Пропофол

Пропофол - один з останніх введених в клінічну практику в / в анестетиків. Він є похідним АЛКІЛФЕНОЛИ (2,6-диізопропілфенол), що готується у вигляді 1% емульсії, що містить 10% соєвого масла, 2,25% гліцерину і 1,2% яєчного фосфатидил. Хоча пропофол і не є ідеальним анестетиком, він завоював заслужене визнання анестезіологів усього світу завдяки унікальним фармакокінетичними властивостями. Його більш широке застосування обмежується тільки високою вартістю.

[1], [2], [3], [4], [5]

Пропофол: місце в терапії

Пошук ідеального анестетика привів до створення пропофолу. Його відрізняє швидке і плавне настання снодійного ефекту, створення оптимальних умов для масочний вентиляції, ларингоскопії, установки ларингеального воздуховода. Пропофол на відміну від барбітуратів, БД, кетаміну, натрію оксибата вводиться тільки в / в у вигляді болюса (переважно шляхом титрування) або інфузії (крапельне введення або інфузія за допомогою насоса). Як і для інших анестетиків, на вибір дози і швидкість настання сну після введення пропофолу впливають такі фактори, як наявність премедикації, швидкість введення, літній і старечий вік, тяжкість стану пацієнта, комбінація з іншими ЛЗ. У дітей індукційна доза пропофолу вище, ніж у дорослих, внаслідок фармакокінетичних відмінностей.

Для підтримки анестезії пропофол використовується в якості базового гіпнотіка в поєднанні з інгаляційним або іншим в / в анестетиком (ТВВА). Він вводиться або болюсно малими порціями по 10-40 мг через кожні кілька хвилин в залежності від клінічних потреб, або інфузійно, що, безумовно, краще внаслідок створення стабільної концентрації ЛЗ в крові і більшої зручності. Класична схема введення 1980-х років 10-8-б мг / кг / год (після болюса 1 мг / кг інфузія протягом 10 хв зі швидкістю 10 мг / кг / год, наступні 10 хв - 8 мг / кг / год, в надалі - б мг / кг / год) в даний час застосовується рідше, оскільки вона не позвлоляет швидко збільшувати концентрацію пропофолу в крові, величину болюса не завжди легко визначити, а при необхідності зменшити глибину анестезії шляхом зупинки інфузії; важко визначити відповідний час її відновлення.

У порівнянні з іншими ЛЗ для анестезії, фармакокінетика пропофолу добре моделюється. Це стало передумовою для практичної реалізації методики інфузії пропофолу за цільовою концентрації в крові (ІЦК) шляхом створення шприцеві перфузорів з вбудованими мікропроцесорами. Така система позбавляє анестезіолога від складних арифметичних розрахунків для створення бажаної концентрації ЛЗ в крові (тобто вибору швидкостей інфузії), допускає широкий діапазон швидкостей введення, наочно демонструє ефект титрування і орієнтує в термінах пробудження при припиненні інфузії, поєднує зручність використання і керованість глибиною анестезії.

Пропофол добре зарекомендував себе в кардіоанестезіолог завдяки інтра- і післяопераційної гемодинамической стабільності, зниженню частоти ішемічних епізодів. При операціях на головному мозку, хребті і спинному мозку застосування пропофолу дозволяє при необхідності виконувати тест з пробудженням, що робить його альтернативою інгаляційної анестезії.

Пропофол є ЛЗ першого вибору для забезпечення анестезії в амбулаторних умовах завдяки швидкості пробудження, відновлення орієнтування і активізації, характеристиках, порівнянних з такими у кращих представників інгаляційних анестетиків, а також низьку ймовірність Потро. Швидке відновлення глотательного рефлексу сприяє більш ранньому безпечного приймання їжі.

Інша область застосування в / в небарбітурового гипнотиков - проведення седації під час операцій в умовах регіонарної анестезії, при короткочасних лікувальних і діагностичних маніпуляціях, а також в ВРІТ.

Пропофол вважається одним з кращих ЛЗ для цілей седації. Характерним є швидке досягнення бажаного рівня седації шляхом титрування та швидке відновлення свідомості навіть при тривалих термінах інфузії. Він використовується також для контрольованої пацієнтом седації, маючи при цьому переваги перед мідазоламом.

