Посттравматичний стресовий розлад

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), як і гострий стресовий розлад, характеризується появою симптомів одразу після травматичної події. Як наслідок, пацієнти з ПТСР завжди відчувають нові симптоми або зміни симптомів, що відображають специфіку травми.

Хоча пацієнти з посттравматичним стресовим розладом надають події різного рівня значущості, усі вони мають симптоми, пов'язані з травмою. Травматична подія, яка призводить до розвитку посттравматичного стресового розладу, зазвичай передбачає переживання загрози власної смерті (або травми) або присутність при смерті чи травмах інших. Переживаючи травматичну подію, люди, у яких розвинеться посттравматичний стресовий розлад, повинні відчувати сильний страх або жах. Такі переживання можуть виникати як у свідка, так і у жертви нещасного випадку, злочину, бою, нападу, крадіжки дитини або стихійного лиха. ПТСР також може розвинутися у людини, яка дізналася, що вона має смертельне захворювання, або яка зазнає систематичного фізичного чи сексуального насильства. Відзначено прямий зв'язок між тяжкістю психологічної травми, яка, у свою чергу, залежить від ступеня загрози життю чи здоров'ю, та ймовірністю розвитку посттравматичного стресового розладу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає посттравматичний стресовий розлад?

Вважається, що іноді посттравматичний стресовий розлад виникає після гострої реакції на стрес. Однак посттравматичний стресовий розлад може розвиватися і у людей, які не виявляли жодних психічних розладів після надзвичайної ситуації (у цих випадках посттравматичний стресовий розлад вважається затримкою реакції на подію). Дещо рідше посттравматичний стресовий розлад виникає у людей, які раніше пережили надзвичайну ситуацію внаслідок повторної незначної психічної травми. У деяких людей, які пережили гостру реакцію на стрес, посттравматичний стресовий розлад розвивається після перехідного періоду. У цьому випадку у жертв надзвичайної ситуації часто формується уявлення про низьку цінність людського життя.

Наукове вивчення посттравматичного стресового розладу є відносно новою тенденцією, і, ймовірно, зростатиме в судовій психіатрії. У випадках переслідування згадуються посттравматичний стресовий розлад як психологічна шкода. Дитяча травма, фізичне насильство та особливо сексуальне насильство над дітьми тісно пов'язані з розвитком жертви у дорослого злочинця та кривдника. Модель прикордонного розладу особистості передбачає прямий причинно-наслідковий зв'язок із тривалою та повторюваною травмою, отриманою від основних опікунів у дитинстві. Така тривала та повторювана травма може значно перешкоджати нормальному розвитку особистості. У дорослому віці набутий розлад особистості може бути пов'язаний з повторюваною дезадаптивною або насильницькою поведінкою, яка «відтворює» елементи травми, пережитої в дитинстві. Такі особи часто зустрічаються у в'язницях.

Деякі характеристики посттравматичного стресового розладу пов'язані зі злочинністю. Наприклад, пошук відчуттів («звикання до травми»), пошук покарання для пом'якшення почуття провини та розвиток супутньої наркоманії пов'язані зі злочинністю. Під час «флешбеків» (нав'язливого повторного переживання) людина може реагувати надзвичайно бурхливо на подразники навколишнього середовища, що нагадують про початкову травматичну подію. Це явище було відзначено у ветеранів війни у В'єтнамі та поліцейських, які можуть бурхливо реагувати на подразник, що відображає ситуацію «на полі бою».

Як розвивається посттравматичний стресовий розлад?

Оскільки ПТСР – це розлад поведінки, що виникає внаслідок прямого впливу травми, розуміння його патогенезу вимагає звернення до численних досліджень травматичного стресу у експериментальних тварин та людей.

Гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова вісь

Однією з найчастіше виявлених змін при посттравматичному стресовому розладі є порушення регуляції секреції кортизолу. Роль гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової (ГГН) осі при гострому стресі вивчається протягом багатьох років. Накопичено велику кількість інформації про вплив гострого та хронічного стресу на функціонування цієї системи. Наприклад, було виявлено, що хоча гострий стрес підвищує рівень кортикотропін-рилізинг-фактора (КРФ), адренокортикотропного гормону (АКТГ) та кортизолу, з часом спостерігається зниження вивільнення кортизолу, незважаючи на підвищення рівня КРФ.

