Печінкова енцефалопатія: патогенез

Патогенез печінкової енцефалопатії до кінця не ясний. У дослідженнях показана дисфункція декількох нейромедіаторних систем. При печінковій енцефалопатії спостерігається складний комплекс порушень, жодне з яких не забезпечує вичерпного пояснення. В результаті порушення печінкового кліренсу або периферичного метаболізму у хворих на цироз печінки підвищується рівень аміаку, нейротрансмітерів і їх попередників, які впливають на головний мозок.

Печінкова енцефалопатія може спостерігатися при ряді синдромів. Так, при фульмінантний печінкової недостатності (ФПН) енцефалопатія поєднується з ознаками фактичної гепатектомії. Енцефалопатія при цирозі печінки частково обумовлена портосістемним шунтуванням, важливу роль відіграють печінково-клітинна (паренхіматозна) недостатність і різні провокуючі фактори. Хронічні нейропсихічного порушення спостерігаються у хворих з наявністю портосистемного шунтування, при цьому можуть розвинутися необоротне зміни головного мозку. У таких випадках печінково-клітинна недостатність виражена відносно мало.

Різні симптоми печінкової енцефалопатії, ймовірно, відображають кількість і тип утворюються «токсичних» метаболітів і трансмиттеров. Кома при гострій печінковій недостатності часто супроводжується психомоторнимзбудженням і набряком мозку; загальмованість і сонливість, характерні для хронічної енцефалопатії, можуть супроводжуватися пошкодженням астроцитів.

У розвитку печінкової енцефалопатії і печінкової коми у хворих з гострими захворюваннями і ураженнями печінки основну роль грає паренхиматозная (гепатоцелюлярна) недостатність (ендогенна печінкова енцефалопатія і печінкова кома). У хворих на цироз печінки вирішальну роль може грати фактор портокавального шунтування; шунти можуть бути спонтанними, тобто країнами, що розвиваються в ході захворювання або створеними в результаті хірургічного лікування ( портосистемная енцефалопатія і кома). У ряді випадків має значення поєднання некрозу паренхіми печінки і портокавальних анастомозів (змішана печінкова енцефалопатія і кома).

Основні патогенетичні фактори печінкової енцефалопатії і коми:

• Випадання знешкоджуючих функції печінки і вплив на мозок токсичних речовин

Порушення знешкоджуючих функції печінки має найважливіше значення в розвитку печінкової енцефалопатії і печінкової коми. Основними токсинами вважаються аміак і меркаптани.

У нормі за добу в кишечнику утворюється близько 4 г аміаку, всмоктується і надходить з кров'ю в печінку 3.5 м В печінці близько 80% аміаку знешкоджується і перетворюється в сечовину, основна частина якої виводиться з сечею, а невелика кількість виводиться в кишечник. Що залишився аміак, що не перетворився на сечовину, трансформується в печінці в глютамінову кислоту, потім в глютамин. Останній переноситься кров'ю в печінку і нирки, де гідролізується в аміак, який перетворюється в сечовину або виділяється з сечею.

При печінково-клітинної недостатності (гострі і підгострі масивні некрози печінки) метаболізм аміаку порушений, кількість його в крові різко зростає, проявляється його церебротоксіческіх дію. При цирозі печінки аміак потрапляє в загальний кровотік по портокавальним анастомозам і, таким чином, виключається з печінкового метаболізму і не знешкоджується, розвивається портосистемная печінкова енцефалопатія.

Механізм церебротоксіческіх дії аміаку полягає в наступному:

• зменшується утворення і використання клітинами головного мозку АТФ;
• зменшується змісту у-аміномасляної кислоти - головного нейромедіатора головного мозку;
• збільшується концентрація в головному мозку y-аминобутират, що володіє властивостями нейроінгібітора;
• проявляється пряма токсична дія аміаку на клітини головного мозку.

Найбільше значення інтоксикація аміаком має при портокавальной печінкової енцефалопатії і коми.