Пропофол має гарні якості індукційного агента, керованого гіпнотіка на етапі підтримки та найкращими характеристиками відновлення після анестезії. Однак його застосування у пацієнтів з дефіцитом ОЦК і депресією кровообігу небезпечно.

Механізм дії і фармакологічні ефекти

Вважається, що пропофол стимулює бета-субодиниці ГАМК-рецептора, активуючи хлоридні іонні канали. Крім того, він також пригнічує НМДА-рецептори.

Основний механізм дії етомідата, ймовірно, пов'язаний з ГАМК-системою. При цьому особливу чутливість виявляють альфа-, гамма-, бета1- і бета2 субодиниці ГАМКА-рецептора Механізм седативного і гіпнотичного дії стероіодов також пов'язують з модуляцією ГАМК-рецепторів.

Вплив на центральну нервову систему

Пропофол не має анальгетичної активності, і тому головним чином розглядається як гипнотик. За відсутності інших ліків (опадів, релаксантів) навіть при відносно високих дозах можуть спостерігатися мимовільні рухи кінцівок, особливо при будь-якої травматичної стимуляції. Концентрація пропофолу, при якій у 50% пацієнтів відсутня реакція на шкірний розріз, дуже висока і становить 16 мкг / мл крові. Для порівняння: в присутності 66% дінітроген оксиду вона знижується до 2,5 мкг / мл, а при премедикації морфіном - до 1,7 мкг / мл.

Залежно від використовуваної дози пропофол викликає седацию, амнезію і сон. Засинання відбувається плавно, без стадії збудження. Після пробудження пацієнти, як правило, відчувають задоволення від анестезії, благодушно, іноді повідомляють про галюцинаціях і сексуальних сновидіннях. За здатністю викликати амнезію пропофол наближається до МІДАЗОЛАМУ і перевершує тіопентал натрій.

Вплив на мозковий кровотік

Після введення пропофолу у пацієнтів з нормальним внутрішньочерепних тиском відбувається його зниження приблизно на 30%, невелике зменшення ЦПД (на 10%). У пацієнтів з підвищеним внутрішньочерепним тиском його зниження більш виражено (30-50%); також більш помітне зниження ЦПД. Для попередження збільшення зазначених параметрів під час інтубації трахеї необхідно введення опіоїдів або додаткової дози пропофолу. Пропофол не змінює ауторегуляцию судин мозку у відповідь на зміни системного кров'яного тиску і рівня вуглекислоти. При незмінності основних церебральних метаболічних констант (глюкоза, лактат) ПМ02 знижується в середньому на 35%.

[6], [7], [8]

Електроенцефалографічну картина

При використанні пропофолу ЕЕГ характеризується початковим збільшенням ос-ритму з подальшим переважанням у- і 9-хвильової активності. При значному збільшенні концентрації препарату в крові (більше 8 мкг / мл) амплітуда хвиль помітно знижується, і періодично з'являються спалахи супрессии. В цілому зміни на ЕЕГ аналогічні таким при використанні барбітуратів.

Концентрація пропофолу в крові, здатність відповідати на подразники і наявність спогадів добре корелюють зі значеннями BIS. Пропофол викликає зниження амплітуди ранніх коркових відповідей і кілька збільшує латентність ССВП і МВП. Вплив на МВП у пропофолу виражено, ніж у етомідата. Пропофол викликає дозозалежне зниження амплітуди і збільшення латентності середньолатентних СВП. Слід зазначити, що він є одним з тих ЛЗ, при використанні яких інформативність зазначених варіантів обробки сигналів електричної активності головного мозку під час анестезії найбільш висока.

Інформація про вплив пропофолу на судомну і епілептиформні активності ЕЕГ багато в чому суперечлива. Різними дослідниками йому приписувалися як протисудомні властивості, так і, навпаки, здатність викликати великі епілептичні напади. В цілому слід визнати, що ймовірність судомної активності на тлі застосування пропофолу низька, в т.ч. У пацієнтів з епілепсією.

