Порушення поведінки при деменції

Потенційно небезпечні для себе і оточуючих дії є характерними для пацієнтів з деменцією і служать первинної причиною для залучення домашнього сестринського догляду в 50% випадків. Дії таких хворих включають бродяжництво, занепокоєння, крикливість, войовничість, відмова від лікування, опір персоналу, безсоння і плаксивість. Поведінкові порушення, які супроводжують деменцію, недостатньо вивчені.

Думки про те, які дії пацієнта можуть бути віднесені до поведінкових порушень, в значній мірі суб'єктивні. Толерантність (які дії опікуна / доглядальниці можуть бути толерантними) залежить певною мірою від встановленого порядку життя пацієнта, зокрема його безпеки. Наприклад, бродяжництво може бути допустимим, якщо пацієнт перебуває в безпечному оточенні (коли є замки і сигналізація на всіх дверях і воротах в будинку), але, якщо пацієнт залишає притулок або лікарні, бродяжництво може бути неприйнятним, оскільки може турбувати інших пацієнтів або стояти на заваді для діяльності медичного закладу. Багато поведінкові порушення (в тому числі бродяжництво, повторювані питання, порушення контакту) менш тяжкі для оточуючих в денний час. Чи має значення сонячний захід (екзацербація поведінкових порушень на заході сонця і в раннє вечірній час) або справжні добові коливання поведінки, в даний час невідомо. У притулках 12-14% пацієнтів з деменцією мають більше поведінкових порушень у вечірній час, ніж протягом дня.

Причини порушень поведінки при деменції

Порушення поведінки можуть бути результатом функціональних порушень, пов'язаних з деменцією: зниження здатності контролювати поведінку, невірне тлумачення зорових і слухових сигналів, зниження короткострокової пам'яті (наприклад, пацієнт повторно просить річ, яку він вже отримав), зниження або втрата здатності висловити свої потреби (наприклад , пацієнти бродяжать, оскільки вони самотні, налякані або шукають кого-небудь або що-небудь).

Пацієнти з деменцією часто погано адаптуються до встановленого режиму перебування в закладі. У багатьох літніх пацієнтів з деменцією поведінкові порушення виникають або посилюються, коли вони переміщуються в умови, більш обмежуючі їх поведінку.

Соматичні проблеми (наприклад, біль, утруднення дихання, затримка сечі, запор, неправильне поводження) можуть призводити до екзацербаціі поведінкових порушень частково в зв'язку з тим, що пацієнти не можуть адекватно спілкуватися з оточуючими. Соматичні проблеми можуть призводити до розвитку делірію, а делірій, накладаючись на предсуществующую деменцію, може посилювати поведінкові порушення.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптоми порушень поведінки при деменції

Кращим підходом є класифікація і конкретна характеристика порушень поведінки, ніж позначення їх терміном «поведінкова ажитація», терміном настільки загальним, що робить його мало корисним. Специфічні поведінкові аспекти, пов'язані з ним події (наприклад, харчування, туалет, прийом лікарських препаратів, відвідування) і час їх початку і закінчення повинні фіксуватися, що допомагає в ідентифікації змін в загальній картині поведінки хворого або оцінці їх вираженості і полегшує планування стратегії лікування. Якщо поведінка змінилася, має бути виконано фізичне обстеження для виключення соматичних порушень і неправильного поводження з пацієнтом, в той же час повинні враховуватися фактори зміни навколишнього оточення (в тому числі зміна доглядальниці), оскільки саме вони можуть бути першопричиною змін в поведінці хворого, а не істинні зміни в його стані.

Психотическое поведінка повинна бути ідентифіковано, оскільки його лікування відрізняється. Наявність маній і галюцинацій вказує на психоз. Манії і галюцинації необхідно відрізняти від дезорієнтації, стани тривожності та нерозуміння, які є звичайними для пацієнтів з деменцією. Манії без параної можуть бути сплутані з дезорієнтацією, в той час як манії зазвичай фіксовані (наприклад, притулок, повторюючись, пацієнт називає в'язницею), а дезорієнтація варіює (наприклад, притулок пацієнт називає те в'язницею, то рестораном, то будинком).

Лікування порушень поведінки при деменції

Підходи до лікування поведінкових порушень при деменції суперечливі і в повній мірі до теперішнього часу не вивчені. Кращими є підтримуючі заходи, проте використовується і лікарська терапія.

