Вади розвитку перегородки носа: причини, симптоми, діагностика, лікування

Вади розвитку носової перегородки проявляються її викривленням.

Майже всі здорові люди мають деякі відхилення носової перегородки, які, однак, не викликають у них жодного дискомфорту. Патологічними є лише ті викривлення носової перегородки, які перешкоджають нормальному носовому диханню та тягнуть за собою деякі захворювання носа, навколоносових пазух та вух. Деформації носової перегородки можуть бути надзвичайно різноманітними; серед них розрізняють потовщення, різні види викривлень, остисті та гребенеподібні деформації, викривлення у формі літери C або S та різні комбінації цих деформацій.

Викривлення можуть локалізуватися в усіх відділах носової перегородки, хоча значно рідше зустрічаються в задніх відділах носової перегородки. Іноді спостерігаються викривлення у вигляді перелому, коли верхня частина згинається під кутом відносно нижньої. Потовщення у вигляді шипів та гребенів зазвичай є на опуклій частині носової перегородки, переважно в місці з'єднання хряща з верхнім краєм сошника. У дітей до 7 років викривлення носової перегородки зустрічається рідко, хоча французький ринолог М. Шательє стверджував, що спостерігав викривлення носової перегородки ще в ембріональному віці. Розвиток викривлення носової перегородки починається приблизно у 5-7 років і триває до 20 років, коли завершується розвиток кісткового скелета щелепно-лицевої області.

Виникнення викривлення носової перегородки пояснюється нерівномірним ростом хряща носової перегородки та її кісткового «каркаса», утвореного склепінням і дном носової порожнини: тоді як кістковий скелет розвивається досить повільно, хрящ випереджає його в розвитку і, через замкнутий простір, викривляється під час росту. Ще однією причиною викривлення носової перегородки може бути родова травма носа або його забій у постнатальному періоді, що спричиняє перелом його хрящів.

Найпоширенішим типом деформації носової перегородки є так зване есенціальне викривлення носової перегородки, щодо виникнення якого існують різні теорії.

Ринологічна теорія пояснює викривлення носової перегородки у дітей з порушенням носового дихання, внаслідок чого розвивається готичний склепіння твердого піднебіння, що тисне знизу на носову перегородку та викривляє її. Автори цієї теорії бачать доказ цього в тому, що при своєчасному відновленні носового дихання (аденотомії) викривлення носової перегородки не відбувається.

Теорія вроджених відхилень носової перегородки пояснює цю дисгенезію спадковою схильністю до деформацій носової перегородки. Ця теорія знаходить підтвердження у відповідних клінічних спостереженнях.

Біологічна теорія, згідно з якою викривлення носової перегородки виникає лише у людини через прийняття вертикального положення в процесі еволюції та збільшення маси мозку, тиск якого на основу черепа, і зокрема на дно передньої черепної ямки, призводить до деформації носової перегородки. Автори цієї теорії бачать підтвердження цього в тому, що 90% мавп мають нормальні, невикривлені носові перегородки.

Теорія рахітичного генезу девіацій носової перегородки пояснює цей дефект первинними порушеннями процесу остеогенезу та морфологічними дисплазіями, що відповідають цьому захворюванню.

Стоматологічна теорія вбачає причину викривлення носової перегородки в порушеннях розвитку щелепно-лицевої області (недорозвинення верхньої щелепи, високе тверде піднебіння, наявність надкомплектних зубів, що зрештою призводить до деформації ендоназальних структур).

Симптоми та клінічний перебіг. Основним первинним проявом патологічного викривлення носової перегородки є порушення носового дихання з однієї або обох сторін, що також може спричинити порушення нюхової функції. Порушення нормальної аерації носової порожнини призводить до вторинних змін кровообігу в носових раковинах, закладеності, набряку, трофічних порушень, аж до розвитку різних видів незапальних, а потім і запальних захворювань носової порожнини та навколоносових пазух (гіпертрофія носових раковин, поліпи носа, синусит). Риноскопія виявляє різні форми викривлення носової перегородки. Зазвичай на увігнутому боці викривленої носової перегородки спостерігається компенсаторна гіпертрофія нижньої або середньої носових раковин, що відповідає цій увігнутості. Контактні гребені та шипи носової перегородки, що впираються в носові раковини, є причиною подразнення чутливих і вегетативних нервових волокон, багато представлених у слизовій оболонці носа, що є причиною вазомоторних порушень у носовій порожнині, а потім і трофічних порушень її анатомічних утворень. Клінічний перебіг викривлення носової перегородки може розвиватися у двох напрямках – адаптація до цього дефекту при помірно компенсованих викривленнях, коли можливий змішаний тип дихання – ротове та носове, та дезадаптація до цього дефекту, коли носове дихання відсутнє та коли викривлення носової перегородки провокує рефлекторні місцеві та загальні реакції. При дезадаптації існує висока ймовірність розвитку багатьох ускладнень.

