Післяпологові гнійно-септичні захворювання: діагностика

У лабораторних даних - виражений лейкоцитоз, зсув формули вліво, анемія, підвищення ШОЕ. Відзначається зміна білковоутворюючу функції печінки (зниження загального білка, диспротеїнемія з дефіцитом альбуміну, різке зниження альбумін-глобулинового коефіцієнта - до 0,6). Рівень середніх молекул в 3-4 рази перевищує нормальні показники.

Тривалий перебіг гнійного процесу впливає на функцію нирок - практично у всіх хворих виявляються протеїнурія (до 1%), лейкоцитурія (до 20 в полі зору), гематурія, циліндрурія.

Одним з найбільш інформативних методів діагностики при ускладненнях після операції кесаревого розтину є ультразвуковий. Аналіз ехограм у хворих з пізніми ускладненнями кесаревого розтину дозволив виявити у всіх ряд загальних характерних ознак, що свідчать про наявність ендоміометріта і порушення процесів репарації в області шва або рубця на матці:

• субінволюція матки;
• збільшення і розширення порожнини матки;
• наявність в порожнині матки різних за величиною і ехогенності включень (внутрішньопорожнинна серозна рідина, гній); наявність на стінках матки лінійних ехопозітівних структур (у вигляді переривчастого або розривних контуру), що відображають накладення фібрину;
• неоднорідність міометрія (в області рубця, передньої і задньої стінок матки);
• локальна зміна структури міометрія в області швів у вигляді ділянок зниженої ехогенності в формі метелика або конуса (зона інфільтрації);
• локальне розлад кровообігу в області рубця, що виражається в зниженні об'ємного кровотоку і підвищення індексів судинної резистентності.

Основним показником ультразвукового дослідження, властивим тільки хворим з неспроможним швом на матці, була деформація порожнини в області рубця (як зовнішнього, так і внутрішнього контуру), визначалося локальне втягнення, в області післяопераційного рубця візуалізувалася «ніша».

У хворих з гнійними ускладненнями кесаревого розтину прогностично сприятливим є діагностичний комплекс:

• збільшення і розширення порожнини матки від 0,5 до 1,0 см;
• деформація порожнини в області рубця (наявність локального втягнення глибиною не більше 0,5 см);
• наявність в порожнині матки різних за величиною і ехогенності включень (внутрішньопорожнинна серозна рідина, гній); наявність на стінках матки лінійних ехопозітівних структур (у вигляді переривчастого або розривних контуру) товщиною 0,2-0,3 см, що відображають накладення фібрину;
• локальна зміна структури міометрія у вигляді ділянок зниженої ехогенності в області швів (зона інфільтрації) величиною не більше 1,5) 4,5 см;
• локальне розлад кровообігу в області рубця, що виявляється зниженням об'ємного кровотоку і підвищенням індексів судинної резистентності до С / Д 3,5-4,0, ІР 0,7-0,85 (ознаки локальної ішемії) при показниках С / Д 2,2- 2,8, ІР 0,34-0,44 в області верхньої половини передньої стінки і задньої стінки матки.

Прогностично несприятливими є наступні два комплексу ехографічних даних у хворих з ускладненнями кесаревого розтину, що свідчать про наявність локального або тотального панметріта і необхідності оперативного лікування.

Для локального панметріта характерні:

• субінволюція матки;
• збільшення і розширення порожнини матки від 1,0 до 1,5 см;
• деформація порожнини в області рубця, наявність «ніші» глибиною від 0,5 до 1,0 см (частковий дефект тканини);
• наявність в порожнині матки множинних гетерогенних ехопозітівних включень (гнійний вміст), наявність на стінках порожнини матки лінійних ехоструктура товщиною 0,4-0,5 см; локальна зміна структури міометрія в області рубця на ділянці величиною 2,5Я, 5 см у вигляді множинних включень зниженою ехоплотності з нечіткими контурами;
• локальне розлад кровообігу в області рубця - відсутність діастолічного компонента кровотоку, що свідчить про різке порушення кровопостачання тканини, що приводить до її осередкового некрозу.

