Пошкодження (травми) гортані і трахеї: лікування

Імовірність виникнення стійких структурних змін і функціональних порушень при травмі шиї знижується при правильній і своєчасно наданій допомозі. Методи лікування, що застосовуються при травмах гортані і трахеї залежать від термінів, характеру пошкодження і травмуючого агента, обсягу ураження органів і м'яких тканин шиї, тяжкості стану хворого.

Тактика лікування при відкритих і закритих пошкодженнях гортані і трахеї різна. Відкриті поранення і великі травми гортані з розвитком внутрішньої гематоми найбільш небезпечні в плані розвитку дихальних розладів і в більшості випадків потребують хірургічного лікування.

Цілі лікування пошкоджень (травм) гортані і трахеї

Всі лікувальні заходи проводять з метою відновлення анатомічної цілісності і функцій пошкоджених органів.

Показання до госпіталізації

Всі пацієнти з травмою гортані і трахеї повинні бути госпіталізовані у відділення вуха, горла, носа або інтенсивної терапії для детального обстеження і динамічного спостереження.

Немедикаментозне лікування

В першу чергу необхідно створити спокій травмованому органу шляхом іммобілізації шиї, призначення голоду, постільного режиму (положення з піднятим головним кінцем) і голосового спокою. Слід забезпечити подачу зволоженого кисню та інтенсивне спостереження протягом 48 год. Перша допомога при порушенні дихання включає масочний вентиляцію, установку внутрішньовенного катетера на стороні, протилежної пошкодження. Практично всім хворим потрібне введення зонда, виняток становлять ізольовані травми гортані і трахеї легкого перебігу. Що стосується розбіжності дефектів стравоходу і трахеї і їх невеликих розмірів при проникаюче поранення можливо консервативне лікування на тлі використання зонда. Останній служить протезом, що ізолює два поранених відкрутитеся. Інтубацію, якщо вона необхідна, проводять за участю ендоскопіст.

Медикаментозне печення

Консервативне лікування включає антибактеріальну, протинабрякову, знеболювальну, протизапальну та оксигенотерапію: всім хворим призначають антацидні засоби і інгаляції. Проводять корекцію супутньої патології. Якщо при надходженні стан пацієнта важкий, в першу чергу проводять терапію загальносоматичних захворювань, по можливості відкладаючи хірургічне втручання на кілька годин.

Лікування хімічних опіків залежить від ступеня ураження. При першого ступеня тяжкості хворого спостерігають протягом двох тижнів, проводять протизапальну і антірефлюксную терапію. При другій призначають глюкокортикоїди, антибіотики широкого спектру дії, антірефлюксное лікування протягом орієнтовно 2 тижні. Залежно від стану стравоходу вирішують питання про доцільність запровадження назогасгрального зонда. При круговому ураженні м'яких тканин хворого необхідно спостерігати 4-5 міс. Або рік. При третього ступеня опіку не слід застосовувати глюкокортикоїди через високого ризику розвитку перфорацій. Призначають антибіотики широкого спектру дії, антірефлюксную терапію, вводять назогастральний зонд, в подальшому спостерігають протягом року.

Хороший клінічний ефект у хворих з травмами порожнистих органів шиї дає інгаляційна терапія - глюкокортикоїдами, антибіотиками, лугами тривалістю в середньому по 10 хв тричі на день. Для зволоження слизової оболонки можна призначати лужні інгаляції кілька разів на добу.

Крововиливи та гематоми гортані частіше лизируются самостійно. Хороший клінічний ефект поряд з протизапальною терапією дає фізіотерапія та лікування, спрямоване на резорбцію згустків крові.

Хворим з забоями та травмами гортані, які не супроводжуються переломами хрящів або з такими без ознак зміщення, проводять консервативне лікування (протизапальну, антибактеріальну, дезінтоксикаційну, загальнозміцнювальну і фізіотерапію, гіпербаричної оксигенації).

Хірургічне лікування

Показання до хірургічного лікування:

• зміна скелета гортані;
• переломи хрящів зі зміщенням;
• параліч гортані зі стенозом:
• виражена або наростаюча емфізема;
• стеноз гортані і трахеї;
• кровотечі;
• великі ушкодження гортані і трахеї.

