Профілактика гепатиту B

Профілактика гепатиту В повинна бути спрямована на активне виявлення джерел інфекції, порушення як природних, так і штучних шляхів зараження та підвищення імунітету до інфекції шляхом специфічної профілактики.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Неспецифічна профілактика гепатиту В

Нейтралізація джерела інфекції досягається своєчасним виявленням усіх хворих та вірусоносіїв з подальшою організацією їх лікування та спостереження, що повністю виключає можливість поширення хвороби серед пацієнтів.

Рання діагностика гепатиту В проводиться за принципами, викладеними вище, а для активного виявлення вірусоносіїв та пацієнтів з латентними формами HBV-інфекції рекомендується проводити періодичне обстеження груп високого ризику на маркери гепатиту В. До них належать, перш за все, пацієнти, які отримували часті переливання крові, пацієнти з гемобластозами та іншими хронічними захворюваннями, а також спеціалісти, що обслуговують центри гемодіалізу, центри переливання крові, стоматологи тощо. До груп високого ризику слід також віднести близьке оточення джерела інфекції в сімейних осередках, будинках дитини та інших закритих дитячих закладах,

Якщо отримано позитивний результат на маркери гепатиту В, до санітарно-епідеміологічної станції за місцем проживання надсилається екстрене повідомлення (форма № 58), робиться спеціальна позначка на всі медичні документи, що стосуються цього пацієнта, та за ним встановлюється медичне спостереження. Такі пацієнти зобов'язані дотримуватися правил особистої профілактики, запобігаючи зараженню оточуючих. Зняти їх з обліку можна лише після повторних негативних аналізів крові на наявність HBsAg.

У системі заходів, спрямованих на нейтралізацію джерела інфекції, велике значення має ретельне обстеження всіх категорій донорів з обов'язковим дослідженням крові при кожній здачі крові на наявність HBsAg та антитіл до основного HB за допомогою високочутливих методів ІФА або РІА, а також визначення активності АЛТ.

Особи, які перехворіли на вірусний гепатит, люди з хронічними захворюваннями печінки, ті, хто контактував з хворим на гепатит В, або ті, хто отримував переливання крові та її компонентів протягом останніх 6 місяців, не допускаються до донорства. Забороняється використовувати кров та її компоненти від донорів, які не пройшли тестування на маркери гепатиту В, для переливання. Слід враховувати, що тестування донорів високочутливими методами не виключає повністю небезпеку їх як джерела інфекції, оскільки антигени вірусу гепатиту В можуть бути виявлені в тканині печінки у таких людей без їх виявлення в крові. Саме тому, з метою підвищення безпеки продуктів крові, рекомендується тестувати донорів не тільки на HBsAg, але й на анти-HBe. Виключення з донорства людей з анти-HB, які вважаються латентними носіями HBsAg, практично виключає виникнення посттрансфузійного гепатиту В.

Для запобігання інфікуванню новонароджених усіх вагітних жінок двічі тестують на HBsAg високочутливими методами: під час взяття жінки на облік (8 тижнів вагітності) та під час виходу у декретну відпустку (32 тижні). Якщо виявлено HBsAg, питання про доношування вагітності до терміну слід вирішувати суворо індивідуально. Важливо враховувати, що ризик внутрішньоутробного інфікування плода особливо високий, якщо у жінки є HBeAg, і незначний, якщо його немає, навіть якщо HBsAg виявлено у високих концентраціях. Ризик інфікування дитини значно знижується, якщо пологи проводяться шляхом кесаревого розтину.

Для запобігання зараженню гепатитом В вагітних жінок, хворих на ВГВ або носіїв ВГВ, вони підлягають госпіталізації у спеціалізовані відділення (палати) пологових будинків, фельдшерсько-акушерських пунктів, де має бути забезпечений суворий протиепідемічний режим.

Переривання шляхів передачі інфекції досягається використанням індивідуальних шприців, голок, скарифікаторів, зондів, катетерів, систем для переливання крові та інших медичних інструментів та обладнання, що використовуються під час процедур, що пов'язані з пошкодженням цілісності шкіри та слизових оболонок.

Якщо необхідно повторне використання, всі медичні інструменти та обладнання повинні бути ретельно очищені та простерилізовані після кожного використання.

