Патогенез гнійних гінекологічних захворювань

Наразі запальні захворювання органів малого тазу мають мультимікробне походження, і ґрунтуються на складній взаємодії між синергетичними інфекційними агентами.

Жіночий організм, на відміну від чоловічого, має відкриту черевну порожнину, яка сполучається із зовнішнім середовищем через піхву, цервікальний канал, порожнину матки та фаллопієві труби, і за певних умов інфекція може проникнути в черевну порожнину.

Описано два варіанти патогенезу: перший – висхідне інфікування флорою з нижніх відділів статевих шляхів, другий – поширення мікроорганізмів з екстрагенітальних вогнищ, у тому числі з кишечника.

Наразі переважає теорія про висхідний (внутрішньоканальний) шлях інфекції.

Пошкоджені тканини (мікро- та макропошкодження під час інвазивних втручань, операцій, пологів тощо) є точками входу для інфекції. Анаероби проникають із суміжних екологічних ніш слизових оболонок піхви та цервікального каналу, а також частково з товстої кишки, зовнішніх статевих органів, шкіри; вони розмножуються, поширюються та викликають патологічний процес. Висхідний шлях інфекції характерний і для інших форм мікроорганізмів.

За наявності внутрішньоматкової спіралі мікроорганізми також можуть поширюватися капілярним шляхом вздовж ниток, що звисають у піхві. Описано шляхи поширення строгих анаеробів сперматозоїдами або трихомонадами, у цьому випадку вони відносно легко потрапляють у матку, фаллопієві труби та черевну порожнину.

Згідно з даними досліджень, хламідії з цервікального каналу проникають у слизову оболонку тіла матки та інтраканалікулярно з ендометрію в маткові труби. За наявності цервіциту хламідії були виявлені в ендометрії у 41% пацієнток, за наявності сальпінгіту - у 21% випадків, тоді як клінічні прояви ендометриту у жінок були або відсутні, або слабо виражені.

На основі ультраструктурних досліджень експеримент показав, що значне накопичення слизу, що супроводжується набряком та втратою війчастого епітелію, відіграє важливу роль у пошкодженні маткових труб, спричиненому інфекцією Chlamydia trachomatis.

При ускладнених формах запалення та несприятливому перебігу процесу дослідники особливо часто виділяли C. trachomatis з фаллопієвих труб, звідки його виділяли разом з Escherichia coli та Haemophilus influenzae у складі полімікробної інфекції. На основі цього автори роблять висновок, що C. trachomatis можна розглядати як «засіб просування» у випадках ускладненої та тяжкої інфекції.

Вказано, що формування тубооваріальних абсцесів наразі відбувається в результаті вторинної інвазії C. trachomatis після первинного ураження маткової труби та яєчника гонококом. Виділяють дві фази такого ураження: перша – ураження маткової труби з її оклюзією, друга – вторинне інфікування труби на тлі існуючих змін.

До специфічних збудників згодом може приєднатися ендогенна флора нижніх відділів статевих шляхів – грампозитивні та грамнегативні аеробні бактерії, а також анаероби, що призводить до прогресування захворювання та появи ускладнень гнійного процесу.

Експеримент показав, що фактор некрозу пухлини (ФНП), який вивільняється переважно макрофагами під впливом Chlamydia trachomatis, є важливим компонентом патогенезу запалення.

Ф. М. Гуерра-Інфанте та С. Флорес-Медіна (1999) виявили Ф. М. Гуерра-Інфанте та С. Флорес-Медіна (1999) у перитонеальній рідині пацієнтів з гострим запаленням, причому найчастіше виділялися мікроорганізми Chlamydia trachomatis.

У механізмі пошкодження ендотелію маткових труб гонококами П.А. Райс та ін. (1996) відводять місце ліпоолігосахаридам та пентидогліканам. Ці аміни також стимулюють хемотаксис поліморфноядерних лейкоцитів, метаболіти яких можуть пошкоджувати тканини. Автори наголошують, що слід приділяти більше уваги вивченню імунологічних механізмів розвитку запалення. Л.С. Свенсон (1980) вважає, що N. gonorrheae викликає пошкодження епітеліальних клітин і є більш вірулентним, ніж C. trachomatis.

