Патогенез гнійних гінекологічних захворювань

В даний час запальні захворювання органів малого таза мають Мультімікробная походження, в основі їх лежить складна взаємодія між синергічними інфекційними агентами.

Жіночий організм, на відміну від чоловічого, має незамкнуту черевну порожнину, яка через піхву, цервікальний канал, порожнину матки і маткові труби сполучається з зовнішнім середовищем, і при деяких умовах інфекція може проникати в черевну порожнину.

Описують два варіанти патогенезу: перший - висхідний інфікування флорою нижніх відділів генітального тракту, другий - поширення мікроорганізмів з екстрагенітальних вогнищ, в тому числі з кишечника.

В даний час панує теорія про висхідному (інтраканалікулярно) шляхи інфікування.

Пошкоджені тканини (мікро- і макроповрежденія при інвазивних втручань, операціях, пологах і т.п.) є вхідними воротами інфекції. Анаероби проникають із сусідніх екологічних ніш слизових оболонок піхви і цервікального каналу, а також частково - з товстої кишки, зовнішніх статевих органів, шкіри; розмножуються, поширюються і обумовлюють патологічний процес. Висхідний шлях інфікування характерний і для інших форм мікроорганізмів.

При наявності ВМК мікроорганізми можуть також поширюватися по типу капілярного ефекту по нитках, що звисає в піхву. Описано шляхи поширення строгих анаеробів за допомогою сперматозоїдів або трихомонад, в таких випадках вони відносно легко потрапляють в матку, маткові труби і черевну порожнину.

За відомостями досліджень, хламідії з цервікального каналу проникають в слизову оболонку тіла матки і інтраканалікулярним шляхом з ендометрія в маткові труби. При наявності цервицита хламідії виявлялися в ендометрії 41% хворих, при наявності сальпингита - в 21% випадків, при цьому клінічні прояви ендометриту у жінок або відсутні, або були слабо вираженими.

На основі ультраструктурних досліджень в експерименті припустили, що серйозне скупчення слизу, що супроводжується набряком і втратою циліарного епітелію, грає головну роль в пошкодженні труб в результаті інфікування Chlamydia trachomatis.

При ускладнених формах запалення і несприятливому перебігу процесу дослідники особливо часто з маткових труб ізолювали С. Trachomatis, звідки вона виділялася разом з Escherichia coli і Haemophilus influenzae в складі полимикробной інфекції. На підставі цього автори роблять висновок, що С. Trachomatis можна розглядати як «засіб просування» у випадках ускладненої і важкої інфекції.

Вказують, що формування тубооваріальні абсцесів в даний час відбувається в результаті вторинної інвазії С. Trachomatis після первинного ураження маткової труби і яєчника гонококком. Виділяє дві фази такого ураження: перша - поразка маткової труби з її окклюзией, друга - вторинне інфікування труби на тлі наявних змін.

До специфічних збудників пізніше може приєднатися ендогенна флора нижніх відділів генітального тракту - грампозитивні і грамнегативні аеробні бактерії, а також анаероби, що веде до прогресування захворювання і появи ускладнень гнійного процесу.

В експерименті показано, що Tumor-Necrosis-Factor (TNF), що виділяється переважно макрофагами при впливі Chlamydia trachomatis, є істотним компонентом патогенезу запалення.

TNF (цитокіни) знайдені FMGuerra-Infante і S.Flores-Medina (1999) в перитонеальній рідині пацієнток з гострим запаленням, при цьому найбільш часто ізольовані мікроорганізми були Chlamydia trachomatis.

У механізмі пошкодження ендотелію маткових труб гонококками PA Rice з співавт. (1996) відводять місце ліпоолігосахарідам і пентідоглюконам. Ці аміни також стимулюють хемотаксис поліморфноклеточних лейкоцитів, метаболіти яких можуть пошкоджувати тканину. Автори підкреслюють, що вивчення імунологічних механізмів розвитку запалення повинна приділятися більше уваги. LSvenson (1980) вважає, що N. Gonorrheae викликає ушкодження епітеліальних клітин і відрізняється більшою вірулентністю, ніж С. Trachomatis.