На відміну від великої депресії, яка характеризується порушенням регуляторної функції осі гіпоталамус-гіпофіз-надпочечники (ГГН), посттравматичний стресовий розлад виявляє посилення зворотного зв'язку в цій системі.

Таким чином, пацієнти з ПТСР мають нижчий рівень кортизолу з нормальними добовими коливаннями та вищу чутливість лімфоцитарних кортикостероїдних рецепторів, ніж пацієнти з депресією та психічно здорові особи. Більше того, нейроендокринологічні тести показують, що ПТСР пов'язаний зі збільшенням секреції АКТГ після введення кортикотропін-рилізуючого фактора (CRF) та збільшенням реактивності кортизолу в тесті з дексаметазоном. Вважається, що такі зміни зумовлені порушенням регуляції осі гіпоталамус-гіпофіз-надпочечники (ГГН) у гіпоталамусі або гіпокампі. Наприклад, Сапольський (1997) стверджує, що травматичний стрес з часом викликає патологію гіпокампу через свій вплив на секрецію кортизолу, а морфометрія МРТ показує, що ПТСР пов'язаний зі зменшенням об'єму гіпокампу.

Вегетативна нервова система

Оскільки гіперактивація вегетативної нервової системи є одним з ключових проявів посттравматичного стресового розладу, були проведені дослідження норадренергічної системи при цьому стані. Коли йохімбін (блокатор альфа2-адренергічних рецепторів) вводили пацієнтам з посттравматичним стресовим розладом, виникали занурення в больові переживання («флешбеки») та панікоподібні реакції. Позитронно-емісійна томографія вказує на те, що ці ефекти можуть бути пов'язані з підвищенням чутливості норадренергічної системи. Ці зміни можна пов'язати з даними про дисфункцію осі гіпоталамо-гіпофізарно-надпочечникової системи (ГГН), враховуючи взаємодію осі ГГН та норадренергічної системи.

Серотонін

Найбільш очевидні докази ролі серотоніну в ПТСР походять з фармакологічних досліджень на людях. Існують також дані, отримані на тваринних моделях стресу, які також свідчать про участь цього нейромедіатора в розвитку ПТСР. Було показано, що фактори навколишнього середовища можуть суттєво впливати на серотонінергічну систему гризунів та людиноподібних мавп. Більше того, попередні дані показують, що існує зв'язок між зовнішніми умовами виховання дітей та активністю серотонінергічної системи у них. Водночас стан серотонінергічної системи при ПТСР залишається маловивченим. Необхідні додаткові дослідження з використанням нейроендокринологічних тестів, нейровізуалізації та молекулярно-генетичних методів.

Теорія умовних рефлексів

Було показано, що посттравматичний стресовий розлад можна пояснити, виходячи з умовно-рефлекторної моделі тривоги. При посттравматичному стресовому розладі глибока травма може служити безумовним подразником і теоретично може впливати на функціональний стан мигдалини та пов'язаних з нею нейронних ланцюгів, що породжують відчуття страху. Гіперактивність цієї системи може пояснити наявність "флешбеків" та загальне підвищення тривожності. Зовнішні прояви, пов'язані з травмою (наприклад, звуки бою), можуть служити умовними подразниками. Тому подібні звуки за механізмом умовного рефлексу можуть викликати активацію мигдалини, що призведе до "флешбеку" та підвищення тривожності. Через зв'язки мигдалини та скроневої частки активація нейронного ланцюга, що породжує страх, може "оживити" сліди пам'яті про психотравматичну подію навіть за відсутності відповідних зовнішніх подразників.

