Патогенез порушення сечовипускання

Для розуміння патогенезу порушень сечовипускання та дефекації з різним рівнем ураження систем, що їх регулюють, необхідно перш за все зосередитися на механізмах іннервації сечового міхура та прямої кишки.

Функцію розтягування сечового міхура під час накопичення сечі та його скорочення під час спорожнення виконує гладком'язовий детрузор. Синергістами детрузора під час спорожнення є м'язи черевного преса та промежини. Вихід сечового міхура в уретру закривається двома сфінктерами - гладком'язовим внутрішнім та поперечно-смугастим зовнішнім. Детрузор і сфінктери функціонують взаємно: під час спорожнення сечового міхура детрузор скорочується, а сфінктери розслабляються, коли сечовий міхур закривається, взаємозв'язок зворотний, тобто детрузор розслабляється, а сфінктери скорочуються.

Контроль функції сечового міхура переважно парасимпатичний. Спинномозковий парасимпатичний центр сечового міхура розташований у довгастому конусі, в ядрах бічних рогів крижових сегментів SII-SIV.

Ядерні волокна спочатку проходять у складі пудендального сплетення, потім йдуть по обох сторонах прямої кишки та, з'єднуючись з гіпогастральними симпатичними нервами, утворюють міхурове сплетення. Постгангліонарні парасимпатичні волокна іннервують гладкі м'язи сечового міхура, його шийки та уретри. Деякі з прегангліонарних нервів закінчуються в інтрамуральних гангліях у товщі сечового міхура, викликаючи автоматичне сечовипускання з частковою або повною денервацією сечового міхура. Загалом, парасимпатична стимуляція супроводжується скороченням детрузора та розслабленням внутрішнього сфінктера. В результаті сечовий міхур спорожняється. Пошкодження парасимпатичних шляхів призводить до атонії сечового міхура.

Прегангліонарні симпатичні нервові волокна беруть початок у проміжних ядрах бічних рогів спинномозкових сегментів TXI, TXII, LI, LII. Деякі з них, пройшовши через симпатичний стовбур, закінчуються в нижньому брижовому та гіпогастральному сплетеннях. Постгангліонарні нейрони прямують звідси до гладких м'язів стінки сечового міхура та внутрішнього сфінктера. Інша частина прегангліонарних симпатичних нервів закінчується в міхуровому сплетенні навколо шийки сечового міхура або в інтрамуральних гангліях стінки сечового міхура.

Гістохімічні дослідження виявили велику кількість адренергічних нервових закінчень по всьому сечовому міхуру та уретрі, особливо численні біля основи сечового міхура та проксимальної частини уретри (α-адренергічні рецептори), та меншу кількість у тілі сечового міхура (α-адренергічні рецептори). Стимуляція α-адренергічних рецепторів викликає збільшення вихідного опору (скорочення внутрішнього сфінктера), а стимуляція бета-адренергічних рецепторів призводить до розслаблення тіла сечового міхура (розслаблення детрузора). Експерименти на тваринах продемонстрували наявність α-адренергічних рецепторів у парасимпатичних гангліях детрузора. Передбачається, що симпатичний контроль сечового міхура опосередковується симпатичним впливом на передачу в парасимпатичних гангліях. Таким чином, симпатична стимуляція викликає розслаблення детрузора та скорочення внутрішнього сфінктера, що призводить до збільшення наповнення сечового міхура та гальмування евакуації сечі з нього. Вважається, що пошкодження симпатичних нервів не призводить до значних порушень сечовипускання.

Зовнішній сфінктер сечового міхура є поперечно-смугастим м'язом і отримує соматичну іннервацію від клітин переднього рогу крижових сегментів (SII-SIV). Хоча він знаходиться під довільним контролем, він відкривається лише тоді, коли сеча проходить через внутрішній сфінктер, і залишається відкритим, доки сечовий міхур повністю не спорожніє.