Иммунопатологические порушення при розвитку запалення - надзвичайно складний і динамічний процес. Порушення в загальних рисах представляються наступним чином: на початку гострого бактеріального або вірусного запального процесу основна роль належить цитокинам (деякі інтерлейкіни, інтерферони, TNF - фактор некрозу пухлини та інші), а також полісахаридів і мурамілпептидів бактеріальної стінки, що є неспецифічними активаторами В-лімфоцитів і плазматичних клітин. Тому в перші 1-2 тижні від початку генералізованого інфекційного процесу спостерігається поліклональних активація В-клітинної ланки, що супроводжується підйомом сироваткового вмісту антитіл різних класів і самої різної антигенної специфічності, в тому числі за рахунок патологічного підйому синтезу і секреції численних ввдо' аутоантитіл.

Після 7-10 і більше днів від дебюту захворювання основне значення починають мати специфічні імунні реакції (вироблення антитіл до збудника і продуктів його життєдіяльності), а також антигенспецифической Т-клітини. У міру загасання гострого інфекційного процесу зазвичай відбувається плавне зниження продукції гетероклональних антитіл і одночасне наростання продукції (титрів) антитіл до специфічних антигенів збудника інфекції. При цьому спочатку спостерігається збільшення синтезу специфічних антитіл класу Ig M, який ще через 2 тижні змінюється синтезом антитіл класу Ig G тієї ж антигенного спрямованості. Специфічні антитіла сприяють елімінації збудника з організму в основному за рахунок механізмів опсонізації, активації системи комплементу і антителозависимой лізису. На цих же етапах відбувається активація і диференціювання антігенспеціфічних цитотоксичних Т-лімфоцитів, що забезпечують виборче знищення власних клітин організму, що містять збудники. Останнє досягається або за рахунок запуску генетично детермінованої програми загибелі клітин (апоптоз), або за рахунок викиду Т-лімфоцитами і натуральними кілерами цитолитических факторів, що ушкоджують мембрани тих клітин організму, на яких відбувається презентація фрагментів антигенів збудників.

Після завершення гострого періоду хвороба може перейти в хронічну повільну форму зі стертою симптоматикою або відбувається клінічне лікування, що супроводжується повною елімінацією інфекційного збудника. Однак найчастіше спостерігається збереження збудника в організмі господаря на тлі встановлення нових, близьких до нейтральних взаємин між мікро- і макроорганізму. Останнє характерно практично для будь-яких вірусів людини (за дуже рідкісними винятками), а також для багатьох невірусних форм мікрофлори типу хламідій, мікоплазм та ін. Відповідні феномени проявляються у вигляді персистуючої або латентної інфекції і відносно рідко супроводжуються реактивацией інфекційної патології.

Виживання мікроорганізмів в умовах постійно діючої системи імунологічного нагляду вимагає витонченої тактики ускользания з-під контролю імунної системи господаря. Ця тактика базується на використанні цілого ряду адаптивних механізмів, що дозволяють, по-перше, здійснювати загальне (генералізований) інгібування імунітету, напруженість якого стає недостатньою для елімінації збудника, по-друге, включати деякі додаткові механізми, що дозволяють мікроорганізму залишатися «невидимим» для ефекторних механізмів імунітету, або індукувати їх толерантність, і, по-третє, перекручувати імунні реакції організму господаря, знижуючи їх протимікробну активність. Стратегія персистенції мікроорганізмів в обов'язковому порядку включає, з одного боку, загальну імуносупресію (різного ступеня вираженості), яка може бути довічною, а з іншого - призводить до перекручення ефекторних ланок імунітету.

Ендосальпінгіт морфологічно характеризується наявністю запального інфільтрату, який складається, головним чином, з поліморфноядерних лейкоцитів, макрофагів, лімфоцитів, плазматичних клітин, а при при абсцедировании - гнійних тілець.