Серед найперспективніших досліджень були ті, що вивчали посилення рефлексу переляку під впливом страху. Умовним стимулом був спалах світла або звуку, який вмикався після пред'явлення безумовного стимулу - електричного удару. Збільшення амплітуди рефлексу переляку при пред'явленні умовного стимулу дозволило оцінити ступінь впливу страху на рефлекс. Ця реакція, очевидно, включає нейронний ланцюг, що генерує страх, і описаний Леду (1996). Хоча в отриманих даних є деякі розбіжності, вони вказують на можливий зв'язок між ПТСР та рефлексом переляку, потенційованим страхом. Методи нейровізуалізації також вказують на залучення утворень, пов'язаних з генерацією тривоги та страху при ПТСР, насамперед мигдалини, гіпокампу та інших структур скроневої частки.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми посттравматичного стресового розладу

Посттравматичний стресовий розлад характеризується трьома групами симптомів: постійне повторне переживання травматичної події; бажання уникати подразників, що нагадують про психологічну травму; підвищена вегетативна активація, включаючи посилену реакцію переляку (рефлекс переляку). Раптові болісні занурення в минуле, коли пацієнт знову і знову переживає те, що сталося, так, ніби це щойно сталося зараз (так звані «флешбеки»), є класичним проявом посттравматичного стресового розладу. Постійні переживання також можуть виражатися в неприємних спогадах, складних снах, посиленні фізіологічних та психологічних реакціях на подразники, які так чи інакше пов'язані з травматичними подіями. Щоб діагностувати посттравматичний стресовий розлад, у пацієнта повинен бути принаймні один із перерахованих вище симптомів, що відображають постійне повторне переживання травматичної події. Інші симптоми ПТСР включають спроби уникнути думок та дій, пов'язаних з травмою, ангедонію, зниження пам'яті на події, пов'язані з травмою, притуплення афекту, почуття відчуження або дереалізації та почуття безнадії.

ПТСР характеризується загостренням інстинкту самозбереження, що характеризується підвищенням та підтримкою постійно підвищеної внутрішньої психоемоційної напруги (збудження) з метою підтримки постійно функціонуючого механізму порівняння (фільтрації) вхідних зовнішніх подразників зі подразниками, що закарбувалися у свідомості як ознаки надзвичайної ситуації.

У цих випадках спостерігається підвищення внутрішньої психоемоційної напруги – гіпервігілантність (надмірна пильність), концентрація уваги, підвищення стійкості (нестійкість до перешкод), увага до ситуацій, які індивід розцінює як загрозливі. Спостерігається звуження тривалості концентрації уваги (зниження здатності утримувати велику кількість ідей у колі довільної цілеспрямованої діяльності та утруднення вільного оперування ними). Надмірне підвищення уваги до зовнішніх подразників (структури зовнішнього поля) відбувається через зниження уваги до структури внутрішнього поля суб'єкта з труднощами перемикання уваги.

Однією з суттєвих ознак посттравматичного стресового розладу є розлади, суб'єктивно сприймані як різні порушення пам'яті (труднощі із запам'ятовуванням, утриманням тієї чи іншої інформації в пам'яті та її відтворенням). Ці розлади не пов'язані з істинними порушеннями різних функцій пам'яті, а зумовлені, перш за все, труднощами концентрації уваги на фактах, які безпосередньо не пов'язані з травматичною подією, та загрозою її повторення. Водночас потерпілі не можуть згадати важливі аспекти травматичної події, що зумовлено розладами, що виникли на стадії гострої стресової реакції.

Постійно підвищена внутрішня психоемоційна напруга (збудження) підтримує готовність людини реагувати не лише на реальну надзвичайну ситуацію, а й на прояви, що тією чи іншою мірою подібні до травматичної події. Клінічно це проявляється в надмірній реакції страху. Події, що символізують надзвичайну ситуацію та/або нагадують про неї (відвідування могили померлого на 9-й та 40-й день після смерті тощо), супроводжуються суб'єктивним погіршенням стану та вираженою вазовегетативною реакцією.

Поряд із вищезгаданими розладами виникають мимовільні (без відчуття навмисності) спогади про найяскравіші події, пов'язані з надзвичайною ситуацією. У більшості випадків вони неприємні, але деякі люди самі (зусиллям волі) «викликають спогади про надзвичайну ситуацію», що, на їхню думку, допомагає їм пережити цю ситуацію: пов'язані з нею події стають менш жахливими (більш буденними).

Деякі люди з ПТСР можуть періодично відчувати флешбеки – розлади, що проявляються у виникненні мимовільних, дуже яскравих уявлень про психотравматичну ситуацію. Іноді їх важко відрізнити від реальності (ці стани близькі до синдромів помутніння свідомості), і людина може проявляти агресію в момент переживання флешбеку.

