Показання та протипоказання до гістероскопії

Показання до діагностичної гістероскопії:

1. Порушення менструального циклу в різні періоди життя жінки.
2. Кров'янисті виділення в постменопаузі.
3. Підозрюється наявність таких захворювань та станів:
   • субмукозна міома матки;
   • аденоміоз;
   • рак ендометрію;
   • аномалії розвитку матки;
   • внутрішньоматкові спайки;
   • залишки заплідненої яйцеклітини в порожнині матки;
   • стороннє тіло в порожнині матки;
   • перфорація стінки матки.
4. Уточнення місця розташування внутрішньоматкової контрацепції або її фрагментів.
5. Безпліддя.
6. Викидень.
7. Контрольне обстеження порожнини матки після операцій на матці, пухирного заносу, хоріоепітеліоми.
8. Оцінка ефективності та моніторинг під час гормональної терапії.
9. Складний післяпологовий період.

Найчастішими показаннями до діагностичної гістероскопії є різні порушення менструального циклу. Відомо, що при звичайному діагностичному вишкрібанні слизової оболонки матки без гістероскопії розбіжність у діагнозі можлива у 25% випадків. За нашими даними, у 30-90% пацієнток (залежно від характеру патології) під час контрольної гістероскопії, проведеної після вишкрібання слизової оболонки матки, виявляються залишки поліпів або змінений ендометрій. Виявлені поліпи часто розцінюють як рецидив захворювання, що призводить до неправильної тактики ведення пацієнток з гіперпластичними процесами ендометрію. Крім того, патологічні зміни можуть бути присутніми і в решті частини ендометрію.

Патологічні виділення зі статевих шляхів (криваві або гнійні) в постменопаузі є абсолютним показанням до гістероскопії. За нашими даними, у 53,6% випадків патологічні виділення зі статевих шляхів у постменопаузі були спричинені поліпами ендометрію. Точність діагностики раку ендометрію в постменопаузі становить майже 100%. У цьому випадку можна визначити локалізацію процесу та його поширеність, що важливо для вибору тактики ведення пацієнтки.

Субмукозна міома матки. Під час діагностичної гістероскопії визначають розмір вузлів та їх розташування, вибирають метод видалення вузла та оцінюють необхідність передопераційної гормональної терапії.

Аденоміоз. Гістероскопічна діагностика аденоміозу є досить складною та вимагає певного досвіду. Поширеними є як хибнопозитивні, так і хибнонегативні результати. Якщо є сумніви щодо діагнозу, дані гістероскопії слід доповнити результатами ультразвукового дослідження та метрографії. У разі внутрішнього ендометріозу діагностична гістероскопія виявляє ступінь тяжкості та поширеності процесу, що визначає тактику ведення пацієнтки.

Безпліддя. Гістеросальпінгографія залишається основним методом скринінгу для обстеження пацієнток з безпліддям. За підозри на патологію матки проводиться гістероскопія для підтвердження або виключення захворювання. У жінок з безпліддям часто виявляються як гіперпластичні процеси ендометрію, так і аномалії розвитку матки; можуть бути виявлені сторонні тіла (залишки кісткових фрагментів від попередніх вагітностей, лігатури, фрагменти внутрішньоматкової спіралі). Під час гістероскопії може бути проведена катетеризація маткових труб або фаллопоскопія для уточнення стану маткових труб.

У разі звичного невиношування вагітності гістероскопія також дозволяє виключити аномалії розвитку матки та сторонні тіла в порожнині матки.

Післяпологові ускладнення. Гістероскопія дозволяє виявити та видалити не тільки залишки плацентарної тканини, але й оцінити стан рубця на матці після кесаревого розтину, а у разі ендометриту промити порожнину матки антисептичним розчином та видалити запальний вогнище (інфіковану частину слизової оболонки, згустки крові, слиз).

Якщо є підозра на залишки заплідненої яйцеклітини після аборту (залишки плацентарної тканини після пологів), дуже важливо провести гістероскопію, щоб цілеспрямовано видалити патологічні тканини, не пошкоджуючи решту ендометрію, що служить профілактичним заходом утворення внутрішньоматкових спайок.

Великою групою показань до діагностичної гістероскопії є контрольні дослідження для оцінки ефективності проведеного лікування (наприклад, операції на матці або гормональної терапії). Таким чином, виявлення гіперпластичного процесу в ендометрії після гормонального лікування дозволяє діагностувати рецидив захворювання та визначити подальшу тактику ведення пацієнтки.

Деякі лікарі вважають, що термін «рецидив проліферативного процесу в ендометрії» можна використовувати лише в тому випадку, якщо під час попереднього вишкрібання слизової оболонки порожнини матки була проведена гістероскопія та пацієнтка отримала повний курс гормональної терапії. В іншому випадку термін «рецидив» не є коректним.

Контрольна гістероскопія (2 рази на рік протягом 3 років) показана жінкам у постменопаузі з раніше виявленою атрофією ендометрія, що супроводжується кров'янистими виділеннями зі статевих шляхів.

