Непароксизмальна тахікардія у дітей

Непароксизмальна тахікардія є поширеним порушенням серцевого ритму у дітей і зустрічається у 13,3% усіх видів аритмій. Тахікардія класифікується як хронічна, якщо вона присутня у пацієнта більше 3 місяців поспіль (при хронічній синусовій тахікардії) та більше 1 місяця при тахікардіях, що ґрунтуються на аномальному електрофізіологічному механізмі. Частота пульсу при непароксизмальній тахікардії становить 90-180 за 1 хвилину, раптового початку чи закінчення немає. Шлуночкова та хаотична тахікардія зустрічаються у дітей значно рідше.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає непароксимальну тахікардію у дітей?

Непароксизмальна тахікардія може виникати при гострих та хронічних захворюваннях серця – міокардиті, ревматизмі, вадах серця. Виникнення цього типу аритмії внаслідок тяжких метаболічних порушень, гіпоксії, ішемії серцевого м'яза характерне переважно для дорослого віку, а у дітей з непароксизмальною тахікардією ця причина аритмії проявляється набагато гостріше. Показано, що в основі цього типу аритмії лежить зміна функціонування провідної системи серця (ПСС), що відповідає за формування та поширення імпульсів.

Що відбувається при непароксизмальній тахікардії у дітей?

Загальновизнаний кардіальний механізм непароксизмальної тахікардії базується на концепції ектопічного вогнища, повторного входу збудження та тригерної активності. Міокардіальні волокна за певних умов проявляють здатність спонтанно генерувати деполяризуючі імпульси, набуваючи таким чином властивостей пейсмекерів. Для поширення збудження по міокарду необхідна наявність шляхів, функціонально ізольованих від решти серця: допоміжних провідних шляхів (ДШП) (пучки Кента, Махаїма тощо). Висока частота виявлення ДШП при непароксизмальній тахікардії відзначена у осіб із системними захворюваннями сполучної тканини (хвороба Марфана, синдром Елерса-Данлоса та інші спадкові захворювання). Важливість генетичних факторів підкреслюється описом сімейних випадків.

Однак отримані факти виявлення ДПТ у здорових осіб без будь-яких аритмій свідчать про те, що аномалія провідної системи серця є умовою розвитку, а не причиною непароксизмальної тахікардії. В основі цього порушення ритму лежить зміна нейрогуморальної регуляції серця, що відзначається у 87% пацієнтів і реалізується через вагосимпатичні впливи. Встановлено, що непароксизмальна атріовентрикулярна тахікардія у дітей без ознак органічного ураження серця є результатом зміни функціонального стану структур головного мозку, що через порушення вегетативної регуляції призводить до тахікардії.

Загальноприйнятої класифікації хронічної непароксизмальної тахікардії немає. Виділяють три основні клініко-патогенетичні варіанти непароксизмальної тахікардії: синусовий, рекурентний гетеротопний та постійний, що відрізняються характером та тяжкістю порушень вегетативної та центральної нервової систем. У всіх дітей з непароксизмальною тахікардією спостерігається психовегетативний синдром різного ступеня тяжкості.

Симптоми непароксимальної тахікардії у дітей

Хронічна синусова тахікардія (ХСТ) частіше зустрічається у дівчаток, ніж у хлопчиків. Тривалість захворювання до постановки правильного діагнозу становить від 6 місяців до 6 років. У цих дітей спостерігається несприятливий перебіг перинатального та постнатального періоду (70%), високий індекс інфекції (44,8), несприятливі стресові обставини в їхньому оточенні (неповна сім'я, алкоголізм батьків, конфлікти в школі тощо). Окрім факторів навколишнього середовища, діти із синусовою тахікардією мають сімейні особливості: підвищена концентрація психосоматичних захворювань ерготропного характеру в родоводі (гіпертонія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, тиреотоксикоз тощо), а у батьків та братів і сестер у 46% випадків – симпатично-тонічні реакції з боку серцево-судинної системи (підвищення артеріального тиску, почастішання серцевих скорочень тощо).

