Переношена вагітність

Переношена вагітність є однією з проблем, що традиційно визначає великий науковий та практичний інтерес, зумовлений, перш за все, несприятливими перинатальними результатами при цій патології.

У вітчизняному акушерстві вважається, що переношена вагітність, яка триває понад 287–290 днів, супроводжується внутрішньоутробними стражданнями плода та завершується народженням дитини з ознаками біологічної перезрілості, що визначає високий ризик розвитку анте/інтранатального дистрес-синдрому та складної неонатальної адаптації.

Епідеміологія

Частота переношених пологів становить приблизно 7% від усіх вагітностей (Martin et al., 2007).

Американський коледж акушерів-гінекологів визначає переношену вагітність як вагітність, що триває більше 42 тижнів (294 дні). Її частота в середньому становить близько 10%. У більшості європейських країн переношена вагітність визначається як вагітність, що триває 294 дні або більше, за винятком Португалії (287 днів або більше) та Ірландії (292 дні або більше). Частота переношеної вагітності в Європі становить приблизно 3,5–5,92%.

Водночас, дитина з ознаками переношеного вагітності не завжди народжується з переношеністю і, навпаки, ознаки переношеності можуть відзначатися у плода, народженого до закінчення 290 днів вагітності, що, ймовірно, пов'язано з індивідуальними термінами та особливостями розвитку вагітності. Однак, функціональний стан переношеного плода заслуговує на більшу увагу, враховуючи високу частоту виникнення таких серйозних ускладнень, як синдром аспірації меконію, гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи, міокарда, нирок, кишечника, що призводить до антенатальної та інтранатальної загибелі плода.

Переношена вагітність вважається фактором, що збільшує частоту ускладнень під час пологів і призводить до зростання перинатальної захворюваності та смертності. Найбільш типовими перинатальними ускладненнями переношеної вагітності є мертвонародження, асфіксія та пологова травма. Є. Я. Караганова, І. А. Орешкова (2003), провівши ретельний аналіз перинатальних результатів у 499 пацієнток з переношеною вагітністю залежно від гестаційного віку, виявили, що зі збільшенням гестаційного віку з 41 до 43 тижнів частка перинатальної захворюваності зростає. Так, на 43 тижні вагітності частота гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС зростає в 2,9 раза, асфіксії - в 1,5 раза, аспіраційного синдрому - в 2,3 раза порівняно з доношеними новонародженими з гестаційним віком не більше 41 тижня. При терміні вагітності понад 41 тиждень ознаки дистресу плода перед початком пологів виявлені у 67,1% плодів (у половини з них при терміні вагітності 42–43 тижні), домішка меконію в навколоплідних водах – у 31,6%, маловоддя – у 50,9% пацієнток.

Причини переношеної вагітності

Найпоширенішою причиною переношеної вагітності є неточне датування (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Використання стандартних клінічних критеріїв для визначення передбачуваної дати пологів (ПДП) має тенденцію до завищення гестаційного віку і, отже, збільшує частоту переношеної вагітності (Gardosi et al., 1997; Taipale and Hiilermaa, 2001). Клінічні критерії, які зазвичай використовуються для підтвердження гестаційного віку, включають останню менструацію (ОМ), розмір матки, оцінений за допомогою бімануального обстеження в першому триместрі, сприйняття рухів плода, аускультацію серцевих тонів плода та висоту дна матки. одноплідна вагітність.

Коли трапляється переношена вагітність, причина зазвичай невідома.

Фактори ризику

При аналізі соматичного, акушерського та гінекологічного анамнезу, а також особливостей поточної вагітності відзначаються фактори ризику, що вказують на можливість розвитку переношеної та переношеної вагітності.

Фактори ризику перенесеної вагітності:

• вік вагітної жінки понад 30 років;
• наявність в анамнезі інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), та хронічних запальних захворювань придатків матки;
• вказівка на наявність запізнілих пологів у анамнезі;
• «незріла» або «недостатньо зріла» шийка матки на 40 тижні вагітності або пізніше.

Фактори ризику перенесення вагітності:

• вік вагітної жінки від 20 до 30 років;
• дисфункція яєчників з нерегулярним або тривалим (≥ 35 днів) менструальним циклом;
• розбіжність між терміном вагітності, визначеним за першим днем останньої менструації, та даними ультразвукового дослідження.