Якість миття інструментів визначається за допомогою бензидинової або амідопіринової проби, яка дозволяє виявити наявність слідів крові. Якщо проби позитивні, інструменти підлягають повторній обробці.

Стерилізацію вимитих інструментів можна проводити кип'ятінням протягом 30 хвилин з моменту кип'ятіння, або автоклавуванням протягом 30 хвилин під тиском 1,5 атм, або в сухожаровій камері при температурі 160°C протягом 1 години. В даний час стерилізація медичних інструментів проводиться в центральних стерилізаційних відділеннях (ЦСВ), які створюються при всіх лікувально-профілактичних закладах і функціонують під контролем районних санітарно-епідеміологічних станцій та адміністрації лікувальних закладів.

Суворе дотримання показань до гемотерапії має велике значення для профілактики посттрансфузійного гепатиту. Переливання консервованої крові та її компонентів (еритроцитарної маси, плазми, антитромбіну, концентратів VII, VIII) проводиться лише за життєво важливими показаннями, що має бути відображено в історії хвороби.

Необхідно повсюдно переходити на переливання кровозамінників або, в крайніх випадках, її компонентів (альбумін, спеціально відмиті еритроцити, білок, плазма). Це пов'язано з тим, що, наприклад, система пастеризації плазми (60 °C, 10 год), хоча й не гарантує повної інактивації вірусу гепатиту В, все ж знижує ризик зараження; ризик зараження під час переливання альбуміну, білка ще нижчий, а ризик зараження під час переливання імуноглобулінів незначний.

Для профілактики гепатиту В важливі такі заходи: переливання крові або її компонентів з однієї ампули одному реципієнту, пряме переливання від батьків або від донора, перевіреного на наявність HBsAg безпосередньо перед здачею крові, використання аутотрансфузій із попередньою підготовкою власної крові пацієнта перед операцією тощо.

У відділеннях високого ризику інфекції гепатиту В (центри гемодіалізу, реанімаційні відділення, відділення інтенсивної терапії, опікові центри, онкологічні лікарні, гематологічні відділення тощо) профілактика гепатиту В досягається шляхом найсуворішого впровадження протиепідемічних заходів, включаючи широке використання одноразових інструментів, закріплення кожного приладу за фіксованою групою пацієнтів, ретельне очищення складного медичного обладнання від крові, максимальну ізоляцію пацієнтів, обмеження парентеральних втручань тощо. У всіх цих випадках ідентифікація HBsAg проводиться за допомогою високочутливих методів і не рідше одного разу на місяць.

Для запобігання професійним інфекціям усі фахівці повинні використовувати одноразові гумові рукавички при контакті з кров’ю та суворо дотримуватися правил особистої гігієни.

Для запобігання поширенню інфекції в сім'ях хворих та носіїв HBV проводиться планова дезінфекція, предмети особистої гігієни (зубні щітки, рушники, постільна білизна, мочалки, гребінці, приладдя для гоління тощо) суворо індивідуалізуються. Всі члени сім'ї інформуються про умови, за яких може відбутися зараження, та про необхідність дотримання правил особистої гігієни. За членами сімей хворих на хронічний гепатит B та носіїв HBsAg встановлюється медичний нагляд.

Специфічна профілактика гепатиту В

Специфічна профілактика досягається шляхом пасивної та активної імунізації дітей з високим ризиком інфікування.

Пасивна імунізація

Для пасивної імунізації використовується специфічний імуноглобулін з високим титром антитіл до HBsAg (титр у реакції пасивної гемаглютинації 1/100 тис. - 1/200 тис.). Як вихідний матеріал для приготування такого імуноглобуліну зазвичай використовують плазму донорів, у крові яких виявлено анти-HBs у високому титрі. Рекомендується імуноглобулінова профілактика:

• діти, народжені матерями, які є носіями HBsAg або хворіють на гострий гепатит B в останні місяці вагітності (імуноглобулін вводять одразу після народження, а потім повторно через 1, 3 та 6 місяців);
• після потрапляння в організм матеріалу, що містить вірус (переливання крові або її компонентів від пацієнта з гепатитом В або носія ВГВ, випадкові порізи, ін'єкції з підозрою на забруднення матеріалом, що містить вірус, тощо). У цих випадках імуноглобулін вводять у перші години після підозри на інфікування та через 1 місяць;
• при тривалій загрозі інфекції (пацієнти, що госпіталізуються до центрів гемодіалізу, пацієнти з гемобластозами тощо) – повторно з різною інтервалом (через 1-3 місяці або кожні 4-6 місяців).

