Переломи орбіти

[1], [2], [3]

«Вибуховий» перелом дна орбіти

«Чистий» перелом орбіти не впливає на її краю, в той час як при «змішаному» переломі страждаю краю орбіти і прилеглі кістки лиця. «Вибуховий» перелом дна орбіти зазвичай обумовлений раптовим підвищенням внутріорбітальной тиску при ударі предметом, перевищує 5 см в діаметрі, наприклад кулаком або тенісним м'ячем. У зв'язку з тим, що латеральна стінка і дах орбіти зазвичай витримують подібний вплив, в перелом частіше залучаються дно орбіти разом з тонкими кістками, що формують стінки ніжнеглазнічного щілини. У деяких випадках також ламається медійна стінка орбіти. Клінічні прояви варіюють в залежності від тяжкості травми і тимчасового інтервалу між пораненням і обстеженням.

Симптоми вибухового перелому дна орбіти

1. Періокулярного ознаки: чемоз, набряк і підшкірна емфізема різного ступеня.
2. Анестезія області іннервації ніжнеглазнічного нерва зачіпає нижню повіку, щоку, спинку носа, верхню повіку, верхні зуби і ясна, оскільки «вибуховий» перелом часто зачіпає стінки ніжнеглазнічного щілини.
3. Диплопія може бути обумовлена одним з наступних механізмів:
   • Крововилив і набряк викликають ущільнення тканин орбіти між нижньою прямий, нижній косий м'язами і окістям, що обмежує рухливість очного яблука. Рухливість очі зазвичай поліпшується після дозволу крововиливи п набряку.
   • Механічне обмеження в області перелому нижньої прямої або нижньої косою м'язи або прилеглої сполучної і жирової тканини. Диплопія зазвичай проявляється при погляді як вгору, так і вниз (подвійна диплопія). У цих випадках тракційний тест і диференційний тест репозиції очного яблука позитивні. Диплопія згодом може зменшитися, якщо була обумовлена в основному обмеженням сполучної тканини і клітковини, але зазвичай зберігається при залученні в перелом безпосередньо м'язів.
   • Пряма травма екстраокулярних м'язів в поєднанні з негативним тракційний тестом. М'язові волокна зазвичай регенерують, і через 2 міс нормальна функція відновлюється.
4. Енофтальм зустрічається при серйозних переломах, хоча зазвичай проявляється через кілька днів після початку дозволу набряку. Без хірургічного втручання енофтальм може збільшуватися до 6 міс внаслідок посттравматичної дегенерації і фіброзу тканин.
5. Очні пошкодження (гифема, рецесія кута, відрив сітківки) зазвичай не характерні, але їх слід виключити при ретельному дослідженні па щілинній лампі і при офтальмоскопії.

Діагностика вибухового перелому дна орбіти

1. КТ у фронтальній проекції особливо необхідна в оцінці протяжності перелому, а також для визначення характеру щільності м'якої тканини в верхньощелепної пазусі, яка може бути заповнена орбітальним жиром, екстраокулярних м'язів, гематомою або непов'язаними з травмою поліпамп.
2. Тест Hess корисний в оцінці та контролі динаміки диплопии.
3. Бінокулярний поле зору може бути оцінений на периметрі Lister або Golgmann.

Лікування вибухового перелому дна орбіти

Спочатку консервативне і включає антибіотики, якщо перелом зачіпає верхньощелепну пазуху.

Пацієнта слід проінформувати про небажаність сморканія.

Подальше націлене на запобігання постійної вертикальної диплопии і / або косметично неприйнятного анофтальм. Існують три фактори, що визначають ризик даних ускладнень: розмір перелому, грижа орбітального вмісту в верхньощелепну пазуху і обмеження м'язів. Хоча може бути деяке змішання ознак. Більшість переломів відносять до однієї з наступних категорій:

• Невеликі тріщини без формування грижі не вимагають лікування, оскільки ризик ускладнень незначний.
• Переломи, що зачіпають менше половини дна орбіти, з невеликими грижами або їх відсутністю, позитивною динамікою диплопии також не потребують лікування, поки не проявиться анофтальм більше 2 мм.
• Переломи, що поширюються на половину або більшу площу дна орбіти, з обмеженням орбітального вмісту і постійної диплопией в прямій позиції повинні бути прооперовані протягом 2 нел. Якщо хірургічне втручання відстрочено, результати будуть менш ефективні через розвиток фіброзних змін в орбіті.

Техніка хірургічного лікування

• Транскон'юнктивальна або субціліарний розріз шкіри;
• окістя відокремлена і піднята від дна орбіти, все ображене орбітальне вміст вилучено з пазухи;
• дефект дна орбіти відновлений з використанням синтетичного матеріалу типу супрамід, силікону або тефлону;
• шити пальто.

КТ демонструє післяопераційний стан після відновлення «вибухового» перелому справа з використанням пластичного імплантату.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

«Вибуховий» перелом медіальної стінки

Більшість переломів медіальному стінки орбіти поєднуються з переломами дна орбіти. Ізольовані переломи зустрічаються рідко.

Симптоми перелому медіальної стінки

• Періорбітальна підшкірна емфізема, яка зазвичай розвивається під час сморканія. Через можливість інфікування орбіти вмістом пазухи слід прагнути виключити такий спосіб спорожнення порожнини носа.
• Зміна рухливості очі, включаючи аддукцію і абдукції, якщо медійна пряма м'яз ущемлена в переломі.

Лікування включає звільнення защемленої тканини і відновлення кісткового дефекту.

[12]

Перелом даху орбіти

З переломами даху орбіти офтальмологи стикаються рідко. Ізольовані переломи, викликані незначною травмою, наприклад при падінні на гострий предмет, а також ударом по брови або лобі, частіше зустрічаються у маленьких дітей. Ускладнені переломи. Викликані важкою травмою, що поєднуються зі зміщенням орбітального краю, а також з пошкодженням інших краніофаціальних кісток, найбільш часто зустрічаються у дорослих.

Перелом даху орбіти проявляється через кілька годин гематомою та періокуляріим хемозом, які можуть поширитися па протилежний бік.

Великі дефекти кісток зі зміщенням фрагментів вниз зазвичай вимагають реконструктивних хірургічних втручань.

[13], [14], [15]

Перелом латеральної стінки орбіти

З гострими переломами латеральної стінки офтальмологи стикаються рідко. Оскільки зовнішня стінка орбіти більш міцна, ніж інші, її перелом зазвичай поєднується з великими лицьовими пошкодженнями.

Симптоми перелому латеральної стінки

• Зміщення очного яблука аксіально або вниз.
• Великі переломи можуть поєднуватися з пульсацією очного яблука, не пов'язаної з шумом, через передачу пульсації спинномозкової рідини, найкраще виявленої за допомогою аппланаціонной тонометрии.

Лікування перелому латеральної стінки

Невеликі переломи можуть не вимагати лікуванні, але важливо спостерігати пацієнта для виключення можливості ликвореи, яка може привести до менінгіту.

[16], [17]