Багатьма дослідженнями підтверджено антиеметики властивості субгіпнотіческіх доз пропофолу, в т.ч. При проведенні хіміотерапії. Це відрізняє його від всіх використовуваних анестетиків. Механізм антиеметик дії пропофолу не цілком ясний. Є дані про відсутність його впливу на В2-дофамінові рецептори і непричетність до зазначеного ефекту жирової емульсії. На відміну від інших в / в гипнотиков (наприклад, тіопенталу натрію), пропофол пригнічує підкіркові центри. Є припущення, що пропофол змінює підкіркові зв'язку або безпосередньо пригнічує блювотний центр.

Звичайно, при багатокомпонентної анестезії, особливо з використанням опадів, здатності пропофолу запобігати Потро знижені. Багато що визначається і іншими факторами ризику виникнення Потро (особливостями самого пацієнта, типом хірургічного втручання). За інших рівних умов частота виникнення синдрому Потро істотно нижче при використанні пропофолу як базового гіпнотіка, але збільшення тривалості пропофол-опіоїдної анестезії нівелює вказане її перевага над тіопентал-ізофлурановой анестезією.

Є повідомлення про ослаблення свербіння при холестазі і при використанні опіоїдів на тлі введення субгіпнотіческіх доз пропофолу. Можливо, цей ефект пов'язаний зі здатністю ЛЗ пригнічувати активність спинного мозку.

[9], [10], [11], [12], [13]

Вплив на серцево-судинну систему

Під час індукції анестезії пропофол викликає вазодилатацію і депресію міокарда. Незалежно від наявності супутніх серцево-судинних захворювань на фоні введення пропофолу відбувається значне зниження артеріального тиску (систолічного, діастолічного і середнього), зменшення ударного об'єму серця (УОС) (приблизно на 20%), серцевого індексу (СІ) (приблизно на 15%), ОПСС (на 15-25%), індексу ударної роботи лівого шлуночка (ІУРЛЖ) (приблизно на 30%). У пацієнтів з ураженням клапанів серця він знижує і перед-, і навантаження поста. Розслаблення гладких волокон артеріол і вен відбувається внаслідок пригнічення симпатичної вазоконстрикції. Негативний інотропний ефект може бути пов'язаний зі зменшенням рівня внутрішньоклітинного кальцію.

Гіпотензія може бути більш виражена у пацієнтів з гіповолемією, лівошлуночковою недостатністю і у літніх, а також безпосередньо залежить від дози, що вводиться і концентрації ЛЗ в плазмі, швидкості введення, наявності премедикації і одночасного використання інших ЛЗ для коіндукціі. Пікова концентрація пропофолу в плазмі після болюсної дози суттєво вище, ніж при інфузійному способі введення, тому зниження артеріального тиску більш виражене при болюсному розрахункової дози.

У відповідь на пряму ларингоскопію і інтубаціютрахеї відбувається підвищення артеріального тиску, але ступінь цієї прессорной реакції менше, ніж при використанні барбітуратів. Пропофол є найкращим в / в гипнотиком, який попереджає гемодинамический відповідь на установку ларингеальной маски. Відразу після індукції анестезії внутрішньоочний тиск значно зменшується (на 30- 40%) і нормалізується після інтубації трахеї.

Характерно, що при використанні пропофолу відбувається пригнічення захисного барорефлекса у відповідь на гіпотензію. Пропофол більш значуще пригнічує активність симпатичної нервової системи, ніж парасимпатичної. Він не впливає на провідність і функцію синусового і атріовентрикулярного вузлів.

Описані поодинокі випадки вираженої брадикардії і асистолії після застосування пропофолу. Слід зазначити, що це були здорові дорослі пацієнти, яким проводилася Антихолінергічна профілактика. Летальність, пов'язана з брадикардією, становить 1,4: 100 000 випадків застосування пропофолу.

Під час підтримки анестезії АТ залишається зниженим в порівнянні з вихідним рівнем на 20-30%. При ізольованому використанні пропофолу ОПСС знижується до 30% від вихідного, а УОС і СІ не змінюються. На тлі поєднаного застосування дінітроген оксиду або опадів, навпаки, знижуються УОС і СІ при незначній зміні ОПСС. Таким чином, пригнічення симпатичної рефлекторної реакції у відповідь на гіпотензію зберігається. Пропофол знижує коронарний кровотік і споживання міокардом кисню, при цьому відношення доставка / споживання залишається незмінним.