Про тотальне панметріте свідчить наступний ехографіческій діагностичний комплекс:

• субінволюція матки;
• розширення порожнини матки на всьому протязі більше 1,5 см;
• різка деформація порожнини в області рубця: визначається «ніша» конусоподібної форми, вершина якої доходить до зовнішнього контуру передньої стінки матки (повне розходження швів);
• в порожнині матки визначаються множинні гетерогенні ехопозітівние структури, на стінках порожнини матки - ехопозітівние структури товщиною більше 0,5 см;
• є дифузне зміна структури міометрія передньої стінки матки у вигляді множинних включень зниженої ехогенності з нечіткими контурами (ділянки мікроабсцедірованія);
• в області рубця між передньою стінкою матки і сечовим міхуром може визначатися гетерогенное за структурою утворення з щільною капсулою (гематома або абсцес);
• є різке зниження кровопостачання передньої стінки матки (візуалізувати криві швидкостей кровотоку не представляється можливим) при збільшенні кровотоку в області задньої стінки С / Д менш 2,2 і ІР більше 0,5;
• можуть визначатися ехографічні ознаки гематом, абсцесів або інфільтратів в параметрии, малому тазі і черевної порожнини.

Метод додаткового контрастування порожнини матки при ехографії дозволяє доповнити ехографічні картину.

Для проведення обстеження в порожнину матки вводиться катетер з балоном з латексної гуми на кінці. Для розправлення порожнини матки в залежності від її обсягу по катетеру в балон вводиться 5-50 мл будь-якого стерильного розчину під контролем УЗД. Метод вигідно відрізняється від раніше відомих (гістероскопія, гістеросалитінгографія) своєю простотою, доступністю і безпекою, так як стерильна рідина в порожнині матки знаходиться в замкнутому просторі (в балоні). При наявності дефекту післяопераційного шва виключається закид рідини за межі її інфікованої порожнини, тобто запобігає можливість генералізації інфекції.

При наявності неспроможності швів на матці визначається дефект стінки матки в області нижнього сегмента розмірами від 1,5x1,0 см до тотального розбіжності швів на матці за рахунок випинання балона за межі порожнини матки в бік сечового міхура. Необхідно відзначити, що якість ехограм завжди краще, оскільки «зона інтересу» - передня стінка матки - розташовується між двома водними середовищами - наповненим сечовим міхуром і балоном з рідиною в порожнині матки, при цьому візуалізуються навіть окремі лігатури в області шва на матці. Метод достовірно дозволяє визначити показання до операції.

Гістероскопія

При виявленні будь-яких клінічних або ехографічних ознак ендометриту після мимовільних і особливо оперативних пологів всім хворим показано проведення гістероскопії. Інформативність гістероскопії в діагностиці післяпологового та післяопераційного ендометриту складає 91,4% і є найвищою з усіх методів дослідження, виключаючи патоморфологічні (100%).

Розроблено методику гистероскопии, яку можна робити вже на 2-й день післяпологового періоду, незалежно від методу розродження. Дослідження проводиться серійним апаратом з використанням рідких стерильних середовищ (5% розчин глюкози, фізіологічний розчин).

Особливості виконання гістероскопії у акушерських хворих:

1. Для кращої візуалізації передньої стінки матки доцільно укласти хвору на гінекологічне крісло з піднесеним на 40 градусів тазові кінцем.
2. З метою максимального огляду післяопераційного шва на матці необхідно застосування гистероскопа з 70-градусної скошеної оптикою.
3. Після обробки зовнішніх статевих органів під внутрішньовенним наркозом шийка матки фіксується кульовими щипцями, потім цервікальний канал (при необхідності) розширюється розширювачами Гегара (до № 9). Під безперервним струмом рідини в кількості 800-1200 мл проводяться огляд і маніпуляції. Бажано, а при виявленні ознак запалення обов'язково додавання антисептика - 1% розчину диоксидина в кількості 10 мл на кожні 500 мл розчину.

Переваги гістероскопії: під час гістероскопії здійснюється уточнення діагнозу ендометриту і його форми, проводиться оцінка стану швів на матці, здійснюється дбайливе хірургічне видалення (переважно вакуум-аспірація або прицільна біопсія) некротичних тканин, прорізався шовного матеріалу, згустків крові, залишків плацентарної тканини, порожнину матки сануючих розчинами антисептиків (хлоргексидин, диоксидин).

