Посттравматичний стресовий розлад

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), як і гостре стресовий розлад, характеризується появою симптомів відразу після психотравмуючого події. Отже, у хворих з посттравматичним стресовим розладом завжди виявляються нові симптоми або зміна симптомів, які відображають специфіку травми.

Хоча хворі з посттравматичним стресовим розладом надають різний рівень значущості події події, у них у всіх присутні симптоми, що мають відношення до травми. Психотравмирующее подія, що приводить до розвитку посттравматичного стресового розладу, зазвичай передбачає переживання загрози власної смерті (або травми) або присутність при смерті або пошкодженні інших осіб. Переживаючи психотравмирующее подія, лиця, у яких розвинеться посттравматичний стресовий розлад, повинні відчувати інтенсивний страх чи жах. Подібні переживання можуть бути як у свідка, так і у жертви нещасного випадку, злочину, бойового битви, напади, крадіжки дітей, стихійного лиха. Також посттравматичний стресовий розлад може розвинутися у людини, котрий дізнався, що він хворий смертельним захворюванням, або зазнає систематичне фізичне або сексуальне насильство. Відзначено пряма залежність між тяжкістю психологічної травми, яка, в свою чергу, залежить від ступеня загрози життю або здоров'ю, і ймовірністю розвитку посттравматичного стресового розладу.

[1], [2], [3], [4]

Що викликає посттравматичний стресовий розлад?

Вважають, що іноді посттравматичний стресовий розлад виникає після гострої реакції на стрес. Однак посттравматичний стресовий розлад може розвиватися і в осіб, які після ЧС не виявляється ніяких психічних розладів (в цих випадках посттравматичний стресовий розлад розглядають як відставлений реакцію на подію, що відбулася). Дещо рідше посттравматичний стресовий розлад виникає в осіб, раніше які пережили НС. Внаслідок повторної незначною психічною травмою. У частини осіб, які перенесли гостру реакцію на стрес, посттравматичний стресовий розлад розвивається після перехідного періоду. При цьому у постраждалих після ЧС часто формується уявлення про малоценности людського життя.

Наукові дослідження посттравматичного стресового розладу - це порівняно нова тенденція і, швидше за все, її значення в судовій психіатрії буде зростати. Вже були посилання на посттравматичний стресовий розлад як психологічна шкода у випадках сталкинга. Травми в дитячому віці, фізичне насильство і особливо сексуальні зловживання щодо дітей тісно пов'язані з перетворенням в дорослому віці жертви на злочинця і насильника. Модель прикордонного особистісного розладу передбачає його безпосередню причинний зв'язок з тривалої за часом і повторюється травмою від осіб, які здійснюють основний догляд за дитиною в дитинстві. Така тривала і повторювана травма може сильно впливати на нормальне особистісний розвиток. У дорослому житті придбане особистісний розлад може бути пов'язано з неодноразовими проявами дезадаптивних або насильницької поведінки, які «заново програють» елементи травми, пережитої в дитинстві. Таких осіб нерідко можна виявити в тюремних популяціях.

Деякі характеристики посттравматичний стресовий розлад співвідносяться з вчиненням злочинів. Так, зі злочином асоціюються пошук гострих відчуттів ( «звикання до травми»), пошук покарання з метою полегшити почуття провини і розвиток до морбідного зловживання психоактивними речовинами. Під час «флешбеков» (інтрузивних повторних переживань) людина може реагувати вкрай насильницьким чином на середовищні стимули, що нагадують про первинному травмирующем подію. Це явище відзначено в учасників війни у В'єтнамі і у поліцейських, які можуть давати реакції з проявами насильства на якийсь стимул, що відображає ситуацію «на поле бою».

Як розвивається посттравматичний стресовий розлад?

Оскільки посттравматичний стресовий розлад - поведінковий розлад, що виникає в результаті прямого впливу травми, для розуміння його патогенезу слід звернутися до численних досліджень травматичного стресу у піддослідних тварин і у людей.

Гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова вісь

Одне з найбільш часто виявляються при посттравматичному стресовому розладі змін - порушення регуляції секреції кортизолу. Роль гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі (ГГНО) в гострому стресі досліджувалася багато років. Накопичено велику кількість інформації про вплив гострого та хронічного стресу на функціонування цієї системи. Наприклад, виявлено: хоча при гострому стресі відбувається збільшення рівня кортикотропін-рилізинг фактора (КРФ), адренокортикотропного гормону (АКТГ) і кортизолу, з часом відзначається зниження вивільнення кортизолу, незважаючи на підвищення рівня КРФ.