Запальний процес слизової оболонки труби (ендосальпінгіт) переходить на м'язову оболонку, де виникають гіперемія, розлади мікроциркуляції, ексудація, утворюються периваскулярні інфільтрати, інтерстиціальні набряки.

Далі уражаються серозний покрив труби (перисальпингит), покривний епітелій яєчника (періоофорит), потім запалення поширюється на очеревину малого таза.

Яєчник втягується в запальний процес не завжди, так як покриває його зародковий епітелій служить досить потужним бар'єром на шляху поширення інфекції, в тому числі і гнійної.

Однак після розриву фолікула інфікується його гранулезний оболонка, виникає гнійний оофорит, потім пиовар. Внаслідок склеювання фімбрій і розвитку спайок в ампулярной частини труби виникають мішечкуваті «пухлини» з серозним (гідросальпінкс) або гнійним (піосальпінск) вмістом. Запальні утворення в яєчниках (кісти, абсцеси) і зливаються з ними гідросальпінкс і пиосальпинкс утворюють так звану тубооваріальний «пухлина», або запальне тубооваріальне утворення.

Хронизация, прогресування і періодичне загострення запального процесу відбуваються на тлі дезінтеграції м'язової тканини маткових труб, а також глибоких функціональних і структурних змін судин придатків матки аж до розвитку аденоматозної проліферації.

При сформованому Гідросальпінкс спостерігаються не тільки глибокі морфологічні, але і не менш важкі функціональні зміни труби, тому будь-які реконструктивні операції в цих випадках приречені на невдачу.

У більшості хворих в яєчниках виявляються кістозні зміни різного характеру - від дрібних одиночних до великих множинних кіст. У деяких хворих внутрішня вистилання кіст не зберігається або представлена індиферентним епітелієм. Основну масу складають фолікулярні кісти, а також кісти жовтого тіла.

Хронічна стадія характеризується наявністю інфільтратів - тубооваріальні утворень - з результатом в фіброз і склероз тканин. У стадії загострення тубооваріальні утворення значно збільшуються в обсязі, що дає право прирівнювати на практиці цей процес до гострого.

При частих рецидивах хронічного гнійного сальпінгіту значно зростає небезпека інфікування кистоз-них утворень. Цьому сприяє формування єдиного тубооваріального конгломерату, нерідко має загальну порожнину. Ураження яєчників практично завжди протікає в формі абсцесу, що виникає внаслідок нагноєння кіст. Тільки такий механізм дозволяє собі уявити можливість розвитку великих і до того ж множинних абсцесів яєчника.

Проведені нами дослідження показали, що сучасна антибактеріальна терапія привела до значних змін клініки і морфології гнійного запалення. Все рідше зустрічаються ексудативні форми запалення. У пацієнток з хронічним гнійним процесом роль первинного збудника не має істотного значення. Морфологічні зміни полягають перш за все в стирання будь-яких відмінностей через поліетіологічності мікробного фактора. Морфологічну специфіку важко визначити за особливостями структурних змін стінок маткових труб і клітинному складу запального інфільтрату. Виняток становлять туберкульозні сальпінгіти, при яких завжди виявляють специфічні гранульоми в слизовій оболонці і стінках труб.

Другий шлях - поширення мікроорганізмів з екстрагенітальних вогнищ, в тому числі з кишечника - зустрічається надзвичайно рідко, однак необхідно пам'ятати про таку можливість.

Т.Н.Hung up з співавт. Повідомляють про випадок тазового абсцесу (двосторонній гнійний сальпінгіт і абсцес дугласова простору) у virgo, викликаного Salmonella, що підтверджує рідкісний випадок виникнення тазової інфекції за участю гастроінтестинальних мікроорганізмів у пацієнтів з гастроентеритом. Аналогічний випадок тубооваріального абсцесу, викликаного Salmonella, описують E.Kemmann і L.Cummins (1993). Очевидне зараження відбулося за дев'ять місяців до операції з приводу абсцесу.