У 2% пацієнток з атрофією ендометрія, що супроводжується кров'янистими виділеннями в постменопаузі, під час гістероскопічного дослідження через 6 місяців та 1,5-2 роки діагностують рак ендометрія, атипову гіперплазію ендометрія та рак фаллопієвих труб. У зв'язку з цим автори книги вважають, що пацієнток з атрофією ендометрія (підтвердженою гістероскопією), що супроводжується кров'янистими виділеннями, слід віднести до групи високого ризику розвитку раку внутрішніх статевих органів. У цій групі пізніше можуть виявлятися також доброякісні гіперпластичні процеси в матці без клінічних проявів.

У 31,8% пацієнток поліпи ендометрію та слизової оболонки цервікального каналу були діагностовані під час динамічного гістероскопічного дослідження протягом 1,5–6 років.

Для розширення порожнини матки можна використовувати як рідину, так і газ. Однак, враховуючи, що більшість показань можуть вимагати внутрішньоматкових маніпуляцій (діагностичного вишкрібання, видалення субмукозних міоматозних вузлів та великих поліпів), доцільно проводити рідинну гістероскопію.

Таким чином, діагностична гістероскопія є єдиним високоінформативним методом виявлення внутрішньоматкової патології, що дозволяє не тільки визначити характер патології, її локалізацію та поширеність, але й намітити тактику ведення пацієнтки.

Протипоказання до гістероскопії

Протипоказання до діагностичної гістероскопії такі ж, як і для будь-якого внутрішньоматкового втручання:

1. Інфекційні захворювання (грип, тонзиліт, пневмонія, пієлонефрит тощо).
2. Гострі запальні захворювання статевих органів.
3. III-IV ступінь чистоти вагінальних мазків.
4. Важкий стан при захворюваннях серцево-судинної системи та паренхіматозних органів (печінка, нирки).
5. Вагітність.
6. Стеноз шийного відділу шийного відділу хребта.
7. Запущений рак шийки матки.
8. Маткова кровотеча.

Протипоказання можуть бути абсолютними та відносними. Таким чином, стеноз та рак шийки матки є відносними протипоказаннями, оскільки гістероскопію можна виконати за допомогою фіброгістероскопа без розширення цервікального каналу з мінімальною травмою.

Маткова кровотеча вважається відносним протипоказанням через низьку інформативність дослідження у разі рясної кровотечі. Якщо дослідження необхідне для покращення огляду, рекомендується використовувати гістероскоп з двома каналами для постійного припливу та відтоку рідини. У цьому випадку тиск, що створюється рідиною, має бути достатнім для тампонади судин та зупинки кровотечі, а також для промивання порожнини матки від тромбів. Іноді для зменшення кровотечі достатньо ввести в шийку матки або внутрішньовенно засіб, що скорочує міометрій.

Також небажано проводити гістероскопію під час менструації не стільки через ризик поширення клітин ендометрію в черевну порожнину, скільки через недостатню видимість.

Доведено, що рідина, яка використовується для розтягування порожнини матки під час гістероскопії, потрапляє в черевну порожнину, приносячи з собою частинки ендометрія; таким чином, у разі онкологічного захворювання туди можуть потрапляти ракові клітини. Численні дослідження показали, що ракові клітини, що потрапляють у черевну порожнину під час гістероскопії, не погіршують прогноз захворювання, а частота рецидивів або метастазів при раку ендометрію не збільшується. За даними Roberts et al. (1960), навіть при звичайному діагностичному вишкрібанні порожнини матки та бімануальному дослідженні у пацієнток з раком ендометрію ракові клітини потрапляють у нижню порожнисту вену. Тим не менш, все ж слід намагатися уникати потрапляння рідини з порожнини матки в черевну порожнину через прохідні маткові труби. Для цього при підозрі на рак ендометрію намагаються створити найменший тиск у порожнині матки, що дозволяє провести адекватне обстеження.

Абсолютним протипоказанням до гістероскопії є інфекційні захворювання (особливо пошкодження статевих органів) через ризик поширення інфекційного процесу шляхом внесення інфекційного агента в маткові труби та черевну порожнину.

Водночас, піометра у пацієнток у постменопаузальному періоді не виключає гістероскопії, оскільки, за нашими даними, причиною розвитку піометри часто можуть бути великі поліпи ендометрію, і їх слід видаляти під контролем гістероскопа. Пацієнткам цієї групи попередньо необхідно пройти комплексну протизапальну терапію (включаючи антибіотики) та санацію піхви. На тлі антибактеріальної терапії краще проводити рідинну гістероскопію з розширенням цервікального каналу розширювачем Гегара № 11 або більше (для забезпечення хорошого відтоку рідини).

Подібна тактика необхідна також при проведенні гістероскопії пацієнткам з ендометритом, що супроводжує залишки плодового яйця, або з післяпологовим ендометритом. Доцільно додавати антисептики до рідкого середовища, що використовується для розширення порожнини матки. У післяопераційному періоді необхідно продовжувати протизапальну терапію.

Бажана вагітність є протипоказанням до гістероскопії через високий ризик викидня. Винятком є випадки, коли гістероскопія використовується для проведення фетоскопії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]