Показання та протипоказання до гістероскопії

Показання до проведення діагностичної гістероскопії:

1. Порушення менструального циклу в різні періоди життя жінки.
2. Кров'янисті виділення в постменопаузі.
3. Підозра на наступні захворювання і стану:
   • подслизистая міома матки;
   • аденоміоз;
   • рак ендометрія;
   • аномалії розвитку матки;
   • внутрішньоматкові синехії;
   • залишки плодового яйця в порожнині матки;
   • чужорідне тіло в порожнині матки;
   • перфорація стінки матки.
4. Уточнення місця розташування внутрішньоматкового контрацептиву або його фрагментів.
5. Безпліддя.
6. Невиношування вагітності.
7. Контрольне дослідження порожнини матки після операцій на матці, міхура занесення, хоріонепітеліоми.
8. Оцінка ефективності та контроль при проведенні гормональної терапії.
9. Ускладнений перебіг післяпологового періоду.

Найбільш частими показаннями для діагностичної гістероскопії бувають різні порушення менструального циклу. Відомо, що при звичайному діагностичному вискоблюванні слизової оболонки матки без гистероскопии розбіжність діагнозу можливо в 25% випадків. За нашими даними, у 30-90% хворих (в залежності від характеру патології) під час контрольної гістероскопії, що проводиться після вискоблювання слизової оболонки порожнини матки, виявляють залишки поліпів або зміненого ендометрія. Виявлені поліпи нерідко розцінюють як рецидив захворювання, що призводить до неправильної тактики ведення хворих з гіперпластичними процесами ендометрія. Крім того, в решти ендометрія можуть бути патологічні зміни.

Патологічні виділення зі статевих шляхів (кров'янисті або гнійні) в постменопаузі - абсолютне показання до гістероскопії. За нашими даними, в 53,6% спостережень причиною патологічних виділень із статевих шляхів в постменопаузі були поліпи ендометрію. Точність діагностики раку ендометрія в постменопаузі практично дорівнює 100%. При цьому можна визначити локалізацію процесу і його поширеність, що має значення для вибору тактики ведення хворої.

Підслизова міома матки. При діагностичної гістероскопії визначають розмір вузлів, їх локалізацію, вибирають метод видалення вузлів, оцінюють необхідність проведення передопераційної гормональної терапії.

Аденоміоз. Гістероскопічна діагностика аденомиоза досить складна і вимагає певного досвіду. Часті як хибнопозитивні, так і помилково негативні висновки. Якщо є сумніви в діагнозі, дані гістероскопії необхідно доповнити результатами УЗД і метрографія. При внутрішньому ендометріозі при діагностичної гістероскопії виявляють ступінь вираженості і поширеність процесу, що визначає тактику ведення пацієнтки.

Безпліддя. Гистеросальпингография залишається первинним скринінговим методом обстеження пацієнток з безпліддям. Якщо при цьому виникає підозра на патологію матки, проводять гістероскопію, що дозволяє підтвердити або виключити захворювання. У жінок з безпліддям часто виявляють як гіперпластичні процеси ендометрія, так і аномалії розвитку матки; можливе виявлення сторонніх предметів (залишків кісткових фрагментів після попередніх вагітностей, лігатур, фрагментів ВМК). Під час гістероскопії можливе проведення трубної катетеризації або фаллопоскопіі для уточнення стану маткових труб.

При звичному невиношуванні гистероскопия також дозволяє виключити аномалії розвитку матки і чужорідні тіла в порожнині матки.

Післяпологові ускладнення. При гістероскопії можна виявити і видалити не тільки залишки плацентарної тканини, а й оцінити стан рубця на матці після кесаревого розтину, а при ендометриті провести промивання порожнини матки розчином антисептика і видалити запальний осередок (інфіковану частина слизової оболонки, згустки крові, слиз).

Якщо є підозра на залишки плодового яйця після аборту (залишки плацентарної тканини після пологів), дуже важливо провести гистероскопию, щоб цілеспрямовано видалити патологічні тканини без травмування іншої частини ендометрія, що служить профілактичним заходом утворення внутрішньоматкових синехій.

Велика група показань до діагностичної гістероскопії - контрольні дослідження для оцінки ефективності проведеного лікування (наприклад, операцій на матці або гормональної терапії). Так, виявлення гиперпластического процесу в ендометрії після лікування гормонами дозволяє діагностувати рецидив захворювання і визначити подальшу тактику ведення хворої.

Деякі лікарі вважають, що термін «рецидив пролиферативного процесу в ендометрії» може бути використаний тільки в тому випадку, якщо при попередньому вишкрібанні слизової оболонки порожнини матки проводили гістероскопію, а хвора отримала повний курс гормонотерапії. В іншому випадку термін «рецидив» не мав права.

Контрольна гістероскопія (2 рази на рік протягом 3 років) показана жінкам в постменопаузі з раніше виявленої атрофією ендометрія, що супроводжується кров'яними виділеннями з статевих шляхів.

