Порушення поведінки при деменції

Потенційно небезпечна для себе та оточуючих поведінка є поширеним явищем у пацієнтів з деменцією та є основною причиною догляду вдома у 50% випадків. Поведінка таких пацієнтів включає блукання, неспокій, крики, бійки, відмову від лікування, опір персоналу, безсоння та плаксивість. Поведінкові розлади, що супроводжують деменцію, недостатньо добре вивчені.

Думки щодо того, які дії пацієнта можна класифікувати як поведінкові проблеми, значною мірою суб'єктивні. Толерантність (які дії опікуна можна терпіти) певною мірою залежить від усталеного розпорядку пацієнта, зокрема від безпеки. Наприклад, блукання може бути прийнятним, якщо пацієнт перебуває в безпечному середовищі (із замками та сигналізацією на всіх дверях і воротах у будинку), але блукання може бути неприйнятним, якщо пацієнт залишає будинок для людей похилого віку або лікарню, оскільки це може турбувати інших пацієнтів або перешкоджати функціонуванню закладу. Багато поведінкових проблем (включаючи блукання, повторювані запитання та проблеми з контактами) менш серйозні для інших протягом дня. Чи є значним захід сонця (загострення поведінкових проблем на заході сонця та на початку вечора) чи справжня добова варіація поведінки, наразі невідомо. У будинках для людей похилого віку 12-14% пацієнтів з деменцією мають більше поведінкових проблем ввечері, ніж вдень.

Причини поведінкових розладів при деменції

Порушення поведінки можуть бути наслідком функціональних порушень, пов’язаних з деменцією: зниження здатності контролювати поведінку, неправильне тлумачення зорових та слухових сигналів, зниження короткочасної пам’яті (наприклад, пацієнт неодноразово просить про щось, що він чи вона вже отримав), зниження або втрата здатності висловлювати потреби (наприклад, пацієнти блукають, бо їм самотньо, страшно або вони шукають когось чи щось).

Пацієнти з деменцією часто погано адаптуються до інституційних умов. У багатьох літніх пацієнтів з деменцією розвиваються або погіршуються проблеми з поведінкою, коли їх переводять до більш обмежувальних умов.

Соматичні проблеми (наприклад, біль, утруднене дихання, затримка сечі, запор, невміле поводження) можуть загострити поведінкові проблеми, частково тому, що пацієнти не можуть адекватно спілкуватися з іншими. Соматичні проблеми можуть призвести до розвитку делірію, а делірій, що накладається на вже існуючу деменцію, може погіршити поведінкові проблеми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми поведінкових порушень при деменції

Кращим підходом є класифікація та специфічна характеристика порушень поведінки, а не їх позначення як поведінкового збудження, терміна, настільки загального, що він малокорисний. Слід фіксувати конкретні аспекти поведінки, пов'язані з ними події (наприклад, прийом їжі, відвідування туалету, введення ліків, візити), а також час їх початку та закінчення, щоб допомогти виявити зміни в загальній поведінці пацієнта або оцінити їхню тяжкість, а також полегшити планування стратегій лікування. Якщо поведінка змінюється, слід провести фізичний огляд, щоб виключити фізичні розлади та неналежне поводження, водночас слід враховувати фактори навколишнього середовища (включаючи зміни в доглядальниках), оскільки вони можуть бути основною причиною змін у поведінці, а не справжніми змінами в стані пацієнта.

Психотичну поведінку необхідно ідентифікувати, оскільки її лікування відрізняється. Наявність марення та галюцинацій вказує на психоз. Марення та галюцинації слід відрізняти від дезорієнтації, тривоги та сплутаності свідомості, які поширені у пацієнтів з деменцією. Марення без параної можна сплутати з дезорієнтацією, тоді як марення зазвичай фіксоване (наприклад, пацієнт неодноразово називає психіатричну лікарню в'язницею), а дезорієнтація є змінною (наприклад, пацієнт називає психіатричну лікарню в'язницею, рестораном та будинком).

