Порушення погляду

Всі рухи очей у людини в нормі є бінокулярними і інтегровані із зоровою системою з метою забезпечення сприйняття тривимірного простору. Обидва очі функціонують як єдине ціле і рухаються таким чином, щоб забезпечити стабільність погляду на об'єкті, що рухається і забезпечити стабілізацію зорового образу на сітківці. Для цього потрібна постійна інтеграція аферентних потоків від зорових, вестибулярних, пропріоцептивних, тонічних шийних і (меншою мірою) соматосенсорних стимулів. Окуломоторний система схильна до також впливам з боку полушарних систем моторного контролю, базальних гангліїв і мозочка. Крім того для нормального функціонування цієї системи важливо стан свідомості і рівня неспання.

Порушення взорових рухів залежать від локалізації, розміру, гостроти і типу пошкодження. Полушарние пошкодження можуть проявлятися як іррітатівнимі феноменами (тонічна девіація погляду, епілептичний ністагм), так і паралитическими (параліч співдружніх рухів, тобто параліч погляду). Те ж саме можна сказати і щодо пошкоджень базальних гангліїв, які можуть проявлятися окулогірні кризи, з одного боку, і парезом погляду - з іншого (наприклад, при прогресуючому супрануклеарная паралічі). Пошкодження мезенцефалона можуть призводити до порушень вертикального погляду (дефект погляду вгору, дефект погляду вниз, поєднання того й іншого), характерним формам ністагму, порушень сполучених рухів очей і перехрещені синдромам. Для ушкоджень варолиева моста характерні дефекти співдружніх рухів, синдроми медіального поздовжнього пучка і перехрещені синдроми. Процеси в області довгастого мозку можуть проявлятися у взорових феномени тільки нистагмом.

I. Содружественного (зв'язані) паралічі погляду.

A. Параліч горизонтального погляду

1. Лобові пошкодження (взоровие феномени ирритации і паралічу)

1. Інсульт в гострій фазі (і інші захворювання)
2. Епілептогенного пошкодження (викликають епілептичний припадок)

2. Мостові (Понтінья) пошкодження

1. Гострі порушення мозкового кровообігу
2. паранеопластический синдром

В. Параліч вертикального погляду

I. Параліч погляду вгору

1. Пухлина середнього мозку
2. Гидроцефалия
3. Дисфункція шунта при гідроцефалії
4. Геморагічний або ішемічний інфаркт таламуса або середнього мозку
5. гіпоксія
6. Розсіяний склероз
7. Черепно-мозкова травма
8. ліпідози
9. Хвороба Вільсона-Коновалова
10. Лікарська інтоксикація
11. .Болезнь Уипла
12. сифіліс
13. туберкульоз
14. Обмеження погляду вгору при хворобі Паркінсона
15. Обмеження погляду вгору і при недостатності вітаміну В12
16. Синдроми, що імітують парез погляду вгору: Ламберта-Ітона синдром і Фішера синдром

2. Параліч погляду вниз

1. інфаркти мозку
2. Прогресуючий супрануклеарний параліч
3. Хвороба Німана-Піка
4. Недостатність гексозамінідази-А у дорослих
5. OPCA
6. Атаксія-телеангіоктазія
7. Хвороба Вільсона Коновалова
8. хорея Гентингтона
9. хвороба Уипла
10. Паркінсона хвороба (рідко)
11. Галлервордена-Шпатца хвороба
12. Хвороба дифузних тілець Леві

II. Несодружественние (неспряженість) паралічі погляду

А. Горизонтальний погляд

1. Синдром заднього поздовжнього пучка або синдром меж'ядерних офтальмоплегии:

