Простатит: види

Починаючи з давнього часу, урологи визнавали клінічні відмінності між гострим і хронічним запаленням простати. При цьому розрізняли активний, латентний і бактеріальний простатит. Після виявлення ролі мікроорганізмів в етіології цього захворювання простатит класифікувався як первинний (викликаний гонококовою інфекцією) і вторинний - як наслідок інших інфекцій. У 1930-х рр. Була виділена третя група простатитів - так звані наполегливі, тобто не отримали дозволу після курсу проведеної терапії. В середині XX ст. Був описаний "мовчить" простатит, який протікає безсимптомно, незважаючи на ознаки запалення в сечі і секреті простати.

У 1978 р Drach GW і співавт. Була запропонована класифікація на основі 4-стаканного тесту Meares і Stamey. Ця класифікація включала добре відомі форми гострого і хронічного бактеріальних простатитів, абактеріальний простатит і простатодінію.

• Бактеріальний простатит асоціювався з інфекцією сечовивідних шляхів, значним числом запальних клітин в секреті простати, виділенням бактеріального збудника при посіві секрету простати.
• Гострий бактеріальний простатит характеризувався раптовим початком, підвищенням температури тіла, вираженою симптоматикою ураження сечостатевих шляхів.
• Бактеріальний хронічний простатит проявлявся рецидивуючої симптоматикою, викликаної персистенцією бактеріального агента в секреті простати, незважаючи на проведену антибактеріальну терапію.
• Абактеріальний простатит характеризувався високим числом запальних клітин в секреті простати, проте документована інфекція сечостатевих шляхів в анамнезі була відсутня, при посіві секрету простати бактерії не виявлялися.
• Простатодінія не характеризував би змінами секрету простати в порівнянні з нормою, інфекція в сечостатевих шляхах була відсутня, бактеріологічний аналіз був негативним.

Урологічне співтовариство, гостро потребувало систематизації простатитів і принципів їх терапії, прийняло таку класифікацію як керівництво до дії. Проте після 20 років стало очевидно недосконалість цієї класифікації і заснованого на ній алгоритму діагностики та лікування, особливо щодо простатодінія, симптоми якої нерідко були обумовлені захворюваннями інших органів.

Діагноз і класифікація простатитів на початку XX ст. Грунтувалася на мікроскопічних і культуральних знахідки в експріматах статевих залоз (секрет простати, еякулят), а також в порції сечі, отриманої після масажу простати, і / або в біоптатах простати.

Невизначеність в систематизації хронічного простатиту послужила підставою для створення нової класифікації. Вона була запропонована увазі урологічної громадськості на погоджувальній зустрічі з простатиту Національного інституту здоров'я США і Національного інституту діабету, захворювань органів травлення і нирок (NIH і NIDDK) в Меріленді у грудні 1995 р На цій зустрічі була розроблена класифікація для дослідницьких цілей, а вже в 1998 р Міжнародна мережа співпраці з проблеми простатиту (International Prostatitis Collaborative Network - IPCN) оцінила трирічний досвід застосування цієї класифікації і підтвердила її дієвість на практиці. Категорії I і II відповідають гострого і хронічного бактеріального простатиту за традиційною класифікацією. Нововведенням є категорія III - синдром хронічної тазової болі, запальний і без запалення, а також асимптоматический простатит (категорія IV).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Класифікація простатитів NIH

• I Гострий бактеріальний простатит - Гостре інфекційне запалення простати
• II Бактеріальний хронічний простатит - Повторні інфекції сечовивідних шляхів, хронічна інфекція простати
• III - Хронічний простатит абактеріальний (хап), синдром хронічної тазової болі - Дискомфорт або біль в області малого тазу, різні симптоми порушення сечовипускання, сексуальні порушення, стану при невиявленої інфекції
  • IIIA Синдром хронічної тазової болі з ознаками запалення - Підвищений число лейкоцитів в еякуляті, секреті простати, третьої порції сечі
  • IIIB Синдром хронічної тазової болі без ознак запалення - Незначне число лейкоцитів в еякуляті, секреті простати, третьої порції сечі
• IV асимптоматического простатит - Ознаки запалення в біоптаті простати еякуляті, секреті простати, третьої порції сечі - без клінічних проявів

Очевидно, що класифікація має ряд недоліків. Так навряд чи доцільно об'єднувати гострий і хронічний простатит. Гострий простатит - досить різноманітне захворювання, яке заслуговує окремої класифікації, що виділяє серозне, гнійне, осередкове, розлите і інші види запалення з ймовірними ускладненнями.

Найбільші суперечки викликає категорія III. Перш за все, в оригіналі класифікації категорія III позначена як синдром хронічної тазової болі. Виділення синдрому в окремий рядок клінічної класифікації бентежить очевидною нелогічністю, тому в Росії хронічний простатит категорії III прийнято називати абактеріальним простатитом. Однак визначення «абактеріальний простатит» теж не цілком точно, так як запалення простати може бути викликано не тільки бактеріальною мікрофлорою, але і мікобактеріями туберкульозу, вірусами, найпростішими і т.п. Ймовірно, найбільш вдалим можна вважати термін «неінфекційний».