На відміну від великої депресії, яка характеризується порушенням регулюючої функції ГГНО, при посттравматичному стресовому розладі виявляється посилення зворотного зв'язку в цій системі.

Таким чином, у хворих з посттравматичним стресовим розладом відзначається більш низький рівень кортизолу при звичайних його добових коливаннях і більш висока чутливість кортикостероїдних рецепторів лімфоцитів, ніж у хворих з депресією і психічно здорових осіб. Більш того, нейро-ендокринологічні тести показують, що при посттравматичному стресовому розладі відзначається підвищена секреція АКТГ при введенні КРФ і підвищена реактивність кортизолу в дексаметазоновой тесті. Вважають, що подібні зміни пояснюються порушенням регуляції ГГНО на рівні гіпоталамуса або гіпокампу. Наприклад, Sapolsky (1997) стверджує, що травматичний стрес через вплив на секрецію кортизолу з часом викликає патологію гіпокампу, і морфометрія за допомогою МРТ показує, що при посттравматичному стресовому розладі спостерігається зменшення обсягу гіпокампу.

Вегетативна нервова система

Оскільки гіперактивація вегетативної нервової системи - одне з ключових проявів посттравматичного стресового розладу, робилися дослідження норадренергической системи при даному стані. При введенні йохимбина (блокатора альфа2-адренорецепторів) у хворих посттравматичним стресовим розладом виникали занурення в хворобливі переживання ( «флешбеки») і панікоподобние реакції. Позитронно-емісійна томографія свідчить, що ці ефекти можуть бути пов'язані з підвищенням чутливості норадренергической системи. Зазначені зміни можна пов'язати з даними про дисфункцію ГГНО, враховуючи взаємодію ГГНО і норадренергической системи.

Серотонін

Найбільш очевидні докази ролі серотоніну при посттравматичному стресовому розладі отримані при фармакологічних дослідженнях у людини. Є також дані, отримані на моделях стресу у тварин, які також дозволяють припускати участь цього нейромедіатора у розвитку посттравматичного стресового розладу. Показано, що середовищні фактори здатні значно впливати на серотонінергічну систему гризунів і людиноподібних приматів. Більш того, попередні дані показують, що існує зв'язок між зовнішніми умовами виховання дітей і активністю у них серотонинергической системи. У той же час стан серотонинергической системи при посттравматичному стресовому розладі залишається погано вивченим. Необхідні додаткові дослідження із застосуванням нейроендокрінологіческіх тестів, нейровізуалізації, молекулярно-генетичних методів.

Умовно-рефлекторна теорія

Показано, що посттравматичному стресовому розладі можна пояснити виходячи з умовно-рефлекторної моделі тривоги. При посттравматичному стресовому розладі глибока травма може служити безумовним стимулом і теоретично може впливати на функціональний стан мигдалини і пов'язаних з нею нейронних кіл, що генерують почуття страху. Гіперактивність цієї системи може пояснити наявність «флешбеков» і загальне посилення тривоги. Зовнішні прояви, пов'язані з травмою (наприклад, звуки битви), можуть служити умовними стимулами. Тому схожі звуки за механізмом умовного рефлексу зможуть викликати активацію мигдалини, що призведе до «флешбеки» і посилення тривоги. Через зв'язку мигдалини і скроневої частки активація нейронного кола, що генерує страх, може «оживити» сліди пам'яті про психотравмуючої події навіть за відсутності відповідних зовнішніх стимулів.