Одностороння меж'ядерних офтальмоплегия

1. Ішемічний інфаркт мозкового стовбура
2. енцефалопатія Верніке
3. Черепно-мозкова травма
4. енцефаліти
5. SPID
6. нейросифилис
7. пухлина
8. Мальформація Арнольда-Кіарі
9. Гидроцефалия
10. Артерія-венозна мальформація
11. метаболічні розлади
12. Сирингобульбия
13. Радіаційна енцефалопатія
14. Прогресуючий супрануклеарний параліч
15. печінкова енцефалопатія
16. Перніциозная анемія
17. Лікарська інтоксикація

Двостороння меж'ядерних офтальмоплегия

1. Розсіяний склероз
2. Ішемічні інфаркти стовбура мозку
3. Паранепластіческая енцефаломіелопатія

Синдроми, здатні імітувати меж'ядерних офтальмоплегію

1. Міастенія
2. Остеотомія щитовидної залози
3. орбітальний псевдотумор
4. Частковий параліч окорухового нерва
5. Міллера Фішера синдром
6. Индуцированная пеніциліном псевдомеж'ядерная офтальмоплегия
7. Хірургічна травма медіальної прямого м'яза ока
8. Міотонічна дистрофія
9. Тривало існуюча екзотропія.

полуторний синдром

1. Ішемічний або геморагічний інфаркт мозку
2. Розсіяний склероз
3. Пухлина мозку
4. Псевдополуторний синдром при міастенії

В. Вертикальний погляд

1. Монокулярний парез елевації
2. Вертикальний полуторний синдром
3. коса девіація

III. Синдроми спонтанних ритмічних взорових розладів

1. окулогірні кризи
   • енцефаліт Економо
   • Черепно-мозкова травма
   • нейросифилис
   • Розсіяний склероз
   • Атаксія-телеангіоктазія
   • Ретта синдром
   • стовбурової енцефаліт
   • Гліома третього шлуночка
   • Стріокапсулярний інфаркт
   • Лікарська інтоксикація
2. Періодичний альтернирующий погляд
3. Взоровий синдром «пінг-понгу»
4. Періодична альтернирующая девіація погляду
5. Повторююча дивергенція
6. Окулярный боббинг
7. Окулярный диппинг
8. Претектальний псевдобоббінг
9. Вертикальний окулярний миоклонус
10. Альтернуюча коса девіація
11. Психогенні девіації погляду.

IV. Вроджена окуломомоторная апраксія.

I. Парні (співдружності) паралічі погляду.

А. Параліч горизонтального погляду.

Локалізація ушкоджень, відповідальних за горизонтальний параліч погляду: лобно-мостові зв'язку, мезенцефаліческая ретикулярна формація, ретикулярна формація варолиева моста (і ядро VI краніальної нерва).

Одностороннє обмеження довільного погляду в одну сторону зазвичай обумовлено контралатеральной лобовим (але також контралатеральной тім'яним або потиличних) або іпсилатеральний мостовим пошкодженням. Слабкість або параліч контралатерального содружественного відведення очей можуть бути транзиторними, що тривають декілька годин (наприклад, в постіктальном стані) або можуть персистувати дні і тижні, як наприклад, при інсульті. Обмеження рухів очей проявляється в горизонтальному плані і в напрямку, протилежному боці ушкодження.

Лобові пошкодження. (Найчастіше гострі ушкодження з транзиторними порушеннями погляду): пухлина, інсульт, черепно-мозкова травма або інфекція. Всі вони можуть викликати такий іррітатівний феномен як содружественная девіація очей в сторону, протилежну ураженого півкулі (хворий дивиться від вогнища).

ГПМК: в гострій фазі хворий «дивиться на вогнище» за рахунок збереженій функції протилежної центру повороту очей і голови в бік і, навпаки, паралічу повороту очей і голови в ипсилатерально півкулі (паретична феномен).

