Переломи орбіти

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

«Вибуховий» перелом дна орбіти

«Чистий» перелом орбіти не зачіпає край орбіти, тоді як «змішаний» перелом зачіпає край орбіти та прилеглі кістки обличчя. «Вибуховий» перелом дна орбіти зазвичай спричинений раптовим підвищенням внутрішньоочного тиску внаслідок удару предметом діаметром більше 5 см, таким як кулак або тенісний м’яч. Оскільки латеральна стінка та дах орбіти зазвичай можуть витримувати такий удар, перелом найчастіше зачіпає дно орбіти разом із тонкими кістками, що утворюють стінки підочноямкової щілини. У деяких випадках також ламається медіальна стінка орбіти. Клінічні прояви варіюються залежно від тяжкості травми та інтервалу часу між травмою та обстеженням.

Симптоми вибухового перелому дна орбіти

1. Періокулярні ознаки: хемоз, набряк та підшкірна емфізема різного ступеня.
2. Анестезія області поширення підочноямкового нерва впливає на нижню повіку, щоку, перенісся, верхню повіку, верхні зуби та ясна, оскільки «вибуховий» перелом часто вражає стінки підочноямкової щілини.
3. Диплопія може бути викликана одним із наступних механізмів:
   • Крововилив та набряк спричиняють ущільнення орбітальної тканини між нижнім прямим м’язом живота, нижнім косим м’язом живота та окістям, що обмежує рухливість очного яблука. Рухливість ока зазвичай покращується після зникнення крововиливу та набряку.
   • Механічне защемлення нижнього прямого або нижнього косого м'яза живота або прилеглої сполучної та жирової тканини в області перелому. Диплопія зазвичай присутня при погляді як вгору, так і вниз (подвійна диплопія). У цих випадках тест на тракцію та тест на диференціальну репозицію очного яблука є позитивними. Диплопія може згодом зменшитися, якщо вона була викликана переважно защемленням сполучної та жирової тканин, але зазвичай зберігається, якщо м'язи безпосередньо залучені до перелому.
   • Пряма травма екстраокулярних м'язів у поєднанні з негативним результатом тракційної проби. М'язові волокна зазвичай регенеруються, а нормальна функція відновлюється протягом 2 місяців.
4. Енофтальм виникає при важких переломах, хоча зазвичай він з'являється через кілька днів після того, як набряк почав розсмоктуватися. Без хірургічного втручання енофтальм може посилюватися до 6 місяців через посттравматичну дегенерацію та фіброз тканин.
5. Ураження очей (гіфема, рецесія кута, відшарування сітківки) зазвичай трапляються рідко, але їх слід виключити за допомогою ретельного обстеження за допомогою щілинної лампи та офтальмоскопії.

Діагностика вибухового перелому дна орбіти

1. КТ у корональній проекції особливо корисна для оцінки ступеня перелому, а також для визначення характеру щільності м’яких тканин у верхньощелепній пазусі, які можуть бути заповнені орбітальною жировою клітковиною, екстраокулярними м’язами, гематомою або поліпами, не пов’язаними з травмою.
2. Тест Гесса корисний для оцінки та моніторингу динаміки диплопії.
3. Бінокулярне поле зору можна оцінити за допомогою периметра Лістера або Гольгмана.

Лікування вибухового перелому дна орбіти

Спочатку консервативне лікування, яке включає антибіотики, якщо перелом вражає верхньощелепну пазуху.

Пацієнту слід порадити не сякатися.

Подальше лікування спрямоване на запобігання постійної вертикальної диплопії та/або косметично неприйнятного анофтальму. Існує три фактори, що визначають ризик цих ускладнень: розмір перелому, вклинювання орбітального вмісту в верхньощелепну пазуху та защемлення м'яза. Хоча може бути певна плутанина між ознаками, більшість переломів належать до однієї з наступних категорій:

• Невеликі тріщини без утворення грижі не потребують лікування, оскільки ризик ускладнень незначний.
• Переломи, що вражають менше половини дна орбіти, з невеликими грижами або їх відсутністю, та позитивною динамікою диплопії також не потребують лікування, доки не з'явиться анофтальм розміром більше 2 мм.
• Переломи, що зачіпають половину або більше дна орбіти, з утиском вмісту орбіти та стійкою диплопією у вертикальному положенні, слід прооперувати протягом 2 тижнів. Якщо хірургічне втручання відкласти, результати будуть менш ефективними через розвиток фіброзних змін в орбіті.

Хірургічна техніка лікування

• транскон'юнктивальний або субциліарний розріз шкіри;
• окістя відокремлюють і піднімають з дна орбіти, весь затриманий орбітальний вміст видаляють із пазухи;
• дефект орбітального дна відновлюється за допомогою синтетичного матеріалу, такого як супрамід, силікон або тефлон;
• окістя зашивається.

КТ показує післяопераційний стан після реконструкції розривного перелому правої руки з використанням пластикового імплантату.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

«Вибуховий» перелом медіальної стінки

Більшість переломів медіальної стінки орбіти пов'язані з переломами дна орбіти. Ізольовані переломи трапляються рідко.

Симптоми перелому медіальної стінки

• Періорбітальна підшкірна емфізема, яка зазвичай розвивається під час сякання носа. Через можливість інфікування орбіти вмістом пазух слід намагатися уникати цього методу спорожнення носової порожнини.
• Зміни моторики ока, включаючи приведення та відведення, якщо медіальний прямий м'яз затиснутий у переломі.

Лікування включає вивільнення захопленої тканини та відновлення дефекту кістки.

[ 12 ]

Перелом даху орбіти

Офтальмологи рідко стикаються з переломами даху орбіти. Ізольовані переломи, спричинені незначною травмою, такою як падіння на гострий предмет або удар по брові чи лобі, частіше зустрічаються у маленьких дітей. Ускладнені переломи, спричинені важкою травмою в поєднанні зі зміщенням краю орбіти, а також пошкодженням інших черепно-лицьових кісток, найчастіше зустрічаються у дорослих.

Перелом даху орбіти проявляється протягом кількох годин у вигляді гематоми та періокулярного хемозу, які можуть поширюватися на протилежний бік.

Великі дефекти кісток зі зміщенням фрагментів вниз зазвичай потребують реконструктивних хірургічних втручань.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Перелом латеральної стінки орбіти

Офтальмологи рідко стикаються з гострими переломами латеральної стінки. Оскільки зовнішня стінка орбіти міцніша за інші, її перелом зазвичай поєднується з обширними травмами обличчя.

Симптоми перелому бічної стінки

• Зміщення очного яблука аксіально або вниз.
• Великі переломи можуть бути пов'язані з не пов'язаною з шумом очною пульсацією внаслідок передачі пульсації спинномозкової рідини, яку найкраще виявляти за допомогою аппланаційної тонометрії.

Лікування перелому бічної стінки

Незначні переломи можуть не потребувати лікування, але важливо спостерігати за пацієнтом, щоб виключити можливість витоку спинномозкової рідини, що може призвести до менінгіту.

[ 16 ], [ 17 ]