Загальні фактори ризику включають першородство, попередню переношену вагітність (Alfirevic and Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999), плід чоловічої статі (Divon et al., 2002), ожиріння (Usha Kiran et al., 2005; Stotland et al., 2007), гормональні фактори та генетичну схильність (Laursen et al., 2004).

Невідомо, як індекс маси тіла (ІМТ) впливає на тривалість вагітності та час пологів, але цікаво, що жінки з ожирінням частіше переносять вагітність (Usha Kiran et al., 2005), тоді як жінки з низьким ІМТ мають вищий ризик переношеної вагітності та передчасних пологів (пологи до 37 тижнів вагітності) (Hickey et al., 1997). Оскільки жирова тканина є гормонально активною (Baranova et al., 2006), а жінки з ожирінням можуть мати змінений метаболічний статус, можливо, що ендокринні фактори, що беруть участь у початку пологів, змінюються у жінок з ожирінням.

Генетичні фактори можуть бути пов'язані з пролонгацією вагітності. Жінки, які самі виношували переношену вагітність, мають вищий ризик переношеної вагітності (відносний ризик 1,3) (Mogren et al., 1999). Жінки, які мали попередню переношену вагітність, мають підвищений ризик наступної переношеної вагітності (27% з однією попередньою переношеною вагітністю та 39% з двома попередніми пролонгованими вагітностями) (Kistka et al., 2007).

Патогенез

Патогенез перенесеної вагітності до кінця не вивчений. Як показано вище, деякі фактори ризику, пов'язані з перенесеною вагітністю, були визначені з деякими можливими поясненнями, проте патогенез цього стану ще не з'ясований. Незважаючи на покращення розуміння пологів за останні роки, нам все ще бракує ясності щодо точних механізмів, які ініціюють пологи та сприяють їх прогресуванню. Щоб краще зрозуміти патогенез перенесеної вагітності, важливо пролити світло на патофізіологію пологів та спробувати зрозуміти, чому ці механізми не запускаються при перенесеній вагітності або, навпаки, запускаються раніше при передчасних пологах. Здається логічним, що між цими трьома станами дійсно існує спільна основа або зв'язок. Механізми пологів включають взаємодію між гормональними, механічними та запальними процесами, в яких плацента, мати та плід відіграють життєво важливу роль.

Виробництво кортикотропін-вивільняючого пептиду (КРГ) плацентою пов'язане з тривалістю вагітності (McLean et al., 1995). Синтез плацентарного КРГ зростає експоненціально з прогресуванням вагітності та досягає піку на момент пологів. Жінки, які народжують передчасно, мають швидші експоненціальні темпи зростання, ніж жінки, які народжують у термін, тоді як жінки, які народжують пізніше, мають повільніші темпи росту (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). Ці дані свідчать про те, що пологи після терміну зумовлені зміненими біологічними механізмами, що регулюють тривалість вагітності. Це може бути пов'язано зі спадковою схильністю, що виникає внаслідок поліморфізмів генів у фізіологічному шляху, що пов'язує КРГ з пологами. Також можливо, що материнський фенотип може змінювати реакцію тканин матері на нормальні гормональні сигнали під час пологів, як це може траплятися у жінок з ожирінням.

КРГ може безпосередньо стимулювати надниркову залозу плода до вироблення ДГЕА, попередника синтезу плацентарного естріолу (Smith et al., 1998). Концентрації КРГ у плазмі крові матері корелюють з концентраціями естріолу (Smith et al., 2009). Індуковане КРГ підвищення рівня естріолу зростає швидше, ніж рівень естрадіолу наприкінці вагітності, що призводить до збільшення співвідношення естріолу до естрадіолу, яке, як вважається, створює естрогенне середовище в останні тижні вагітності. Одночасно підвищення рівня прогестерону в плазмі матері, яке відбувається під час вагітності, сповільнюється або навіть зменшується наприкінці вагітності. Це може бути пов'язано з пригніченням КРГ синтезу плацентарного прогестерону (Yang et al., 2006). Таким чином, стимулюючий вагітність (стимулюючий розслаблення) ефект прогестерону зменшується зі збільшенням стимулюючого пологів (стимулюючого скорочення матки) ефекту естріолу. Ці зміни у співвідношеннях спостерігалися у недоношених, доношених одноплідних та двійнятах (Smith et al., 2009). Ситуація з переношеними вагітностями невідома.