Розлади сну майже завжди виявляються при посттравматичному стресовому розладі. Труднощі із засинанням, як зазначають постраждалі, пов'язані з напливом неприємних спогадів про надзвичайну ситуацію. Спостерігаються часті нічні та ранні пробудження з відчуттям безпідставної тривоги «мабуть, щось сталося». Відзначаються сни, які безпосередньо відображають травматичну подію (іноді сни настільки яскраві та неприємні, що постраждалі воліють не засинати вночі та чекати до ранку, «щоб спокійно поспати»).

Постійна внутрішня напруга, в якій перебуває жертва (через загострення інстинкту самозбереження), ускладнює модуляцію афекту: іноді жертви не можуть стримувати спалахи гніву навіть з незначної причини. Хоча спалахи гніву можуть бути пов'язані з іншими розладами: труднощами (нездатністю) адекватного сприйняття емоційного настрою та емоційних жестів інших. У жертв також проявляється алекситимія (нездатність перекласти емоції, що переживаються ними самими та іншими, у вербальну форму). Водночас відзначається складність розуміння та вираження емоційних півтонів (ввічливість, м'яка відмова, насторожена доброзичливість тощо).

Люди, які страждають на посттравматичний стресовий розлад, можуть відчувати емоційну байдужість, млявість, апатію, відсутність інтересу до навколишньої дійсності, бажання розважатися (ангедонія), бажання пізнавати щось нове, невідоме та зниження інтересу до раніше значущих занять. Постраждалі зазвичай неохоче говорять про своє майбутнє і найчастіше сприймають його песимістично, не бачачи перспектив. Їх дратують великі групи (винятком є лише люди, які пережили такий самий стрес, як і сам пацієнт), вони воліють бути на самоті. Однак через деякий час їх починає гнітити самотність, і вони починають висловлювати невдоволення близькими, дорікаючи їм у неуважності та безсердечності. Водночас виникає відчуття відчуженості та дистанції від інших людей.

Особливу увагу слід звернути на підвищену навіюваність жертв. Їх легко вмовити спробувати щастя в азартних іграх. У деяких випадках гра настільки захоплює, що жертви часто втрачають все, аж до допомоги, виділеної владою на купівлю нового житла.

Як уже зазначалося, при посттравматичному стресовому розладі людина постійно перебуває у стані внутрішньої напруги, що, у свою чергу, знижує поріг втоми. Поряд з іншими розладами (знижений настрій, порушення концентрації уваги, суб'єктивні порушення пам'яті) це призводить до зниження працездатності. Зокрема, під час вирішення певних завдань потерпілим важко визначити головну, при отриманні чергового завдання вони не можуть осягнути його основний зміст, намагаються перекласти відповідальність за прийняття відповідальних рішень на інших тощо.

Слід особливо наголосити, що в більшості випадків потерпілі усвідомлюють («відчувають») своє професійне падіння та з тих чи інших причин відмовляються від запропонованої роботи (вона нецікава, не відповідає рівню та попередньому соціальному статусу, погано оплачується), вважаючи за краще отримувати лише допомогу по безробіттю, яка значно нижча за запропоновану зарплату.

Загострення інстинкту самозбереження призводить до зміни повсякденної поведінки. Основою цих змін є поведінкові акти, з одного боку, спрямовані на раннє розпізнавання надзвичайних ситуацій, з іншого, що представляють собою запобіжні заходи у разі можливого повторного розвитку травматичної ситуації. Запобіжні заходи, що вживаються індивідом, визначають характер пережитого стресу.

Люди, які пережили землетрус, схильні сідати близько до дверей або вікна, щоб за потреби швидко вийти з кімнати. Вони часто дивляться на люстру або акваріум, щоб визначити, чи починається землетрус. Водночас вони обирають твердий стілець, оскільки м’які сидіння пом’якшують удари і таким чином ускладнюють виявлення моменту початку землетрусу.

Жертви бомбардувань, зайшовши до кімнати, негайно зачиняють штори, оглядають кімнату, заглядають під ліжко, намагаючись визначити, чи можна там сховатися під час бомбардування. Люди, які брали участь у військових діях, зайшовши до кімнати, намагаються не сидіти спиною до дверей і вибирають місце, з якого можуть спостерігати за всіма присутніми. Колишні заручники, якщо їх захопили на вулиці, намагаються не виходити самі і, навпаки, якщо захоплення сталося вдома, не залишаються самі вдома.