Внаслідок вазодилатації пропофол пригнічує можливість терморегуляції, що призводить до гіпотермії.

Вплив на дихальну систему

Після введення пропофолу відбувається виражене зменшення ДО і короткочасне почастішання ЧД. Пропофол викликає зупинку дихання, ймовірність і тривалість якої залежать від дози, швидкості введення і наявності премедикації. Апное після введення індукційної дози виникає в 25-35% випадків і може тривати більше 30 сек. Тривалість апное збільшується при додаванні до складу премедикації або індукції опадів.

Пропофол надає більш тривалий вплив на ДО, ніж на ЧД. Подібно до інших анестетиків він викликає зменшення відповіді дихального центру на рівень вуглекислоти. Але, на відміну від інгаляційних анестетиків, подвоєння концентрації пропофолу в плазмі не приводить до подальшого збільшення расо. Як і при використанні барбітуратів, РаО2 істотно не змінюється, але пригнічується вентиляційний відповідь на гіпоксію. Пропофол не пригнічує гипоксическую вазоконстрикцию при однолегочной вентиляції. При тривалій інфузії, в т.ч. В седативних дозах, ДО і ЧД залишаються зниженими.

Пропофол робить деякий бронходілатірующєє дію, в т.ч. У пацієнтів з ХОЗЛ. Але в цьому він помітно поступається галотаном. Ларингоспазм малоймовірний.

Вплив на шлунково-кишковий тракт і нирки

Пропофол істотно не змінює моторику шлунково-кишкового тракту і функцію печінки. Зменшення печінкового кровотоку відбувається внаслідок зниження системного АТ. При тривалій інфузії можлива зміна кольору сечі (зелений відтінок за рахунок присутності фенолів) і її прозорості (помутніння за рахунок кристалів сечової кислоти), але це не змінює функцію нирок.

[14], [15], [16], [17], [18]

Вплив на ендокринний відповідь

Пропофол істотно не впливає на вироблення кортизолу, альдостерону, реніну, а також на відповідь на зміну концентрації АКТГ.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Вплив на нейром'язову передачу

Як і тіопентал натрій, пропофол не впливає на нейром'язову передачу, блокований миорелаксантами. Він не викликає м'язового напруги, пригнічує глоткові рефлекси, що забезпечує хороші умови для установки ларингеальной маски і інтубації трахеї після введення одного тільки пропофолу. Однак це збільшує ймовірність аспірації у пацієнтів з ризиком блювоти і регургітації.

[25], [26], [27], [28], [29]

Інші ефекти

У пропофолу виявлені антиоксидантні властивості, подібні вітаміну Е. Цей ефект частково може бути пов'язаний з фенольної структурою ЛЗ. Пропофоловие фенольні радикали надають гальмівний вплив на процеси перекисного окислення ліпідів. Пропофол обмежує надходження іонів кальцію в клітини, тим самим надаючи протекторну дію щодо індукованого кальцієм клітинного апоптозу.

Натрію оксибат має виражені системними антигіпоксичні, радіопротекторними властивостями, підвищує стійкість до ацидозу і гіпотермії. ЛЗ ефективно при локальної гіпоксії, зокрема при гіпоксії сітківки. Після введення активно вступає в метаболізм клітини, тому називається метаболічним гипнотиком.

Пропофол не провокує злоякісну гіпертермію. Застосування пропофолу і етомідата у пацієнтів зі спадковою порфирией безпечно.

Толерантність і залежність

Толерантність до пропофолу може виникати при повторних анестезії або багатоденної інфузії з метою седації. Є повідомлення про розвиток пропофоловой залежності.

Фармакокінетика

Пропофол вводиться в / в, що дозволяє швидко досягати високих концентрацій в крові. Його надзвичайно висока розчинність в жирах визначає швидке проникнення ЛЗ в мозок і досягнення рівноважних концентрацій. Початок дії відповідає одному колі циркуляції передпліччя - мозок. Після індукційної дози піковий ефект настає приблизно через 90 сек, анестезія триває 5-10 хв.