Імунопатологічні порушення під час розвитку запалення є надзвичайно складним та динамічним процесом. Порушення зазвичай проявляються наступним чином: на початку гострого бактеріального або вірусного запального процесу основна роль належить цитокінам (деякі інтерлейкіни, інтерферони, TNF - фактор некрозу пухлини та інші), а також полісахаридам та мурамілпептидам бактеріальної стінки, які є неспецифічними активаторами B-лімфоцитів та плазматичних клітин. Тому в перші 1-2 тижні від початку генералізованого інфекційного процесу спостерігається поліклональна активація B-клітинної ланки, що супроводжується збільшенням вмісту в сироватці крові антитіл різних класів та дуже різної антигенної специфічності, у тому числі через патологічне збільшення синтезу та секреції численних аутоантитіл.

Через 7-10 днів і більше від початку захворювання основну роль починають відігравати специфічні імунні реакції (вироблення антитіл до збудника та продуктів його життєдіяльності) та антигенспецифічні Т-клітини. У міру стихання гострого інфекційного процесу зазвичай спостерігається поступове зниження продукції гетероклональних антитіл та одночасне збільшення продукції (титрів) антитіл до специфічних антигенів інфекційного агента. Спочатку спостерігається збільшення синтезу специфічних антитіл класу Ig M, яке ще через 2 тижні замінюється синтезом антитіл класу Ig G тієї ж антигенної орієнтації. Специфічні антитіла сприяють елімінації збудника з організму переважно за рахунок механізмів опсонізації, активації системи комплементу та антитілозалежного лізису. На цих же етапах відбувається активація та диференціація антигенспецифічних цитотоксичних Т-лімфоцитів, що забезпечують селективне знищення власних клітин організму, що містять збудники. Останнє досягається або запуском генетично детермінованої програми клітинної загибелі (апоптозу), або вивільненням цитолітичних факторів Т-лімфоцитами та природними кілерами, що пошкоджують мембрани тих клітин організму, на яких відбувається презентація фрагментів антигенів патогенів.

Після закінчення гострого періоду захворювання може стати хронічним, млявим, зі стертими симптомами, або ж настає клінічне одужання, що супроводжується повною елімінацією інфекційного агента. Однак найчастіше збудник персистує в організмі хазяїна на тлі встановлення нових, майже нейтральних взаємозв'язків між мікро- та макроорганізмом. Останнє характерно практично для будь-якого вірусу людини (за дуже рідкісним винятком), а також для багатьох невірусних форм мікрофлори, таких як хламідії, мікоплазми тощо. Відповідні явища проявляються у вигляді персистуючої або латентної інфекції та відносно рідко супроводжуються реактивацією інфекційної патології.

Виживання мікроорганізмів в умовах постійно діючої системи імунологічного нагляду вимагає складної тактики виходу з-під контролю імунної системи хазяїна. Ця тактика базується на використанні низки адаптивних механізмів, що дозволяють, по-перше, здійснювати генералізоване пригнічення імунітету, інтенсивність якого стає недостатньою для ліквідації збудника, по-друге, включати деякі додаткові механізми, що дозволяють мікроорганізму залишатися «невидимим» для ефекторних механізмів імунітету або індукувати їх толерантність, і, по-третє, спотворювати імунні реакції організму хазяїна, знижуючи їхню антимікробну активність. Стратегія персистенції мікроорганізмів обов'язково включає, з одного боку, загальну імуносупресію (різного ступеня тяжкості), яка може бути довічної, а з іншого боку, призводить до спотворення ефекторних ланок імунітету.

Ендосальпінгіт морфологічно характеризується наявністю запального інфільтрату, що складається переважно з поліморфноядерних лейкоцитів, макрофагів, лімфоцитів, плазматичних клітин, а у разі утворення абсцесу – гнійних тіл.