Аферентні імпульси від сечового міхура проводяться гіпогастральними нервами, чутливість уретральної частини слизової оболонки визначається тазовим і сором'язливим нервами. Частина цих волокон прямує до задніх рогів спинного мозку, беручи участь у формуванні спинномозкової рефлекторної дуги (на рівні SII-SIV), частина піднімається у складі тонких пучків (пучків Голля) до мозку мозку, забезпечуючи відчуття позиву до сечовипускання та його довільне існування.

Корковий центр сечовипускання, на думку більшості авторів, локалізується в парацентральній часточці. Існує також думка про його локалізацію в передній центральній звивині, в області центру м'язів стегна. Кортикоспінальні волокна проходять у передньому та бічних стовпах спинного мозку та мають двосторонній зв'язок зі спинномозковими ядрами. Підкіркові центри розташовані в таламусі, гіпоталамічній області та деяких інших відділах. Дослідження в цій галузі ще не завершені.

Таким чином, функція сечового міхура базується на спинномозкових рефлексах, які перебувають у взаємних зв'язках під час спорожнення та закриття. Ці безумовні рефлекси підлягають корковому впливу, який, згідно з принципом умовного рефлексу, викликає довільне сечовипускання.

Анатомічні та функціональні взаємозв'язки акту дефекації подібні до сечовипускання. Вихід з прямої кишки закривається гладком'язовим внутрішнім сфінктером, який функціонує мимоволі, та поперечно-смугастим зовнішнім сфінктером, який діє довільно. Допоміжну роль у цьому відіграють м'язи промежини, особливо m.levator ani. Потрапляючи в пряму кишку, кал рефлекторно викликає перистальтику завдяки скороченню її поздовжніх кругових м'язів та відкриттю внутрішнього сфінктера, який отримує парасимпатичну іннервацію від ядер II-IV крижових сегментів. Ці волокна входять до складу тазових нервів. Симпатичні нерви, що беруть початок в інтермедіолатеральних ядрах бічних рогів I-II поперекових сегментів, підходять до гладком'язового внутрішнього сфінктера. Симпатична стимуляція призводить до гальмування перистальтики. Зовнішній довільний сфінктер прямої кишки отримує імпульси від переднього рогівкового апарату спинного мозку через сором'язовий нерв.

У стінці прямої кишки, як і в сечовому міхурі, є внутрішньостінкове сплетення, завдяки якому автономна функція прямої кишки може здійснюватися за умов її денервації.

Сенсорні волокна з прямої кишки переходять у спинний мозок через задні корінці. Одна частина цих волокон бере участь у формуванні спінальної рефлекторної дуги, інша піднімається до головного мозку, викликаючи відчуття позиву до дефекації. Корковий центр дефекації, на думку більшості авторів, локалізується у верхній частині передньої центральної звивини. Провідники від кори до спинномозкових центрів проходять у передньому та передньолатеральному стовпах спинного мозку. Підкірковий апарат розташований у гіпоталамусі, ядрах стовбура мозку. Аферентні імпульси, що надходять у кору, виникають при переході калу в пряму кишку та його русі до ануса. Дефекація може бути довільно затримана скороченням поперечно-смугастих м'язів тазового дна та зовнішнього сфінктера. Довільна дефекація відбувається за умов перистальтики прямої кишки, розслаблення гладких м'язів внутрішнього сфінктера та відкриття зовнішнього. Одночасно синергетично скорочуються м'язи живота.

Безумовна рефлекторна діяльність спинномозкової рефлекторної дуги під час дефекації, як і під час сечовипускання, знаходиться під постійним контролем складніших вищих механізмів, зокрема кіркового центру, функція якого визначається відповідними умовами. Патогенез порушень сечовипускання полягає в порушенні розглянутих взаємозв'язків у результаті структурних дефектів при різних ураженнях нервової системи, які призводять до порушень сечовипускання та дефекації, що поєднуються в патологічних станах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]