У людей, які потрапили в надзвичайні ситуації, може розвинутися так звана набута безпорадність: думки постраждалих постійно зайняті тривожним очікуванням повторення надзвичайної ситуації, переживаннями, пов'язаними з тим часом, та відчуттям безпорадності, яке вони пережили. Це відчуття безпорадності зазвичай ускладнює модуляцію глибини особистої участі в контакті з іншими. Різні звуки, запахи чи ситуації можуть легко стимулювати спогади про події, пов'язані з травмою. А це призводить до спогадів про власну безпорадність.

Таким чином, постраждалі в надзвичайних ситуаціях відчувають зниження загального рівня функціонування особистості. Однак людина, яка пережила надзвичайну ситуацію, у більшості випадків не сприймає наявні у неї відхилення та скарги як єдине ціле, вважаючи, що вони знаходяться в межах норми та не потребують медичної допомоги. Більше того, більшість постраждалих розглядають наявні у них відхилення та скарги як природну реакцію на повсякденне життя та не пов'язують їх з надзвичайною ситуацією, що сталася.

Цікавою є оцінка постраждалими ролі, яку надзвичайна ситуація відіграла в їхньому житті. У переважній більшості випадків (навіть якщо під час надзвичайної ситуації ніхто з близьких не постраждав, матеріальні збитки були повністю відшкодовані, а умови життя покращилися), вони вважають, що надзвичайна ситуація негативно вплинула на їхню долю («Надзвичайна ситуація перекреслила їхні перспективи»). Водночас відбувається своєрідна ідеалізація минулого (недооцінка здібностей та втрачені можливості). Зазвичай, у надзвичайних ситуаціях природного характеру (землетруси, селі, зсуви) постраждалі не шукають винних («Божа воля»), тоді як у техногенних катастрофах вони прагнуть «знайти та покарати винних». Хоча якщо мікросоціальне середовище (включаючи потерпілого) приписує «все, що відбувається під місяцем», «волі Всевишнього», то як у надзвичайних ситуаціях природного, так і техногенного характеру відбувається поступова деактуалізація бажання знайти винних.

Водночас деякі постраждалі (навіть якщо вони отримали поранення) вказують на те, що надзвичайна ситуація відіграла позитивну роль у їхньому житті. Вони зазначають, що переоцінили свої цінності та почали «по-справжньому цінувати людське життя». Своє життя після надзвичайної ситуації вони описують як більш відкрите, у якому велику роль відіграє надання допомоги іншим постраждалим та пацієнтам. Ці люди часто наголошують, що після надзвичайної ситуації урядовці та мікросоціальне середовище виявляли до них турботу та надавали велику допомогу, що спонукало їх розпочати «публічну благодійну діяльність».

У динаміці розвитку розладів на першому етапі ПСР індивід занурюється у світ переживань, пов'язаних з надзвичайною ситуацією. Індивід ніби живе у світі, ситуації, вимірі, що мали місце до надзвичайної ситуації. Він ніби намагається повернути минуле життя («повернути все як було»), намагається зрозуміти, що сталося, шукає винних і прагне визначити ступінь своєї провини в тому, що сталося. Якщо індивід дійшов висновку, що надзвичайна ситуація – це «воля Всевишнього», то в цих випадках формування почуття провини не відбувається.

Окрім психічних розладів, у надзвичайних ситуаціях також виникають соматичні відхилення. Приблизно у половині випадків відзначається підвищення як систолічного, так і діастолічного тиску (на 20-40 мм рт. ст.). Слід наголосити, що спостережувана гіпертензія супроводжується лише збільшенням частоти пульсу без погіршення психічного чи фізичного стану.

Після екстреної допомоги часто загострюються (або діагностуються вперше) психосоматичні захворювання (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки та шлунка, холецистит, холангіт, коліт, запор, бронхіальна астма тощо). Слід особливо зазначити, що у жінок дітородного віку часто трапляються передчасні менструації (рідше затримки), викидні на ранніх термінах вагітності. Серед сексологічних розладів відзначається зниження лібідо та ерекції. Нерідко постраждалі скаржаться на похолодання та поколювання в долонях, стопах, пальцях рук і ніг, надмірне потовиділення кінцівок та погіршення росту нігтів (розщеплення та ламкість). Відзначається погіршення росту волосся.

