Порушення погляду

Усі рухи очей у людини зазвичай бінокулярні та інтегровані із зоровою системою, щоб забезпечити сприйняття тривимірного простору. Обидва ока функціонують як єдине ціле та рухаються таким чином, щоб забезпечити стабільність погляду на рухомому об'єкті та стабілізацію зорового зображення на сітківці. Це вимагає постійної інтеграції аферентних потоків від зорових, вестибулярних, пропріоцептивних, тонічних шийних та (меншою мірою) соматосенсорних стимулів. На окорухову систему також впливають системи моторного контролю півкуль, базальні ганглії та мозочок. Крім того, для нормального функціонування цієї системи важливі стан свідомості та рівень неспання.

Порушення рухів погляду залежать від місця розташування, розміру, тяжкості та типу пошкодження. Пошкодження півкуль може проявлятися як іритативними явищами (тонічне відхилення погляду, епілептичний ністагм), так і паралітичними (параліч кон'югованих рухів, тобто параліч погляду). Те саме можна сказати про пошкодження базальних гангліїв, яке може проявлятися як окулогірні кризи, з одного боку, та парез погляду, з іншого (наприклад, при прогресуючому над'ядерному паралічі). Пошкодження середнього мозку може призвести до порушень вертикального погляду (дефект погляду вгору, дефект погляду вниз, поєднання обох), характерних форм ністагму, порушень кон'югованих рухів очей та перехресних синдромів. Пошкодження варола характеризується дефектами кон'югованих рухів, синдромами медіального поздовжнього пучка та перехресними синдромами. Процеси в області довгастого мозку можуть проявлятися зоровими явищами лише ністагмом.

I. Асоційовані (кон'юговані) паралічі погляду.

A. Горизонтальний параліч погляду

1. Ураження лобової частини (близькі явища подразнення та паралічу)

1. Гострий інсульт (та інші захворювання)
2. Епілептогенні ураження (що викликають епілептичні напади)

2. Пошкодження мосту (понтину)

1. Гострі порушення мозкового кровообігу
2. Паранеопластичний синдром

B. Вертикальний параліч погляду

I. Параліч погляду вгору

1. Пухлина середнього мозку
2. Гідроцефалія
3. Дисфункція шунта при гідроцефалії
4. Геморагічний або ішемічний інфаркт таламуса або середнього мозку
5. Гіпоксія
6. Розсіяний склероз
7. Черепно-мозкова травма
8. Ліпідози
9. Хвороба Вільсона-Коновалова
10. Наркотичне сп'яніння
11. Хвороба Віппла
12. Сифіліс
13. Туберкульоз
14. Обмеження погляду вгору при хворобі Паркінсона
15. Обмеження погляду вгору та дефіцит вітаміну B12
16. Синдроми, що імітують параліч спрямованого вгору погляду: синдром Ламберта-Ітона та синдром Фішера

2. Параліч погляду, спрямованого вниз

1. Церебральні інфаркти
2. Прогресуючий над'ядерний параліч
3. Хвороба Німана-Піка
4. Дефіцит гексозамінідази А у дорослих
5. ОПТСА
6. Атаксія-телеангіектазія
7. Хвороба Вільсона Коновалова
8. Хорея Хантінгтона
9. Хвороба Віппла
10. Хвороба Паркінсона (рідко)
11. Хвороба Галлервордена-Шпатца
12. Дифузна хвороба тільців Леві

II. Неспряжений параліч погляду

А. Горизонтальний погляд

1. Синдром заднього поздовжнього фасцикулусу або синдром між'ядерної офтальмоплегії:

Одностороння між'ядерна офтальмоплегія

1. Ішемічний інфаркт стовбура мозку
2. Енцефалопатія Верніке
3. Черепно-мозкова травма
4. Енцефаліт
5. СНІД
6. Нейросифіліс
7. Пухлина
8. Мальформація Арнольда-Кіарі
9. Гідроцефалія
10. Артеріовенозна мальформація
11. Метаболічні розлади
12. Сірингобульбія
13. Радіаційна енцефалопатія
14. Прогресуючий над'ядерний параліч
15. Печінкова енцефалопатія
16. Злоякісна анемія
17. Наркотичне сп'яніння

Двостороння між'ядерна офтальмоплегія

1. Розсіяний склероз
2. Ішемічні інфаркти стовбура мозку
3. Паранепластична енцефаломієлопатія

Синдроми, що можуть імітувати між'ядерну офтальмоплегію

1. Міастенія
2. Орбітопатія щитовидної залози
3. Орбітальна псевдопухлина
4. Частковий параліч окорухового нерва
5. Синдром Міллера-Фішера
6. Пеніцилін-індукована псевдоміж'ядерна офтальмоплегія
7. Хірургічна травма медіального прямого м'яза ока
8. Міотонічна дистрофія
9. Тривала екзотропія.

