Пізня шкірна порфірія: причини, симптоми, діагностика, лікування

Пізня шкірна порфірія є відносно часто розвивається патологією, яка зачіпає головним чином шкіру. Іони заліза відіграють ключову роль в патогенезі розвитку цієї форми порфірії. Клінічна симптоматика включає поява ламкості і крихкості шкіри і виникнення пухирів на відкритих для сонячних променів ділянках шкіри або синців. Серед популяції хворих цією формою порфірії спостерігається збільшення випадків патології печінки. До провокуючим факторів відноситься надмірне перебування на відкритому сонці, вживання алкоголю, естрогенів, перенесений інфекційний гепатит С і, можливо, ВІЛ-інфекція; однак лікарські препарати, в яких не містяться залізо і естрогени, не є небезпечними. Діагностика грунтується на флюоресценції плазми або виявленні порфіринів в аналізах сечі і стільця. Лікування полягає в зниженні вмісту заліза в крові за допомогою флеботоміі, призначення хлорохина і збільшенні виведення порфиринов, використовуючи гідрохлорохін. Профілактика полягає втому, що пацієнтам рекомендується уникати попадання на шкіру під прямими сонячними променями забороняється вживання алкоголю та залізовмісних препаратів.

[1], [2], [3], [4]

Причини пізньої шкірної порфірії

Пізня шкірна порфірія (РСТ) є результатом генетично зумовленого дефіциту декарбоксилази уропорфіріноген. Порфірини накопичуються в печінці і транспортуються в шкіру, де вони і є причиною підвищеної світлочутливості. Зниження активності UPGD на 50% у гетерозиготних пацієнтів недостатньо для появи клінічних симптомів пізньої шкірної порфірії. Для їх появи повинні бути присутніми інші чинники порушення ферментної активності. Залізо відіграє при цьому ключову роль, ймовірно, сприяючи генерації вільних радикалів кисню, які пригнічують UPGD за допомогою оксигенації їх субстрату; таким чином, гемохроматоз є вираженим фактором ризику. Вживання алкоголю, естрогенів і хронічна вірусна інфекція, ймовірно, також впливають на патогенетичні шляхи розвитку цієї форми порфірії, сприяючи збільшенню активності іонів заліза в тканини печінки. Різні лікарські препарати, здатні запустити пусковий механізм розвитку гострої порфірії, не є тригерами для пізньої шкірної порфірії.

Захворювання печінки часто зустрічаються при пізньої шкірної порфірії і є наслідком часткової акумуляції порфирина, розвитку інфекційного гепатиту С, супутнього гемосидероза або зловживання алкоголем. Цироз зустрічається менш ніж у 35% пацієнтів, а гепатоцелюлярна карцинома - у 7-24% (більш характерна для чоловіків середнього віку).

Дві відомі форми захворювання, тип 1 і тип 2, мають схоже початок, швидкий розвиток, однакову симптоматику і одне і те ж лікування. Інші, менш часто зустрічаються форми, також мають місце. Частота їх зустрічальності приблизно 1/10000.

При типі 1 пізньої шкірної порфірії (спорадическом) розвивається дефіцит декарбоксилази обмежений печінкою. Зазвичай цей тип проявляється клінічно в середньому віці або пізніше.

При типі 2 пізньої шкірної порфірії (сімейному) розвивається дефіцит декарбоксилази - спадковий, що передається поаутосомно-домінантним типом, з обмеженою пенетрантністю. Дефіцит розвивається у всіх клітинах, включаючи еритроцити. Клінічні прояви його спостерігаються раніше, ніж при типі 1, іноді з дитячого віку.

Вторинні РСТ-подібні стану (псевдопорфірія) можуть мати місце при використанні деяких фотосенсибилизирующих медикаментів (наприклад, фуросеміду, тетрациклінів, пентаноевой кислоти, сульфаніламідних препаратів, деяких НПЗП). Через погане виведення порфиринов нирками деякі пацієнти потрапляють на хронічний гемодіаліз, і у них розвивається патологія шкіри, схожа на пізню шкірну порфірію (псевдопорфірія кінцевій стадії хронічної ниркової недостатності).

Симптоми пізньої шкірної порфірії

У пацієнтів розвивається стоншення і ламкість шкіри головним чином в незахищених від сонця місцях. Підвищена світлочутливість шкіри знижується: у пацієнтів не завжди розвиваються характерні симптоми при знаходженні їх на сонці.