Симптоми переношеної вагітності

Симптомокомплекс перезрілого плода вперше описали Баллантайн (1902) та Рунге (1948), тому його називають синдромом Баллантайна-Рунге, що включає відсутність сирнистого мастила, сухість та мацерацію шкіри новонародженого («ванночні» ноги, долоні), а також у пахових та пахвових складках, довгі нігті, щільні кістки черепа, вузькі шви та зменшені розміри тім'ячок, зеленувате або жовтувате забарвлення шкіри, плодових оболонок, пуповини. Інші спостереження свідчать про перенесення вагітності.

Затяжна вагітність, що триває понад 287 днів, не супроводжується стражданнями плода та закінчується народженням здорової дитини без ознак перезрівання. Таким чином, затяжна вагітність вважається фізіологічним станом, спрямованим на остаточне дозрівання плода.

Ускладнення і наслідки

Переношена вагітність пов'язана зі збільшенням рухливості та захворюваності плода та новонародженого, а також материнської захворюваності. Ці ризики більші, ніж вважалося спочатку. У минулому ризики недооцінювалися з двох причин. По-перше, попередні дослідження переношеної вагітності були опубліковані до того, як ультразвукове дослідження стало рутинним методом визначення вагітності. В результаті багато вагітностей, включених до досліджень, насправді не були переношеними. Друга причина пов'язана з самим визначенням мертвонародження. Показники мертвонародження традиційно розраховувалися з використанням вагітностей, народжених у певний гестаційний вік, а не тривалих (ненароджених) вагітностей. Це знизить рівень мертвонародження при переношених вагітностях, оскільки після народження плода він більше не перебуває під ризиком внутрішньоутробної смерті плода (ВМС). Таким чином, відповідним знаменником є не всі пологи у певний гестаційний вік, а тривалі (ненароджені) вагітності (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003).

Одне ретроспективне дослідження понад 170 000 одноплідних пологів з використанням відповідного знаменника продемонструвало 6-кратне збільшення рівня мертвонароджуваності при переношених вагітностях з 0,35 до 2,12 на 1000 вагітностей, що тривають (Hilder et al., 1998).

Ускладнення у плода та новонародженого

Перинатальна смертність, яка визначається як мертвонародження плюс рання неонатальна смертність, вдвічі вища на 42 тижні вагітності, ніж на доношеному терміні (4–7 проти 2–3 на 1000 пологів відповідно). Вона зростає вчетверо на 43 тижні та в п'ять-сім разів на 44 тижні (Bakketeig and Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999). Ці дані також показують, що при розрахунку на 1000 вагітностей, що тривають, рівень фетальної та неонатальної смертності різко зростає після 40 тижнів (Hilder et al., 1998) (Hilder et al., 1998).

Матково-плацентарну недостатність, аспірацію меконію та внутрішньоутробну інфекцію вважають основними причинами підвищеної перинатальної смертності в цих випадках (Hannah, 1993).

Захворюваність плода також зростає при переношених вагітностях та вагітностях, що прогресують після 41 тижня гестації. Це включає відходження меконію, синдром аспірації меконію, макросомію та порушення зрілості. Переношені вагітності також є незалежним фактором ризику низького pH пуповини (неонатальна ацидемія), низьких балів за шкалою Апгар на 5-й хвилині (Kitlinski et al., 2003), неонатальної енцефалопатії (Badawi et al., 1998) та дитячої смертності в перший рік життя (Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999; Rand et al., 2000). Хоча деякі з цих смертей немовлят явно є результатом перинатальних ускладнень, таких як синдром аспірації меконію, більшість з них мають невідому причину.

Близько 20% переношених плодів мають синдром дисматурації, який стосується новонароджених з ознаками, що нагадують хронічну затримку внутрішньоутробного розвитку, спричинену матково-плацентарною недостатністю (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). До них належать тонка, зморшкувата, лущиться шкіра (надмірне лущення), худа статура (недостатнє харчування), довге волосся та нігті, маловоддя та часте виділення меконію. Ці вагітні жінки мають підвищений ризик стиснення пуповини через маловоддя, аспірацію меконію та короткочасні неонатальні ускладнення, такі як гіпоглікемія, судоми та дихальна недостатність.