Тривалість ефекту більшості в / в гипнотиков багато в чому залежить від введеної дози і визначається швидкістю перерозподілу з мозку і крові в інші тканини. Фармакокінетика пропофолу при використанні різних доз описується за допомогою двох-або трисекторна (трехкамерной) моделі незалежно від величини введеного болюса. При використанні двухкамерной моделі початковий Т1 / 2 пропофолу в фазі розподілу становить від 2 до 8 хв, Т1 / 2 в фазу елімінації - від 1 до 3 год. Трисекторна кінетична модель представляється трехекспоненціальним рівнянням і включає первинне швидке розподіл, повільне перерозподіл, міжсекторне розподіл, враховуючи неминучу кумуляцію ЛЗ. Т1 / 2 пропофолу в початковій швидкій фазі розподілу варіює від 1 до 8 хв, в повільну фазу розподілу - 30-70 хв, а в фазу елімінації коливається від 4 до 23 год. Цей більш тривалий Т1 / 2 в фазі елімінації більш точно відображає повільне повернення ліки з слабоперфузіруемих тканин в центральний сектор для подальшої елімінації. Але на швидкість пробудження це не впливає. При продовженої інфузії важливо враховувати контекст-чутливий Т1 / 2 ліки.

Обсяг розподілу пропофолу відразу після ін'єкції не дуже високий і становить приблизно 20-40 л, але в рівноважному стані він збільшується і коливається від 150 до 700 л у здорових добровольців, а у літніх може досягати 1900 л. Ліків притаманний високий кліренс з центрального сектора і повільний повернення з погано перфузіруемих тканин назад. Основний метаболізм відбувається в печінці, де пропофол утворює водорозчинні неактивніметаболіти (глюкуронід і сульфат). У незміненому вигляді з калом виводиться до 2%, з сечею - менше 1% ліків. Пропофол характеризується високим загальним кліренсом (1,5-2,2 л / хв), що перевищує печінковий кровотік, що свідчить про позапечінкових шляхах метаболізму (можливо, через легені).

Таким чином, раннє закінчення снодійного ефекту пропофолу обумовлено швидким розподілом у великий обсяг неактивних тканин і інтенсивним метаболізмом, випереджаючим його повільне надходження назад в центральний сектор.

На фармакокінетику пропофолу впливають такі чинники, як вік, стать, супутні захворювання, маса тіла, спільно використовувані ліків. У літніх пацієнтів обсяг центральної камери і кліренс пропофолу нижче, ніж у дорослих. У дітей, навпаки, обсяг центральної камери більше (на 50%), а кліренс вище (на 25%) при розрахунку на масу тіла. Таким чином, у літніх пацієнтів дози пропофолу повинні бути знижені, а у дітей - збільшені. Хоча слід зазначити, що дані про зміну індукційних доз пропофолу у літніх не настільки переконливі, як у випадку застосування бензодіазепінів. У жінок значення об'єму розподілу та кліренс вище, хоча Т1 / 2 не відрізняється від такого у чоловіків. При захворюваннях печінки збільшуються обсяг центральної камери і обсяг розподілу пропофолу, в той час як Т1 / 2 злегка подовжений, а кліренс не змінюється. Знижуючи печінковий кровотік, пропофол може уповільнювати свій власний кліренс. Але більш важливо його вплив на власне перерозподіл між тканинами шляхом зниження СВ. Слід враховувати, що при використанні апарату ІК збільшується обсяг центральної камери, а значить, і необхідна первинна доза препарату.

Вплив опадів на кінетику пропофолу багато в чому суперечливо і індивідуально. Є дані про те, що одиночний болюс фентанілу не змінює фармакокінетику пропофолу. За іншими даними, фентаніл може зменшувати обсяг розподілу і загальний кліренс пропофолу, а також зменшувати споживання пропофолу легкими.

Час зниження концентрації пропофолу вдвічі після 8-годинної інфузії становить менше 40 хв. А в зв'язку з тим що при клінічно використовуваних темпах інфузії для пробудження зазвичай потрібно зниження концентрації пропофолу менш ніж на 50% від концентрацій, необхідних для підтримки анестезії або седації, відновлення свідомості відбувається швидко навіть після тривалих інфузії. Таким чином, поряд з етомідата пропофол краще за інших гипнотиков підходить для продовженої інфузії з метою анестезії або седації.