Сучасна антибактеріальна терапія обмежила можливості гематогенного і лімфогенного шляхів поширення збудників гнійної інфекції, які в даний час мають значення лише при генералізації інфекційного процесу.

Про наявність крім висхідного інших шляхів поширення інфекції повідомляє WJHueston (1992), який спостерігав хвору з тубооваріальний абсцесом, розвинувся через 6 років після гістеректомії, що виключає найбільш поширений висхідний шлях поширення інфекції. У пацієнтки не було і супутнього апендициту або дивертикулита. Автор припустив, що джерелом абсцедування стало попереднє операції підгострий запалення в придатках.

Аналогічний випадок описав N.Вehrendt з співавт. (1994). Тубооваріальний абсцес розвинувся у пацієнтки через 9 місяців після гістеректомії з приводу міоми матки. До операції протягом 11 років хвора використовувала ВМК. Збудником абсцесу з'явився Actinomyces Israilii.

Таким чином, на закінчення можна сказати, що різноманіття агентів, що ушкоджують і факторів, зміна збудників запальних процесів, застосування різних методів лікувального впливу, з яких особливо слід виділити антибіотикотерапію, привели до зміни класичної клінічної та патоморфологічної картини гнійного запалення.

Слід підкреслити, що в основі гнійного запалення практично завжди лежить необоротний характер процесу. Незворотність його обумовлена не тільки перерахованими вище морфологічними змінами, їх глибиною і виразністю, але і функціональними порушеннями, при яких єдиним раціональним методом лікування є хірургічний.

Перебіг гнійного процесу багато в чому визначається станом імунної системи.

Імунні реакції - найважливіша ланка патогенезу гнійного процесу, багато в чому визначає індивідуальні особливості перебігу і результат захворювання.

У 80% жінок з хронічним запаленням придатків матки поза загостренням, за даними іммуноцітобіохіміческіх досліджень, діагностується персистирующий, латентно поточний запальний процес, а у чверті пацієнток виявлено ризик або наявність імунодефіцитного стану, що вимагає проведення імунокорекції. Результатом довгостроковопротікають рецидивуючих запальних процесів є гнійні запальні захворювання придатків матки.

Таким чином, розмірковуючи про концепцію етіології та патогенезу гнійних захворювань в гінекології, можна зробити певні висновки.

1. В даний час гноеродная мікрофлора будь генітальної локалізації носить переважно асоціативний характер, при цьому грамнегативні та анаеробні мікроорганізми є основними деструктивними факторами. У той же час гонококк як збудник гнійного процесу в трубах і рідше в матці і яєчнику не тільки не втратив свого значення, але і підвищив ступінь своєї агресії за рахунок супутньої мікрофлори, і в першу чергу ІПСШ.
2. В сучасних умовах характерним є прогресування нагноєння і подальшої деструкції тканин на тлі активної антибактеріальної терапії, тому при запальному процесі геніталій тієї чи іншої локалізації ступінь і вираженість інтоксикації, так само як і можливість розвитку септичних ускладнень, значно зростає з огляду на що підвищується вірулентності і резистентності мікрофлори.
3. Недостатність імунної системи у хворих з гнійними захворюваннями органів малого таза є не тільки наслідком важкого запального процесу і тривалого лікування, але і в багатьох випадках причиною нових рецидивів, загострень і більш тяжкого перебігу післяопераційного періоду.
4. У найближчій перспективі не слід очікувати зменшення числа гнійних процесів геніталій і післяопераційних гнійних ускладнень. Це пов'язано не тільки зі збільшенням числа хворих з иммунопатологией та екстрагенітальною патологією (ожиріння, анемія, цукровий діабет), а й зі значним зростанням оперативної активності в акушерстві та гінекології. Йдеться, зокрема, про значне зростання числа абдомінальних пологів, ендоскопічних і загальнохірургічних операцій.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]