Синдром півтора

1. Ішемічний або геморагічний інфаркт головного мозку
2. Розсіяний склероз
3. Пухлина головного мозку
4. Псевдо-полуторний синдром при міастенії гравіс

V. Вертикальний погляд

1. Парез монокулярного елевації
2. Вертикальний синдром півтора
3. Косе відхилення

III. Синдроми спонтанних ритмічних розладів погляду

1. Окулогірні кризи
   • Енцефаліт Економо
   • Черепно-мозкова травма
   • Нейросифіліс
   • Розсіяний склероз
   • Атаксія-телеангіектазія
   • Синдром Ретта
   • Енцефаліт стовбура мозку
   • Гліома третього шлуночка
   • Стріокапсулярний інфаркт
   • Наркотичне сп'яніння
2. Періодичний чергування поглядів
3. Синдром пінг-понгового погляду
4. Періодичне чергування відхилення погляду
5. Повторна дивергенція
6. Миготіння очей
7. Занурення очей
8. Претектальний псевдобобінг
9. Вертикальний очний міоклонус
10. Змінне косе відхилення
11. Психогенні відхилення погляду.

IV. Вроджена окорухова апраксія.

I. Супутні (асоційовані) паралічі погляду.

А. Параліч горизонтального погляду.

Локалізація уражень, що відповідають за горизонтальний параліч погляду: фронтопонтинні з'єднання, мезенцефальна ретикулярна формація, понтинная ретикулярна формація (та ядро шостого черепного нерва).

Одностороннє обмеження довільного погляду в один бік зазвичай зумовлене пошкодженням контралатеральної лобової (але також контралатеральної тім'яної або потиличної) або іпсилатеральної кістки мосту. Слабкість або параліч контралатерального консенсусного відведення може бути тимчасовим, тривати кілька годин (наприклад, постіктально), або може зберігатися протягом днів чи тижнів, як при інсульті. Обмеження рухів очей горизонтальне та в напрямку, протилежному стороні пошкодження.

Ураження лобової частини. (Найчастіше гострі ураження з тимчасовими порушеннями зору): пухлина, інсульт, черепно-мозкова травма або інфекція. Всі вони можуть спричинити таке подразливе явище, як супутнє відхилення очей у бік, протилежний ураженій півкулі (пацієнт відводить погляд від ураження).

Інсульт: у гострій фазі пацієнт «дивиться на ураження» через збережену функцію протилежного центру повороту очей і голови вбік і, навпаки, параліч повороту очей і голови в іпсилатеральній півкулі (паретичний феномен).

Епілептогенні ураження лобової (а також тім'яної, потиличної та скроневої) ділянки проявляються тимчасовим відхиленням очей та голови в контралатеральну сторону (пацієнт відводить погляд від ураження). Також можливі іпсиверсивні відхилення очей та голови. Параліч або слабкість горизонтальних кон'югованих рухів очей півкульового походження рідко зустрічаються як ізольоване явище. Вони майже завжди супроводжуються іншими ознаками дисфункції півкуль (супутній геміпарез або геміплегія).

Травми мосту (міста) (пацієнт «має уявлення про геміпарез»):

• Інсульт є найпоширенішою причиною вищезгаданого супутнього відхилення очей.
• Паранеопластичний синдром (пригнічення горизонтальних рухів очей без геміпарезу) є набагато рідкіснішим синдромом.

У пацієнтів старше 50 років найчастішою причиною горизонтального паралічу погляду є цереброваскулярне захворювання (ішемічне або геморагічне). При підгострому розвитку цих порушень зору у пацієнтів віком до 50 років необхідно виключити розсіяний склероз. Вроджений синдром зазвичай спричинений синдромом Мебіуса. Інші причини набутих горизонтальних порушень погляду включають системний червоний вовчак, сифіліс, енцефалопатію Верніке. Міастенія, як уже згадувалося, може імітувати порушення погляду. У диференціальній діагностиці причин горизонтального паралічу погляду (парезу) використовуються МРТ та дослідження спинномозкової рідини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

B. Вертикальний параліч погляду.

Односторонні ураження півкуль самі по собі не викликають вертикального паралічу погляду. Якщо останній виявляється, то це зазвичай пов'язано з прихованим додатковим або двостороннім пошкодженням стовбура мозку.