Епілептогенного лобові (а також тім'яні, потиличні і скроневі) пошкодження проявляються скороминущої девіацій очей і голови в контралатеральную сторону (хворий дивиться в напрямку від вогнища). Можливі й іпсіверсівние девіації очей і голови. Параліч або слабкість горизонтальних співдружніх рухів очей полушарного походження рідко зустрічаються у вигляді ізольованого феномена. У більшості випадків вони супроводжуються іншими знаками полушарной дисфункції (супутній гемипарез або геміплегія).

Мостові (Понтінья) пошкодження (хворий «дивиться на гемипарез»):

• ГПМК - найчастіша причина вищевказаної содружественной девіації очей.
• Паранеопластический синдром (пригнічення горизонтальних рухів очей без гемипареза) - набагато більш рідкісний синдром.

У хворих у віці старше 50 років найчастіша причина паралічу горизонтального погляду - цереброваскулярні захворювання (ішемічне або геморагічне). При підгострому розвитку цих взорових порушень у пацієнтів молодше 50 років необхідно виключати розсіяний склероз. Природжений синдром зазвичай обумовлений синдромом Мьобіуса. Інші причини придбаних порушень горизонтального погляду включають системний червоний вовчак, сифіліс, енцефалопатію Верніке. Міастенія, як уже згадувалося, може симулювати взоровие порушення. В диференціальних діагнозі причин горизонтального паралічу (парезу) погляду використовують МРТ і дослідження ліквору.

[1], [2], [3]

В. Параліч вертикального погляду.

Односторонні полушарние пошкодження самі по собі не викликають параліч погляду в вертикальному плані. Якщо останній виявляється, то це зазвичай обумовлено прихованим додатковим або білатеральним пошкодженням стовбура мозку.

Великі білатеральні полушарние пошкодження можуть викликати параліч погляду як в горизонтальному, так і у вертикальному напрямках. Є повідомлення про те, що білатеральні полушарние пошкодження можуть погіршувати руху очей у всіх напрямках.

Грубі пошкодження оральних відділів покришки варолиева моста викликають парези як горизонтального, так і вертикального погляду. Як правило, ці хворі перебувають в комі.

Параліч погляду вгору. Синдром характерний для претектальних ушкоджень із залученням задньої коміссури і позначається як синдром Паріно, синдром сильвиева водопроводу, претектальний синдром, дорзальний синдром середнього мозку і синдром Koerber-Salus-Elschnig. Одночасно може спостерігатися ретракция верхніх повік. Якщо процес поширюється вентрально з залученням ядра третього (окорухового) нерва, то приєднується двосторонній птоз. Іноді розвивається «коса девіація» (skew deviation) з більш високо розташованим оком на стороні пошкодження. У дітей з гідроцефалією ознакою компресії середнього мозку є тоническая девіація погляду вниз з ретракцией верхніх повік - синдром «призахідного сонця».

Основні причини: пухлина (найчастіша причина, особливо пухлина гіпофіза і метастічеськоє пухлини); гідроцефалія (особливо з розширенням третього шлуночка і водопроводу, що приводить до деформації задньої коміссури); дисфункція шунта при гідроцефалії; геморагічний або ішемічний інфаркт таламуса або середнього мозку; гіпоксія; розсіяний склероз; черпно-мозкова травма; нейрохірургічна (стереотаксическая) травма; ліпідози; хвороба Вільсона-Коновалова; лікарська інтоксикація (барбітурати, карбамазепін, нейролептики); хвороба Уипла; сифіліс; туберкульоз; обмеження погляду вгору при хворобі Паркінсона і (рідко) при недостатності вітаміну В12; енцефалопатія Верніке; синдроми, що імітують парез погляду вгору: Ламберта-Ітона синдром і Фішера синдром.

Параліч погляду вниз. Ізольований парез погляду вниз спостерігається рідко. Якщо такий синдром розвивається, він ускладнює читання, прийом їжі і ходьбу по похилій поверхні. Синдром спостерігається при двосторонніх пошкодженнях на кордоні мезенцефально-діенцефально переходу з залученням області, що лежить між сильвиеву водопроводом і червоним ядром. Може спостерігатися псевдоптоз (релаксація m. Levator) при спробі переміщення погляду вниз.

