Патогенез хронічної ниркової недостатності

Встановлено, що у більшості пацієнтів з СКФ близько 25 мл/хв і нижче неминуче виникає термінальна хронічна ниркова недостатність, незалежно від характеру захворювання. Спостерігається адаптивна реакція внутрішньониркової гемодинаміки на втрату маси функціонуючих нефронів: зниження опору в аферентних (більш виражено) та еферентних артеріолах функціонуючих нефронів, що призводить до збільшення швидкості внутрішньоклубочкового плазмотоку, тобто до гіперперфузії клубочків та підвищення гідравлічного тиску в їх капілярах. Це призводить до гіперфільтрації, а згодом – гломерулосклерозу. Дисфункція канальцевого епітелію (перш за все проксимального) тісно пов'язана з розвитком тубулоінтерстиціального фіброзу. Канальний епітелій здатний синтезувати широкий спектр цитокінів та факторів росту. У відповідь на пошкодження або перевантаження він посилює експресію молекул адгезії, синтез ендотеліну та інших цитокінів, що сприяють тубулоінтерстиціальному запаленню та склерозу. При супутній артеріальній гіпертензії за умов порушення ауторегуляції внутрішньониркової гемодинаміки системний артеріальний тиск впливає на клубочкові капіляри, посилюючи гіперперфузію та збільшуючи внутрішньоклубочковий гідравлічний тиск. Напруження стінки капіляра призводить до порушення цілісності та проникності базальної мембрани, а згодом до екстравазації білкових молекул у мезангіум. Механічне пошкодження супроводжується дисфункцією клубочкових клітин з вивільненням цитокінів та факторів росту, дія яких стимулює проліферацію мезангіуму, синтез та розширення мезангіального матриксу та, зрештою, призводить до гломерулосклерозу. Будь-яке пошкодження стінки судини стимулює агрегацію тромбоцитів з вивільненням тромбоксану, потужного вазоконстриктора, що відіграє невід'ємну роль у розвитку артеріальної гіпертензії. Підвищена реактивність та агрегація тромбоцитів стимулюються гіперліпідемією, поєднання якої з артеріальною гіпертензією супроводжується ще більш вираженими змінами в клубочках.

Морфологічним субстратом хронічної ниркової недостатності є гломерулосклероз, що характеризується, незалежно від первинної ниркової патології, виснаженням клубочків, мезангіальним склерозом та розширенням позаклітинного матриксу, який включає ламінін, фібронектин, гепарансульфат-протеоглікан, колаген IV типу та інтерстиціальний колаген (зазвичай відсутній у клубочках). Збільшення позаклітинного матриксу, що заміщує функціонально активну тканину, є складним процесом, що включає різні фактори росту, цитокіни та білки теплового шоку.

Фактори прогресування хронічної ниркової недостатності: артеріальна гіпертензія, зменшення маси функціонуючих нефронів більш ніж на 50%, утворення фібрину в клубочках, гіперліпідемія, стійкий нефротичний синдром. При хронічній нирковій недостатності спостерігається порушення осмо- та об'ємної регуляції, іонного складу крові, кислотно-лужного балансу. Одночасно порушується виведення кінцевих продуктів азотистого обміну, чужорідних речовин, метаболізм білків, вуглеводів і ліпідів та посилюється секреція надлишку органічних речовин та біологічно активних речовин.

Зниження клубочкової фільтрації при хронічній нирковій недостатності до 30-20 мл/хв призводить до порушення ацидоамоніогенезу та виснаження лужного резерву. Через зменшення вивільнення іонів водню у формі амонію за умов збереженої здатності підкислювати сечу розвивається ацидоз та порушення процесів реабсорбції бікарбонатів у канальцевому апараті нирок. Зміни кислотно-лужного балансу сприяють розвитку остеопатії, гіперкаліємії та анорексії. Погіршення функції нирок супроводжується гіперфосфатемією та гіпокальціємією, підвищенням активності лужної фосфатази та гіперсекрецією паратиреоїдного гормону паращитоподібними залозами.

Зі зниженням функції нирок знижується вироблення активних метаболітів вітаміну D. В результаті зменшується всмоктування кальцію в кишечнику та реабсорбція в нирках, що призводить до розвитку гіпокальціємії. Відзначено пряму кореляцію між зниженням функції нирок та зниженням концентрації 1,25(OH) ₂ вітаміну D3 _у крові.

У високих концентраціях фосфат діє як уремічний токсин, що визначає несприятливий прогноз. Гіперфосфатемія також сприяє розвитку гіпокальціємії, вторинного гіперпаратиреозу, остеопорозу, артеріальної гіпертензії та атеросклерозу. Гіперпаратиреоз у поєднанні з порушенням вироблення активного метаболіту вітаміну D [1,25(OH) ₂ вітамін D3 _] сприяє підвищенню активності остеокластів у кістках, що призводить до вимивання з них кальцію та розвитку ниркової остеодистрофії.

Нирки є джерелом ендогенного еритропоетину (близько 90%), тому хронічна ниркова недостатність призводить до патогенетично значущого дефіциту ниркового еритропоетину. У цьому випадку порушується утворення еритробластів та синтез глобіну, розвивається анемія. Виявлено прямий зв'язок між рівнем креатиніну та гемоглобіну в крові. У дорослих анемія виникає на пізніших стадіях хронічної ниркової недостатності, ніж у дітей. Крім того, в останніх частіше спостерігається затримка росту, і чим раніше виникає хронічна ниркова недостатність, тим вона більш виражена. Найбільш суттєві відхилення у фізичному розвитку спостерігаються у дітей з вродженою патологією сечовидільної системи.

Патогенез порушень росту до кінця не вивчений. Його можливі причини при хронічній нирковій недостатності:

• ендогенний (захворювання або синдром нирок);
• нестача білка або зниження енергетичної цінності їжі;
• водно-електролітний дисбаланс;
• ацидоз;
• ниркова остеодистрофія;
• ниркова анемія;
• гормональні порушення.

Доведено, що затримка росту при хронічній нирковій недостатності у дітей не пов'язана зі зниженням секреції гормону росту або дефіцитом інсуліноподібного фактора росту-1. Передбачається, що вона зумовлена збільшенням вмісту білків, що зв'язують останній, через зниження клубочкової фільтрації, що, у свою чергу, призводить до зниження біологічної активності інсуліноподібного фактора росту-1.

Затримка статевого дозрівання та гіпогонадизм виявляються у 50% усіх дітей пубертатного віку з хронічною нирковою недостатністю. Уремія, що виникає до та під час статевого дозрівання, викликає більш виражені зміни екзокринної функції яєчок, ніж хронічна ниркова недостатність, що розвивається після дозрівання гонад.

Нездорове харчування дітей швидко призводить до розвитку білково-енергетичної недостатності, яка зазвичай поєднується з ознаками остеодистрофії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]