Заходи, що впливають на навколишнє оточення

Оточення пацієнта має бути безпечним і досить гнучким для пристосування до його поведінки, що виключає можливість пошкодження. Ознаки того, що пацієнт потребує допомоги, повинні спонукати обладнати двері замками або системою сигналізації, що може допомогти застрахувати пацієнта, який схильний до бродяжництва. Гнучкість режиму сну і неспання, організація місця для сну можуть допомогти пацієнтам з безсонням. Заходи, які використовуються для лікування деменції, зазвичай також допомагають мінімізувати поведінкові порушення: забезпечення орієнтування в часі і місці, пояснення необхідності опікунства до його початку, заохочення фізичної активності. Якщо організація не може забезпечити відповідне оточення для окремого пацієнта, необхідний переклад його в те місце, де перевага віддана лікарської терапії.

[7], [8], [9]

Підтримка доглядальниць

Навчання тому, як деменція призводить до появи поведінкових порушень і як слід відповідати на порушення поведінки, може допомогти членам сім'ї та іншим опікунам забезпечити догляд і краще справлятися з пацієнтами. Навчання, як керувати стресовою ситуацією, яка може виявитися чималою, є необхідним.

[10]

Лікарські засоби

Лікарська терапія використовується тоді, коли інші підходи виявляються неефективними і застосування медикаментів необхідно з міркувань безпеки пацієнта. Необхідність продовження лікарської терапії повинна бути оцінена щомісяця. Вибір лікарських засобів повинен проводитися з метою корекції найбільш стійких поведінкових порушень. Антидепресанти кращі з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, повинні призначатися тільки пацієнтам з симптомами депресії.

Антипсихотики часто використовуються не дивлячись на те, що їх ефективність показана тільки у пацієнтів з психотичними порушеннями. У інших пацієнтів (без психотичних рассройств) навряд чи можна розраховувати на успіх, і є ймовірність розвитку побічних явищ, особливо екстрапірамідних порушень. Може розвиватися пізня (відстрочена) дискінезія або пізня дистонія; часто ці порушення не зменшуються навіть при зниженні дози або при повній відміні препарату.

Вибір антипсихотичного засобу залежить від його відносної токсичності. Загальноприйняті антипсихотичні засоби, такі як галоперидол, мають відносно низьким седативну дію і надають менш виражений антихолінергічний ефект, але більш часто викликають екстрапірамідні порушення; тіоридазин і тіотіксен в меншій мірі сприяють розвитку екстрапірамідних симптомів, але мають більш вираженим седативним впливом і більш істотними антихолинергическими ефектами, ніж галоперидол. Антипсихотичні засоби другого покоління (атипові антипсихотики) (наприклад, оланзапін, рисперидон) мають мінімальне антихолінергічну дію і викликають менше екстрапірамідних симптомів, ніж широко застосовуються антипсихотики, однак застосування цих лікарських засобів протягом тривалого часу може асоціюватися зі зростанням ризику гіперглікемії і загальної летальності. У літніх пацієнтів з обумовленим деменцією психозом при застосуванні зазначених лікарських засобів також зростає ризик цереброваскулярних порушень.

Якщо застосовуються антипсихотичні препарати, вони повинні призначатися в низьких дозах (наприклад, оланзапін 2,5-15 мг перорально один раз на добу; рисперидон - 0,5-3 мг перорально кожні 12 годин; галоперидол - 0,5- 1,0 мг перорально , внутрішньовенно або внутрішньом'язово) і на короткий період.

Антиконвульсанти - карбамазепін, вальпроати, габапентин і ламотриджин можуть бути використані для контролю епізодів неконтрольованого хвилювання. Існують докази того, що бета-блокатори (наприклад, пропранолол в початковій дозуванні 10 мг з поступовим нарощуванням дози до 40 мг 2 рази на день) виявляються корисними у деяких пацієнтів з психомоторнимзбудженням. В цьому випадку пацієнтів необхідно проводити моніторинг на предмет артеріальної гіпотензії, брадикардії і депресії.

Седативні засоби (в тому числі короткодействующие бензодіазепіни) іноді використовуються протягом короткого періоду часу для полегшення стану тривожності, проте вони не можуть бути рекомендовані для тривалого прийому.