Основні причини: інфаркти (в більшості випадків білатеральні) в басейні Парамедіанна таламомезенцефальной артерії (гілка задньої мозкової артерії) - найчастіша причина гострого паралічу погляду вниз.

Причини прогресуючого обмеження погляду вниз: прогресуючий супрануклеарний параліч; хвороба Німана-Піка; недостатність гексозамінідази-А у дорослих; ОПЦА; атаксія-телеангіоектазія; хвороба Вільсона-Коновалова; хорея Гентингтона; Уипла хвороба; Паркінсона хвороба (рідко); Галлерводена-Шпатца хвороба (рідко); хвороба дифузних тілець Леві.

Паралічі погляду вниз крім того значно ускладнюють ходьбу і, отже, вносять свою лепту в генез дісбазіі, яка майже при всіх перерахованих вище захворюваннях носить складний (поліфакторних) характер.

[4], [5], [6]

II. Несодружественние (неспряженість) паралічі погляду

А. Горизонтальний погляд.

Синдром заднього поздовжнього пучка або синдром меж'ядерних офтальмоплегии.

Клінічно синдром характеризується слабкістю м'язи приводить (adduction) очей на стороні пошкодження заднього поздовжнього пучка і контралатеральной монокулярним нистагмом при відведенні іншого очі. Конвергенція, однак, збережена. Іноді хворі скаржаться на диплопію (обумовлену косою девіацій) або осціллопсія. При відсутності останніх хворі скарг зазвичай не пред'являють. Меж'ядерних офтальмоплегия часто супроводжується косою девіацій з більш високо розташованим оком на стороні пошкодження. Вона може також поєднуватися з іпсилатеральний нистагмом, спрямованим вниз, і контралатеральной торсійним нистагмом.

Нагадаємо основні причини односторонньої меж'ядерних офтальмоплегии:

Ішемічний інфаркт мозкового стовбура; енцефалопатія Верніке; черепно-мозкова травма; енцефаліти; СНІД; нейросифилис; пухлина; мальформация Арнольда-Кіарі; гідроцефалія; артеріовенозна мальформація; метаболічні розлади (наприклад, хвороба Фабрі, абетоліпопротеінемія); сірінгобульбія; радіаційна енцефалопатія; прогресуючий супрануклеарний параліч; печінкова енцефалопатія; пернициозная анемія; лікарська інтоксикація (дифенін, амітриптилін, фенотіазини, трициклічні антидепресанти, обзидан, літій, наркотики, барбітурати).

Основні причини двостороння меж'ядерних офтальмоплегия: розсіяний склероз; ішемічні інфаркти стовбура мозку; паранеопластіческая енцефаломіелопатія.

Синдроми, здатні імітувати меж'ядерних офтальмоплегію (псевдомеж'ядерная офтальмоплегия): міастенія; тиреоидная орбітопатія; орбітальний псевдотумор; інші інфільтративні ураження зовнішніх окорухових м'язів (пухлина, амілоїдоз, і т.п.); частковий параліч окорухового нерва; Міллера Фішера синдром (іноді спостерігається і справжня меж'ядерних офтальмоплегия); индуцированная пеніциліном псевдомеж'ядерная офтальмоплегия; хірургічна травмамедіальной прямого м'яза ока; міотонічна дистрофія; нейроміотонія бічній прямого м'яза очного яблука.

Билатеральная меж'ядерних офтальмоплегия зазвичай спостерігається при прямо направленому погляді. Випадки, коли меж'ядерних офтальмоплегия поєднується з відведенням обох очей латерально, позначаються терміном WEВINO-синдром (wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia - меж'ядерних офтальмоплегия з косоокістю). Конвергенція часто неможлива. Цей синдром спостерігається при ушкодженнях середнього мозку із залученням обох задніх поздовжніх пучків. Описано подібний синдром і односторонній (WEMINO - синдром; wall-eyed monocular internuclear ophthalmoplegia), де також, як і при двосторонньому синдромі, відзначається дивергенція зорових осей (екзотропія).