Великі двосторонні ураження півкуль можуть спричинити параліч погляду як у горизонтальному, так і у вертикальному напрямках. Є повідомлення про те, що двосторонні ураження півкуль можуть порушувати рухи очей у всіх напрямках.

Важке пошкодження ротових частин покришки моста викликає парез як горизонтального, так і вертикального погляду. Як правило, ці пацієнти перебувають у комі.

Параліч погляду вгору. Синдром характерний для претектальних уражень, що зачіпають задню спайку, і називається синдромом Паріно, синдромом Сільвієвого водопроводу, претектальним синдромом, синдромом дорсального середнього мозку та синдромом Кербера-Салюса-Ельшніга. Ретракція верхніх повік може спостерігатися одночасно. Якщо процес поширюється вентрально, зачіпаючи ядро третього (окорухового) нерва, виникає двосторонній птоз. Іноді розвивається «косе відхилення», при якому око на стороні ураження розташоване вище. У дітей з гідроцефалією ознакою стиснення середнього мозку є тонічне відхилення погляду вниз з ретракцією верхніх повік - синдром «сонця, що заходить».

Основні причини: пухлина (найпоширеніша причина, особливо пухлина гіпофіза та метастатичні пухлини); гідроцефалія (особливо з розширенням третього шлуночка та водопроводу, що призводить до деформації задньої спайки); дисфункція шунта при гідроцефалії; геморагічний або ішемічний інфаркт таламуса або середнього мозку; гіпоксія; розсіяний склероз; черепно-мозкова травма; нейрохірургічна (стереотаксична) травма; ліпідози; хвороба Вільсона-Коновалова; інтоксикація ліками (барбітурати, карбамазепін, нейролептики); хвороба Віппла; сифіліс; туберкульоз; обмежений погляд угору при хворобі Паркінсона та (рідко) при дефіциті вітаміну B12; енцефалопатія Верніке; синдроми, що імітують парез погляду вгору: синдром Ламберта-Ітона та синдром Фішера.

Параліч спрямованого погляду вниз. Ізольований параліч спрямованого погляду вниз зустрічається рідко. Якщо цей синдром розвивається, він ускладнює читання, прийом їжі та ходьбу по похилій поверхні. Синдром спостерігається при двосторонніх ураженнях на мезенцефало-діенцефальному з'єднанні з ураженням ділянки, розташованої між сильвієвим водопроводом та червоним ядром. Псевдоптоз (розслаблення м'яза, що піднімає м'яз), що піднімає м'яз (levator m. - леватор), може спостерігатися при спробі перевести погляд вниз.

Основні причини: інфаркти (у більшості випадків двосторонні) в басейні парамедіанної таламо-мезенцефальної артерії (гілки задньої мозкової артерії) – найпоширеніша причина гострого паралічу погляду вниз.

Причини прогресуючого обмеження погляду вниз: прогресуючий над'ядерний параліч; хвороба Німана-Піка; дефіцит гексозамінідази-А у дорослих; паралічна артерія; атаксія-телеангіектазія; хвороба Вільсона-Коновалова; хорея Хантінгтона; хвороба Віппла; хвороба Паркінсона (рідко); хвороба Галлерводена-Шпатца (рідко); дифузна хвороба тілець Леві.

Параліч погляду, спрямованого вниз, також значно ускладнює ходьбу і, отже, сприяє генезу дисбазії, яка майже при всіх перерахованих вище захворюваннях має складний (поліфакторний) характер.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

II. Неспряжений параліч погляду

А. Горизонтальний погляд.

Синдром заднього поздовжнього фасцикулусу або синдром між'ядерної офтальмоплегії.

Клінічно синдром характеризується слабкістю аддукціонного м'яза ока на боці ураження заднього поздовжнього пучка та контралатеральним монокулярним ністагмом з відведенням іншого ока. Конвергенція, однак, зберігається. Іноді пацієнти скаржаться на диплопію (викликану косим відхиленням) або осцилопсію. За відсутності останнього пацієнти зазвичай не пред'являють скарг. Між'ядерна офтальмоплегія часто супроводжується косим відхиленням з верхнім розташуванням ока на боці ураження. Вона також може поєднуватися з іпсилатеральним низхідним ністагмом та контралатеральним торсійним ністагмом.