Серед найбільш перспективних були дослідження, які вивчали посилення стартл-рефлексу під впливом страху. Як умовний стимулу виступали спалах світла або звук, їх включали після пред'явлення безумовного стимулу - ураження електричним струмом. Збільшення амплітуди стартл-рефлексу при пред'явленні умовного стимулу дозволяло оцінити ступінь впливу страху на рефлекс. В цю реакцію, мабуть, залучений нейронний коло, що генерує страх і описаний LeDoux (1996). Хоча в отриманих даних є деякі різночитання, вони вказують на можливий зв'язок між посттравматичним стресовим розладі і потенційований страхом стартл-рефлексом. Методи нейровізуалізації також свідчать про залучення при посттравматичному стресовому розладі утворень, що мають відношення до генерації тривоги і страху, перш за все мигдалини, гіпокампу та інших структур скроневої частки.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Симптоми посттравматичного стресового розладу

Посттравматичний стресовий розлад характеризується трьома групами симптомів: постійне переживання психотравмуючої події; прагнення уникнути стимулів, нагадують про психологічну травму; підвищена вегетативна активація, в тому числі посилена реакція переляку (стартл-рефлекс). Раптові хворобливі занурення в минуле, коли хворий знову і знову переживає те, що сталося так, як ніби це сталося тільки зараз (так звані «флешбеки»), - класичний прояв посттравматичного стресового розладу. Постійні переживання можуть також виражатися в неприємних спогадах, важких сновидіннях, посилення фізіологічних і психологічних реакцій на стимули, так чи інакше пов'язані з психотравмуючими подіями. Щоб діагностувати посттравматичний стресовий розлад, у хворого необхідно виявити хоча б один із зазначених симптомів, що відбивають постійне переживання психотравмуючої події. Інші симптоми посттравматичного стресового розладу полягають в спробах уникнути думок і дій, пов'язаних з травмою, ангедонии, зниженні пам'яті на події, пов'язані з травмою, притупленні афекту, відчутті відчуження або дереалізації, відчутті безнадійності.

Для ПТСР характерно загострення інстинкту самозбереження, для якого характерне збільшення і збереження постійно підвищеного внутрішнього психоемоційного напруження (збудження) з метою підтримки постійно функціонуючого механізму звірення (фільтрації) надходять зовнішніх стимулів зі стимулами, які закарбували в свідомості як ознаки НС.

У цих випадках відзначаються підвищення внутрішнього психоемоційного напруження - сверхвігільность (надмірна пильність), концентрація уваги, зростання стійкості (завадостійкості), уваги до ситуацій, які індивід розцінює як загрозливі. Має місце звуження обсягу уваги (зниження здатності утримувати в колі довільної цілеспрямованої діяльності велике число уявлень і утруднення вільно оперувати ними). Надмірне підвищення уваги до зовнішніх подразників (структурі зовнішнього поля) відбувається за рахунок редукції уваги до структури внутрішнього поля суб'єкта з утрудненням переключення уваги.

Одне із значущих ознак посттравматичного стресового розладу - розлади, суб'єктивно сприймаються як різноманітні порушення пам'яті (труднощі запомінанія.удержіваніе в пам'яті тієї чи іншої інформації і відтворення). Ці розлади не пов'язані з істинними порушеннями різних функцій пам'яті, а обумовлені в першу чергу, утрудненням концентрації уваги на фактах, які не мають прямого відношення до травматичного події і загрозу повторного його виникнення. Разом з тим потерпілі не можуть згадати важливі аспекти травматичної події, що обумовлено порушеннями, що мали місце в стадії гострої реакції на стрес.

Постійно підвищений внутрішнє психоемоційне напруження (збудження) підтримує готовність людини реагувати не тільки на реальну НС, але і на прояви, які в тій чи іншій мірі схожі з травматичним подією. Клінічно це проявляється в надмірній реакції переляку. Події, що символізують НС і / або нагадують про неї (відвідування могили покійного на 9-й і 40-й день після загибелі і ін.), Спостерігається суб'єктивне погіршення стану і виражена вазовегетатівних реакція.

Одночасно з перерахованими вище розладами мають місце мимовільні (без почуття сделанности) спогади найбільш яскравих подій, пов'язаних з НС. У більшості випадків вони неприємні, однак деякі лиця самі (зусиллям волі) «викликають спогади про НС», що, на їхню думку, допомагає пережити цю ситуацію: події, пов'язані з нею, стають менш страшними (більш буденними).

У деяких осіб з ПТСР часом можуть виникати флешбеки - розлади, що проявляються виникненням мимовільних, дуже яскравих уявлень про пснхотравмірующей ситуації. Іноді їх важко відрізнити від реальної дійсності (ці стани близькі до синдромів потьмарення свідомості), а людина в момент переживання флешбеки може проявити агресію.