З часом, якщо людині вдається «перетравити» вплив надзвичайної ситуації, спогади про стресову ситуацію стають менш актуальними. Вона намагається активно уникати навіть розмов про пережите, щоб не «пробуджувати важкі спогади». У цих випадках на перший план іноді виходять дратівливість, конфліктність і навіть агресія.

Типи реагування, описані вище, переважно трапляються в надзвичайних ситуаціях, коли існує фізична загроза життю.

Ще один розлад, який розвивається після перехідного періоду, – це генералізований тривожний розлад.

Окрім гострої стресової реакції, яка зазвичай проходить протягом трьох днів після надзвичайної ситуації, можуть розвиватися розлади психотичного рівня, які в російській літературі називають реактивними психозами.

Перебіг посттравматичного стресового розладу

Ймовірність розвитку симптомів, а також їх тяжкість та стійкість прямо пропорційні реальності загрози, а також тривалості та інтенсивності травми (Davidson, Foa, 1991). Таким чином, у багатьох пацієнтів, які пережили тривалу, інтенсивну травму з реальною загрозою життю або фізичній цілісності, розвиваються гострі стресові реакції, на тлі яких з часом може розвинутися посттравматичний стресовий розлад. Однак у багатьох пацієнтів посттравматичний стресовий розлад не розвивається після гострих проявів стресу. Більше того, повноцінна форма посттравматичного стресового розладу має варіабельний перебіг, який також залежить від характеру травми. Багато пацієнтів відчувають повну ремісію, тоді як інші відчувають лише легкі симптоми. Лише 10% пацієнтів з посттравматичним стресовим розладом – ймовірно, ті, хто пережив найважчу та тривалу травму – мають хронічний перебіг. Пацієнти часто стикаються з нагадуваннями про травму, що може спровокувати загострення хронічних симптомів.

Діагностичні критерії посттравматичного стресового розладу

A. Людина пережила травматичну подію, в якій були присутні обидва стани.

1. Особа була учасником або свідком події, що пов'язана з фактичною смертю або загрозою смерті, серйозною фізичною шкодою або загрозою фізичній цілісності її самої чи інших осіб.
2. Людина відчувала сильний страх, безпорадність або жах. Примітка: У дітей це може змінитися неадекватною поведінкою або збудженням.

Б. Травматична подія є предметом триваючих переживань, які можуть приймати одну або декілька з наступних форм.

1. Повторювані, нав'язливі, гнітючі спогади про травму у формі образів, думок, відчуттів. Примітка: маленькі діти можуть постійно грати в ігри, сюжет яких пов'язаний з пережитою травмою.
2. Повторювані тривожні сни, що містять сцени з пережитої події. Примітка: Дітям можуть снитися страшні сни без будь-якого конкретного змісту.
3. Людина діє або відчуває себе так, ніби знову переживає травматичну подію (у формі повторного переживання досвіду, ілюзій, галюцинацій або дисоціативних епізодів, таких як «флешбеки», зокрема після пробудження або під час сп’яніння). Примітка: Діти можуть неодноразово розігрувати епізоди травми.
4. Інтенсивний психологічний дискомфорт при впливі внутрішніх або зовнішніх подразників, що символізують або нагадують травматичну подію.
5. Фізіологічні реакції на контакт із внутрішніми або зовнішніми подразниками, що символізують або нагадують травматичну подію.

B. Постійне уникнення подразників, пов'язаних з травмою, а також низка загальних проявів, які були відсутні до травми (потрібна наявність щонайменше трьох із наведених нижче симптомів).

1. Бажання уникнути думок, почуттів чи розмов про травму.
2. Бажання уникати дій, місць, людей, які можуть нагадувати вам про травму.
3. Нездатність згадати важливі деталі травми.
4. Помітне обмеження інтересів та бажання брати участь у будь-якій діяльності.
5. Відстороненість, ізоляція.
6. Ослаблення афективних реакцій (включаючи нездатність відчувати почуття кохання).
7. Почуття безнадії (відсутність будь-яких очікувань, пов'язаних з кар'єрою, шлюбом, дітьми або тривалістю майбутнього життя).

