Патогенез порушення сечовипускання

Щоб зрозуміти патогенез порушення сечовипускання і дефекації при різному рівні ураження систем, їх регулюючих, необхідно перш за все зупинитися на іннерваціонних механізмах сечового міхура і прямої кишки.

Функцію розтягування сечового міхура при накопиченні сечі і його скорочення під час спорожнення здійснює гладкий м'яз-детрузор. Синергістами детрузора під час спорожнення є м'язи черевного преса і промежини. Вихід сечового міхура в сечовипускальний канал закривається двома сфінктерами - гладкомишечним внутрішнім і поперечнополосатим зовнішнім. Детрузор і сфінктери функціонують реципрокно: під час спорожнення сечового міхура скорочується детрузор і розслабляються сфінктери, при замиканні міхура співвідношення зворотні, т. Е. Розслабляється детрузор і скорочуються сфінктери.

Контроль функції сечового міхура переважно є парасимпатическим. Спинальний парасимпатичний центр сечового міхура розташований в конусі спинного мозку, в ядрах бічних рогів крижових сегментів SII-SIV.

Волокна ядер проходять спочатку в складі сороміцького нервового сплетення, потім йдуть по обидва боки прямої кишки і, приєднуючись до подчревного симпатичних нервах, утворюють міхуровий сплетіння. Постгангліонарні парасимпатичні волокна іннервують гладку мускулатуру сечового міхура, його шийки, сечівника. Частина прегангліонарних нервів закінчується в інтрамуральних гангліях в товщі сечового міхура, що обумовлюють автоматичне сечовипускання при часткової або повної денервації сечового міхура. В цілому парасимпатична стимуляція супроводжується скороченням детрузора і релаксацією внутрішнього сфінктера. В результаті відбувається спорожнення сечового міхура. Пошкодження парасимпатических шляхів призводить до атонії сечового міхура.

Прегангліонарних симпатичні нервові волокна починаються в інтермедіолатеральних ядрах бічних рогів спінальних сегментів TXI, TXII, LI, LII. Деякі з них, пройшовши через симпатичний стовбур, закінчуються в нижньому мезентеріальні і подчревного сплетеннях. Постгангліонарні нейрони направляються звідси до гладких м'язів стінки сечового міхура і внутрішнього сфінктера. Інша частина прегангліонарних симпатичних нервів закінчується в міхура сплетінні навколо шийки сечового міхура або в інтрамуральних гангліях стінки міхура.

Гистохимические дослідження дозволили виявити велику кількість адренергічних нервових закінчень у всьому сечовому міхурі і уретрі, особливо багато їх в підставі сечового міхура і проксимальної частини уретри (а-адренорецептори), менше - в тілі міхура (альфа-адренорецептори). Стимуляція альфа-адреноблокатори викликає підвищення вихідного опору (скорочення внутрішнього сфінктера), а стимуляція бета-блокатори призводить до розслаблення тіла міхура (релаксація детрузора). В експериментах на тваринах було продемонстровано присутність альфа-адреноблокатори в парасимпатичних гангліях детрузора. Передбачається, що симпатичний контроль сечового міхура опосередковується симпатичними впливами на трансмісію в парасимпатичних гангліях. Таким чином, симпатична стимуляція викликає розслаблення детрузора і скорочення внутрішнього сфінктера, що призводить до збільшення наповнення сечового міхура і гальмування евакуації з нього сечі. Вважається, що ураження симпатичних нервів не приводить до виражених порушень сечовипускання.

Зовнішній сфінктер сечового міхура є поперечно м'язом і отримує соматичну іннервацію за рахунок клітин передніх рогів сакральних сегментів (SII-SIV). Незважаючи на те, що він знаходиться під довільним контролем, розкриття його відбувається тільки під час проходження сечі через внутрішній сфінктер, при цьому він залишається відкритим до тих пір, поки сечовий міхур не випорожниться повністю.