У розвитку печінкової енцефалопатії і печінкової коми велике значення має також накопичення в крові інших церебротоксіческіх речовин: сірковмісних амінокислот (тауріновая кислота, метіонін, цистеїн); продуктів окислення метіоніну (метіонінсульфон і метіонінсульфоксід); продуктів метаболізму триптофану (індол, индолил), що утворюються в товстому кишечнику; коротко жирних кислот (масляна, валеріанова, капронова), похідних піровиноградної кислоти.

Існує думка, що церебротоксіческіх речовини можуть також утворюватися в процесі аутолиза гепатоцитів (при ендогенної печінковій комі). Природа аутолітичних печінкових церебротоксінов поки не встановлена.

• Поява в крові неправдивих нейромеднаторов

При печінковій недостатності спостерігається посилений катаболізм білка і підвищене використання в якості енергетичного джерела амінокислот з розгалуженим ланцюгом - валіну, лейцину, ізолейцину. Ці процеси супроводжуються надходженням у кров значної кількості ароматичних амінокислот - фенілаланіну, тирозину, триптофану, метаболізм яких в нормі відбувається в печінці.

Співвідношення валін + лейцин + ізолейцин / фенілаланін + тирозин + триптофан, в нормі становить 3-3.5, а при печінковій енцефалопатії воно знижується в крові і спинномозкової рідини до 1.5 і менше.

Ароматичні амінокислоти є попередниками помилкових нейромедіаторів (нейротрансмітгеров) - октоплазміна, бета-фенілетіламіна, тираміну. Помилкові нейромедіатори конкурують з нормальними медіаторами головного мозку - норадреналином, дофамином, адреналіном і призводять до пригнічення нервової системи і розвитку енцефалопатії. Подібним ефектом володіє також і продукт метаболізму триптофану - серотонін.

• Порушення кислотно-лужної рівноваги

При ендогенної печінковій комі розвивається метаболічний ацидоз, обумовлений накопиченням в крові піровиноградної і молочної кислот. В умовах ацидозу посилюється проникнення токсичних речовин в клітини головного мозку. Метаболічний ацидоз веде до гіпервентиляції, і в подальшому може розвинутися респіраторний алкалоз, який сприяє проникненню аміаку в головний мозок.

• електролітні порушення

Електролітні порушення при печінкової енцефалопатії і печінкової комі найбільш часто виявляються гипокалиемией. Дефіцит позаклітинного калію призводить до виходу калію з клітки і розвитку позаклітинного алкалозу, всередину клітини надходять натрій і іони водню - розвивається внутрішньоклітинний ацидоз. В умовах метаболічного позаклітинного алкалозу аміак легко проникає в клітини головного мозку і надає токсичну дію. Накопичення аміаку призводить до гіпервентиляції внаслідок його збудливого впливу на дихальний центр.

• Гипоксемия і гіпоксія органів і тканин

Порушення всіх видів обміну речовин і утворення енергії призводить до розвитку гіпоксемії і гіпоксії органів і тканин, в першу чергу, центральної нервової системи і сприяє розвитку печінкової енцефалопатії і коми.

• Гліогліцемія

При масивних некрозах печінки порушується утворення в ній глюкози, в крові циркулює велика кількість інсуліну (деградація його в печінці порушена). У зв'язку з цим розвивається гіпоглікемія, що сприяє розвитку і потім збільшенню печінкової енцефалопатії і коми. При цирозах печінки, що супроводжуються печінковою недостатністю, частіше спостерігається гіперглікемія внаслідок гіперпродукції глюкагону і периферичної інсулінорезистентності. Відзначається також накопичення в крові і лікворі піровиноградної, молочної, лимонної, а-кетоглютарової кислот, які надають виражену токсичну дію.

• Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

Пусковими факторами розвитку ДВС-синдрому при захворюваннях печінки є: виділення тромбопластину з пошкодженої печінки, кишкова ендотоксемії, дефіцит антитромбіну III в зв'язку зі зниженням його утворення в печінці; гіперергічними пошкодження судин і порушення мікроциркуляції.

ДВС-синдром сприяє подальшому порушенню функціональної здатності печінки і центральної нервової системи.

• Порушення функції нирок

У прогресуванні печінкової енцефалопатії і розвитку печінкової коми певну роль відіграє порушення функції нирок, обумовлене інтоксикацією, ДВС-синдромом, зниженням перфузії в кірковій речовині нирок.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]