Описана і меж'ядерних офтальмоплегия відведення (abduction). Одностороння або двостороння меж'ядерних офтальмоплегия відведення (так звана задня меж'ядерних офтальмоплегия) іноді супроводжується ністагмом при приведенні контралатерального очі. Цей синдром описаний при іпсилатеральний пошкодженнях оральних відділів варолиева моста або мезенцефалона.

Полуторний синдром (one-and-a-half syndrome) проявляється співдружніх паралічем погляду в одну сторону (одна частина синдрому) і слабкістю привідного м'яза при погляді в іншу сторону ( «половина» синдрому в порівнянні з першою його частиною). Тут в горизонтальній площині сохранно тільки відведення одного ока, який проявляє до того ж ністагм під час такого відведення. Вертикальні руху і конвергенція збережені. Синдром викликається одностороннім пошкодженням нижньої частини покришки варолиева моста з іпсилатеральний залученням Парамедіанна формації моста, ядра відвідного нерва і прилеглих волокон заднього поздовжнього пучка на цій стороні (на стороні повного горизонтального паралічу погляду).

Основні причини: розсіяний склероз (найчастіша причина в осіб молодше 50 років); ішемічний або геморагічний інфаркт мозку (найчастіша причина у осіб старше 50 років); пухлина нижніх відділів варолиева моста; псевдополуторний синдром при міастенії.

[7],

В. Вертикальний погляд

Монокулярний парез елевації ( «подвійний параліч елеватора») характеризується обмеженням підйому одного ока і може спостерігатися при супрануклеарная претектальних пошкодженнях на стороні контралатеральной або ипсилатеральной паретична оці, які переривають волокна від заднього поздовжнього пучка до m.superior rectus і m.oblique inferior. Подвійний параліч елеватора може проявлятися асиметричним парезом погляду вгору, що клінічно проявляється як монокулярний парез елевації на стороні важче ураженого ока (таким чином тут немає істинного монокулярного паралічу m. Elevator). Інші причини: парез зовнішніх м'язів очі; фіброзит або міозит цих м'язів; міастенія; дістіреоідная орбітопатія; пухлина м'язи; перелом кісток орбіти.

Вертикальний полуторний синдром - вертикальний параліч погляду і монокулярний парез погляду вниз на стороні пошкодження або контралатерально пошкодження - описаний при таламомезенцефальних інфарктах. Феномен Белла і всі типи горизонтальних рухів очей збережені.

Коса девіація (Skew Deviation). Хоча порушення вертикального вирівнювання очей можуть бути викликані пошкодженнями рухових нервів очі або м'язів (наприклад, при міастенії), термін «коса девіація» резервувати для порушень вертикальної симетрії очей, викликаних супрануклеарная розладами. На відміну від інших варіантів придбаного вертикального косоокості (наприклад, параліч m. Oblique superior, тиреоїдна офтальмопатія, міастенія), при косою девіації очі зазвичай не ротировался. Коса девіація розвивається, коли периферичні або центральні пошкодження викликають дисбаланс отолітової сигналів і може супроводжувати патологічні процеси на різних рівнях стовбура мозку (від мезенцефалона до довгастого мозку або мозочка). Іноді підвищений внутрішньочерепний тиск, синдром Фішера або печінкова кома можуть викликати косу девіацію.

Якщо коса девіація вариирует при різних положеннях погляду, то це зазвичай вказує на ураження довгастого мозку. Ураження периферичного вестибулярного органу може викликати косу девіацію, при цьому контралатеральний очей розташовується вище ипсилатерального. Латеральні понтомедуллярние пошкодження, що зачіпають вестибулярні ядра, можуть призводити до косою девіації з більш низько розташованим оком на стороні пошкодження. Навпаки, очей на стороні пошкодження заднього поздовжнього пучка розташовується вище.