Аферентні імпульси з сечового міхура проводяться подчревного нервами, чутливість уретральной частини слизової оболонки обумовлюється тазовими і сороміцькими нервами. Частина цих волокон йде до задніх рогів спинного мозку, беручи участь в утворенні спінальної рефлекторної дуги (на рівні SII-SIV), частина піднімається в складі тонких пучків (пучків Голля) в головний мозок, забезпечуючи відчуття позиву на сечовипускання і довільне його існування.

Корковий центр сечовипускання, на думку більшості авторів, локалізується в парацентральной часточці. Існує також думка про його локалізації в передній центральній звивині, в області центру м'язів стегна. Кортікоспінальних волокна проходять в передніх і бічних стовпах спинного мозку і мають двосторонній зв'язок зі спінальних ядрами. Субкортикальні центри розташовані в зоровому горбі, гіпоталамічної області і деяких інших відділах. Дослідження в цій області ще не закінчені.

Таким чином, в основі функції сечового міхура лежать спинальні рефлекси, які під час спорожнення і замиканні знаходяться в реципрокних співвідношеннях. Ці безумовні рефлекси підпорядковані корковому впливу, яке вже за принципом умовного рефлексу викликає довільне сечовипускання.

Анатомічні та функціональні співвідношення акту дефекації аналогічні сечовипускання. Вихід з прямої кишки закривається гладкомишечним внутрішнім сфінктером, що функціонує мимоволі, і поперечно-смугастим зовнішнім сфінктером, чинним довільно. Допоміжну роль при цьому відіграють м'язи промежини, особливо m.levator ani. Потрапляючи в пряму кишку, калові маси рефлекторно викликають перистальтику за рахунок скорочення її поздовжніх кільцевих м'язів і розкриття внутрішнього сфінктера, який отримує парасимпатичну іннервацію від ядер II-IV крижових сегментів. Ці волокна йдуть у складі тазових нервів. Симпатичні нерви, що почалися в інтермедіолатеральних ядрах бічних рогів I-II поперекових сегментів, підходять до гладком'язових внутрішньому сфінктера. Симпатична стимуляція веде до гальмування перистальтики. Зовнішній довільний сфінктер прямої кишки отримує імпульси від передньо-рогового апарату спинного мозку через сороміцької нерв.

В стінці прямої кишки, так само як і в сечовому міхурі, є інтрамуральне сплетіння, за рахунок якого може здійснюватися автономна функція прямої кишки в умовах її денервации.

Чутливі волокна від прямої кишки проходять в спинний мозок через задні корінці. Одна частина цих волокон бере участь у формуванні спінальної рефлекторної дуги, інша піднімається в головний мозок, викликаючи відчуття позиву на дефекацію. Корковий центр дефекації, за даними більшості авторів, локалізується у верхній частині передньої центральної звивини. Провідники від кори до спінальним центрам проходять в передніх і передньо стовпах спинного мозку. Субкортікальной апарат розташований в гіпоталамусі, ядрах мозкового стовбура. Вступники в кору аферентні імпульси виникають при проходженні калових мас в пряму кишку і їх просуванні в бік анального отвору. Дефекація може довільно затримуватися за рахунок скорочення поперечно-смугастих м'язів тазового дна і зовнішнього сфінктера. Довільний акт дефекації здійснюється в умовах перистальтики прямої кишки, розслаблення гладеньком'язового внутрішнього сфінктера і розкриття зовнішнього. При цьому синергически скорочуються м'язи черевного преса.

Безумовно-рефлекторна діяльність спінальної рефлекторної дуги при дефекації, так само як і при сечовипусканні, знаходиться під постійним контролем більш складних вищих механізмів, зокрема коркового центру, функція якого визначається відповідними умовами. Патогенез порушення сечовипускання полягає в порушенні розглянутих взаємин в результаті структурних дефектів при різних ураженнях нервової системи, які ведуть до розладів сечовипускання і дефекації, що поєднується в умовах патології.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]