Пороки розвитку перегородки носа: причини, симптоми, діагностика, лікування

Пороки розвитку перегородки носа виявляються її викривленнями.

Практично у всіх здорових людей є ті чи інші девіації перегородки носа, які, однак, не завдають їм будь-яких турбот. Патологічними є лише ті викривлення перегородки носа, які перешкоджають нормальному носовому диханню і тягнуть за собою ті чи інші захворювання носа, навколоносових пазух і вух. Деформації перегородки носа бувають надзвичайно різноманітними; серед них розрізняють потовщення, різного роду викривлення, шиповидні і гребневидние деформації, викривлення у вигляді букви З або S і різні комбінації цих деформацій.

Викривлення можуть локалізуватися у всіх відділах перегородки носа, хоча значно рідше вони спостерігаються в задніх відділах перегородки носа. Іноді спостерігаються викривлення у вигляді надлому, коли верхня частина вигнута під кутом по відношенню до нижньої частини. Потовщення у вигляді шипів і гребенів зазвичай бувають на опуклою частини перегородки носа, переважно на місці з'єднання хряща з верхнім краєм сошника. У дітей до 7 років викривлення перегородки носа зустрічається рідко, хоча французький ринології М.Шателье стверджував, що викривлення перегородки носа він спостерігав навіть у ембріона. Розвиток викривлення перегородки носа починається приблизно з 5-7-Легна віку і триває до 20-річного віку, коли закінчується розвиток кісткового скелета щелепно-лицьової області.

Виникнення викривлення перегородки носа пояснюють нерівномірним зростанням хряща перегородки носа і її кісткової «рами», утвореної склепінням н дном порожнини носа: в той час як кістковий кістяк развіваегся досить повільно, хрящ випереджає його в розвитку і в силу замкнутості простору викривляється в процесі росту. Іншою причиною викривлення перегородки носа може бути родова травма носа або його удар в постнатальному періоді, при яких виникає перелом її хрящів.

Найбільш частим видом деформації перегородки носа є так зване есенціальні викривлення перегородки носа, з приводу виникнення якого існують різні теорії.

Ринологічного теорія пояснює викривлення перегородки носа у дітей з порушеним носовим диханням, в результаті чого розвивається готичне склепіння твердого піднебіння, що давить знизу на перегородку носа і викривляє її. Доказ цьому автори зазначеної теорії вбачають у тому, що при своєчасному відновленні носового дихання (аденотомия) викривлення перегородки носа не настає.

Теорія вроджених викривлень перегородки носа пояснює цю дисгенез спадковою схильністю до деформацій перегородки носа. Ця теорія знаходить підтвердження у відповідних клінічних спостереженнях.

Біологічна теорія, згідно з якою викривлення перегородки носа виникає тільки у людини в зв'язку з прийняттям ним в процесі еволюції вертикального положення і збільшенням маси головного мозку, тиск якого на основу черепа, і зокрема на дно передньої черепної ямки, призводить до деформації перегородки носа. Підтвердження цієї теорії її автори вбачають у тому, що у 90% мавп спостерігаються нормальні, чи не викривлені, перегородки носа.

Теорія рахітичного генезу викривлень перегородки носа пояснює цей порок первинними порушеннями процесу остеогенезу і відповідними цього захворювання морфологічними дисплазиями.

Стоматологічна теорія бачить причину викривлення перегородки носа в порушеннях розвитку щелепно-лицевої ділянки (недорозвинення верхньої щелепи, високе тверде небо, наявність сверхкомплектних зубів, що в підсумку призводить і до деформації ендоназальних структур).