Постає інше питання - наскільки хап дійсно абактеріален, особливо категорія III А. Категорія III А має на увазі клінічні і лабораторні симптоми хронічного простатиту, тобто в секреті простати присутня підвищена кількість лейкоцитів, хоча зростання мікрофлори немає. Сам факт асептичного запалення в даному випадку вельми сумнівний, швидше за все, має місце недостатня кваліфікація бактеріологів або неповне оснащення бактеріологічної лабораторії. Крім того, пацієнти з захворюванням IIIA в своєму житті отримали не один курс антибактеріальної терапії, що могло призвести до трансформації мікроорганізмів в L-форми і персистенції їх в паренхімі залози. L-форми не дають зростання на звичайних стандартних середовищах. Або, скажімо, запалення викликано наеробной мікрофлорою, яку більшість бактеріологічних лабораторій виявити не в змозі.

Простата є дві частки, в свою чергу кожна з них складається 18-20 окремих залозок, що відкриваються самостійними протоками в єдиний проток. Як правило, відбувається первинне впровадження інфекційного агента в один з ацинусів або невелику групу залозок.

Хронічний простатит розвивається з виділенням великої кількості лейкоцитів і мікроорганізмів. Потім в результаті лікування або шляхом мобілізації власних захисних сил організму відбувається відмежування вогнища хронічного запалення: вивідні протоки забиваються гнійно-некротичним детритом і по аналізах простежується уявне поліпшення. Подібного поліпшення лабораторних показників (аж до нормалізації) може сприяти і виражений запальний набряк вивідних такий стан слід віднести до категорії IIIA або навіть IIIB, хоча фактично в даному випадку хронічний простатит був і залишається інфекційним (бактеріальним). Підтверджує цей факт підвищену кількість леікоцітов в секреті простати після наступних дій:

• курсу масажу простати;
• короткого курсу локальної трансперінеальной низкоинтенсивной лазерної терапії (ЛТ) (обидві ці маніпуляції сприяють очищенню вивідних проток залози);
• призначення а-адреноблокаторів (оптимально з діагностичною метою використовувати тамсулозин, що не впливає на артеріальний тиск - відповідно, його можна застосовувати в повній дозі з 1-х діб).

Вважається, що в структурі хронічного простатиту до 80-90% припадає на абактеріальний хронічний простатит. Існує думка, що для визнання простатиту бактеріальним потрібно виявити в специфічному матеріалі передміхурової залози (секрет, порція сечі після масажу, еякулят) при повторних загостреннях (рецидивах) переважно одного і того ж патогенного бактеріального збудника - відмінного від мікрофлори сечівника, при цьому випадків лише 5-10% випадків хронічного простатиту відповідають вказаному критерію. Однак та ж група вчених рекомендує всім хворим на хронічний простатит призначати антибактеріальну терапію на тривалий термін і часто отримує позитивний результат лікування. Чим іншим, крім наявності латентної недіагностованою інфекції, можна пояснити подібний феномен?

Непрямим підтвердженням високої частоти хронічного простатиту служать результати широкомасштабного дослідження Сезана - Сексуальне здоров'я аналіз.

Згідно з отриманими даними, 60% чоловіків вступають у випадкові статеві зв'язки, але тільки 17% з них завжди застосовують презерватив. Наївно вважати, що в наш час відсутності суворої моралі і цензури їм попадуться виключно здорові партнери; безумовно, значна частина чоловіків буде інфікована (в кращому випадку - умовно-патогенною мікрофлорою, приборкати яку зможе локальний імунітет), що при несприятливих умовах послужить причиною розвитку уретрогенним простатиту.

Безумовно визнаними причинами бактеріального запалення простати є: Е. Coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Грампозитивні

Ентерококи, а тим більше внутрішньоклітинні інфекції (хламідії, уреаплазми, мікоплазми та мікобактерія туберкульозу) багатьом дослідникам здаються сумнівними причинними фаторов, які викликають хронічний простатит.

Існує думка, що в нашій країні різко виражена гіпердіагностка урогенітального хламідіозу, мікоплазмозу, гарднереллеза. Підтвердженням цьому служать такі аргументи:

• важко виявити зазначених збудників;
• немає повністю достовірних тестів;
• зустрічаються помилкові висновки про хламідійної природі простатиту на підставі виявлення відповідних мікроорганізмів в епітелії сечівника

Проте, повністю нехтувати внутрішньоклітинними статевими інфекціями не варто. Згідно з останніми дослідженнями, встановлено, що хламідії перешкоджають природному апоптозу клітин, що може привести до розвитку пухлин. Встановлено, що близько 14% чоловіків в даний час або в анамнезі мають встановлений діагноз - хронічний простатит, однак лише в 5% випадків виявляється бактеріальний збудник (переважно кишкова паличка і ентерококи). Незважаючи на переважання абактериальной форми захворювання, автор вважає виправданим короткий початковий курс протимікробної терапії.