Давайте нагадаємо основні причини односторонньої між'ядерної офтальмоплегії:

Ішемічний інфаркт стовбура мозку; енцефалопатія Верніке; черепно-мозкова травма; енцефаліт; СНІД; нейросифіліс; пухлина; мальформація Арнольда-Кіарі; гідроцефалія; артеріовенозна мальформація; метаболічні порушення (наприклад, хвороба Фабрі, абетоліпопротеїнемія); сирингобульбія; променева енцефалопатія; прогресуючий над'ядерний параліч; печінкова енцефалопатія; перніциозна анемія; лікарська інтоксикація (дифенін, амітриптилін, фенотіазини, трициклічні антидепресанти, обзидан, літій, наркотики, барбітурати).

Основними причинами двосторонньої між'ядерної офтальмоплегії є: розсіяний склероз; ішемічні інфаркти стовбура мозку; паранеопластична енцефаломієлопатія.

Синдроми, що можуть імітувати між'ядерну офтальмоплегію (псевдомонуклеарну офтальмоплегію): міастенія гравіс; тиреоїдна орбітопатія; орбітальна псевдопухлина; інші інфільтративні ураження зовнішніх екстраокулярних м'язів (пухлина, амілоїдоз тощо); частковий параліч окорухового нерва; синдром Міллера-Фішера (іноді спостерігається також справжня між'ядерна офтальмоплегія); пеніцилін-індукована псевдоміж'ядерна офтальмоплегія; хірургічна травма медіального прямого м'яза ока; міотонічна дистрофія; нейроміотонія латерального прямого м'яза очного яблука.

Двостороння між'ядерна офтальмоплегія зазвичай спостерігається при погляді, спрямованому прямо вперед. Випадки, коли між'ядерна офтальмоплегія поєднується з латеральним відведенням обох очей, називаються синдромом WEБINO (двостороння між'ядерна офтальмоплегія з кутикулоподібним зрізом). Конвергенція часто неможлива. Цей синдром спостерігається при ураженнях середнього мозку, що зачіпають обидва задні поздовжні пучки. Описано подібний односторонній синдром (синдром WEMINO; монокулярна між'ядерна офтальмоплегія з кутикулоподібним зрізом), де, як і при двосторонньому синдромі, також спостерігається розбіжність зорових осей (екзотропія).

Також описана міжядерна офтальмоплегія відведення. Одностороння або двостороння міжядерна офтальмоплегія відведення (так звана задня міжядерна офтальмоплегія) іноді супроводжується ністагмом при приведенні контралатерального ока. Цей синдром описаний у випадках іпсилатерального пошкодження ротових частин варолієвого моста або середнього мозку.

Синдром «півтора ока» характеризується супутнім паралічем погляду з одного боку (одна частина синдрому) та слабкістю привідного м’яза при погляді в інший бік («половина» синдрому порівняно з першою частиною). Тут збережено лише відведення одного ока в горизонтальній площині, що також проявляє ністагм під час такого відведення. Вертикальні рухи та конвергенція збережені. Синдром спричинений одностороннім пошкодженням нижньої частини покришки моста з іпсилатеральним ураженням парамедіанної ретикулярної формації варона, ядра відвідного нерва та прилеглих волокон заднього поздовжнього пучка з цього боку (на боці повного горизонтального паралічу погляду).

Основні причини: розсіяний склероз (найпоширеніша причина у людей віком до 50 років); ішемічний або геморагічний інфаркт головного мозку (найпоширеніша причина у людей старше 50 років); пухлина нижньої частини варолієвого моста; псевдопівторасиндром при міастенії.

[ 7 ]

V. Вертикальний погляд

Парез монокулярного елевації («подвійний параліч елеватора») характеризується обмеженим елевацією одного ока та може виникати при супрануклеарних претектальних ураженнях на стороні контралатеральної або іпсилатеральної до паретичного ока, які переривають волокна від заднього поздовжнього пучка до верхнього прямого м'яза та нижнього косого м'яза. Подвійний параліч елеватора може проявлятися асиметричним парезом погляду, спрямованого вгору, який клінічно проявляється як парез монокулярного елевації на стороні більш ураженого ока (таким чином, справжнього паралічу монокулярного елеватора немає). Інші причини: парез екстраокулярних м'язів; фіброзит або міозит цих м'язів; міастенія гравіс; дистиреоїдна орбітопатія; пухлина м'яза; перелом орбітальної кістки.