Ефективність пасивної імунізації залежить, перш за все, від термінів введення імуноглобуліну. При введенні одразу після зараження профілактичний ефект досягає 90%, протягом 2 днів – 50-70%, а через 5 днів імуноглобулінова профілактика практично неефективна. При внутрішньом’язовому введенні імуноглобуліну пікова концентрація анти-HBs у крові досягається через 2-5 днів. Для максимально швидкого захисного ефекту можна вдатися до внутрішньовенного введення імуноглобуліну.

Також важливо враховувати, що період виведення імуноглобулінів становить від 2 до 6 місяців, але надійний захисний ефект забезпечується лише в 1-й місяць з моменту введення, тому для отримання пролонгованої дії необхідно повторне його введення. Крім того, ефект від використання імуноглобуліну спостерігається лише при низькій інфекційній дозі HBV. У разі масивного інфікування (переливання крові, плазми тощо) імуноглобулінова профілактика неефективна.

Стало очевидним, що вирішення проблеми гепатиту В можливе лише шляхом масової імунізації.

Характеристики вакцин проти гепатиту В

Існує два типи вакцин проти гепатиту В.

1. Інактивовані вакцини, отримані з плазми носіїв HBsAg, що містять 20 мкг HBsAg (білка) в 1 дозі (1 мл). Ці вакцини наразі не використовуються.
2. Рекомбінантні вакцини, для виробництва яких використовується рекомбінантна технологія вбудовування субодиниці гена вірусу гепатиту В, відповідальної за продукцію HBsAg, у дріжджі або інші клітини. Після завершення процесу культивування дріжджів отриманий білок (HBsAg) піддається ретельному очищенню від дріжджових білків. Як сорбент використовується гідроксид алюмінію, а як консервант – тімеросал.

У Росії розроблено рекомбінантну вакцину проти гепатиту В, а її виробництво налагоджено в акціонерному товаристві «Науково-виробнича корпорація «Комбіотех». Розробка першої вітчизняної рекомбінантної дріжджової вакцини проти гепатиту В була завершена в 1992 році і після повного циклу державних випробувань, проведених Державним інститутом шкірних та кров'яних хвороб імені Л. А. Тарасевича, була включена до Державного реєстру лікарських засобів. Вакцина випускається у флаконах по 1 мл, що містять 20 мкг HBsAg (доросла доза) та 0,5 мл, що містять 10 мкг HBsAg (дитяча доза). Консервант – 0,005% тімеросал. Термін придатності вакцини – 3 роки. Характеристики вакцини відповідають вимогам ВООЗ і не поступаються іноземним аналогам, зареєстрованим на російському ринку.

Нещодавно зареєстровано ще дві вітчизняні вакцини проти гепатиту В:

• ДНК-рекомбінантна вакцина проти гепатиту В виробництва Федерального державного унітарного підприємства «Науково-виробниче об’єднання «Віріон» (Томськ);
• Регевак Б виробництва ЗАТ «Медико-технологічний холдинг»,

Крім того, зареєстровано кілька іноземних вакцинних препаратів:

• Енджерікс Б виробництва GlaxoSmithKline (Бельгія);
• вакцина «Еувакс Б» (Південна Корея);
• вакцина проти гепатиту В, рекомбінантна HB VAX II, виробництва Merck Sharp & Dohme (США);
• Вакцина Шанвак-V від Shanta-Biotechnologies PVTLTD (Індія).