Симптоми і клінічний перебіг. Основним первинним проявом патологічного викривлення перегородки носа є порушення носового дихання з одного або обох сторін, яке може викликати і порушення нюхової функції. Порушення нормальної аерації носової порожнини призводить до вторинних змін кровообігу в носових раковинах, застійних явищ, їх набряку, трофічних порушень, аж до виникнення різних видів незапальних, а потім і запальних захворювань порожнини носа і навколоносових пазух (гіпертрофія носових раковин, поліпи носа, синусити) . При риноскопії відзначаються різні форми викривлення перегородки носа. Зазвичай на увігнутій стороні викривленої перегородки носа спостерігається компенсаторна гіпертрофія нижньої або середньої носової раковини, що відповідає цій угнутості. Контактні гребені і шипи перегородки носа, що впираються в носові раковини, є причиною подразнення чутливих і вегетативних нервових волокон, багато представлених в слизовій оболонці носа, що є причиною виникнення вазомоторних розладів в порожнині носа, а потім і трофічних порушень її анатомічних утворень. Клінічний перебіг викривлення перегородки носа може розвиватися в двох напрямах - адаптації до цього дефекту при помірно компенсованих викривленнях, коли можливий змішаний тип дихання - ротової і носової, і дезадаптації до цього дефекту, коли носове дихання відсутнє і коли викривлення перегородки носа провокує рефлекторні місцеві і загальні реакції. При дезадаптації велика ймовірність розвитку багатьох ускладнень.

Ускладнення. Викривлення перегородки носа можуть викликати і підтримувати запальні процеси місцевої локалізації, по сусідству і на відстані. Перешкоджаючи аерації і дренажної функції носа і навколоносових пазух, деформації перегородки носа сприяють хронізації гострих нежиті, створюють умови для виникнення синуситів і їх хронічного перебігу, дисфункцій слухової труби і запальних захворювань середнього вуха. Через сталості ротового дихання стають частішими фарингіти і гострі тонзиліти, що переходять у хронічні форми. Порушення носового дихання виключає важливі функції внутрішнього носа, такі як знезаражуються, зволожуюча і зігріває вдихаємо повітря, що сприяє виникненню гострих і хронічних ларингітів, трахеїти і запальних захворювань нижніх дихальних шляхів.

Лікування викривлень перегородки носа тільки хірургічне та в тих випадках, коли воно декомпенсіро дихальну функцію носа, особливо тоді, коли вже виникли ті чи інші перераховані вище ускладнення цієї декомпенсації. Однак при ускладненнях, що характеризуються гнійними запальними процесами (хронічний гнійний синусит, хронічний тонзиліт, Сальпінгоотіт і гнійне запалення середнього вуха та ін.), Перш ніж приступати до хірургічної корекції деформацій перегородки носа, необхідно санувати всі зазначені вогнища інфекції Протипоказанням до оперативних втручань на перегородці носа є і стоматологічні захворювання (карієс зубів, гінгівальной пиорея, пародонтит та ін.), також підлягають передопераційної санації.

Спосіб і обсяг хірургічного втручання залежить від виду деформації перегородки носа. При наявності шипів, шпор, невеликих гребенів обмежуються лише їх поднадхрящнічним видаленням (крістотомія). При значних викривленнях (С- або S-образних або кутових), що поширюються на більшу частину перегородки носа, вдаються до резекції перегородки носа по Кілліаном, при якій видаляється практично весь її хрящ. Цей вид операції відрізняється радикалізмом і нерідко призводить до подальшої атрофії слизової оболонки перегородки носа, аж до її спонтанної перфорації, причиною чого є відсутність хряща, що виконує, по-видимому, не тільки опорну, але і певну трофічну функцію.

З цього приводу В.І.Воячек (1953) писав: «Зарубіжні автори пропонували, навпаки, видаляти всі скелетні частини перегородки, що в багатьох відносинах було невигідно (перегородка часто робилася флотірующей, утворювалися наскрізні перфорації, виключалася можливість додаткового втручання у випадках неповного успіху і т.д.). Крім того, при необхідності тільки простий мобілізації перегородки резекція скелетних її частин взагалі нічим не виправдовується ». З останнім твердженням не можна не погодитися, оскільки воно, хоча і стосується окремого випадку, відображає універсальну концепцію видатного вченого про щадний принципі в ЛОР-хірургії.