Мимовільно або після найменшої травми розвивається пухирчатка. Супутні ерозії і виразки шкіри можуть ускладнюватися вторинною інфекцією; вони повільно гояться, залишаючи атрофічні рубці. Перебування на сонці іноді призводить до появи еритеми, набряку та свербежу. Може розвиватися гіперемія кон'юнктив, але інші слизові оболонки залишаються інтактними. Можуть з'являтися області гипопигментации або гіперпігментації, також як і гіпертрихоз лиця і псевдосклеродермоідние зміни.

Діагностика пізньої шкірної порфірії

У деяких випадках у інших здорових людей розвиваються витончення і ламкість шкіри і везикулезная висип, що свідчать на користь РСТ. Тому диференціальна діагностика гострої порфірії з шкірної симптоматикою [варіегатной порфірія (VP) і спадкова копропорфірія (НСР)] є вкрай важливою, так як застосування у пацієнтів з VP і НСР порфіріногенних медикаментів може викликати розвиток нейровисцеральную симптоматики. Зазначалося раніше неврологічні, психосоматичні симптоми або перенесена абдомінальна симптоматика невстановленої етіології можуть свідчити на користь гострої порфірії. Також слід мати на увазі анамнез використання пацієнтом хімічних речовин, які можуть викликати симптоми псевдопорфіріі.

Хоча при всіх порфіріях, що викликають пошкодження шкіри, спостерігаються підвищені рівні порфиринов в плазмі, збільшені рівні уропорфіріна і гептакарбоксілпорфіріна в сечі і ізокопропорфіріна в фекаліях свідчить на користь РСТ. Концентрація в сечі попередника порфирина порфобилиногена (PBG) і, як правило, 5-аминолевулиновой кислоти (ALA) при РСТ нормальні. Активність UPGD еритроцитів при типі 1 РСТ також нормальна, але збільшена при типі 2.

Через те що супутнє розвиток інфекційного гепатиту С є характерним для даної патології і клінічні симптоми гепатиту при цьому згладжені або не визначаються, слід обов'язково визначати сироваткові маркери на гепатит С (див. Стор. 292).

[5], [6], [7], [8], [9]

Лікування і профілактика пізньої шкірної порфірії

Можливе застосування двох різних терапевтичних підходів: зниження запасів заліза в організмі і збільшення екскреції порфиринов. Ці два підходи до лікування можуть бути об'єднані.

Зниження запасу заліза за допомогою флеботоміі і кровопускання зазвичай є ефективним. Пацієнт позбавляється приблизно від 0,5 літра крові кожні 2 тижні. Коли рівень сироваткового заліза крові падає трохи нижче норми, флеботомія припиняється. Зазвичай необхідні тільки 5-6 процедур. Рівні порфирина в сечі і плазмі знижуються поступово, протягом усього періоду лікування, слідом за цим спостерігається паралельне зниження і рівня сироваткового заліза. Шкіра в кінцевому рахунку стає нормальною. Після настання ремісії подальше проведення флеботоміі необхідно тільки в разі поворотного перебігу захворювання.

Малі дози хлорохіну і гідрохлорохіна (від 100 до 125 мг всередину 2 рази на тиждень) допомагають позбутися від надлишку порфиринов в печінці шляхом збільшення екскреції. Високі дози можуть викликати транзиторне ураження печінки і погіршення перебігу порфірії. Коли досягається ремісія, терапія припиняється.

Застосування хлорохина і гідрохлорохіна неефективне в разі вираженої ниркової патології. Флеботомія в цьому випадку зазвичай протипоказана, оскільки спостерігається розвиток вторинної анемії. Проте рекомбінантний еритропоетин мобілізує надлишок заліза, знижує тяжкість анемії, що досить для того, щоб все ж використовувати флеботомій як метод лікування.

Хворі повинні уникати перебування на сонці; головні убори та одяг намагатися підбирати з кращими сонцезахисними властивостями і користуватися цинковими або титановими (з оксиду титану) протисонячними екранами. Звичайні екрани, що затримують тільки УФ-промені, є неефективними, але УФО-поглинаючі захисні екрани, що містять дібензілметан, частково можуть допомогти захистити пацієнтів. Слід категорично уникати вживання алкоголю, але терапія естрогенами може бути успішно відновлено після настання ремісії захворювання.