В останні роки в Росії розроблені та схвалені для застосування нові асоційовані вакцини: комбінована вакцина проти гепатиту В, дифтерії та правця (Бубо-М), комбінована вакцина проти гепатиту А та В, комбінована вакцина проти гепатиту В, дифтерії, правця та кашлюку (Бубо-Кок).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Графіки вакцинації проти гепатиту В

Для створення міцного імунітету потрібні три дози вакцини. Перші дві ін'єкції можна вважати початковими, тоді як третя служить для посилення вироблення антитіл. Схема введення може суттєво відрізнятися, при цьому друга ін'єкція зазвичай робиться через 1 місяць після першої, а третя - через 3 або 6 місяців після другої. У деяких випадках може бути використана прискорена схема вакцинації, наприклад, за схемою 0-1-2 місяці або 0-2-4 місяці. У цьому випадку раніше формування захисного рівня антитіл спостерігається у більшої кількості пацієнтів. При використанні схем з більшим інтервалом між другою та третьою ін'єкціями (наприклад, 0-1-6 або 0-1-12 місяців) сероконверсія відбувається у тієї ж кількості пацієнтів, але титр антитіл вищий, ніж при прискорених схемах вакцинації. Доза вакцини розраховується виходячи з віку з урахуванням використовуваного препарату.

У багатьох країнах вакцинація проти гепатиту В включена до календаря вакцинації та починається одразу після народження та проводиться за графіком 0-1-6 місяців. У деяких країнах вакцинація проводиться лише у групах ризику (медичні працівники, насамперед хірурги, стоматологи, акушери-гінеколози, працівники служби переливання крові, пацієнти, які перебувають на гемодіалізі або часто отримують продукти крові тощо). Обов'язковій вакцинації підлягають діти, народжені від матерів, які є носіями вірусу гепатиту В. У цих випадках рекомендується одразу після народження (не пізніше 48 годин) ввести 0,5 мл імуноглобуліну проти вірусу гепатиту В (не обов'язково в останні роки) та розпочати триразову імунізацію вакциною за графіком 0-1-6 місяців.

Вакцину проти гепатиту В вводять лише внутрішньом’язово; дорослим та дітям старшого віку її слід вводити в дельтоподібний м’яз; маленьким дітям та новонародженим бажано вводити її в передньолатеральну частину стегна. Ін’єкції вакцини в сідничну область небажані через зниження імунної системи.

Наразі, згідно з національним календарем, новонароджених з груп ризику вакцинують за графіком 0-1-2-12 місяців життя.

Дітей, які не належать до груп ризику, вакцинують проти гепатиту В за графіком 0-3-6 (перша доза вводиться на початку вакцинації, друга доза вводиться через 3 місяці після першого щеплення, а третя доза вводиться через 6 місяців після початку імунізації).

Імунітет після вакцинації

За даними нашої клініки, сероконверсія відбулася у 95,6% випадків у новонароджених, вакцинованих у перші 24 години життя рекомбінантною вакциною Енджерикс В за графіком 0-1-2 місяці з ревакцинацією у 12 місяців, при цьому рівень анти-HB після третьої дози становив 1650+395 МО/л, а до ревакцинації - 354+142 МО/л. Після введення ревакцинаційної дози рівень антитіл збільшився в 10 разів і більше. Через місяць після завершення курсу вакцинації Енджерикс В захисні титри антитіл були виявлені у 92,3-92,7% вакцинованих немовлят, медичних працівників, студентів тощо в різних групах (новонароджені, медичні працівники, студенти тощо). Через 1 рік титри антитіл знижуються, але залишаються захисними у 79,1-90% вакцинованих немовлят.

Індекс ефективності вакцинації коливався від 7,8 до 18,1, але у пацієнтів відділень гемодіалізу він становив лише 2,4.

На основі узагальненого досвіду використання вакцини Енджерикс В у 40 країнах, ВООЗ дійшла висновку, що рівень сероконверсії після 3 доз за схемою 0-1-2 або 0-1-6 місяців близький до 100%. Третя доза, що вводиться через 2 місяці, порівняно з третьою дозою, що вводиться через 6 місяців, зрештою призводить до менш значного збільшення титрів антитіл, тому схему 0-1-6 місяців можна рекомендувати для планової вакцинації, тоді як схему 0-1-2 місяці рекомендують у випадках, коли необхідно швидко досягти достатнього рівня імунітету. У майбутньому ці діти можуть досягти більш надійного рівня антитіл, вводячи бустерну дозу через 12 місяців.