При посттравматичному стресовому розладі практично завжди виявляють порушення сну. Утруднення засипання, як відзначають постраждалі, пов'язане з напливом неприємних спогадів про НС. Виникають часті нічні і ранні прокидання з почуттям необгрунтованої тривоги «напевно, щось трапилося». Відзначаються сновидіння, безпосередньо відображають травматичну подію (іноді сон наступає настільки яскравими і неприємними, що постраждалі вважають за краще не засинати в нічний час і чекають ранку, «щоб заснути спокійно»).

Постійне внутрішнє напруження, в якому знаходиться потерпілий (у зв'язку із загостренням інстинкту самозбереження), ускладнює модуляцію афекту: іноді потерпілі не можуть стримати спалахи гніву навіть з незначного приводу. Хоча спалаху гніву можуть бути пов'язані з іншими розладами: утруднення (нездатність) адекватного сприйняття емоційного настрою і емоційних жестів оточуючих. У постраждалих також спостерігають алекситимии (нездатність переводити в вербальний план пережиті ним самим і іншими особами емоції). Одночасно з цим відзначається утруднення в розумінні й вираженні емоційних півтонів (ввічливий, м'який відмова, насторожена доброзичливість і т.д.).

У осіб, що страждають посттравматичним стресовим розладом, можуть виникати емоційний байдужість, млявість, апатія, відсутність інтересу до навколишньої дійсності, бажання отримувати задоволення (ангедонія), прагнення до пізнавання нового, незвіданого, а також зниження інтересу до раніше значущою активності. Постраждалі, як правило, неохоче говорять про своє майбутнє і найчастіше сприймають його песимістично, не бачачи перспектив. Їх дратують великі компанії (виняток становлять лише лиця, які перенесли той же стрес, що і сам хворий), вони вважають за краще залишатися одні. Однак через деякий час їх починає пригнічувати самотність, і вони починають висловлювати невдоволення своїм близьким, докоряючи їм в неуважності і черствості. Одночасно з цим виникає почуття відчуженості і віддалення від інших людей.

Варто окремо зупинитися на підвищеній сугестивності постраждалих. Вони легко піддаються переконанню спробувати щастя в азартних іграх. У частині випадків гра захоплює настільки, що постраждалі нерідко програють все аж до допомоги, що виділяється владою на придбання нового житла.

Як вже було сказано, при посттравматичному стресовому розладі людина постійно знаходиться в стані внутрішньої напруги, що, в свою чергу, знижує поріг стомлюваності. Поряд з іншими розладами (зниження настрою, порушення концентрації уваги, суб'єктивне погіршення пам'яті) це призводить до зниження працездатності. Зокрема, при вирішенні тих чи інших завдань постраждалі не можуть виділити головну, при отриманні чергового завдання не можуть вловити його основний зміст, прагнуть перекласти на інших прийняття відповідальних рішень і т.д.

Слід особливо підкреслити, що в більшості випадків потерпілі усвідомлюють ( «відчувають») своє професійне зниження і з тих чи інших причин відмовляються від пропонованої роботи (не цікава, не відповідає рівню і раніше соціальним станом, мало оплачується), вважаючи за краще отримувати лише допомогу з безробіття , яке набагато нижче пропонованої зарплати.

Загострення інстинкту самозбереження призводить до зміни повсякденної поведінки. Основа цих змін - поведінкові акти, з одного боку, спрямовані на раннє розпізнавання НС, з іншого, що представляють собою запобіжні заходи при можливому повторному розгортанні травматичної ситуації. Запобіжні заходи, що вживаються особистістю, визначають характер перенесеного стресу.

Особи, які пережили землетрус, прагнуть сидіти недалеко від дверей або вікна, щоб при необхідності швидко залишити приміщення. Вони часто дивляться на люстру або акваріум, щоб визначити, чи не починається землетрус. Одночасно з цим вони вибирають жорсткий стілець, так як м'які сидіння пом'якшують поштовх і тим самим ускладнюють уловлювання моменту початку землетрусу.

Постраждалі, які перенесли бомбардування, увійшовши в приміщення, відразу ж заслоняє вікна, оглядають кімнату, заглядають під ліжко, прагнучи визначити, чи можна там сховатися під час бомбардування. Люди, які брали участь в бойових діях, увійшовши в приміщення, прагнуть не сідати спиною до дверей і вибирають місце, звідки можна спостерігати за всіма присутніми. Колишні заручники, якщо вони були захоплені на вулиці, намагаються самотужки не виходити на вулицю і, навпаки, якщо захоплення стався вдома, не залишатися самі вдома.

