Пізня шкірна порфірія: причини, симптоми, діагностика, лікування

Пізня шкірна порфірія (Porphyria cutanea tarda) – це відносно поширене захворювання, яке вражає переважно шкіру. Іони заліза відіграють ключову роль у патогенезі цієї форми порфірії. Клінічні симптоми включають ламкість та крихкість шкіри, а також появу пухирів на ділянках шкіри, що піддавалися впливу сонця, або синців. У пацієнтів з цією формою порфірії спостерігається збільшення кількості випадків захворювань печінки. До провокуючих факторів належать надмірне перебування на сонці, вживання алкоголю, естрогени, попередня інфекція гепатиту С та, можливо, ВІЛ-інфекція; однак препарати, що не містять заліза та естрогенів, не є небезпечними. Діагноз ґрунтується на флуоресценції плазми або виявленні порфіринів в аналізах сечі та калі. Лікування включає зниження вмісту заліза в крові за допомогою флеботомії, введення хлорохіну та збільшення екскреції порфіринів за допомогою гідрохлорохіну. Профілактика полягає в тому, щоб пацієнтам рекомендували уникати потрапляння прямих сонячних променів на шкіру, вживання алкоголю та прийому препаратів, що містять залізо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини пізньої шкірної порфірії

Пізня шкірна порфірія (ПКТ) є результатом генетичного дефіциту уропорфіриногендекарбоксилази. Порфірини накопичуються в печінці та транспортуються до шкіри, де викликають підвищену фоточутливість. Зниження активності УПГД на 50% у гетерозиготних пацієнтів недостатньо для виникнення клінічних симптомів ПКТ. Для виникнення симптомів повинні бути присутніми інші фактори, що порушують ферментативну активність. Залізо відіграє ключову роль, ймовірно, шляхом утворення вільних кисневих радикалів, які інгібують УПГД шляхом оксигенації їх субстрату; таким чином, гемохроматоз є значним фактором ризику. Алкоголь, естроген та хронічна вірусна інфекція, ймовірно, також впливають на патогенетичні шляхи цієї форми порфірії, збільшуючи активність іонів заліза в печінці. Різні ліки, які можуть спровокувати гостру порфірію, не є тригерами ПКТ.

Захворювання печінки є поширеним явищем при пізній шкірній порфірії та є наслідком часткового накопичення порфірину, розвитку інфекційного гепатиту С, супутнього гемосидерозу або зловживання алкоголем. Цироз зустрічається менш ніж у 35% пацієнтів, а гепатоцелюлярна карцинома — у 7-24% (частіше зустрічається у чоловіків середнього віку).

Дві відомі форми захворювання, тип 1 та тип 2, мають схожий початок, швидке прогресування, однакові симптоми та однакове лікування. Також трапляються інші, менш поширені форми. Їхня частота становить приблизно 1/10 000.

При пізній шкірній порфірії 1 типу (спорадична) дефіцит декарбоксилази, що розвивається, обмежується печінкою. Цей тип зазвичай клінічно проявляється у середньому або пізніше віці.

При пізній шкірній порфірії 2 типу (сімейній) дефіцит декарбоксилази, що розвивається, є спадковим, передається аутосомно-домінантним чином з обмеженою пенетрантністю. Дефіцит розвивається у всіх клітинах, включаючи еритроцити. Його клінічні прояви спостерігаються раніше, ніж при 1 типі, іноді з дитинства.

Вторинні стани, подібні до ПКТ (псевдопорфірія), можуть виникати при застосуванні деяких фотосенсибілізуючих препаратів (наприклад, фуросеміду, тетрациклінів, пентанової кислоти, сульфаніламідів, деяких НПЗЗ). Через погану ниркову екскрецію порфіринів деякі пацієнти переходять на хронічний гемодіаліз і розвивають патологію шкіри, подібну до пізньої шкірної порфірії (псевдопорфірія термінальної стадії ниркової недостатності).

Симптоми пізньої шкірної порфірії

У пацієнтів розвивається стоншення та ламкість шкіри, переважно на ділянках, що піддаються впливу сонця. Підвищена чутливість шкіри до світла зменшується: у пацієнтів не завжди розвиваються характерні симптоми під час перебування на сонці.