Щоб виключити це ускладнення, В.І.Воячек запропонував «подслизистую редрессацію, або підслизову мобілізацію скелета перегородки», яка полягає в односторонньої отсепаровкі слизової оболонки з надхрящніцей від хряща і розтині його з отсспарованной боку на кілька дисків, без розрізання слизової оболонки і надхрящніци протилежного боку . Ця маніпуляція робить перегородку носа рухомий і податливою до виправлення (редрессаціі), яке проводиться «тиском носового розширювача» на що стали рухливими викривлені частини перегородки носа. Фіксація випрямленою таким чином перегородки носа здійснюється за допомогою тугий петлевий тампонади на 48 год, потім вона змінюється більш легкої, замінної щодня протягом 3-4 днів. Відзначаючи позитивні сторони способу мобілізації хряща перегородки носа, запропонованого В.І.Воячеком, слід зазначити, що він ефективний лише при «тонких» викривленнях, коли деформується лише середня (хрящова) частину перегородки носа, легко піддається мобілізації і редрессаціі. Коли хрящ різко потовщений, є масивні хрящові і кісткові гребені, цей спосіб, в принципі, не застосуємо і потрібні інші оперативні підходи, засновані на принципах ендоназальной ринопластики, зрозуміло, при оптимальному щадіння тих структур, які можуть бути використані для реконструкції перегородки носа.

В арсеналі ринологічного інструментарію необхідно мати також гострий скальпель, прямі долота, носові ножиці, носової і вушної корнцанги, а також заготовлені заздалегідь петльові і вставні тампони, просочені вазеліновим маслом з суспензією антибіотика або сульфаниламида, для петлевий тампонади по В.І.Воячеку.

Оперативна техніка. При шпори, шипах і гребенях, розташованих в передніх відділах перегородки носа, що заподіюють неспокій пацієнтові, вони можуть бути знесені прямим долотом після отсепаровкі з їх поверхні слизисто-надхрящнічного клаптя. Клаптик відшаровується після проведеного розрізу над цими деформаціями. Після видалення дефекту листки слизисто-надхрящнічного клаптя укдадивают на місце і фіксують марлевими тампонами на 48 год. Якщо зазначені деформації захоплюють і кісткову частину, то ту ж операцію проробляють і з кістковими гребенями, згладжуючи їх прямим або желобоватий долотом легкими ударами хірургічного молотка.

При більш значних викривленнях перегородки носа і наявності великих кістково-хрящових гребенів, особливо контактних, які викликають виражені функціональні порушення, вдаються до операції, запропонованої Кілліаном і отримала назву «подслизистая резекція перегородки носа», або «септума-операція». По суті, це не подслизистая резекція, а поднадхрящічная і поднадкостнічная (якщо мова йде і про кісткових деформаціях) резекція, оскільки правильно зроблена операція передбачає отсепаровкі слизової оболонки разом з надхрящніцей і окістям. При оперции по Кілліаном передбачалося тотальне видалення перегородки носа, що в більшості випадків є функціонально і патогенетично невиправданим. В даний час рінохірургі при септума-операції намагаються зберегти ті фрагменти хряща, які не перешкоджають носового дихання, а навіть, навпаки, сприяють йому, забезпечуючи ригідність перегородки носа.

Анестезія місцева або інтратрахеальний наркоз. При місцевій анестезії до операції проводять премедикацію, спрямовану на усунення передопераційного психоемоційного стресу, зниження рефлекторної збудливості, чутливості до болю, секреції слинних, а при інтратрахеально загальному знеболюванні з ШВЛ - і бронхіальних залоз, потенцирование місцевих і загальних анестетиків. Для забезпечення повноцінного сну перед операцією на ніч призначають per os транквілізатор (седуксен або феназепам) і снодійне з групи барбітуратів (фенобарбітал). Вранці за 30-40 хв до операції вводять седуксен, промедол і атропін у відповідних масі тіла та віку хворого дозах. Хворим, схильним до алергічних реакцій, в премедикацію включають антигістамінні препарати (піпольфен, димедрол, супрастин). Безпосередньо перед операцією проводять аплікаційну (дикаин, кокаїн) та інфільтраційну анестезію (1% розчин новокаїну з адреналіном).