Материнські ризики

Переношена вагітність пов'язана зі значними ризиками для матері. Ризик підвищується:

1. дистоція пологів (9-12% проти 2-7% при доношених пологах);
2. тяжкі рвані рани промежини (рвані рани 3-го та 4-го ступеня), пов'язані з макросомією (3,3% проти 2,6% при доношених пологах);
3. оперативні вагінальні пологи; та
4. подвоєння частоти кесаревого розтину (КС) (14% проти 7% у термін) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002).

Кесарів розтин пов'язаний з вищою частотою ендометриту, кровотеч та тромбоемболічних захворювань (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987).

Подібно до неонатальних наслідків, материнська захворюваність також зростає при доношеній вагітності до 42 тижнів гестації. Такі ускладнення, як хоріоамніоніт, тяжкі розриви промежини, кесарів розтин, післяпологова кровотеча та ендоміометрит, зростають після 39 тижнів вагітності (Yoder et al., 2002; Caughey and Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., 2007; Bruckner et al., 2008;).

Діагностика переношеної вагітності

Традиційна діагностика переношеної вагітності полягає в адекватному розрахунку гестаційного віку. Водночас, до найточніших методів на сучасному етапі належать розрахунки, засновані на першому дні останньої менструації та на даних ультразвукового дослідження з 7 по 20 тиждень вагітності. Ряд авторів вважають ці два методи рівнозначними. Однак деякі дослідники пропонують покладатися виключно на дані ультразвукової біометрії при визначенні гестаційного віку при переношеній вагітності. Серед факторів ризику переношеної вагітності виділяють низку особливостей соматичного, акушерського та гінекологічного анамнезу та перебігу поточної вагітності.

Із соматичного анамнезу багато авторів виділяють вік батьків понад 30 років, наявність екстрагенітальної патології у матері. Серед особливостей акушерсько-гінекологічного анамнезу слід звернути увагу на порушення менструальної функції, наявність абортів та самовільних викиднів, запальні захворювання придатків матки, пізні пологи в анамнезі, 3 і більше майбутніх пологів.

Лабораторна діагностика перенесеної вагітності

Зі збільшенням терміну перенесеної вагітності відбувається прогресуюче виснаження калекреїн-кінінової системи, що проявляється в надзвичайно низькому вмісті кініногену (0,25–0,2 мкг/мл, при N=0,5 мкг/мл), низькій активності калекреїну, його інгібіторів та спонтанній естеразній активності плазми крові після 41 тижня вагітності.

При переношеній вагітності спостерігається посилення процесів перекисного окислення ліпідів як в організмі вагітної, так і в організмі плода, що сприяє пригніченню мембранозв'язуючих ферментів субклітинних структур. В результаті значно порушуються детоксикаційна та енергопродукуюча функції і, як наслідок, накопичуються екзогенні та ендогенні токсичні метаболіти, розвивається ендотоксемія, яка прогресує зі збільшенням терміну вагітності. Інтенсивність ендотоксемії можна оцінити за сорбційною здатністю еритроцитів та за концентрацією середньомолекулярних білків. Збільшення перекисного окислення та ендогенної інтоксикації корелює з тяжкістю гіпоксії плода.

Переношена вагітність характеризується низьким вмістом простагландину F2α, який синтезується в децидуальній оболонці та міометрії та є основним модулятором розвитку пологової діяльності.

При терміні вагітності понад 41 тиждень відзначається підвищення в'язкості плазми, концентрації сечової кислоти та зниження концентрації фібриногену, антитромбіну III та кількості тромбоцитів. Концентрація фетального фібронектину > 5 нг/мл у цервіковагінальному секреті у жінок з терміном вагітності понад 41 тиждень свідчить про високу біологічну готовність організму до пологів та їх спонтанний початок протягом наступних 3 днів. Чутливість та специфічність цього методу становлять 71 та 64% відповідно.