На питання тривалості поствакцинального імунітету відповісти складніше. Згідно з більшістю літературних джерел, рівень антитіл після тридозової вакцинації швидко знижується протягом перших 12 місяців після вакцинації, потім зниження відбувається повільніше. Більшість авторів схиляються до думки, що, найімовірніше, немає потреби в ревакцинації пацієнтів з високими показниками сероконверсії (вище 100 МО/день). Водночас висловлюється припущення, що імунологічна пам'ять організму є таким же надійним засобом захисту від інфекції HBV, як і регулярне введення підтримуючих доз вакцини. Міністерство охорони здоров'я Великої Британії вважає, що до остаточного з'ясування питання тривалості поствакцинального імунітету слід вважати доцільним ревакцинацію пацієнтів з рівнем захисту нижче 100 МО/л.

Реакції на вакцинацію та ускладнення після вакцинації проти гепатиту В

Рекомбінантні вакцини проти гепатиту В є низькореактогенними. Лише у деяких пацієнтів спостерігається реакція в місці ін'єкції (легка гіперемія, рідше набряк) або загальна реакція у вигляді короткочасного підвищення температури тіла до 37,5-38,5 °C.

У відповідь на введення іноземних рекомбінантних вакцин (Енджерікс Б та ін.) місцеві реакції (біль, гіперчутливість, свербіж, еритема, екхімоз, набряк, утворення вузликів) виникають загалом у 16,7% вакцинованих; серед загальних реакцій астенія відзначається у 4,2%, нездужання - у 1,2, підвищення температури тіла - у 3,2, нудота - у 1,8, діарея - у 1,1, головний біль - у 4,1%; також можливі підвищене потовиділення, озноб, гіпотензія, набряк Квінке, зниження апетиту, артралгія, міалгія тощо.

Подібні побічні ефекти описані при введенні вітчизняної вакцини комбіотех. Всі ці реакції суттєво не впливають на здоров'я, є короткочасними та, найімовірніше, спричинені наявністю домішок дріжджового білка в рекомбінантних вакцинах.

Застереження та протипоказання до вакцинації проти гепатиту В

Постійних протипоказань до вакцинації проти гепатиту В немає. Однак у людей з гіперчутливістю до будь-якого компонента вакцини (наприклад, білка хлібних дріжджів), а також за наявності важкого інфекційного захворювання вакцинацію слід відкласти або скасувати.

Вакцинацію проти гепатиту В слід проводити з певною обережністю пацієнтам з тяжкою серцево-судинною недостатністю, пацієнтам із хронічними захворюваннями нирок, печінки та ЦНС. Однак такі стани не є протипоказанням до введення рекомбінантних вакцин, і якщо врахувати, що ці пацієнти особливо часто інфікуються гепатитом В під час різних парентеральних маніпуляцій під час обстеження та лікування, стає очевидною необхідність вакцинації саме їх.

Необхідно враховувати той факт, що у пацієнтів з імунодефіцитними станами (злоякісні новоутворення, гемобластози, вроджені та набуті імунодефіцити тощо) та у пацієнтів, які проходять імуносупресивну терапію, для створення напруженого імунітету потрібне збільшення частоти введення вакцини (схема 0-1-3-6-12 місяців).

Вакцинацію вагітних жінок слід проводити лише тоді, коли потенційна користь виправдовує можливий ризик для плода.

Про поєднання вакцинації проти гепатиту В з іншими вакцинами

Впровадження російської програми вакцинації проти гепатиту В, починаючи з неонатального періоду, незмінно ставить у кожного педіатра питання про поєднання вакцини з іншими вакцинами, і в першу чергу з вакциною БЦЖ. З наукової точки зору, побоювання щодо несумісності цих вакцин є абсолютно безпідставними, оскільки відомо, що підвищення рівня захисту при введенні вакцини БЦЖ досягається шляхом формування клітинного імунітету за типом поствакцинальної алергії, тоді як гуморальний імунітет формується при введенні вакцини проти гепатиту В.

Дослідження показують, що при введенні дріжджової рекомбінантної вакцини Енджерикс В у перші 24-48 годин життя та вакцинації на 4-7-й день проти туберкульозу жодних побічних взаємозалежних ефектів не спостерігається. Водночас у 95,6% дітей розвинувся захисний імунітет проти гепатиту В і не спостерігалося помітного зниження рівня захисту від туберкульозу, про що можна судити за стабільним рівнем захворюваності на туберкульоз після початку масової вакцинації проти гепатиту В.