Досвід провідних вітчизняних клінік, в яких сконцентровані хворі з важкими гнійно-септичними ускладненнями кесаревого розтину, показав, що при тотальному вискоблюванні стінок порожнини матки порушується захисний бар'єр - грануляційний вал в базальній мембрані - і відкривається шлях до генералізації інфекції. Найбільш щадним методом в даний час слід визнати прицільне видалення деструктивної некротичної тканини, залишків плодового яйця під контролем гістероскопії.

Ризик закидання рідини з порожнини матки по маткових трубах в черевну порожнину практично відсутня. Це обумовлено тим, що закид рідини в черевну порожнину відбувається під тиском в порожнині матки, що перевищує 150 мм водн. Ст. При гістероскопічного дослідженні створити такий тиск неможливо, так як відтік рідини з каналу шийки матки значно перевищує її надходження по гістероскопії.

Для гістероскопічних картини ендометриту характерні наступні загальні ознаки:

• розширення порожнини матки;
• збільшення довжини порожнини матки, яке не відповідає нормальному терміну післяпологовий інволюції;
• наявність митних промивних вод;
• наявність фібринозних накладень не тільки в області плацентарної площадки, а й на інших ділянках матки, в тому числі в області рубця;
• формуються синехии в порожнині матки.

Для різних видів післяпологового ендометриту (ендометрит, ендометрит з некрозом децидуальної тканини, ендометрит, обумовлений залишками плацентарної тканини) існують характерні гістероскопічні ознаки.

Так, при фибринозном ендометриті гістероскопічна картина характеризується наявністю білястого нальоту на стінках матки, найбільш вираженого в області плацентарної площадки і зоні шва, а також пластівців фібрину в промивних водах (картина «хуртовини»).

При гнійному ендометриті порожнину матки містить гній, ендометрій пухкий, блідого кольору, з вигляду нагадує стільники, з яких сочиться гній; промивні води каламутні, з запахом.

Для ендометриту з некрозом децидуальної тканини характерна наявність в порожнині матки незначної кількості геморагічної «іхорозной» рідини; визначаються ділянки ендометрію темного або чорного кольору, різко контрастують з рештою поверхні ендометрія.

Ендометрит з затримкою плацентарної тканини відрізняється від вищеописаних наявністю в області плацентарної площадки об'ємного утворення синюватого кольору, губчастого вигляду, що звисає в порожнину матки.

Про наявність неспроможності швів на матці на тлі ендоміометріта свідчать наступні ознаки:

• наявність загальних ознак ендометриту (розширення порожнини матки, фібринозний наліт на її стінках, утворення синехій, каламутний або гнійний характер промивних вод) або специфічних (див. Вище) ознак ендоміометріта;
• набряк рубця, перегин матки по рубцю і як наслідок цього лохіо або піометра;
• прикріплення бульбашки газу в області дефекту шва;
• провисання лігатур, свисание вузлів в порожнину матки, вільне перебування ниток в порожнині матки і промивних водах;
• виявлення в області шва ділянок ендометрія темного або чорного кольору, різко контрастують з рештою поверхні ендометрія, що є поганим прогностичним ознакою, що свідчить про незворотні гнійно-некротичних змінах нижнього сегмента, пов'язаних як з порушенням техніки операції (дуже низький розріз без збереження харчування нижній частині шийки матки, безсистемне проведення гемостазу - накладення масивних або частих швів, «перетягування» вузлів при зіставленні країв рани, перев'язка маткових артерій), так і являю щихся результатом некробіотичного запалення (анаеробна або гнильна флора);
• візуалізація дефекту післяопераційного шва, який виглядає як «ніша» або «ніші», тобто воронкообразное «втягнення» різної величини і глибини; як правило, зона дефекту завжди «прикрита», тобто відмежована від вільної черевної порожнини задньою стінкою сечового міхура і міхурово-маткової складкою, тому при введенні гистероскопа в «нішу» може визуализироваться задня стінка сечового міхура або міхурово-маткова складка;
• іноді визначається сформувався свищевой хід (при матково-міхурово свищах), в цьому випадку при введенні в сечовий міхур метиленової синьки остання визначається в порожнині матки (і навпаки); проведення цистоскопії уточнює локалізацію і розміри свищевого отвори в сечовому міхурі (як правило, травмується задня стінка) і його співвідношення з гирлами сечоводів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]