При наявності кісткових гребенів в нижніх відділах перегородки і в області її переходу в дно порожнини носа доцільно доповнити дану локалізацію введення анестетика і інфільтрацією його в область дна порожнини носа. У деяких випадках нри великих кісткових гребенях, що поширюються на дно порожнини носа, поднадкостнично в області вуздечки верхньої губи з боку гребеня вводять 1-2 мл Ультракаїн для запобігання різких больових відчуттів, що виникають в різцях при знесенні цих кісткових гребенів. При правильному поднадхрящнічном введенні новокаїну з адреналіном слизової оболонки перегородки носа стає білою, при цьому новокаїн під тиском шприца виробляє гідравлічну відшарування надхрящніци, що в подальшому полегшує проведення операції.

Дугоподібний розріз увігнутістю всередину завдовжки 2 см виробляють напередодні носа з боку увігнутої частини викривлення у місця з'єднання слизової оболонки з шкірястою частиною до хряща, намагаючись не пошкодити його і не пробийте. Потім отсепаровивают слизову оболонку з надхрящніцей з боку розрізу на глибину деформованої частини перегородки носа, притискаючись весь час до хряща, щоб не перфорувати слизисто-надхрящічний клапоть. Після цього розрізають чотирикутний хрящ напередодні носа, що не ранячи надхрящницу протилежного боку, залишаючи смужку в 2-3 мм для збереження опори кінчика носа; вводять тупий распатор між ним і надхрящніцей протилежного боку, і виробляють її відшарування на необхідну глибину. При наявності рубців між надхрящніцей і хрящем їх обережно розсікають зручним для цього ріжучим інструментом, намагаючись не пробийте слизисто-надхрящнічний клапоть. Аналогічну відшарування виробляють над кістковими гребенями. Слід підкреслити, що від успіху відшарування слизової оболонки залежить сприятливий перебіг післяопераційного періоду. Нерідко навіть у досвідчених хірургів трапляються перфорації пелюсток слизової оболонки, проте важливо, щоб ці перфорації були наскрізними, т. З. Що не надто один проти одного, в іншому випадку в післяопераційному періоді неминуче розвинеться хронічна перфорація перегородки носа з можливими відомими наслідками (атрофія слизової оболонки, свистяче носове дихання і ін.). Далі з використанням відповідних ріжучих інструментів - прямого долота, ножа Беланжер або у вигляді ластівчин хвіст або гострого скальпеля - видаляють тільки викривлену частину перегородки носа, зберігаючи на операційному столику для інструментарію віддалені її частини для можливої пластики наскрізний перфорації перегородки носа. При видаленні хряща перегородки носа зверху, вздовж його спинки, зберігають смужку хряща шириною 2-3 мм для запобігання западання спинки носа. Збивають долотом кісткові гребені, що заважають укладанню клаптів слизової оболонки. Фрагменти хряща і кістки видаляють щипцями Люка або Брюнингс. Кісткові поверхні, що залишилися після видалення гребенів і шипів, згладжують стамескою. Перед укладанням і накладенням швів на рану перевіряють наявність хрящових і кісткових стружок між пелюстками слизової оболонки, порожнина між ними промивають фізіологічним розчином натрію хлориду з антибіотиком, потім пелюстки слизової оболонки укладають на місце і накладають 1-2 шовкових або кстгутових шва на краю розрізу. Операцію завершують щільною петлевий тампонадой по В.І.Воячеку тампонами, просоченими вазеліновим маслом з суспензією антибіотика. Накладають горизонтальну пращевидную пов'язку, яку доцільно замінити на свіжу перед сном. Тампони видаляють через 2-3 дня.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]