Результати хірургічного лікування залежать від часу, що пройшов з моменту травми. Своєчасне або відстрочене на 2-3 добу втручання дозволяє відновити структурний каркас гортані і повністю реабілітувати хворого. Фізіологічна протезування - обов'язковий компонент лікування хворого з травмою гортані.

При травмі чужорідним тілом в першу чергу необхідно його видалення. При значних вторинних змінах, що ускладнюють його пошук, проводять протизапальну і антибактеріальну терапію протягом двох днів. Сторонні тіла видаляють по можливості із застосуванням ендоскопічної техніки або гортанних щипців при непрямій микроларингоскопии під місцевою анестезією. В інших ситуаціях видалення виробляють за допомогою ларінгофлесури, особливо в разі внедрившихся сторонніх тіл.

Гранулему гортані видаляють після попереднього лікування, що включає антірефлюксную, протизапальну місцеву терапію, фононедіто для виключення напруженої фонації. Операцію проводять при скороченні підстави гранульоми і зменшенні перифокального запалення. Виняток становлять гранульоми великих розмірів, що викликають стенозирование просвіту.

При сформованої гематоми голосової складки в ряді випадків вдаються до мікрохірургічні втручання. При прямий микроларингоскопии виробляють розріз слизової оболонки над гематомою, видаляють її евакуатором, як і варикозний вузол голосової складки.

Для забезпечення дихання в разі обструкції верхніх дихальних шляхів і неможливості інтубації виробляють трахеостомию або коникотомию. Перевагу віддають трахеостомии, так як конікотомня може виявитися неефективною при неуточнених рівні ураження. Закриті пошкодження гортані, що супроводжуються обструкцією дихальних шляхів за рахунок набряку або наростаючої гематоми, вимагають негайного проведення трахеостомії. При вирішенні гематоми трахеотомічну канюлю видаляють, в подальшому стома закривається самостійно. При внутрішніх кровотечах, наростаючою підшкірної, міжм'язової або медіастінальіой емфіземи закрите поранення необхідно перевести у відкрите, оголивши місце розриву органу, провести трахеотомію по можливості на 1,5-2 см нижче його, а потім пошарово вшити дефект з репозицією хрящів, максимально щадячи навколишні тканини .

При пораненнях виробляє первинну обробку рани і її пошарове ушивання. Трахеостомию виконують за показаннями. При пошкодженнях ротоглотки і стравоходу встановлюють назогастральний зонд. Різані рани наглухо зашивають з введенням невеликих дренажів на перші 1-2 діб. При колотих, точкових пораненнях шийного відділу трахеї, які виявляють при фибробронхоскопии для створення умов самовільного закриття рани здійснюють інтубацію з проведенням трубки нижче місця пошкодження, тривалістю 48 год. При необхідності обробки рани трахеї використовують стандартні доступи. Вшивають дефект через всі шари атравматично розсмоктується шовним матеріалом, накладають трахеостому нижче місця пошкодження на термін до 7-10 діб.

При ларінготрахеальной травмі трахеостомию можна зробити як з доступу, виконаного для ревізії і обробки самої рани шиї. Так і з додаткового. Перевагу віддають додатковому доступу, так як це допомагає запобігти вторинне інфікування поверхні рани в післяопераційному періоді.

Великі закриті і зовнішні травми гортані з пошкодженням шкірних покривів, хрящового каркаса і слизової оболонки потребують негайного хірургічного лікування, полягає в забезпеченні дихання і реконструкція пошкоджених травмою структур гортанно-трахеального комплексу. При цьому здійснюють репозицію хрящових уламків, видаляють нежиттєздатні фрагменти хрящів і слизової оболонки. Обов'язково протезування сформованого каркаса на знімному зндопротезе (термопластичні трубки з обтураторами, Т-подібні трубки). Раннє проведення операції дозволяє домогтися адекватної репозиції і фіксації відламків, задовільного відновлення функції органів.