У осіб, які зазнали впливу НС, може розвиватися так звана придбана безпорадність: думки постраждалих постійно зайняті тривожним очікуванням повторення НС. Переживаннями, пов'язаними з тим часом, і почуттям безпорадності, яке вони при цьому зазнали. Це почуття безпорадності зазвичай ускладнює модуляцію глибини особистісного залучення в контакт з оточуючими. Різні звуки, запахи або ситуація можуть легко стимулювати спогад подій, пов'язаних з травмою. А це призводить до спогадів про свою безпорадність.

Таким чином, у постраждалих при НС, відбувається зниження загального рівня функціонування особистості. Однак людина, що пережила НС, в більшості випадків не сприймає наявні у нього відхилення і скарги як єдине ціле, вважаючи, що вони не виходять за межі норми і не вимагають звернення до лікарів. Більш того, наявні відхилення і скарги більшість постраждалих розглядають як природну реакцію на повсякденне життя і не пов'язують з сталася НС.

Цікава оцінка постраждалими тієї ролі, яку зіграла в їх житті НС. У переважній більшості випадків (навіть якщо під час ЧС ніхто з близьких не постраждав, матеріальних збитків був повністю компенсований, а житлові умови стали кращими) вони вважають, що НС негативно відбилася на їх долю ( «НС перекреслила перспективи»). Одночасно з цим відбувається своєрідна ідеалізація минулого (недооцінених здібностей і втрачених можливостей). Зазвичай при природних НС (землетрус, селі, зсуви) потерпілі не шукають винних ( «божа воля»), в той час як при антропогенних катастрофах прагнуть «знайти і покарати винних». Хоча якщо микросоциальная середовище (в тому числі і потерпілий) до «волі Всевишнього» відносить «все, що відбувається під місяцем», як природні, так і антропогенні НС, відбувається поступова дезактуалізація прагнення знайти винних.

Разом з тим деякі постраждалі (навіть якщо вони отримали каліцтва) вказують, що НС в їх житті зіграла позитивну роль. Відзначають, що у них відбулася переоцінка цінностей і вони стали «по-справжньому цінувати життя людини». Своє життя після ЧС характеризують як більш відкриту, в якій велике місце займає надання допомоги іншим постраждалим і хворим. Ці люди часто підкреслюють, що після ЧС представники влади і мікросоціальне середовище проявили до них турботу і надали велику допомогу, що і спонукало їх почати «суспільну філантропічної діяльність».

В динаміці розвитку розладів на першому етапі ПСР особистість занурена в світ переживань, пов'язаних з НС. Індивід як би живе в світі, ситуації, вимірі, які мали місце до ЧС. Він немов намагається повернути минуле життя ( «повернути все, як було»), намагається розібратися в те, що трапилося, шукає винних і прагне визначити ступінь своєї провини в події. Якщо індивід прийшов до висновку, що НС - «це воля Всевишнього», то в цих випадках формування почуття провини не відбувається.

Крім психічних розладів, при НС мають місце і соматичні відхилення. Приблизно в половині випадків спостерігається підвищення як систолічного, так і діастолічного тиску (на 20-40 мм рт.ст.). Слід підкреслити, що відзначаємо гіпертонію супроводжує лише почастішання пульсу без погіршення психічного або фізичного стану.

Після ЧС нерідко загострюються (або діагностуються вперше) психосоматичні захворювання (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки і шлунку, холецистит, холангіт, коліт, запори, бронхіальна астма та ін.) Слід особливо відзначити, що у жінок дітородного віку досить часто спостерігають передчасні менструації (рідше затримку ), викидні на ранніх термінах вагітності. Серед сексологических порушень відзначається зниження лібідо і ерекції. Часто постраждалі скаржаться на похолодання і відчуття поколювання в області долонь, стоп, пальців рук і ніг. Надмірну пітливість кінцівок і погіршення росту нігтів (розшарування і ламкість). Відзначають погіршення росту волосся.