Вертикальний полуторний синдром – параліч вертикального погляду та монокулярний парез погляду, спрямованого вниз, на стороні ураження або контралатерально до ураження – описаний при таламо-мезенцефальних інфарктах. Феномен Белла та всі типи горизонтальних рухів очей збережені.

Косоокість. Хоча порушення вертикального вирівнювання очей можуть бути спричинені пошкодженням окорухових нервів або м'язів (наприклад, міастенія гравіс), термін «косоокість» зарезервовано для порушень вертикального вирівнювання очей, спричинених супрануклеарними розладами. На відміну від інших типів набутої вертикальної косоокості (наприклад, верхнього косого паралічу, офтальмопатії щитовидної залози, міастенії гравіс), косоокість – це стан, при якому очі зазвичай не обертаються. Косоокість виникає, коли периферичні або центральні ураження викликають дисбаланс сигналів отолітів і можуть супроводжувати патологічні процеси на різних рівнях стовбура мозку (від середнього мозку до довгастого мозку або мозочка). Рідко підвищений внутрішньочерепний тиск, синдром Фішера або печінкова кома можуть спричиняти косоокість.

Якщо косе відхилення змінюється залежно від положення погляду, це зазвичай вказує на ураження довгастого мозку. Ураження периферичного вестибулярного органу можуть спричинити косе відхилення, при цьому контралатеральне око розташовується вище, ніж іпсилатеральне. Латеральні ураження понтомедулярного нерва, що зачіпають вестибулярні ядра, можуть призвести до косого відхилення, при цьому нижнє око знаходиться на боці ураження. Навпаки, око на боці ураження заднього поздовжнього пучка розташоване вище.

III. Синдроми спонтанних ритмічних розладів погляду

Окулогірні кризи.

Окулогірні кризи – це епізодичні супутні відхилення очей (зазвичай спрямовані вгору та латерально, рідше вниз або суворо латерально). Ці кризи можуть супроводжуватися іншими дистонічними явищами (блефароспазм, випинання язика, кривошия тощо).

Основні причини: інтоксикація препаратами (нейролептиками, літієм, тетрабеназином, карбамазепіном); енцефаліт Економо; черепно-мозкова травма; нейросифіліс; розсіяний склероз; атаксія-телеангіектазія; синдром Ретта; енцефаліт стовбура мозку; гліома третього шлуночка; стріатокапсулярний інфаркт.

Періодичний чергування поглядів.

Періодичне чергування погляду (періодичне чергування відхилення погляду з дисоційованими рухами голови) – це складний циклічний трифазний синдром:

1. супутнє латеральне відхилення очей, зазвичай з компенсаторним обертанням голови в протилежний бік, тривалістю 1-2 хвилини;
2. фаза переходу у вихідне положення (10-15 секунд) та
3. фаза супутнього відхилення очей в інший бік з компенсаторним обертанням голови тривалістю від 1 до 2 хвилин.

Майже всі описані випадки представлені процесами в задній черепній ямці (спіноцеребеллярна дегенерація, медулобластома мозочка, мальформація Арнольда-Кіарі, дисгенезія мозочка тощо).

Синдром пінг-понгового погляду.

Синдром пінг-понгу (у пацієнта в комі) – це періодичне супутнє відхилення очей з одного крайнього положення в інше; тривалість кожного циклу становить 2,5-8 секунд. Синдром зазвичай відображає двосторонній інфаркт головного мозку з інтактним стовбуром мозку, але також був описаний у випадках крововиливу в задню черепну ямку, інфаркту базальних гангліїв, гідроцефалії, передозування інгібіторами МАО та у пацієнтів у метаболічній комі. Він не має прогностичного значення.

Періодичне чергування погляду. Періодичне чергування погляду відрізняється від синдрому пінг-понгу погляду та зустрічається не лише у пацієнтів у комі, але й (частіше) у пацієнтів, які не сплять: спостерігається чергування горизонтального супутнього відхилення погляду тривалістю від 1 до 2 хвилин у кожному напрямку. Воно зустрічається у пацієнтів зі структурними пошкодженнями мозочка та стовбура мозку (мальформація Арнольда-Кіарі, медулобластома), але також було описано у пацієнтів у комі з печінковою енцефалопатією.

Повторна дивергенція.

Повторна дивергенція – рідкісне явище у пацієнтів у стані метаболічної коми. У фазі спокою очі знаходяться в середньому положенні або трохи розходяться. У наступній фазі вони повільно розходяться, потім залишаються в положенні повної дивергенції протягом короткого періоду часу і, нарешті, швидко повертаються у вихідне положення перед початком нового циклу. Рухи синхронні в обох очах.