У 2% хворих з атрофією ендометрія, що супроводжується кров'яними виділеннями в постменопаузі, при гістероскопічного дослідженні через 6 міс і 1,5-2 роки діагностують рак ендометрія, атипові гіперплазію ендометрія і рак маткової труби. У зв'язку з цим автори книги вважають, що пацієнток з атрофією ендометрія (підтвердженої гистероскопией), що супроводжується кров'яними виділеннями, слід відносити до групи підвищеного ризику виникнення раку внутрішніх геніталій. У даної групи в подальшому можуть бути виявлені і доброякісні гіперпластичні процеси в матці без клінічних проявів.

У 31,8% хворих при динамічному гістероскопічного обстеженні в термін від 1,5 до 6 років були діагностовані поліпи ендометрію і слизової оболонки цервікального каналу.

Для розширення порожнини матки можна використовувати як рідина, так і газ. Однак, з огляду на, що при більшості показань може знадобитися проведення внутрішньоматкових маніпуляцій (діагностичне вишкрібання, видалення підслизових міоматозних вузлів і великих поліпів), доцільно провести рідинну гістероскопію.

Таким чином, діагностична гістероскопія - єдиний високоінформативний метод виявлення внутрішньоматкової патології, що дозволяє не тільки визначити характер патології, його локалізацію і поширеність, але також намітити тактику ведення хворої.

Протипоказання до гістероскопії

Протипоказання до діагностичної гістероскопії ті ж, що до будь-якого внутрішньоматкові втручання:

1. Інфекційні захворювання (грип, ангіна, запалення легенів, пієлонефрит та ін.).
2. Гострі запальні захворювання статевих органів.
3. III-IV ступінь чистоти вагінальних мазків.
4. Важкий стан при захворюваннях серцево-судинної системи і паренхіматозних органів (печінки, нирок).
5. Вагітність.
6. Стеноз шийки матки.
7. Поширений рак шийки матки.
8. Маткова кровотеча.

Протипоказання можуть бути абсолютними і відносними. Так, стеноз і рак шийки матки - відносні протипоказання, так як гистероскопию можна провести фіброгістероскопа без розширення цервікального каналу з мінімальною травматизацією.

Маткова кровотеча вважають відносним протипоказанням через малу інформативності дослідження при рясному кровотечі. При необхідності дослідження для поліпшення огляду рекомендують використовувати гістероскоп з двома каналами для постійного надходження і відтоку рідини. При цьому тиск, що створюється рідиною, має бути достатнім для тампонади судин і припинення кровотечі, а також для відмивання порожнини матки від згустків крові. Іноді для зменшення кровоточивості досить ввести в шийку матки або внутрівенно засіб, що скорочує миометрий.

Гістероскопію також небажано проводити під час менструації, причому не тільки через ризик дисемінації клітин ендометрію в черевну порожнину, скільки через недостатньої видимості.

Доведено, що рідина, яка використовується для розтягування порожнини матки, під час гістероскопії потрапляє в черевну порожнину, приносячи з собою частинки ендометрія; таким чином при онкологічному захворюванні туди можуть потрапити ракові клітини. Численними дослідженнями доведено, що ракові клітини, що потрапляють в черевну порожнину при гістероскопії, що не погіршують прогноз перебігу захворювання, а також не збільшується частота рецидивів або метастазування при раку ендометрія. За даними Roberts і співавт. (1960), навіть при звичайному діагностичному вискоблюванні порожнини матки і бімануального дослідженні у хворих на рак ендометрія ракові клітини потрапляють в нижню порожнисту вену. Проте треба все-таки намагатися уникати попадання рідини з порожнини матки в черевну порожнину через прохідні маткові труби. Для цього при підозрі на рак ендометрія намагаються створювати в порожнині матки найменший тиск, що дозволяє провести адекватну огляд.

Абсолютне протипоказання до проведення гістероскопії - інфекційні захворювання (особливо ураження статевих органів) внаслідок небезпеки поширення інфекційного процесу шляхом закидання інфекційного агента в маткові труби і черевну порожнину.

У той же час піометра у хворих в період постменопаузи не виключає проведення гістероскопії, так як, за нашими даними, причиною розвитку піометри нерідко можуть бути великі поліпи ендометрію, а їх слід видаляти під контролем гистероскопа. Хворим цієї групи попередньо необхідно провести комплексну протизапальну терапію (включаючи призначення антибіотиків) і санацію піхви. На тлі антибактеріальної терапії краще провести рідинну гістероскопію з розширенням цервікального каналу розширювачем Гегара №11 і більше (для забезпечення гарного відтоку рідини).

Подібна тактика необхідна і при проведенні гістероскопії хворим з явищами ендометриту, супроводжуючого залишки плодового яйця, або при післяпологовому ендометриті. У рідку середу, використовувану для розширення порожнини матки, доцільно додавати антисептики. У післяопераційному періоді необхідно продовжити протизапальну терапію.

Бажана вагітність - протипоказання для гістероскопії через високого ризику переривання вагітності. Виняток становлять випадки, коли гистероскопию використовують для проведення фетоскопіі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]