Згодом, якщо людині вдається «переварити» вплив НС, спогади про стресовій ситуації стають менш актуальними. Він намагається активно уникати навіть розговоривши про пережите, щоб не «будити важких спогадів». У цих випадках іноді на перший план виступають дратівливість, конфліктність і навіть агресивність.

Описані вище типи реагування головним чином виникають при НС, при якій має місце фізична загроза життю.

Інший розлад, що формується після перехідного періоду - генералізований тривожний розлад.

Крім гострої реакції на стрес, яка, як правило, вирішується протягом трьох діб після НС, можуть розвиватися порушення психотичного рівня, що носять у вітчизняній літературі назву реастівних психозів.

Перебіг посттравматичного стресового розладу

Імовірність розвитку симптомів, а також їх тяжкість і стійкість прямо пропорційні реальності загрози, а також тривалості та інтенсивності травми (Davidson, Foa, 1991). Так, у багатьох хворих, які перенесли тривалу інтенсивну травму з реальною загрозою життю або фізичної цілісності, розвиваються гострі стресові реакції, на тлі яких згодом може розвинутися посттравматичний стресовий розлад. Однак у багатьох хворих слідом за гострими стресовими проявами не розвивається посттравматичний стресовий розлад. Більш того, розгорнута форма посттравматичного стресового розладу має вариабельное течія, яка також залежить від природи травми. У багатьох хворих спостерігаються повні ремісії, у інших зберігаються лише легкі симптоми. Тільки у 10% хворих з посттравматичним стресовим розладом - ймовірно, утіх, хто переніс найбільш важку і тривалу травму, - наголошується хронічний перебіг. Хворі часто стикаються з нагадуваннями про травму, які можуть спровокувати загострення хронічних симптомів.

Діагностичні критерії посттравматичного стресового розладу

A. Людина пережила псіхотравміруквдее подія, при якому мали місце обидва умови.

1. Людина була учасником або свідком події, що супроводжувався реальною смертю або її загрозою, нанесенням серйозного фізичної шкоди або загрозою фізичної цілісності щодо його самого або інших людей.
2. Людина відчув інтенсивний страх, безпорадність чи жах. Примітка: у дітей замість цього може спостерігатися неадекватна поведінка або збудження.

Б. Псіхотравміруюшее подія служить предметом постійних переживань, які можуть приймати одну або декілька з наступних форм.

1. Повторювані нав'язливі гнітючі спогади про травму у вигляді образів, думок, відчуттів. Примітка: у дітей раннього віку можуть бути постійні ігри, сюжетно пов'язані з пережитої травмою.
2. Повторювані болісні сновидіння, що включають сцени з пережитого події. Примітка: у дітей можливі страхітливі сновидіння без певного змісту.
3. Людина діє або відчуває таким чином, як ніби заново переживає психотравмирующее подія (у вигляді ожилих переживань, ілюзій, галюцинацій або діссоціатівних епізодів на кшталт «флешбеки», в тому числі в момент пробудження або при інтоксикації). Примітка: у дітей можливо повторюється розігрування епізодів травми.
4. Інтенсивний психологічний дискомфорт при контакті з внутрішніми або зовнішніми стимулами, що символізують або нагадують психотравмирующее подія.
5. Фізіологічні реакції при контакті з внутрішніми або зовнішніми стимулами, що символізують або нагадують психотравмирующее подія.

В. Постійне уникнення стимулів, пов'язаних з травмою, а також ряд загальних проявів, відсутністю вавших до травми (необхідні не менше трьох з наступних симптомів).

1. Прагнення уникнути думок, почуттів або розмов про травму.
2. Прагнення уникнути дій, місць, людей, здатних нагадати про травму.
3. Неможливість згадати важливі деталі травми.
4. Виражене обмеження інтересів і прагнення брати участь в будь-якої діяльності.
5. Відстороненість, замкнутість.
6. Ослаблення афективних реакцій (в тому числі нездатність відчувати любовні почуття).
7. Відчуття безнадійності (відсутність будь-яких очікувань, пов'язаних з кар'єрою, одруженням, дітьми або тривалістю майбутнього життя).

Г. Постійні ознаки підвищеної збудливості (відсутні до травми), які проявляються не менше ніж двома симптомами з наступних.

1. Труднощі засипання або підтримки сну.
2. Дратівливість або спалахи люті.
3. Порушення концентрації уваги.
4. Підвищена настороженість.
5. Посилений стартл-рефлекс.