Лікування поведінкових розладів при деменції

Підходи до лікування поведінкових розладів при деменції є суперечливими та ще не повністю вивчені. Перевага надається підтримуючим заходам, але також використовується медикаментозна терапія.

Діяльність, що впливає на навколишнє середовище

Середовище пацієнта має бути безпечним і достатньо гнучким, щоб пристосовуватися до його поведінки, не завдаючи шкоди. Ознаки того, що пацієнту потрібна допомога, повинні спонукати до встановлення дверних замків або сигналізації, що може допомогти застрахувати пацієнта, схильного до блукання. Гнучкість у режимах сну та організації спальної зони може допомогти пацієнтам з безсонням. Втручання, що використовуються для лікування деменції, зазвичай також допомагають мінімізувати поведінкові порушення: забезпечення орієнтації в часі та місці, пояснення необхідності догляду перед його початком, заохочення до фізичної активності. Якщо організація не може забезпечити відповідне середовище для окремого пацієнта, необхідне переведення до місця, де перевага надається медикаментозній терапії.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Підтримка опікунів

Вивчення того, як деменція спричиняє поведінкові проблеми та як реагувати на них, може допомогти членам сім’ї та іншим опікунам надавати допомогу та краще справлятися з пацієнтами. Навчитися справлятися зі стресовими ситуаціями, які можуть бути значними, є надзвичайно важливим.

[ 10 ]

Препарати

Медикаментозна терапія застосовується, коли інші підходи неефективні, а медикаментозне лікування необхідне для безпеки пацієнта. Необхідність продовження медикаментозної терапії слід оцінювати щомісяця. Препарати слід підбирати для корекції найбільш стійких поведінкових порушень. Антидепресанти бажано з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та слід призначати лише пацієнтам із симптомами депресії.

Антипсихотичні засоби часто використовуються, незважаючи на те, що їхня ефективність була продемонстрована лише у пацієнтів з психотичними розладами. У інших пацієнтів (без психотичних розладів) успіх малоймовірний, і існує ризик побічних ефектів, особливо екстрапірамідних розладів. Може розвинутися тардивна (відстрочена) дискінезія або тардивна дистонія; ці розлади часто не покращуються навіть після зменшення дози або повного припинення прийому препарату.

Вибір антипсихотичного засобу залежить від його відносної токсичності. Звичайні антипсихотичні засоби, такі як галоперидол, мають відносно низький седативний ефект та менший антихолінергічний ефект, але частіше викликають екстрапірамідні симптоми; тіоридазин та тіотиксен мають менше екстрапірамідних симптомів, але є більш седативними та мають сильніший антихолінергічний ефект, ніж галоперидол. Антипсихотичні засоби другого покоління (атипові) (наприклад, оланзапін, рисперидон) мають мінімальний антихолінергічний ефект та викликають менше екстрапірамідних симптомів, ніж звичайні антипсихотичні засоби, але тривале застосування цих препаратів може бути пов'язане з підвищеним ризиком гіперглікемії та смертності від усіх причин. У літніх пацієнтів з психозом, пов'язаним з деменцією, ці препарати також підвищують ризик цереброваскулярних порушень.

Якщо використовуються антипсихотичні препарати, їх слід вводити в низьких дозах (наприклад, оланзапін 2,5-15 мг перорально один раз на день; рисперидон 0,5-3 мг перорально кожні 12 годин; галоперидол 0,5-1,0 мг перорально, внутрішньовенно або внутрішньом'язово) та протягом коротких періодів.

Для контролю епізодів неконтрольованого збудження можна використовувати протисудомні засоби, такі як карбамазепін, вальпроат, габапентин та ламотриджин. Існують дані, що бета-блокатори (наприклад, пропранолол, починаючи з 10 мг та титруючи до 40 мг двічі на день) корисні для деяких пацієнтів із психомоторним збудженням. У цьому випадку пацієнти повинні перебувати під наглядом щодо гіпотензії, брадикардії та депресії.

Седативні засоби (включаючи бензодіазепіни короткої дії) іноді використовуються протягом коротких періодів часу для полегшення тривоги, але їх не можна рекомендувати для тривалого застосування.