Ускладнення. Відхилення носової перегородки можуть викликати та підтримувати запальні процеси локально, поблизу та на відстані. Запобігаючи аерації та дренажу носа та навколоносових пазух, деформації носової перегородки сприяють хронізації гострого риніту, створюють умови для розвитку синуситу та його хронічного перебігу, порушень функції слухової труби та запальних захворювань середнього вуха. Через постійне дихання ротом частішають фарингіт та гострий тонзиліт, переходячи в хронічні форми. Порушення носового дихання виключає важливі функції внутрішнього носа, такі як знезараження, зволоження та зігрівання вдихуваного повітря, що сприяє розвитку гострого та хронічного ларингіту, трахеїту та запальних захворювань нижніх дихальних шляхів.

Лікування девіацій носової перегородки лише хірургічне та у випадках декомпенсації дихальної функції носа, особливо коли вже виникло те чи інше з вищезазначених ускладнень цієї декомпенсації. Однак, у разі ускладнень, що характеризуються гнійними запальними процесами (хронічний гнійний синусит, хронічний тонзиліт, сальпінгоотит та гнійне запалення середнього вуха тощо), перед тим, як переходити до хірургічної корекції деформацій носової перегородки, необхідно санувати всі вищезазначені вогнища інфекції. Протипоказаннями до хірургічних втручань на носовій перегородці є також стоматологічні захворювання (карієс зубів, піорея ясен, пародонтит тощо), які також підлягають передопераційній санації.

Метод та обсяг хірургічного втручання залежать від типу деформації носової перегородки. За наявності шипів, шпор, дрібних гребенів обмежуються їх субперихондріальним видаленням (кристотомією). При значних викривленнях (С- або S-подібних або кутових), що поширюються на значну частину носової перегородки, вдаються до резекції носової перегородки за Кілліаном, при якій видаляється майже весь її хрящ. Цей тип операції характеризується радикалізмом і часто призводить до подальшої атрофії слизової оболонки носової перегородки, аж до її спонтанної перфорації, причиною якої є відсутність хряща, який, очевидно, виконує не лише опорну, але й певну трофічну функцію.

З цього приводу В. І. Воячек (1953) писав: «Зарубіжні автори, навпаки, пропонували видаляти всі скелетні частини перегородки, що було невигідно в багатьох відношеннях (перегородку часто робили флотуючою, утворювалися наскрізні перфорації, виключалася можливість додаткового втручання у випадках часткового успіху тощо). Крім того, коли необхідна лише проста мобілізація перегородки, резекція її скелетних частин ніяк не виправдана». Не можна не погодитися з останнім твердженням, оскільки, хоча воно стосується окремого випадку, воно відображає універсальну концепцію видатного вченого про щадний принцип у ЛОР-хірургії.

Для усунення цього ускладнення В. І. Воячек запропонував «підслизову редресінг, або підслизову мобілізацію скелета перегородки», яка полягає в односторонньому відділенні слизової оболонки з надхрящницею від хряща та її розтині на відокремленій стороні на кілька дисків, без розрізання слизової оболонки та надхрящниці протилежної сторони. Ця маніпуляція робить перегородку носа рухомою та піддається корекції (редресінгу), яка здійснюється шляхом «тиску носового розширювача» на викривлені частини перегородки носа, що стали рухомими. Фіксація випрямленої таким чином перегородки носа здійснюється за допомогою тугої петлевої тампонади протягом 48 годин, потім її замінюють на легшу, яку змінюють щодня протягом 3-4 днів. Відзначаючи позитивні сторони методу мобілізації хряща перегородки носа, запропонованого В. І. Воячеком, слід зазначити, що він ефективний лише при «тонких» викривленнях, коли деформована лише середня (хрящова) частина перегородки носа, яка легко мобілізується та редресується. Коли хрящ різко потовщений, є масивні хрящові та кісткові гребені, цей метод, в принципі, не застосовується і потрібні інші хірургічні підходи, засновані на принципах ендоназальної ринопластики, звичайно, з оптимальним збереженням тих структур, які можна використовувати для реконструкції носової перегородки.

До арсеналу ринологічних інструментів також слід віднести гострокінцевий скальпель, прямі стамески, носові ножиці, носові та вушні щипці, а також попередньо підготовлені петлеві та вставні тампони, просочені вазеліновою олією з антибіотиком або суспензією сульфаніламіду для петлевої тампонади за В. І. Воячеком.

Хірургічна техніка. У разі наявності шпор, шипів та гребенів, розташованих у передніх відділах носової перегородки, які турбують пацієнта, їх можна видалити прямим долотом після відділення клаптя мукоперихондрію від їх поверхні. Клапоть відшаровується після розрізу над цими деформаціями. Після видалення дефекту листки клаптя мукоперихондрію повертають на місце та фіксують марлевими тампонами на 48 годин. Якщо вищезазначені деформації зачіпають також кісткову частину, таку ж операцію проводять з кістковими гребенями, згладжуючи їх прямим або жолобчастим долотом легкими ударами хірургічного молотка.