Протипоказання

Абсолютним протипоказанням до застосування пропофолу є непереносимість цього ЛЗ або його компонентів. Відносним протипоказанням є гіповолемія різного генезу, виражений коронарний і церебральний атеросклероз, стану, при яких небажано зниження ЦПД. Пропофол не рекомендується використовувати під час вагітності і для анестезії в акушерстві (крім переривання вагітності).

Пропофол не застосовується для анестезії у дітей віком до 3 років і для седації у ВРІТ у дітей різного віку, тому триває вивчення його причетності до кількох летальних наслідків даної вікової категорії. Застосування нової лікарської форми пропофолу, що містить суміш довго- і среднецепочечних тригліцеридів, допускається починаючи вже з місячного віку життя дитини. Застосування етомідата протипоказано у пацієнтів з надниркової недостатністю. Внаслідок пригнічення продукції кортикостероїдів і мінералокортикоїдів він протипоказаний для тривалої седації в ВРІТ. Вважається недоцільним використовувати етомідат у пацієнтів з високим ризиком Потро.

[30], [31]

Переносимість та побічні ефекти

Пропофол і етомідат зазвичай добре переносяться пацієнтами. Однак у багатьох випадках протягом деякого часу після анестезії етомідата пацієнти відчувають слабкість і розбитість. Більшість небажаних ефектів пропофолу пов'язано з передозуванням і вихідної гіповолемією.

Біль при введенні

Пропофол і прегненолон викликають помірну болючість.

При введенні пропофолу біль менше, ніж при введенні етомідата, але більше, ніж при введенні тіопенталу натрію. Біль зменшується при використанні вен більшого діаметру, попередньому введенні (за 20-30 сек) 1% лідокаїну, інших місцевих анестетиків (прилокаїну, прокаїну) або швидкодіючих опадів (алфентанілла, реміфентанілла). Можливо змішування пропофолу з лідокаїном (0,1 мг / кг). Дещо менший ефект надає попереднє (за 1 год) нанесення на зону передбачуваного введення пропофолу крему, що містить 2,5% лідокаїну і 2,5% прилокаїну. Показано зменшення болю при попередньому введенні 10 мг лабеталола або 20 мг кетаміну. Тромбофлебіти виникають рідко (<1%). Спроби створення неліпідні розчинника для пропофолу поки безуспішні через високу частоти тромбофлебіту, що викликаються розчинником (до 93%). Паравазального введення ЛЗ викликає еритему, яка проходить без лікування. Випадкове внутрішньоартеріальне введення пропофолу супроводжується вираженою хворобливістю, але не призводить до пошкодження ендотелію судини.

Пригнічення дихання

При використанні пропофолу апное зустрічається з такою ж частотою, як після введення барбітуратів, але частіше триває більше 30 сек, особливо при поєднанні з опадами.

Гемодинамічні зрушення

При індукції анестезії пропофолом найбільше клінічне значення має зниження артеріального тиску, ступінь якого вище у пацієнтів з гіповолемією, у літніх, а також при одночасному введенні опіоїдів. Причому подальша ларингоскопия і інтубація не викликають настільки вираженого гипердинамического відповіді, як при індукції барбітуратами. Гіпотензія попереджається і усувається інфузійної навантаженням. У разі неефективності профілактики ваготоніческіх ефектів антихолинергическими ЛЗ необхідно використовувати симпатоміметики типу изопротеренола або адреналіну. При проведенні тривалої седації пропофолом у дітей в ОРИТ описано розвиток метаболічного ацидозу, «ліпідної плазми», рефрактерної брадикардії з прогресуючою серцевою недостатністю, в ряді випадків закінчилася летальним результатом.

Алергічні реакції

Хоча після введення пропофолу зміни рівнів імуноглобуліну, комплементу і гістаміну не були виявлені, ЛС здатне викликати анафілактоїдні реакції у вигляді почервоніння шкірних покривів, гіпотензії і бронхоспазму. Повідомляється, що частота подібних реакцій менше 1: 250 000. Імовірність анафілаксії вище у пацієнтів з алергічними реакціями в анамнезі, в т.ч. На міорелаксанти. Відповідальні за алергічні реакції не жирова емульсія, а фенольное ядро і діізопропілового бічний ланцюг пропофолу. Анафілаксія при першому використанні можлива у пацієнтів, сенсибілізованих до діізопропілового радикалу, який присутній в складі деяких дерматологічних ЛЗ (фіналгон, зінеріта). Фенольное ядро також є частиною структури багатьох ЛЗ. Пропофол не протипоказаний пацієнтам з алергією на яєчний білок, оскільки вона реалізується через білковий фракцію.