Для ревізії гортані і трахеї використовують стандартні хірургічні доступи по Розумовському-Розанова або поперечний доступ типу Кохера. При виявленні значних ушкоджень хрящового остова гортані після репозиції переломів виробляють ушивання Атравматичний шовним матеріалом. Якщо досягти герметичності шва не вдається, краї рани по можливості зближують, а рановий дефект закривають шкірно-м'язовим клаптем на ніжці. При значних пошкодженнях гортані виконують ларінгофіссуру з поздовжнього доступу по середньої лінії, проводять ревізію внутрішніх стінок гортані. Огляд дозволяє виявити обсяг пошкодження слизової оболонки і намітити план її реконструкції. Дня профілактики хондритів і запобігання розвитку рубцевого стенозу краю хрящової рани економно резецируют, а скелет гортані ретельно репоніруют, потім здійснюють пластику слизової оболонки за рахунок переміщення eе незмінних ділянок.

При відкритому пошкодженні стінки трахеї протягом більше 1 см хворому роблять термінову трахеостомию з ревізією зони пошкодження і пластикою трахеального дефекту з подальшим протезуванням знімними гортанно-трахеального протезами. При цьому можна зблизити краю трахеї протягом 6 см. У післяопераційному періоді необхідно дотримуватися певне положення голови (підборіддя приведений до грудини) протягом тижня.

Найважчі травми супроводжуються підшкірними розривами порожніх органон шиї. Такі пошкодження супроводжуються розривами передньої групи м'язів шиї з формуванням свищів. Краї розірваних органів можуть paсходітся в сторони, що надалі може привести до формування стенозу, аж до повної облітерації просвіту. У цих випадках в ранні терміни після травми показано відновлення цілісності органу за допомогою накладення анастомомоза і Пекс - підвішування дистального ділянки на нитках. При переломах під'язикової кістки, що супроводжуються відривом гортані, виробляють ларінгогіоідопексію (підшивання гортані за нижні ріжки під'язикової кістки), або трахеоларінгопексію (підшивання трахеї до нижніх ріжками щитовидного хряща) при відриві гортані від трахеї.

Серед ускладнень хірургічного лікування відзначають зсув протеза, рестенозірованія за рахунок рубцювання і грануляції, паралічі гортані.

Подальше ведення

Огляд повторюють через 1 і 3 міс.

При пошкодженні стравоходу проводять езофагогастроскопія через 1 міс після травми, потім кожні 3 місяці протягом року. Терміни проведення повторних хірургічних втручань, спрямованих на деканюляціі і відновлення анатомічної цілісності і просвіту гортані і трахеї, вирішують індивідуально в залежності від загального стану пацієнта і клініко-функціонального стану порожнистих органів шиї.

При опіках слід повторити дослідження стравоходу, гортані і трахеї через 1 і 3 міс, у важких випадках - через кожні 3 місяці протягом року.

Інформація для пацієнта. У разі нещасного випадку шиї. В тому числі внутрішніх пошкодженнях порожнистих органів, перша допомога полягає в забезпеченні відновлення прохідності дихальних шляхів - видаленні з порожнини рота уламків зубів, сторонніх тіл, усунення западання язика: при опіках хімічними речовинами - видаленні залишків речовини і промиванні водою. Не слід вводити нейтралізуючі речовини, так як виникає при цьому хімічна реакція може бути екзотермічної. Необхідно провести іммобілізацію шийного відділу хребта. Транспортувати хворого краще в положенні напівсидячи, так як це полегшує дихання. Правильне надання невідкладної допомоги дозволяє запобігти розвитку асфіксії, кровотечі, ушкодження шийного відділу хребта.

Прогноз

У випадках первинної пластики та протезування просвіту порожнього органа деформація органа з грубим порушенням його функції, як правило, не наступає.

Профілактика ушкоджень (травм) гортані і трахеї

Профілактичні заходи при травмах гортані і трахеї вторинні, спрямовані на попередження ускладнень та наслідків пошкодження. Екстрена госпіталізація і ретельне клініко-лабораторне обстеження, динамічне спостереження за пацієнтом, своєчасне виконання хірургічного втручання, повноцінна терапія і подальше тривале ведення дозволить уникнути важких наслідків травми - формування рубцевих стриктур, свищів, паралічів, що призводять до серйозних анатомо-функціональних змін порожнистих органів шиї.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]