Запальний процес слизової оболонки труби (ендосальпінгіт) поширюється на м'язову оболонку, де виникають гіперемія, порушення мікроциркуляції, ексудація, формуються периваскулярні інфільтрати та інтерстиціальний набряк.

Далі уражається серозна оболонка труби (перисальпінгіт) та покривний епітелій яєчника (періоофорит), а потім запалення поширюється на очеревину малого тазу.

Яєчник не завжди залучається до запального процесу, оскільки покриває його зародковий епітелій служить досить потужним бар'єром для поширення інфекції, в тому числі гнійної.

Однак після розриву фолікула його зерниста оболонка інфікується, виникає гнійний оофорит, потім піовар. В результаті склеювання фімбрій та розвитку спайок в ампулярній частині труби виникають мішкоподібні «пухлини» із серозним (гідросальпінкс) або гнійним (піосальпінкс) вмістом. Запальні утворення в яєчниках (кісти, абсцеси) та гідросальпінкс і піосальпінкс, що зливаються з ними, утворюють так звану тубооваріальну «пухлину», або запальне тубооваріальне утворення.

Хронізація, прогресування та періодичне загострення запального процесу відбуваються на тлі розпаду м'язової тканини маткових труб, а також глибоких функціональних та структурних змін у судинах придатків матки аж до розвитку аденоматозної проліферації.

При формуванні гідросальпінксу спостерігаються не тільки глибокі морфологічні, але й не менш тяжкі функціональні зміни в трубі, тому будь-які реконструктивні операції в цих випадках приречені на невдачу.

У більшості пацієнтів у яєчниках спостерігаються кістозні зміни різного характеру – від дрібних поодиноких до великих множинних кіст. У деяких пацієнток внутрішня оболонка кіст не збережена або представлена індиферентним епітелієм. Основну масу складають фолікулярні кісти, а також кісти жовтого тіла.

Хронічна стадія характеризується наявністю інфільтратів – тубооваріальних утворень – з результатом у фіброз та склероз тканин. У гострій стадії тубооваріальні утворення значно збільшуються в об’ємі, що дає право ототожнювати цей процес на практиці з гострим.

При частих рецидивах хронічного гнійного сальпінгіту ризик інфікування кістозних утворень значно зростає. Цьому сприяє формування єдиного тубо-оваріального конгломерату, часто має спільну порожнину. Ураження яєчників майже завжди відбувається у вигляді абсцесу, який виникає в результаті нагноєння кіст. Тільки такий механізм дозволяє уявити собі можливість розвитку великих і множинних абсцесів яєчників.

Наші дослідження показали, що сучасна антибактеріальна терапія призвела до суттєвих змін у клінічній картині та морфології гнійного запалення. Ексудативні форми запалення зустрічаються все рідше. У пацієнтів із хронічним гнійним процесом роль первинного збудника не є суттєвою. Морфологічні зміни полягають, перш за все, у стиранні будь-яких відмінностей, зумовлених поліетіологією мікробного фактора. Морфологічну специфічність важко визначити за особливостями структурних змін стінок маткових труб та клітинним складом запального інфільтрату. Винятком є туберкульозний сальпінгіт, при якому специфічні гранульоми завжди виявляються у слизовій оболонці та стінках труб.

Другий шлях – поширення мікроорганізмів з екстрагенітальних вогнищ, у тому числі з кишечника – зустрічається вкрай рідко, але пам’ятати про таку можливість необхідно.

Т. Н. Хунг ап та ін. повідомили про випадок абсцесу малого таза (двосторонній гнійний сальпінгіт та абсцес кишені Дугласа) у діви, спричиненого сальмонелою, що підтверджує рідкісний варіант перебігу інфекції малого таза за участю шлунково-кишкових мікроорганізмів у пацієнтів з гастроентеритом. Подібний випадок тубооваріального абсцесу, спричиненого сальмонелою, описаний Е. Кемманном та Л. Каммінсом (1993). Очевидна інфекція сталася за дев'ять місяців до операції з приводу абсцесу.