[32], [33], [34]

Синдром післяопераційної нудоти і блювоти

Пропофол рідко асоціюється з провокацією Потро. Навпаки, багатьма дослідниками він розглядається як гипнотик з антиеметичними властивостями.

Реакції пробудження

При анестезії пропофолом пробудження настає найбільш швидко, з чіткою орієнтуванням, ясним відновленням свідомості і розумових функцій. У рідкісних випадках можливі збудження, неврологічні і психічні порушення, астенія.

Вплив на імунітет

Пропофол не змінює хемотаксис поліморфноядерних лейкоцитів, але пригнічує фагоцитоз, зокрема, щодо золотистого стафілокока і кишкової палички. Крім цього, жирова середовище, яке утворюється розчинником, сприяє швидкому росту патогенної мікрофлори при недотриманні правил асептики. Ці обставини роблять пропофол потенційно відповідальним за системні інфекції при подовженому його введенні.

Інші ефекти

Пропофол не робить клінічно значущого ефекту на гемостаз і фібриноліз, хоча в дослідах in vitro агрегаціятромбоцитів зменшується під дією жирової емульсії.

Взаємодія

Пропофол найбільш часто використовується як гипнотик в комбінації з іншими ЛЗ для анестезії (іншими в / в анестетиками, опадами, інгаляційними анестетиками, міорелаксантами, допоміжними ЛЗ). Фармакокінетичні взаємодії між анестетиками можуть відбуватися внаслідок змін в розподілі і кліренсі, викликаних гемодинамическими зрушеннями, змін у зв'язуванні з білками або метаболізмі за рахунок активації або пригнічення ферментів. Але набагато більше клінічне значення мають фармакодинамические взаємодії анестетиків.

Рекомендовані розрахункові дози зменшуються у пацієнтів з премедикацией, при коіндукціі. Поєднання з кетаміном дозволяє уникнути властивої пропофолу депресії гемодинаміки і нівелює його негативні гемодинамічні впливу. Коіндукція з мідазоламом також зменшує кількість введеного пропофолу, що знижує гальмівну дію пропофолу на гемодинаміку і не уповільнює період пробудження. Поєднання пропофолу з БД запобігає можливу спонтанну м'язову активність. При застосуванні Пропофолу тіопенталом натрієм або БД спостерігається синергізм щодо седативного, снодійного і амнестического ефектів. Однак, по-видимому, небажано спільне використання пропофолу з ЛЗ, що мають подібне вплив на гемодинаміку (барбітуратами).

Використання дінітроген оксиду і ізофлурану також знижує витрату пропофолу. Наприклад, на тлі інгаляції суміші з 60% дінітрогеном оксидом ЕС50 пропофолу зменшується з 14,3 до 3,85мкг / мл. Це важливо з економічної точки зору, але позбавляє ТВВА її основних переваг. Потреба в пропофолу на етапі індукції знижує також есмолол.

Потужні опіоїди групи фентанілу (суфентаніл, Реміфентаніл) при спільному застосуванні знижують і розподіл, і кліренс пропофолу. Це вимагає обережного їх поєднання у пацієнтів з дефіцитом ОЦК через небезпеку вираженої гіпотензії і брадикардії. З тих же причин обмежені можливості одночасного застосування пропофолу і вегетостабілізуючий ЛЗ (клонідину, дроперидола). При використанні суксаметонію під час індукції необхідно враховувати ваготоніческій ефект пропофолу. Синергізм опадів і пропофолу дозволяє знизити вводиться кількість пропофолу, що при нетривалих втручаннях не погіршує параметри відновлення після анестезії. При продовженої інфузії пробудження відбувається швидше при використанні Реміфентаніл, ніж при комбінації пропофолу з алфентанілом, суфентанілом або фентанілом. Це дозволяє використовувати відносно більш низькі швидкості інфузії пропофолу і більш високі швидкості Реміфентаніл.