Надзвичайно важливим є вивчення особливостей функціонального стану фетоплацентарного комплексу та плода при переношеній вагітності (ультразвукове, доплерівське та кардіотокографічне дослідження). Під час ехографічного дослідження проводиться фетометрія для визначення передбачуваної ваги плода та оцінки його анатомічного розвитку. У 12,2% випадків виявляється ЗВУР I–II ступенів, що суттєво не відрізняється від частоти виявлення синдрому при переношеній вагітності. Водночас у 80% випадків нами виявлено асиметричну форму ЗВУР та у 20% – симетричну форму. Переношена вагітність характеризується виявленням ехографічних ознак виражених інволюційно-дистрофічних змін (ГІІІ з петрифікаціями). Середнє значення індексу об'єму навколоплідних вод у групі переношених вагітностей становило 7,25±1,48, типовим для переношеної вагітності є виявлення зниженої кількості навколоплідних вод.

Доплерівське дослідження

Найважливішим фактором для прогнозування перинатальних результатів є визначення стадій порушень гемодинаміки плода під час перенесеної вагітності.

• I стадія – порушення внутрішньоплацентарного та фетоплацентарного кровотоку. На цій стадії порушення артеріальної та венозної гемодинаміки плода відсутні. Відзначається підвищення судинного опору в пупковій артерії та її кінцевих гілках, а також у спіральних артеріях. Показники газового складу та кислотно-лужного балансу пуповинної крові знаходяться в межах норми.
• II стадія – централізація кровообігу плода. Гіпоксемія відзначається в крові новонародженого при народженні. На цій стадії розрізняють дві послідовні стадії.
  • IIa – початкові ознаки централізації фетального артеріального кровообігу при незмінному венозному та внутрішньосерцевому кровотоці, що характеризуються:
    • зниження опору в СМА (не більше ніж на 50%) або збільшення судинного опору в аорті;
    • зниження КПК (до 0,9);
    • збільшення опору в ниркових артеріях плода не більше ніж на 25% від норми.
  • IIb – помірно виражена централізація кровообігу з порушенням кровотоку у венозній протоці та збільшенням швидкості кровотоку на аортальному клапані. На цій стадії виявляються:
    • одночасне збільшення судинного опору в аорті та зменшення в середній мозковій артерії;
    • зниження ціни за клік;
    • збільшення середньої швидкості кровотоку (Tamx) у венозній протоці;
    • збільшення середньої лінійної та об'ємної швидкості кровотоку на аортальному клапані.
• III стадія – виражена централізація плодового кровообігу з порушенням венозного відтоку та декомпенсацією центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки. У пуповинній крові новонародженого при народженні відзначається гіпоксемія в поєднанні з ацидозом та гіперкапнією. Доплерометричні показники на цій стадії характеризуються:
  • зниження судинного опору в СМА більш ніж на 50% від норми, зниження КПК нижче 0,8;
  • прогресуюче збільшення судинного опору в аорті та ниркових артеріях більш ніж на 80%;
  • у венозній протоці – збільшення коефіцієнта S/A, PIV (більше 0,78) та зниження Tamx;
  • у нижній порожнистій вені – збільшення PIV, IPI та %R (більше ніж на 36,8%);
  • у яремних венах – збільшення коефіцієнта S/A, PIV (вище 1,1) та зниження Tamx;
  • зменшення середньої лінійної та об'ємної швидкості на клапанах аорти та легеневого стовбура;
  • збільшення частоти серцевих скорочень, зменшення ударного об'єму, кінцевого систолічного та кінцевого діастолічного об'ємів лівого шлуночка та серцевого викиду.

Виявлені стадії змін гемодинаміки плода відображають послідовне прогресування порушень його функціонального стану в умовах хронічної внутрішньоутробної гіпоксії під час переношеної вагітності. При виявленні гіпоксемії в пуповинній крові новонародженого в поєднанні з гіперацидемією та гіперкапнією частота несприятливих перинатальних наслідків у 4,8 раза вища порівняно з групою з ізольованою гіпоксемією. Отже, гіперацидемія та гіперкапнія відображають виражені метаболічні порушення плода та прогресуюче погіршення його стану в умовах хронічної гіпоксії під час переношеної вагітності.

Кардіотокографія

При проведенні цього методу на I стадії виявляються початкові ознаки хронічної внутрішньоутробної гіпоксії (20,93%) та помірної гіпоксії плода (6,97%). На IIa стадії частота початкових ознак гіпоксії плода збільшується в 2 рази, при помірній гіпоксії - в 4,13 раза. На IIb стадії значно зростає частота помірної та тяжкої гіпоксії плода. На III стадії виявлено лише тяжку (65,1%) та помірну (30,2%) гіпоксію плода.