Хронічна тахікардія може бути випадковою знахідкою під час обстеження, особливо якщо у дитини немає скарг. Як правило, всі діти суб'єктивно добре переносять тахікардію. Серед найпоширеніших скарг переважають втома, збудливість, біль у животі та ногах, запаморочення, головний біль та кардіалгія. Діти з хронічною синусовою тахікардією мають астенічну статуру, низьку масу тіла, блідість шкіри та тривожність. Неврологічні симптоми представлені ізольованими органічними мікроознаками, проявами компенсованого гіпертензійно-гідроцефального синдрому. На основі сукупності клінічних даних та результатів вегетативних тестів у цих дітей діагностовано синдром вегетативної дистонії змішаного типу у 56% випадків та симпатичного типу у 44%. У 72,4% дітей ехокардіографічне дослідження виявило синдром пролапсу та дисфункцію мітрального клапана внаслідок вегетативної дисрегуляції.

Важливо зазначити, що 60% дітей із хронічною синусовою тахікардією свого часу спостерігалися у психоневрологів з приводу тиків, заїкання, нічних жахів, головного болю. Діти цієї групи характеризуються високою емоційною нестабільністю, тривожністю, підвищеною агресивністю. У міжсоціальних контактах їхня зона адаптації різко звужена; вони відчувають дискомфорт майже в половині всіх можливих звичайних життєвих ситуацій, що супроводжується тривожними та депресивними невротичними реакціями. На ЕЕГ спостерігаються незначні зміни у вигляді нерегулярного, низькоамплітудного альфа-ритму, згладжування зональних відмінностей. Спостерігаються ознаки підвищеної активності мезенцефальних структур.

Таким чином, хронічна синусова тахікардія виникає у дітей з вегетативною дистонією, особливістю якої є наявність спадкової схильності до симпатичних реакцій серцево-судинної системи на тлі затяжного невротичного стану. Периферичні механізми аритмії полягають у тому, що прискорення автоматизму синусового вузла досягається через гіперкатехоламінемію (50%) або через гіперчутливість синусового вузла до катехоламінів (37,5%), рідше при гіповаготонії (14,3%).

Як діагностується непароксизмальна тахікардія у дітей?

Гетеротопна хронічна тахікардія функціонального генезу виявляється випадково під час медичного огляду у 78% випадків. Незнання цієї форми вегетативної дисрегуляції серцевого ритму у 54,8% обстежених дітей стало причиною помилкового діагнозу міокарда, ревматизму з призначенням гормонів, антибіотиків без будь-якого ефекту, що призводило до невиправданих режимних обмежень, неврозів дітей. Особливістю ЕКГ цього типу аритмії є наявність двох типів порушення ритму: постійної форми непароксизмальної тахікардії, при якій ектопічний ритм не переривається синусовими скороченнями (хронічна тахікардія постійного типу - ХПТТ), та рекурентної - коли ектопічні скорочення чергуються із синусовими скороченнями (так звана хронічна непароксизмальна тахікардія рекурентного типу - ХПТТ). Трансформація постійної форми хронічної тахікардії в рекурентну та, в свою чергу, перехід непароксизмальної тахікардії в пароксизмальну свідчать про наявність спільних патогенетичних ланок у цих порушеннях ритму.

Лікування непароксимальної тахікардії у дітей

На відміну від органічних форм порушення ритму, лікування непароксизмальної тахікардії антиаритмічними препаратами є повністю безуспішним у 81% випадків. Як і синусова тахікардія, гетеротопна тахікардія може існувати багато років без лікування. Водночас тривала тахікардія (особливо з високою частотою серцевих скорочень) може призвести до аритмогенної кардіоміопатії (у вигляді гіпертрофії міокарда, збільшення розмірів серця, зниження скоротливої здатності серцевого м'яза) і навіть серцевої недостатності. Таким чином, аритмія у дітей з вегетативною дистонією далеко не є безпечним проявом, що вимагає своєчасної та правильної корекції.