Пропофол в залежності від дози пригнічує активність Р450, що може знижувати швидкість біотрансформації і посилювати ефекти ЛЗ, які метаболізуються за участю цієї ферментної системи.

Застереження

Незважаючи на очевидні окремі переваги і відносну безпеку небарбітурового седативно-снодійних ЛЗ, необхідно враховувати такі фактори:

• вік. Для забезпечення адекватної анестезії у літніх пацієнтів потрібна менша концентрація пропофолу в крові (на 25-50%). У дітей індукційні і підтримують дозування пропофолу в розрахунку на масу тіла повинні бути вище, ніж у дорослих;
• тривалість втручання. Унікальні фармакокінетичні характеристики пропофолу дозволяють використовувати його в якості гіпнотичного компоненту для підтримки тривалої анестезії з незначним ризиком пролонгованої гноблення свідомості. Але певною мірою кумуляція ЛЗ все-таки відбувається. Це пояснює необхідність зменшення швидкості інфузії в міру подовження часу втручання. Використання пропофолу для тривалої седації у пацієнтів в ОРИТ вимагає періодичного контролю рівня ліпідів крові;
• супутні серцево-судинні захворювання. Застосування пропофолу у пацієнтів із серцево-судинними і виснажують захворюваннями вимагає обережності у зв'язку з його гнітючим впливом на гемодинаміку. Компенсаторного почастішання ЧСС може не бути в зв'язку з деякою ваготоніческой активністю пропофолу. Знизити ступінь гноблення гемодинаміки при введенні пропофолу можна попередньої гидратацией, повільним введенням шляхом титрування. Не слід використовувати пропофол у пацієнтів в стані шоку і при передбачуваної масивної крововтрати. Слід з обережністю використовувати пропофол у дітей під час операцій з приводу корекції косоокості в зв'язку з ймовірністю посилення окулокардіального рефлексу;
• супутні захворювання органів дихання не роблять істотного впливу на режим дозування пропофолу. Бронхіальна астма не є протипоказанням до використання пропофолу, але служить показанням для застосування кетаміну;
• супутні захворювання печінки. Незважаючи на те, що при цирозі печінки не відбувається зміна фармакокінетики пропофолу, відновлення після його застосування у таких хворих настає повільніше. При хронічній алкогольній залежності не завжди потрібні підвищені дози пропофолу. Хронічний алкоголізм викликає лише незначні зміни фармакокінетики пропофолу, але відновлення також може бути кілька уповільненим;
• супутні захворювання нирок істотно не змінюють фармакокінетику і режим дозування пропофолу;
• знеболення в пологах, вплив на плід, ГОМК нешкідливий для плода, не пригнічує скоротливу здатність матки, полегшує розкриття її шийки, тому може застосовуватися для знеболювання пологів. Пропофол зменшує базальний тонус матки і її скоротність, проникає через плацентарний бар'єр і може викликати депресію плода. Тому його не слід застосовувати під час вагітності та анестезії при пологах. Його можна використовувати для переривання вагітності в I триместрі. Безпека ЛЗ для новонароджених при годуванні груддю невідома;
• внутрішньочерепна патологія. В цілому пропофол завоював симпатії нейроанестезіологія завдяки своїй керованості, церебропротектівним властивостями, можливості нейрофизиологического моніторингу під час операцій. Не рекомендується його застосування при лікуванні паркінсонізму, тому що він може спотворювати ефективність стереотаксической хірургії;
• небезпека контамінації. Використання пропофолу, особливо при тривалих операціях або з метою седації (понад 8-12 год), пов'язане з ризиком інфікування, оскільки інтраліпід (жировий розчинник пропофолу) є сприятливим середовищем для росту культур мікроорганізмів. Найбільш частими возбудітеляміі є епідермальний і золотистий стафілокок, гриби Candida albicans, рідше виявляється зростання синьогнійної палички, клебсієли і змішаної флори. Тому необхідно суворе дотримання правил асептики. Неприпустимо зберігання ЛЗ в відкритих ампулах або в шприцах, а також багаторазове використання шприців. Кожні 12 годин необхідно проводити зміну систем для інфузії і триходових краником. При строгому дотриманні зазначених вимог частота контамінації від використання пропофолу низька.

[35], [36], [37]