Пухирчаста хвороба розвивається спонтанно або після незначної травми. Супутні ерозії та виразки шкіри можуть ускладнюватися вторинною інфекцією; вони повільно гояться, залишаючи атрофічні рубці. Вплив сонця іноді призводить до еритеми, набряку та свербіння. Може розвинутися гіперемія кон'юнктиви, але інші слизові оболонки залишаються неушкодженими. Можуть з'явитися ділянки гіпопігментації або гіперпігментації, а також гіпертрихоз обличчя та псевдосклеродермоїдні зміни.

Діагностика пізньої шкірної порфірії

У деяких випадках у здорових людей розвивається витончення та ламкість шкіри, а також везикулярний висип, що свідчить про ПКТ. Тому диференціальна діагностика гострої порфірії зі шкірними симптомами [різнобарвна порфірія (СП) та спадкова копропорфірія (СКП)] є надзвичайно важливою, оскільки застосування порфіриногенних препаратів у пацієнтів із СП та СКП може спричинити розвиток нейровісцеральних симптомів. Раніше відзначені неврологічні, психосоматичні симптоми або абдомінальні симптоми невідомої етіології можуть свідчити про гостру порфірію. Також слід пам’ятати про вживання пацієнтом хімічних речовин, які можуть спричиняти симптоми псевдопорфірії.

Хоча всі порфірії, що викликають ураження шкіри, мають підвищений рівень порфірину в плазмі, підвищений рівень уропорфірину та гептакарбоксилпорфірину в сечі, а також ізокопропорфірину в калі підтверджують наявність ПКТ. Рівень порфобіліногену (ПБГ)-попередника порфірину в сечі та зазвичай 5-амінолевулінової кислоти (АЛК) є нормальним при ПКТ. Активність УПГД еритроцитів також нормальна при ПКТ 1 типу, але підвищена при ПКТ 2 типу.

З огляду на те, що для цієї патології характерний супутній розвиток інфекційного гепатиту С і клінічні симптоми гепатиту згладжені або не визначаються, необхідно визначити сироваткові маркери гепатиту С (див. с. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лікування та профілактика пізньої шкірної порфірії

Можливі два різні терапевтичні підходи: зменшення запасів заліза в організмі та збільшення екскреції порфіринів. Ці два підходи до лікування можна поєднувати.

Виснаження заліза шляхом флеботомії та кровопускання зазвичай є ефективним. Пацієнт втрачає близько 0,5 літра крові кожні 2 тижні. Коли рівень заліза в сироватці крові падає трохи нижче норми, флеботомію припиняють. Зазвичай потрібно лише 5-6 процедур. Рівень порфірину в сечі та плазмі поступово знижується протягом курсу лікування, після чого паралельно знижується рівень заліза в сироватці крові. Шкіра зрештою повертається до нормального стану. Після ремісії подальша флеботомія необхідна лише у разі рецидиву захворювання.

Низькі дози хлорохіну та гідрохлорохіну (100-125 мг перорально двічі на тиждень) допомагають виводити надлишок порфіринів з печінки, збільшуючи екскрецію. Високі дози можуть спричинити тимчасове пошкодження печінки та погіршення порфірії. Після досягнення ремісії терапію припиняють.

Застосування хлорохіну та гідрохлорохіну неефективне у випадках тяжкої ниркової патології. Флеботомія в цьому випадку зазвичай протипоказана, оскільки розвивається вторинна анемія. Однак рекомбінантний еритропоетин мобілізує надлишок заліза, зменшує тяжкість анемії, чого достатньо, щоб все ж використовувати флеботомію як метод лікування.

Пацієнтам слід уникати перебування на сонці; намагатися вибирати головні убори та одяг з кращими сонцезахисними властивостями та використовувати сонцезахисні креми з цинку або титану (оксиду титану). Звичайні екрани, які блокують лише ультрафіолетові промені, неефективні, але захисні екрани, що поглинають ультрафіолетове випромінювання та містять дибензилметан, можуть певною мірою допомогти захистити пацієнтів. Слід суворо уникати вживання алкоголю, але терапію естрогенами можна успішно відновити після ремісії захворювання.