У разі більш значних викривлень носової перегородки та наявності великих кістково-хрящових гребенів, особливо контактних, які спричиняють значні функціональні порушення, вдаються до операції, запропонованої Кілліаном і названої «підслизова резекція носової перегородки» або «операція перегородки». Фактично це не підслизова резекція, а субперихондральна та субперіостальна (якщо мова йде про кісткові деформації) резекція, оскільки правильно виконана операція передбачає відділення слизової оболонки разом з надхрящницею та окістям. Операція Кілліана передбачала повне видалення носової перегородки, що в більшості випадків є функціонально та патогенетично невиправданим. Наразі ринохірурги намагаються зберегти ті фрагменти хряща під час операцій на перегородці, які не перешкоджають носовому диханню, а навіть, навпаки, полегшують його, забезпечуючи жорсткість носової перегородки.

Місцева анестезія або інтратрахеальна анестезія. При місцевій анестезії перед операцією проводиться премедикація для усунення передопераційного психоемоційного напруження, зниження рефлекторної збудливості, больової чутливості, секреції слинних залоз, а при інтратрахеальній загальній анестезії зі штучною вентиляцією легень - і бронхіальних залоз, потенціюванні місцевих та загальних анестетиків. Для забезпечення достатнього сну перед операцією перорально на ніч призначають транквілізатор (седуксен або феназепам) та снодійне з групи барбітуратів (фенобарбітал). Вранці, за 30-40 хвилин до операції, вводять седуксен, промедол та атропін у дозах, відповідних масі тіла та віку пацієнта. Для пацієнтів, схильних до алергічних реакцій, до премедикації включають антигістамінні препарати (піпольфен, дифенгідрамін, супрастин). Безпосередньо перед операцією проводиться аплікаційна (дикаїн, кокаїн) та інфільтраційна анестезія (1% розчин новокаїну з адреналіном).

За наявності кісткових гребенів у нижніх відділах перегородки та в області її переходу до дна носової порожнини доцільно доповнити цю локалізацію введення анестетика його інфільтрацією в область дна носової порожнини. У деяких випадках, при великих кісткових гребенях, що поширюються на дно носової порожнини, 1-2 мл ультракаїну вводять субперіостально в область вуздечки верхньої губи з боку гребеня, щоб запобігти різким больовим відчуттям, що виникають у різцях при видаленні цих кісткових гребенів. При правильному субперіхондріальному введенні новокаїну з адреналіном слизова оболонка носової перегородки стає білою, при цьому новокаїн під тиском шприца викликає гідравлічне відшарування надхрящниці, що згодом полегшує операцію.

У передодні носа з боку увігнутої частини кривизни в місці з'єднання слизової оболонки зі шкірною частиною до хряща роблять дугоподібний розріз з увігнутістю всередину, довжиною 2 см, намагаючись не пошкодити його та не перфорувати. Потім слизову оболонку з надхрящницею відокремлюють з боку розрізу на глибину деформованої частини носової перегородки, весь час притискаючи до хряща, щоб не перфорувати слизо-перихондральний клапоть. Після цього розсікають чотирикутний хрящ у передодні носа, не травмуючи надхрящницю протилежного боку, залишаючи смужку 2-3 мм для підтримки опори кінчика носа; між ним та надхрящницею протилежного боку вводять тупий распатор і відшаровують його на необхідну глибину. Якщо між надхрящницею та хрящем є рубці, їх обережно препарують зручним ріжучим інструментом, намагаючись не перфорувати слизо-перихондральний клапоть. Подібне відшарування виконується над кістковими гребенями. Слід наголосити, що сприятливий перебіг післяопераційного періоду залежить від успішності відшарування слизової оболонки. Перфорації пелюсток слизової оболонки часто трапляються навіть у досвідчених хірургів, але важливо, щоб ці перфорації не були наскрізними, тобто не розташовувалися одна навпроти одної, інакше в післяопераційному періоді неминуче розвинуться хронічні перфорації носової перегородки з можливими відомими наслідками (атрофія слизової оболонки, хрипи тощо). Далі, використовуючи відповідні ріжучі інструменти - пряме долото, ніж Беланже, ніж "ластівчин хвіст" або загострений скальпель - видаляють лише вигнуту частину носової перегородки, зберігаючи видалені частини на операційному столі для інструментів для можливої пластики наскрізної перфорації носової перегородки. При видаленні хряща носової перегородки зверху, вздовж її задньої частини, зберігають смужку хряща шириною 2-3 мм, щоб запобігти западанню спинки носа. Кісткові гребені, що перешкоджають розміщенню клаптів слизової оболонки, збивають долотом. Фрагменти хряща та кістки видаляють щипцями Люка або Брюнінга. Кісткові поверхні, що залишилися після видалення гребенів та остистих відростків, згладжують долотом. Перед укладанням та зашиванням рани перевіряють наявність хрящових та кісткових відколів між пелюстками слизової оболонки, промивають порожнину між ними ізотонічним розчином хлориду натрію з антибіотиком, потім повертають пелюстки слизової оболонки на місце та накладають 1-2 шовкові або кстгутові шви на краї розрізу. Операцію завершують щільною петлевою тампонадою за В. І. Воячеком тампонами, змоченими вазеліновою олією із суспензією антибіотика. Накладають горизонтальну пращоподібну пов'язку, яку слід замінити на свіжу перед сном. Тампони видаляють через 2-3 дні.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]