З іншого боку, введення вакцини проти гепатиту В одразу після народження дитини виправдане лише у випадках, коли існує високий ризик інфікування дитини під час пологів або одразу після народження, тобто у дітей, народжених матерями, які є носіями вірусу гепатиту В або хворими на гепатит В, а також у регіонах з високим рівнем поширення HB-вірусної інфекції. Перш за все, це регіони Сибіру, Далекого Сходу, Республіки Тива, Калмикія тощо.

Звичайно, теоретично можна припустити, що якщо у вагітної жінки немає маркерів гепатиту В (HBsAg, анти-HBcоry), то вакцинацію новонароджених можна відкласти на пізніші періоди життя. Але за такого підходу неможливо гарантувати, що інфікування не відбудеться в постнатальному періоді: у пологовому будинку, у відділенні патології новонароджених тощо. Саме тому в регіонах з високим рівнем носійства HBsAg вакцинацію безперечно необхідно розпочинати одразу після народження та незалежно від того, чи виявлені маркери гепатиту В у матері.

Діти з сімей з носієм HBsAg або хворим на гепатит B також підлягають першочерговому вакцинуванню проти гепатиту B. Згідно з дослідженнями, в сім'ях з джерелом інфекції маркери HBV-інфекції виявляються у 90% матерів, 78,4% батьків та 78,3% дітей. Подібну картину можна спостерігати в дитячих будинках та інтернатах, тобто в установах, де є тісний контакт і висока ймовірність передачі інфекції так званим контактним шляхом, через мікротравми, предмети побуту тощо. Починати вакцинацію серонегативних дітей у таких осередках краще після масового обстеження дітей на маркери гепатиту B. Якщо з якихось причин неможливо визначити маркери гепатиту B, вакцинацію можна проводити, не чекаючи результатів обстеження. Водночас не слід перебільшувати негативні наслідки введення вакцини дітям (і дорослим) з постінфекційним імунітетом або навіть активною інфекцією. Введення додаткової дози імунізуючого антигену у вигляді рекомбінантної вакцини слід розцінювати як позитивний, а не негативний фактор, оскільки відомо, що додаткова доза імунізуючого антигену має бустерний ефект, а побічні ефекти практично відсутні.

З цієї причини робляться спроби лікувати хронічний гепатит В або носійство HBsAg шляхом введення вакцини проти гепатиту В. На думку американських педіатрів, визначення маркерів гепатиту В може бути дорожчим за саму вакцинацію, оскільки від введення вакцини слід очікувати лише позитивного ефекту; раціональніше вакцинувати без попереднього дорогого лабораторного дослідження.

Наказ Міністерства охорони здоров’я «Про запровадження профілактичних щеплень проти гепатиту В» передбачає обов’язкову вакцинацію пацієнтів, які регулярно отримують кров та її продукти, а також тих, хто перебуває на гемодіалізі. Вакцинацію в цих випадках слід проводити чотириразово за схемою 0-1-2-6 місяців, тоді як для пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, дози вакцини подвоюються.

Вакцинація дітей проти гепатиту В з онкогематологічними захворюваннями

Як відомо, пацієнти з гемобластозами, солідними пухлинами та гемофілією особливо часто інфікуються вірусом гепатиту В під час лікування.

Згідно з даними досліджень, під час одноразового скринінгового обстеження маркери гепатиту В виявляються у 60,2% пацієнтів з гемобластозами, у 36,5% пацієнтів із солідними пухлинами, у 85,2% пацієнтів з гемофілією та лише у 6% пацієнтів з гострою кишковою інфекцією, а у дітей із сімей, що утримуються вдома, – у 4,3% випадків. Здавалося б, пацієнти з гемобластозами, солідними пухлинами та гемофілією повинні бути вакциновані першими, але відомо, що за умов імунодефіциту розвиток імунітету до введення вакцини значно уповільнюється або захисний рівень антитіл взагалі не формується. Наші дані підтверджують низький рівень захисту у відповідь на введення вакцини проти гепатиту В у пацієнтів з гемобластозами, але, враховуючи занадто високий ризик інфікування та наслідки інфекції вірусом гепатиту В, рекомендується проводити вакцинацію проти гепатиту В одразу після встановлення діагнозу раку. Вакцинацію таких пацієнтів слід проводити до появи захисного імунітету за таким графіком: 0-1-3-6-12 або 0-1-2-3-6-12 місяців.