Програма скринінгового обстеження вагітних жінок включає:

• виявлення вагітних жінок з ризиком переношеної вагітності;
• ультразвукова фетометрія з оцінкою ознак зрілості новонародженого;
• оцінка кількості та якості навколоплідних вод;
• оцінка ступеня зрілості плаценти;
• кардіотокографія;
• оцінка гемодинаміки плода (середня мозкова артерія, аорта, венозна протока, нижня порожниста вена);
• оцінка біофізичного профілю плода;
• оцінка зрілості шийки матки;
• амніоскопія.

Диференціальна діагностика

Під час комплексного обстеження жінок з переношеною вагітністю виявляється наступне:

• у 26,5% спостережень – II ступінь, у 51,8% – III ступінь зрілості плаценти;
• у 72,3% спостережень – нормальна кількість навколоплідних вод;
• у 89,2% спостережень – нормальні показники плодово-плацентарного кровотоку та у 91,6% – нормальне цереброплацентарне співвідношення;
• у 100% спостережень – нормальні показники центральної гемодинаміки плода, його трансклапанного та венозного кровотоку;
• Зниження КПК при нормальних показниках фетоплацентарного та плодового кровотоку свідчить про наявність відхилень у функціональному стані плода та характерно для ЗВРП, внутрішньоутробної інфекції та хронічної гіпоксії плода.

Лікування переношеної вагітності

Точне датування вагітності має вирішальне значення для діагностики та ведення перенесеної вагітності (Mandruzzato et al., 2010). Остання менструація традиційно використовувалася для розрахунку очікуваної дати пологів (ОДП). Однак може існувати багато неточностей через порушення циклу, нещодавнє використання гормональної контрацепції або кровотечі на ранніх термінах вагітності.

Було показано, що рутинне ультразвукове обстеження вагітності знижує рівень хибнопозитивних діагнозів, а отже, і загальний рівень перенесеної вагітності з 10-15% до приблизно 2-5%, тим самим мінімізуючи непотрібні втручання (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009).

Цілями лікування переношеної вагітності є: корекція порушень гемодинаміки плода, запобігання прогресуванню плода під час пологів, підготовка родових шляхів до пологів, стимуляція пологів.

Показання до госпіталізації

Перевищення гестаційного віку 40 тижнів 3 дні при точно розрахованій даті пологів, наявність факторів ризику перенесення вагітності та недостатньо підготовлені родові шляхи.

Медикаментозне лікування перенесеної вагітності

Для корекції стану плода під час переношеної вагітності використовується препарат гезобендин + етаміван + етофілін (інстенон) – комбінований препарат з нейропротекторною дією, заснованою на взаємному потенціюванні дії його компонентів.

Показання до застосування препарату гезобендин + етаміван + етофілін:

• порушення кровотоку в пупковій артерії плода (СДО > 2,7, ІР > 0,65);
• зниження цереброплацентарного коефіцієнта (ЦПК < 1,10);
• початкові ознаки централізації плодового кровообігу;
• початкові ознаки гіпоксії плода за даними КТГ. Перелічені фактори, що вказують на початкові ознаки дистрес-синдрому плода, не вимагають екстреного розродження, але вказують на необхідність корекції його стану шляхом підвищення адаптаційних можливостей мозку плода під час пологів.

Підготовка до пологів у переношеному терміні вагітності

Механічні методи подразнення шийки матки:

• Відшарування нижнього полюса плодового міхура. Відшарування нижнього полюса плодового міхура також може призвести до посилення синтезу простагландинів та «дозрівання» шийки матки. Відшарування нижнього полюса плодового міхура, що проводиться щодня або 2-3 рази на тиждень, допомагає підготувати шийку матки до пологів та викликати пологи. Цей метод є високоефективним, простим у виконанні, має низьку частоту побічних ефектів та є недорогим. До його недоліків належать дискомфорт, який відчуває вагітна під час огляду, рідкісні кровотечі та можливість розриву плодових оболонок.
• Балонне розширення шийки матки. Для балонного розширення шийки матки використовується балонний катетер Фолея. Його вводять та розкачують у цервікальний канал. Цей метод механічно розширює цервікальний канал та посилює синтез простагландинів. Через катетер можна ввести фізіологічний розчин у позаамніотичний простір, розширюючи нижній сегмент матки, а також полегшуючи початок пологів.
• Механічні розширювачі природного та синтетичного походження. Для підготовки шийки матки до пологів використовуються цервікальні розширювачі природного походження - ламінарія та синтетичні - дилапан, гіпан, ламіцел, що являють собою зонди діаметром від 2 до 4 мм та довжиною 60-65 мм. Ламінарія виготовляється з натурального матеріалу водорості Laminaria japonicum. Синтетичні розширювачі створюються з хімічно та біологічно інертних полімерів з хорошою гігроскопічністю. Зонди-розширювачі вводяться в цервікальний канал у необхідній кількості. Завдяки своїй гігроскопічності вони абсорбують рідину, що міститься в цервікальному каналі, значно розширюються та чинять радіальний тиск на цервікальний канал. Вони механічно відкривають шийку матки та сприяють початку пологів. Синтетичні розширювачі цервікального каналу не викликають дискомфорту та добре переносяться пацієнтками. Обмежене використання синтетичних розширювачів пов'язане з обережністю через їх тривале перебування в цервікальному каналі, що підвищує ризик висхідної інфекції. Описані механічні методи впливу на шийку матки викликають реакцію-відповідь синтезу ендогенних простагландинів Е2 у шийці матки, які сприяють зменшенню кількості та дестабілізації колагену в її структурі, надаючи розслаблюючу дію на гладку мускулатуру. Крім того, простагландини Е2 вважаються домінуючими на початку пологів.

Препарати

Використовуються препарати групи простагландинів Е2. До найпоширеніших, перевірених у практичному акушерстві, лікарських засобів підготовки шийки матки до пологів та стимуляції пологів належать препарати простагландинів Е2. Простагландини Е2 випускаються в різних лікарських формах: у вигляді гелів для внутрішньоцервікального застосування, вагінальних таблеток та песаріїв. Ефективність простагландинів Е2 у дозріванні шийки матки та ініціації пологів досягає 80–83%. Однак їх застосування може призвести до розвитку некоординованих, бурхливих пологів та передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Отже, простагландини Е2 слід вводити лише в акушерських стаціонарах з обов'язковим кардіотокографічним контролем серцевої діяльності плода та скоротливості матки.

Навчання пацієнтів

Обов'язково:

• навчання жінок веденню менструального календаря для забезпечення можливості точного розрахунку терміну вагітності та дати пологів; підрахунок рухів плода для своєчасного визначення ризику гіпоксії плода при зниженні або підвищенні його рухової активності;
• інформування пацієнтки про необхідність ретельної оцінки стану плода при терміні вагітності понад 40 тижнів 3 дні та можливу госпіталізацію за наявності несприятливих прогностичних факторів.

Подальше управління

Стандарт обстеження та ведення жінок з терміном вагітності понад 40 тижнів:

• Проведення диференціальної діагностики переношеної та переношеної вагітності.

Переношену вагітність слід розглядати в таких випадках: перші майбутні пологи у вагітної жінки старше 30 років, регулярний менструальний цикл, наявність в анамнезі ІПСШ та хронічних запальних захворювань придатків матки, вказівка на пізні пологи, відповідність гестаційного віку, розрахованого на основі першого дня останньої менструації, даним ультразвукового дослідження, проведеного між 7 та 20 тижнями вагітності, за наявності «незрілої» або «недостатньо зрілої» шийки матки, виявлення плаценти стадії зрілості GIII або маловоддя під час ультразвукового дослідження.

На переношену вагітність вказують: вік вагітної від 20 до 30 років; дисфункція яєчників з нерегулярним або тривалим (> 35 днів) менструальним циклом; невідповідність між гестаційним віком, визначеним за першим днем останньої менструації, та даними ультразвукового дослідження; виявлення «зрілої» шийки матки; плацента зрілості ШКТ та ШКТ без петрифікатів та нормальна кількість навколоплідних вод під час ультразвукового дослідження.