У цій групі пацієнтів не відзначено гендерної переваги. Звертає на себе увагу відставання у фізичному розвитку пацієнтів (у 85%) – на 2-3 роки від вікової норми, затримка статевого дозрівання (75% дітей) – у дівчаток старше 10 років та у хлопчиків старше 12 років.

Ранній анамнез дітей з хронічною синусовою тахікардією та хронічною непароксизмальною тахікардією мало відрізняється від групи дітей з непароксизмальною тахікардією за частотою патології, але частіше зустрічається недоношеність, вищий відсоток асфіксичних розладів під час пологів (хронічна синусова тахікардія – 28%, гетеротопна тахікардія – 61%). При вивченні сімейного анамнезу виявлено переважно трофотропну спрямованість захворювань у родичів дітей (84%), особливо артеріальну гіпотензію.

Діти з цим типом хронічної непароксизмальної тахікардії суттєво відрізняються за зовнішнім виглядом від дітей із хронічною синусовою тахікардією: як правило, це мляві, астенічні діти з нормальною або надмірною масою тіла, що пред'являють численні скарги тривожно-депресивного та іпохондричного змісту. Незважаючи на те, що загалом частота психотравматичних ситуацій у цій групі дітей різка, вони мають свою специфіку у вигляді патологічних форм виховання – з гіперсоціалізацією дитини, вихованням у «культі хвороби», у сім'ях з тривожно-фобічним типом батьків, з раннім формуванням ятрогенного початку в структурі хвороби дитини.

Виражена вегетативна дисфункція відзначалася у всіх дітей з гетеротопічною тахікардією, при цьому у 86% випадків з ГНТВТ та 94% з ГНТПТ спостерігався розвинений синдром вегетативної дистонії, тоді як у решти дітей спостерігалася вегетативна лабільність. За показниками вегетативного тонусу у більш ніж половини дітей переважали парасимпатичні впливи, у 1/3 дітей – змішаний тонус. Вегетативне забезпечення діяльності було недостатнім у 59% дітей з ГНТВТ та у 67% з ГНТПТ. Це свідчить про функціональну недостатність симпатоадреналової системи, що підтверджується біохімічними показниками.

У дітей з гетеротопічною тахікардією часто спостерігаються різні психоневрологічні відхилення: заїкання, енурез, тики, затримка розвитку психомоторних навичок, судомний синдром. Під час неврологічного обстеження у понад 85% дітей спостерігаються мікроорганічні симптоми, подібні до тих, що зустрічаються при інших формах вегетативної дистонії, але вони більш виразні, поєднуються з ознаками гіпертензійно-гідроцефального синдрому у 76% пацієнтів.

Діти з цим типом тахікардії характеризуються високою тривожністю, труднощами адаптації в школі, серед однолітків, а наявність конфліктів, як правило, зумовлена існуванням захворювання та ставленням дитини до нього. У дітей цієї групи формування внутрішньої картини захворювання пов'язане з гіпертрофованими уявленнями про небезпеку аритмії для життя, тривалою іпохондричною «обробкою» невротичної інформації. Використання ЕЕГ у дітей з гетеротопічною тахікардією показало наявність функціональних зрушень, що характеризуються підвищеною репрезентацією повільнохвильових коливань (6-8 діапазон), загальною незрілістю ритму. Електрофізіологічні зрушення відображають дисфункцію діенцефально-стовбурових структур мозку та у дітей старше 11 років свідчать про затримку морфофункціонального дозрівання корково-підкіркових взаємозв'язків. Функціональний стан мозку характеризується недостатньою мобілізацією систем активації, що входять до лімбіко-ретикулярного комплексу. Враховуючи особливості церебральної організації дітей з гетеротопною тахікардією, наявність ознак часткової затримки дозрівання, існування вегетативної дисфункції з переважанням парасимпатичної ланки та виражені невротичні зміни особистості, розроблено базисну терапію для лікування порушень ритму з урахуванням цих особливостей, включаючи препарати зі стимулюючим впливом на обмін речовин (піридитол, глутамінова кислота тощо), психотропні та судинні засоби.