III. Синдроми спонтанних ритмічних взорових розладів

Окулогірні кризи.

Окулогірні кризи - епізодична содружественная девіація очей (зазвичай спрямована вгору і латерально, рідко - вниз або строго латерально). Ці кризи можуть супроводжуватися іншими дистонічну феноменами (блефароспазм, протрузія язика, тортіколліс і ін.).

Основні причини: лікарська інтоксикація (нейролептики, літій, тетрабеназин, карбамазепін); енцефаліт Економо; черепно-мозкова травма; нейросифилис; розсіяний склероз; атаксія-телеангіоектазія; Ретта синдром; стовбурової енцефаліт; гліома третього шлуночка; стріатокапсулярний інфаркт.

Періодичний альтернирующий погляд.

Періодичний альтернирующий погляд (періодична альтернирующая девіація погляду з диссоційованними рухами голови) - складний циклічний трифазний синдром:

1. содружественная бічна девіація очей, зазвичай з компенсаторним поворотом голови в протилежну сторону, тривалістю 1-2 хвилини;
2. фаза перемикання в вихідну позицію (10-15 секунд) і
3. фаза содружественной девіації очей в іншу сторону з компенсаторним поворотом голови тривалістю від 1 до 2 хвилин.

Практично всі описані випадки представлені процесами в задній черепній ямці (спіноцеребел-лярная дегенерація, медуллобластома мозочка, мальформация Арнольда-Кіарі, дісгінезія мозочка і тд.).

Взоровий синдром «пінг-понгу».

Синдром пінг-понгу (у хворого в комі) - періодична содружественная девіація очей з однієї крайньої позиції в іншу; тривалість кожного циклу 2,5-8 секунд. Синдром зазвичай відображає білатеральний церебральний інфаркт при интактном стовбурі мозку, але описаний також при крововиливах в задній черепній ямці, інфаркті базальних гангліїв, гідроцефалії, передозуванні інгібітору МАО, у хворих в метаболічної комі. Прогностичного значення не має.

Періодична альтернирующая девіація погляду. Періодична альтернирующая девіація погляду відрізняється від взорового синдрому «пінг-понгу» і зустрічається не тільки у коматозних, а й (частіше) у безсонних пацієнтів: спостерігається альтернирующая горизонтальна содружественная девіація погляду тривалістю від 1 до 2 хвилин в кожному напрямку. Зустрічається у хворих із структурними ушкодженнями мозочка і мозкового стовбура (мальформация Арнольда-Кіарі, медуллобластома), але описана і у коматозних хворих з печінковою енцефалопатією.

Повторююча дивергенція.

Періодична дивергенція - рідкісний феномен у хворих в метаболічної комі. У фазі спокою очі знаходяться в середній позиції або злегка дівергіровани. У наступній фазі вони повільно розходяться, потім короткий період залишаються в положенні повної дивергенції і, нарешті, швидко повертаються у вихідну позицію перед тим, як почати новий цикл. Рухи синхронні в обох очах.

Окулярный боббинг.

Окулярний боббінгу (синдром «поплавцевих рухів очей») - періодична швидка содружественная девіація очей вниз з середньої позиції з подальшим повільним їх поверненням в початкову середню позицію у хворих в комі. Синдром в основному характерний (але не патогномоничен) для пошкоджень варолиева моста (геморагія, пухлина, інфаркт, центральний Понтінья міеліноліз). Він описаний також при процесах в задній черепній ямці (розрив аневризми або крововилив в мозок), дифузних енцефалопатії. Можливий монокулярний боббінгу і, рідко, несодружественний боббінгу то з одного, то з іншого боку.

Окулярный диппинг.