Д. Тривалість симптомів, зазначених в умовах Б, В, Г, не менше одного місяця.

Е. Розлад спричиняв клінічно виражений дискомфорт або порушує життєдіяльність хворого в соціальній, професійної чи інших важливих сферах.

Розлад кваліфікується як гостре, якщо тривалість симптомів не перевищує трьох місяців; хронічне - при збереженні симптомів більше трьох місяців; відставлений - якщо симптоми проявляються не раніше ніж через шість місяців після психотравмуючого події.

Для постановки діагнозу посттравматичного стресового розладу необхідно виявити не менше трьох з перерахованих симптомів. З симптомів підвищеної активації (інсомнія, дратівливість, підвищена збудливість, посилений стартл-рефлекс) повинні бути присутніми принаймні два. Діагноз посттравматичного стресового розладу встановлюється тільки в тому випадку, якщо зазначені симптоми зберігаються не менше місяця. До досягнення місяці діагностують гостре стресовий розлад. У DSM-IV виділені три типи посттравматичного стресового розладу з різним перебігом. Гостре ПТСР триває менше трьох місяців, хронічне ПТСР триває довше. Відставлений ПТСР діагностують в тому випадку, коли його симптоми стають очевидними через шість і більше місяців від моменту травми.

Оскільки важка травма може викликати цілий комплекс біологічних і поведінкових реакцій, у хворого, котрий пережив її, можуть виникати інші соматичні, неврологічні або психічні розлади. Неврологічні розлади особливо ймовірні в тому випадку, коли травма мала на увазі не тільки психологічний, а й фізичний вплив. У хворого, який переніс травму, часто розвиваються афективні розлади (в тому числі дистимия або велика депресія), інші тривожні розлади (генералізований тривожний або панічний розлади), наркоманії. Дослідження відзначають зв'язок деяких психічних проявів посттравматичних синдромів з преморбідним статусом. Наприклад, посттравматичні симптоми частіше виникають у осіб з преморбідним тривожними або афективними проявами, ніж в осіб, що були психічно здоровими. Таким чином, аналіз преморбидного психічного статусу важливий для розуміння симптомів, що розвиваються після психотравмуючого події.

[11], [12], [13], [14],

Диференціальний діагноз

При діагностиці посттравматичного стресового розладу слід проявляти обережність - перш за все необхідно виключити інші синдроми, які можуть з'явитися після травми. Особливо важливо розпізнавати піддаються лікуванню неврологічні або соматичні захворювання, які можуть вносити свій вклад в розвиток посправматіческіх симптомів. Наприклад, черепно-мозкова травма, наркоманія або абстинентний синдром можуть бути причиною симптомів, які виявили відразу після травми або через кілька тижнів. Виявлення неврологічних або соматичних розладів вимагає докладного збору анамнезу, ретельного фізикального обстеження, а іноді і нейропсихологічного дослідження. При класичному неускладненому посттравматичному стресовому розладі свідомість і орієнтування хворого не страждають. Якщо при нейропсихологічне дослідженні виявляється когнітивний дефект, був відсутній до травми, слід виключити органічне ураження головного мозку.

Симптоми посттравматичного стресового розладу буває важко відрізнити від проявів панічного розладу або генералізованого тривожного розладу, оскільки при всіх трьох станах спостерігаються виражена тривога і підвищена реактивність вегетативної системи. Важливе значення в діагностиці посттравматичного стресового розладу має встановлення тимчасової зв'язку між розвитком симптомів і психотравмирующим подією. Крім того, при посттравматичному стресовому розладі спостерігаються постійне переживання травмуючих подій і прагнення уникнути будь-якого нагадування про них, що не характерно для панічного і генералізованого тривожного розладу. Посттравматичний стресовий розлад часто доводиться диференціювати і з великою депресією. Хоча два ці стани легко розрізнити по їх феноменології, важливо не пропустити у хворих з ПТСР коморбидной депресії, яка може надати важливий вплив на вибір терапії. Нарешті, посттравматичний стресовий розлад слід диференціювати з прикордонним розладом особистості, діссоціатівним розладом або навмисної імітацією симптомів, які можуть мати подібні з ПТСР клінічні прояви.

[15], [16], [17], [18]