Миготіння очей.

Окулярне хитання (синдром плавання ока) – це періодичне швидке супутнє відхилення очей вниз від середнього положення з подальшим повільним поверненням до початкового середнього положення у пацієнтів у комі. Синдром переважно характерний (але не патогномонічний) для пошкодження моста (крововилив, пухлина, інфаркт, центральний понтинний мієліноліз). Він також був описаний при процесах у задній черепній ямці (розрив аневризми або крововилив у мозочок), дифузних енцефалопатіях. Можливе монокулярне хитання та, рідко, мимовільне хитання з одного чи іншого боку.

Занурення очей.

Опускання ока – це повільне відхилення очей вниз від середнього положення з подальшим швидким поверненням у вихідне положення. Його описували при аноксичній комі та після тривалого епілептичного статусу. Вважається, що це відображає дифузну дисфункцію мозку, а не будь-які структурні пошкодження.

Претектальний псевдобобінг.

Претектальний псевдоповорот у комі був описаний при гострій гідроцефалії та полягає в аритмічних, повторюваних рухах очей вниз і вгору у формі «V-подібної літери».

Вертикальний очний міоклонус. Вертикальний очний міоклонус - маятникоподібний

Ізольовані вертикальні рухи очей з частотою 2 за секунду у пацієнтів із синдромом замкненого зору або в комі після інсульту в мосту. Ці рухи зазвичай супроводжуються міоклонусом м'якого піднебіння.

Змінне косе відхилення. Змінне косе відхилення при комі – це періодичне опускання одного ока та підняття іншого. Фаза зміни положення очних яблук триває від 10 до 30 секунд, а фаза збереження нового положення – від 30 до 60 секунд. Синдром характерний для претектальних травм, включаючи гостру гідроцефалію, пухлину, інсульт, розсіяний склероз, черепно-мозкову травму, літієву інтоксикацію, енцефалопатію Верніке, тенторіальну грижу, спіноцеребелярну дегенерацію. Часто відображає тяжкість процесу та в певних ситуаціях вказує на необхідність термінового нейрохірургічного втручання.

Психогенні відхилення погляду.

Психогенні відхилення погляду (у будь-якому напрямку) зазвичай спостерігаються в картині псевдосудоми або психогенної ареактивності («істеричної гібернації» - за старою термінологією) і завжди поєднуються з іншими демонстративними проявами, розпізнавання яких допомагає в правильній діагностиці.

Тонічне відхилення погляду вгору (змушений погляд вгору) – це рідкісне явище, яке спостерігається у пацієнтів у комі, і його слід відрізняти від окулогірних кризів, епілептичних судом та психогенної коми. У пацієнтів у комі зі стійким відхиленням погляду вгору зазвичай спостерігається дифузне гіпоксичне ураження мозку (гіпотензія, зупинка серця, тепловий удар), що зачіпає півкулі великого мозку та мозочок з відносно неушкодженим стовбуром мозку. У деяких із цих пацієнтів згодом розвивається міоклонічна гіперкінезія та виражений ністагм, що призводить до удару вниз. Рідко тонічне відхилення погляду вгору може бути психогенним, і в цьому випадку воно спостерігається на тлі інших розладів рухової конверсії.

Тонічне відхилення погляду вниз (змушений погляд вниз) спостерігається у пацієнтів у коматозному стані після крововиливу в медіальний таламус, при гострій обструктивній гідроцефалії, тяжкій метаболічній або гіпоксичній енцефалопатії або після масивного субарахноїдального крововиливу. У цьому випадку очі іноді можуть конвергуватися, як при погляді на власний ніс. Подібне явище може спостерігатися при психогенній комі (псевдокомі).

IV. Вроджена окорухова апраксія

Вроджена окорухова апраксія або синдром Когана характеризується вродженою відсутністю здатності до латеральних рухів погляду та проявляється аномальними рухами очей та голови при спробі довільної зміни положення очей під час латеральних стежних рухів.

Це рідкісне явище також було описано при атаксії-телеангіектазії; агенезії мозолистого тіла; хореї Хантінгтона, хворобі Німана-Піка.

Інші синдроми надмірної ритмічної активності окорухових м'язів (опсоклонус, «ністагм повік», альтернуючий ністагм та інші незвичайні види ністагму, циклічний окоруховий параліч зі спазмами, синдром верхньої косої міокімії, реакція нахилу ока) тут не згадуються, оскільки вони не пов'язані з порушеннями зору.