Окулярний діппінг - повільне відхилення очей з середньої позиції вниз з наступним швидким поверненням у вихідну позицію. Описано при аноксичний комі і після пролонгованої епілептичного статусу. Імовірно він відображає дифузну дисфункцію мозку, а не якесь структурні пошкодження.

Претектальний псевдобоббінг.

Претектальний псевдобоббінг в комі описаний при гострій гідроцефалії і полягає в аритмічних повторюваних рухах очей вниз і назад у вигляді «V - паттерна».

Вертикальний окулярний міоклонус.Вертікальний окулярний миоклонус - маятнікообразние

Ізольовані вертикальні рухи очей з частотою 2 в с. У хворих з синдромом «замкненого людини» або знаходяться в комі після ГПМК в області варолиева моста. Ці руху зазвичай супроводжуються міоклонусом м'якого піднебіння.

Альтернуюча коса девіація.Альтернірующая коса девіація в комі - интермиттирующее опускання одного ока і підйом іншого. Фаза зміни положення очних яблук триває від 10 до 30 сек., А фаза утримання нової позиції - від 30 до 60 сек. Синдром характерний для претектальних ушкоджень, включаючи гостру гідроцефалію, пухлина, ГПМК, розсіяний склероз, черепно-мозкова травма, інтоксикацію літієм, енцефалопатію Верніке, тенторіальное вклинение, спіноцеребеллярние дегенерацію. Часто відображає гостроту процесу і в певних ситуаціях говорить про необхідність ургентного нейрохірургічного втручання.

Психогенні девіації погляду.

Психогенні девіації погляду (в будь-яких напрямках) зазвичай спостерігаються в картині псевдопріпадкамі або психогенної ареактівності ( «істерична сплячка» - за старою термінологією) і завжди поєднуються з іншими демонстративними проявами, розпізнавання яких допомагає правильній діагностиці.

Тоническая девіація погляду вгору (форсований погляд вгору) потрапило до рідкісних феноменів, які спостерігаються у коматозних хворих і яку слід відрізняти від окулогір-них кризів, нападів petit mal і психогенної коми. У хворих, що знаходяться в коматозному стані, з постійною девіацій погляду вгору зазвичай має місце дифузне гипоксическое пошкодження мозку (гіпотензія, зупинка серця, тепловий удар) із залученням великих півкуль і мозочка з відносно збереженим стволом головного мозку. У деяких з цих пацієнтів надалі розвивається міоклонічний гиперкинез і виражений ністагм «б'є вниз». Рідко тоническая девіація погляду вгору може бути психогенної і в цьому випадку вона спостерігається в контексті інших рухових конверсійних розладів.

Тоническая девіація погляду вниз (форсований погляд вниз) спостерігається у хворих в коматозному стані після крововиливу в медіальний таламус, при гострої обструктивної гідроцефалії, важкої метоболіческой або гіпоксичної енцефалопатії або після масивного субарахноїдального крововиливу. При цьому очі можуть бути іноді конвергировать, як при погляді на свій ніс. Схожий феномен може спостерігатися і при психогенної комі (псевдокоми).

IV. Вроджена окулярная моторна апраксія

Вроджена окулярная моторна апраксія або синдром Когана (Cogan) характеризується природженою відсутністю здатності до бічних взоровим рухам і проявляється анормальними рухами очей і голови при спробі довільно змінити положення очей в процесі стежать бічних рухів.

Цей рідкісний феномен описаний також при атаксії-телеангіектазії; агенезії мозолистого тіла; хореї Гентингтона, хвороби Німана-Піка.

Тут не згадуються інші синдроми надлишкової ритмічної активності в окорухових м'язах (опсоклонус, «ністагм століття», альтернирующий ністагм та інші незвичайні типи ністагму, циклічний окуломоторний параліч зі спазмами, синдром міокіміі верхнього косого м'яза ока, окулярна реакція ухилення ocular tilt reaction), так як вони не відносяться до порушень погляду.