D. Стійкі ознаки підвищеної збудливості (які не були присутні до травми), що проявляються принаймні двома з наступних симптомів.

1. Труднощі із засинанням або підтримкою сну.
2. Дратівливість або спалахи гніву.
3. Порушення концентрації уваги.
4. Підвищена пильність.
5. Посилений рефлекс переляку.

D. Тривалість симптомів, зазначених у критеріях B, C, D, становить не менше одного місяця.

E. Розлад викликає клінічно значущий дискомфорт або порушує функціонування пацієнта в соціальній, професійній чи інших важливих сферах.

Розлад класифікується як гострий, якщо тривалість симптомів не перевищує трьох місяців; хронічний – якщо симптоми тривають більше трьох місяців; уповільнений – якщо симптоми з'являються не раніше ніж через шість місяців після травматичної події.

Для діагностики ПТСР необхідно мати принаймні три з перелічених симптомів. Повинні бути присутніми принаймні два з симптомів підвищеного збудження (безсоння, дратівливість, підвищена збудливість, підвищений рефлекс переляку). ПТСР діагностується лише тоді, коли зазначені симптоми тривають щонайменше місяць. До досягнення місяця діагностується гострий стресовий розлад. DSM-IV визначає три типи ПТСР з різним перебігом. Гострий ПТСР триває менше трьох місяців, хронічний ПТСР — довше. Відстрочений ПТСР діагностується, коли його симптоми стають очевидними через шість або більше місяців після травми.

Оскільки важка травма може спричинити цілий спектр біологічних та поведінкових реакцій, у пацієнта, який її пережив, можуть розвинутися інші соматичні, неврологічні або психічні розлади. Неврологічні розлади особливо ймовірні, коли травма пов'язана не лише з психологічним, а й фізичним впливом. У пацієнтів, які пережили травму, часто розвиваються афективні розлади (включаючи дистимію або велику депресію), інші тривожні розлади (генералізований тривожний або панічний розлад) та наркотична залежність. Дослідження відзначають зв'язок між деякими психічними проявами посттравматичних синдромів та преморбідним статусом. Наприклад, посттравматичні симптоми частіше виникають у осіб з преморбідною тривогою або афективними проявами, ніж у осіб, які були психічно здоровими. Таким чином, аналіз преморбідного психічного статусу важливий для розуміння симптомів, що розвиваються після психотравматичної події.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диференціальна діагностика

При діагностиці посттравматичного стресового розладу (ПТСР) потрібна обережність, щоб виключити інші синдроми, які можуть розвинутися після травми. Особливо важливо розпізнати неврологічні або соматичні розлади, що піддаються лікуванню та можуть сприяти розвитку посттравматичних симптомів. Наприклад, черепно-мозкова травма, зловживання наркотиками або симптоми абстиненції можуть бути причиною симптомів, що з'являються одразу після травми або через кілька тижнів. Виявлення неврологічних або соматичних розладів вимагає детального анамнезу, ретельного фізикального обстеження, а іноді й нейропсихологічного обстеження. При класичному неускладненому ПТСР свідомість та орієнтація пацієнта не уражені. Якщо нейропсихологічне обстеження виявляє когнітивний дефіцит, якого не було до травми, слід виключити органічне ураження мозку.

Симптоми посттравматичного стресового розладу може бути важко відрізнити від симптомів панічного розладу або генералізованого тривожного розладу, оскільки всі три стани включають виражену тривожність та підвищену реактивність вегетативної нервової системи. Встановлення часового зв'язку між розвитком симптомів та травматичною подією є важливим у діагностиці посттравматичного стресового розладу. Крім того, посттравматичний стресовий розлад характеризується постійним повторним переживанням травматичних подій та бажанням уникнути будь-якого нагадування про них, що не є типовим для панічного розладу та генералізованого тривожного розладу. Посттравматичний стресовий розлад часто доводиться диференціювати від великої депресії. Хоча ці два стани можна легко розрізнити за їх феноменологією, важливо не пропустити коморбідну депресію у пацієнтів з ПТСР, що може мати важливий вплив на вибір терапії. Нарешті, ПТСР слід диференціювати від прикордонного розладу особистості, дисоціативного розладу або навмисної симуляції, які можуть мати клінічні прояви, подібні до ПТСР.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]