• Для правильної оцінки стану плода та запобігання несприятливим перинатальним наслідкам усім вагітним жінкам з терміном вагітності понад 40 тижнів необхідно пройти доплерівське ультразвукове дослідження артеріальної гемодинаміки плода.
• Якщо гемодинаміка плода не змінена, організм готують до пологів за допомогою естрогенів, внутрішньоцервікального введення гелю простагландину Е2 з динамічним контролем КТГ (щоденно) та моніторингом стану кровотоку плода (кожні 3 дні).
• При виявленні централізації кровообігу показано дослідження венозного кровотоку та внутрішньосерцевої гемодинаміки для уточнення компенсаторних можливостей плода та вибору способу та термінів розродження.
• Під час перенесеної вагітності гемодинаміка плода змінюється поетапно:

I стадія – порушення внутрішньоплацентарного та фетоплацентарного кровотоку. На цій стадії відсутні порушення артеріальної та венозної гемодинаміки плода. Відзначається підвищення судинного опору в пупковій артерії та її кінцевих гілках, а також у спіральних артеріях. Показники газового складу та кислотно-лужного стану пуповинної крові знаходяться в межах норми.

II стадія – централізація плодового кровообігу. Гіпоксемія відзначається в крові новонародженого при народженні. На цій стадії слід розрізняти дві послідовні стадії:

• IIa – початкові ознаки централізації артеріального кровообігу плода при незмінному венозному та внутрішньосерцевому кровотоці;
• IIb – помірно виражена централізація кровообігу з порушенням кровотоку у венозній протоці та збільшенням швидкості кровотоку в аортальному клапані.

III стадія – виражена централізація плодового кровообігу з порушенням венозного відтоку та декомпенсацією центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки. У пуповинній крові новонародженого при народженні – гіпоксемія в поєднанні з ацидозом та гіперкапнією.

• Якщо виявлено знижений КПК (< 1,1), централізацію фетальної гемодинаміки (початкова централізація: СДО в СМА < 2,80; в Ао > 8,00) зі збільшенням середньої швидкості кровотоку у венозній протоці (помірна централізація: СДО в СМА < 2,80; в Ао > 8,00; Тамх у ВП > 32 см/с), початкові ознаки гіпоксії плода за даними КТГ, показано внутрішньовенне введення гезобендину + етамівану + етофіліну в плані пренатальної підготовки для підвищення адаптаційних можливостей мозку плода.
• У разі первинної централізації (СДО в СМА < 2,80; або в аорті плода > 8,00) за наявності доброї біологічної готовності організму до пологів, неускладненого акушерсько-гінекологічного анамнезу, середніх розмірів плода можливе програмоване розродження через природні родові шляхи після амніотомії під ретельним кардіомоніторингом серцево-судинної системи плода. Відсутність біологічної готовності організму до пологів, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, великі розміри плода диктують необхідність розродження шляхом планового кесаревого розтину.
• У разі помірно вираженої централізації фетальної гемодинаміки (СДО в СМА < 2,80 та в аорті > 8,00; Тамх у ВП > 32 см/с) через напруження всіх компенсаторних механізмів плода та відсутність резервних можливостей для пологів, показано розродження шляхом кесаревого розтину в плановому порядку.
• Виявлення порушень як в артеріальному, так і в венозному руслі плодового кровотоку (виражена централізація: СДО в СМА < 2,80 та в аорті > 8,00; у ЩЗ S/A > 2,25, PIV > 1,00; у НПВ %R > 16%, PIV > 1,2) у поєднанні з помірною або тяжкою гіпоксією плода за даними КТГ свідчить про декомпенсацію гемодинаміки плода та потребує розродження шляхом екстреного кесаревого розтину.

Профілактика

• Визначення групи ризику перенесеної вагітності серед жінок, які звертаються за допологовою допомогою.
• Профілактика плацентарної недостатності та великого плода.
• Ретельний розрахунок терміну вагітності та дати пологів з урахуванням дати останньої менструації (при регулярному менструальному циклі) та ультразвукового дослідження, проведеного до 20 тижнів вагітності.
• Своєчасна госпіталізація вагітної жінки для підготовки родових шляхів до пологів та оцінки стану плода.

Прогноз

За своєчасної та ретельної оцінки стану плода та адекватної акушерської тактики прогноз сприятливий. Показники фізичного та нервово-психічного розвитку дітей не відрізняються від таких при неускладнених своєчасних пологах. Однак при розвитку ускладнень, особливо тяжкої гіпоксії плода, родової травми, аспірації меконію, прогноз менш сприятливий. Перинатальні втрати становлять до 7%, гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи – до 72,1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]