Сучасна антибактеріальна терапія обмежила можливості гематогенного та лімфогенного шляхів поширення збудників гнійної інфекції, які наразі мають значення лише при генералізації інфекційного процесу.

Про наявність інших шляхів інфекції, окрім висхідного, повідомляє WJHueston (1992), який спостерігав пацієнтку з тубооваріальним абсцесом, що розвинувся через 6 років після гістеректомії, що виключає найпоширеніший висхідний шлях інфекції. У пацієнтки не було супутнього апендициту чи дивертикуліту. Автор припустив, що джерелом утворення абсцесу було підгостре запалення в придатках, що передувало операції.

Подібний випадок був описаний Н. Берендтом та ін. (1994). Тубооваріальний абсцес розвинувся у пацієнтки через 9 місяців після гістеректомії з приводу міоми матки. До операції пацієнтка використовувала внутрішньоматкову спіраль протягом 11 років. Збудником абсцесу був Actinomyces Israilii.

Отже, на завершення можна сказати, що різноманітність пошкоджувальних агентів та факторів, зміна збудників запальних процесів, використання різних методів терапевтичного втручання, з яких особливо слід відзначити антибіотикотерапію, призвели до зміни класичної клінічної та патоморфологічної картини гнійного запалення.

Слід наголосити, що гнійне запалення майже завжди має основу в незворотному характері процесу. Його незворотність зумовлена не лише вищезгаданими морфологічними змінами, їх глибиною та тяжкістю, а й функціональними порушеннями, при яких єдиним раціональним методом лікування є хірургічний.

Перебіг гнійного процесу значною мірою визначається станом імунної системи.

Імунні реакції є найважливішою ланкою патогенезу гнійного процесу, значною мірою визначаючи індивідуальні особливості перебігу та результату захворювання.

У 80% жінок із хронічним запаленням придатків матки поза загостренням, за даними імуноцитобіохімічних досліджень, діагностується стійкий, латентний запальний процес, а у чверті пацієнток є ризик або наявність імунодефіцитного стану, що потребує імунокорегуючої терапії. Результатом тривалих рецидивуючих запальних процесів є гнійні запальні захворювання придатків матки.

Таким чином, обговорюючи концепцію етіології та патогенезу гнійних захворювань у гінекології, можна зробити певні висновки.

1. Наразі гнійна мікрофлора будь-якої генітальної локалізації має переважно асоціативний характер, при цьому основними деструктивними факторами є грамнегативні та анаеробні мікроорганізми. Водночас гонокок як збудник гнійного процесу в трубах і рідше в матці та яєчнику не тільки не втратив свого значення, але й підвищив ступінь своєї агресії через супутню мікрофлору, і, насамперед, ІПСШ.
2. У сучасних умовах характерним є прогресування нагноєння та подальшого руйнування тканин на тлі активної антибактеріальної терапії, тому при запальному процесі статевих органів тієї чи іншої локалізації ступінь та тяжкість інтоксикації, а також можливість розвитку септичних ускладнень значно зростає через зростання вірулентності та резистентності мікрофлори.
3. Недостатність імунної системи у пацієнтів з гнійними захворюваннями органів малого тазу є не лише наслідком важкого запального процесу та тривалого лікування, але й у багатьох випадках причиною нових рецидивів, загострень та важчого перебігу післяопераційного періоду.
4. Найближчим часом не слід очікувати зменшення кількості гнійних процесів у статевих органах та післяопераційних гнійних ускладнень. Це пов'язано не лише зі збільшенням кількості пацієнток з імунопатологією та екстрагенітальною патологією (ожиріння, анемія, цукровий діабет), але й зі значним зростанням хірургічної активності в акушерстві та гінекології. Зокрема, це стосується значного збільшення кількості абдомінальних пологів, ендоскопічних та загальнохірургічних операцій.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]