Сумніви в істинно неінфекційної природі хронічного простатиту категорії III A і його частоті висловлюють і інші дослідники. Так, М.І. Коган і співавт. (2004) справедливо вважають, що вираженість запального процесу залежить не тільки від виду і ступеня мікробного обсіменіння, але і від наявності продуктів їх життєдіяльності.

Присутність в тканинах невластивих людському організму ліпідів призводить до вбудовування їх в біологічні мембрани, зміни фізико-хімічних властивостей клітин, порушення їх проникності і в кінцевому підсумку до деструкції.

В одному дослідженні при диспансерному огляді обстежили 776 осіб без скарг і урологічного анамнезу. У всіх результати аналізів сечі і крові були в нормі, при ректальному дослідженні також патологія була виявлена. Однак у 44,1% чоловіків в секреті виявили лейкоцитоз. У 107 з них отримано зростання неспецифічних мікроорганізмів: гемолітичний стафілокок - у 48 (44,8%), епідермальний стафілокок - у 28 (26,2%), стрептокок - у 11 (10,3%), кишкова паличка - у 5 ( 14%); тільки у 5 (4,7%) зростання мікрофлори не було.

В іншому дослідженні досліджували секрет у 497 хворих на хронічний простатит. У 60,2% виявлено мікрофлора, причому у 66,9% з них був один збудник, а у інших - від двох до семи. У мікробному пейзажі переважали хламідії (28,5%) і стафілококи (20,5%). Трихомонади виявлені в 7,5% випадків, уреаплазми - у 6,5%; з частотою від 1,5-4,5% зустрічалися гемолітичний стрептокок, кишкова паличка, гарднерели, герпес, гриби роду Candida, гонокок, протей, ентерокок, ентеробактерій, синьогнійна паличка.

Низька висеваемость мікрофлори може бути обумовлена похибками стандартної схеми дослідження. Це наочно продемонстровано роботою В.М. Куксін (2003), який двічі збільшив частоту позитивних посівів, після того як скоротив час між забором матеріалу і посівом до 5 хв.

Таким чином, аналіз вітчизняної літератури та дані, отримані при дослідженнях, свідчать про те, що частота хронічного простатиту абактеріального вельми завищена; невиявлення мікрофлори в експріматах статевих залоз аж ніяк не означає її відсутність.

Запропоновано наступний варіант класифікації простатиту:

• гострий простатит:
  • серозний або гнійний;
  • вогнищевий або розлитої;
• ускладнений перебіг або без ускладнень - хронічний інфекційний простатит:
  • бактеріальний хронічний простатит;
  • вірусний хронічний простатит;
  • специфічний хронічний простатит з уточненням інфекційного агента (викликаний мікобактеріями туберкульозу або збудниками, що передаються статевим шляхом);
  •   типовий хронічний простатит (викликаний анаеробної інфекцією);
  • змішано-інфекційний (викликаний декількома збудниками);
  • латентно-інфекційний, при якому не вдалося декількома методами (бактеріологічний посів, мікроскопія пофарбованого по граму мазка, ДНК-діагностика) встановити наявність мікробного фактора, але на тлі антибактеріальної терапії отримано позитивний ефект;
• неінфекційний хронічний простатит:
• аутоімунний хронічний простатит;
• ішемічний хронічний простатит, внаслідок порушення мікроциркуляції викликаного різними причинами (переохолодження, здавлення аденоматозним вузлом або іншими навколишніми тканинами, варикоз вен малого таза і т.п.), наслідками перенесеної травми промежини, в тому числі після верхової їзди, їзди на велосипеді, при деяких видах спорту;
• хімічний хронічний простатит, який розвинувся при певних порушеннях гомеостазу, що супроводжуються різким зміною хімічних властивостей сечі, і рефлюксом її в вивідні протоки передміхурової залози;
• дистрофически-дегенеративний хронічний простатит, простатоз - переважно результат ХИП. При цій формі відсутні ознаки запалення і інфекції, а провідним клінічним симптомом є хронічна тазовий біль внаслідок недостатності кровообігу, локальних неврологічних порушень, дистрофічних змін тканини простати. При цій формі простатиту переважають фіброзно-склеротичні зміни;
• хронічний простатит, як і будь-яке інше хронічне захворювання, може бути в фазі загострення, затихання, ремісії, можливо безперервно-рецидивуючий перебіг хронічного простатиту.
• можливий первинно-хронічний простатит (що зустрічається частіше) і хронізації неадекватно леченного гострого простатиту (що буває рідко).

Синдром хронічної тазової з класифікації простатиту повинен бути виключений, оскільки цей комплекс симптомів відображає патологічний стан багатьох органів і систем, лише мала частина яких дійсно пов'язана з запалення простати.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]