Простатит: види

З давніх часів урологи визнавали клінічні відмінності між гострим та хронічним запаленням передміхурової залози. Вони розрізняли активний, латентний та бактеріальний простатит. Після того, як була виявлена роль мікроорганізмів в етіології цього захворювання, простатит класифікували як первинний (викликаний гонококовою інфекцією) та вторинний – як наслідок інших інфекцій. У 1930-х роках була виділена третя група простатитів – так звані персистуючі, тобто не проходять після курсу терапії. В середині 20 століття був описаний «мовчазний» простатит, який протікає безсимптомно, незважаючи на ознаки запалення в сечі та секреті передміхурової залози.

У 1978 році Драч Г.В. та ін. запропонували класифікацію, засновану на чотирискляному тесті Міреса та Стеймі. Ця класифікація включала добре відомі форми гострого та хронічного бактеріального простатиту, абактеріального простатиту та простатодинії.

• Бактеріальний простатит був пов'язаний з інфекцією сечовивідних шляхів, значною кількістю запальних клітин у секреті простати та виділенням бактеріального патогену під час культивування секрету простати.
• Гострий бактеріальний простатит характеризувався раптовим початком, підвищенням температури тіла та вираженими симптомами ураження сечостатевого тракту.
• Хронічний бактеріальний простатит проявлявся рецидивуючими симптомами, спричиненими персистенцією бактеріального агента в секреті простати, незважаючи на антибактеріальну терапію.
• Абактеріальний простатит характеризувався великою кількістю запальних клітин у секреті простати, але в анамнезі не було задокументованих випадків інфекції урогенітального тракту, а бактерії не були виявлені при культивуванні секрету простати.
• Простатодинія не характеризувалася змінами секрету простати порівняно з нормою, інфекції в сечостатевому тракті не було, бактеріологічний аналіз був негативним.

Урологічна спільнота, яка гостро потребувала систематизації простатиту та принципів його терапії, прийняла цю класифікацію як керівництво до дії. Однак через 20 років стала очевидною недосконалість цієї класифікації та алгоритму діагностики та лікування на її основі, особливо щодо простатодинії, симптоми якої часто були спричинені захворюваннями інших органів.

Діагноз та класифікація простатиту на початку 20-го століття базувалися на мікроскопічних та культуральних даних у зразках статевих залоз (секрет простати, еякулят), а також у порції сечі, отриманої після масажу простати, та/або в біопсіях простати.

Невизначеність у класифікації хронічного простатиту послужила основою для створення нової класифікації. Вона була запропонована увазі урологічної спільноти на консенсусній нараді з питань простатиту Національного інституту охорони здоров'я США та Національного інституту діабету, захворювань травної системи та нирок (NIH та NIDDK) у Меріленді в грудні 1995 року. На цій нараді була розроблена класифікація для дослідницьких цілей, і вже в 1998 році Міжнародна мережа співпраці з питань простатиту (IPCN) оцінила трирічний досвід використання цієї класифікації та підтвердила її ефективність на практиці. Категорії I та II відповідають гострому та хронічному бактеріальному простатиту за традиційною класифікацією. Нововведенням є категорія III - синдром хронічного тазового болю, запальний та без запалення, а також безсимптомний простатит (категорія IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класифікація простатиту NIH

• I Гострий бактеріальний простатит - гостре інфекційне запалення передміхурової залози
• II Бактеріальний хронічний простатит - Рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів, хронічна інфекція простати
• III – Хронічний абактеріальний простатит (ХАП), синдром хронічного тазового болю – дискомфорт або біль у ділянці тазу, різні симптоми розладів сечовипускання, сексуальна дисфункція, стани з невиявленою інфекцією
  • IIIA Синдром хронічного тазового болю з ознаками запалення - Збільшення кількості лейкоцитів в еякуляті, секреті простати, третій порції сечі
  • IIIB Синдром хронічного тазового болю без ознак запалення - Низька кількість лейкоцитів в еякуляті, секреті простати, третій порції сечі
• IV Безсимптомний простатит - ознаки запалення в біопсії простати, еякуляті, секреті простати, третій порції сечі - без клінічних проявів

Очевидно, що класифікація має низку недоліків. Таким чином, навряд чи доцільно поєднувати гострий та хронічний простатит. Гострий простатит – це досить різноманітне захворювання, яке заслуговує на окрему класифікацію, що вирізняє серозний, гнійний, вогнищевий, дифузний та інші види запалення з можливими ускладненнями.

Найбільше суперечок викликає категорія III. Перш за все, в оригінальній класифікації категорія III позначена як синдром хронічного тазового болю. Виділення синдрому в окремий рядок клінічної класифікації заплутує через свою очевидну нелогічність, тому в Росії хронічний простатит категорії III зазвичай називають абактеріальним простатитом. Однак визначення «абактеріальний простатит» також не зовсім точне, оскільки запалення простати може бути викликане не лише бактеріальною мікрофлорою, а й мікобактеріями туберкульозу, вірусами, найпростішими тощо. Ймовірно, найвдалішим терміном є «неінфекційний».

Виникає ще одне питання – наскільки ПБП дійсно абактеріальна, особливо категорія III А. Категорія III А передбачає клінічні та лабораторні симптоми хронічного простатиту, тобто секрет простати містить підвищену кількість лейкоцитів, хоча росту мікрофлори немає. Факт асептичного запалення в цьому випадку дуже сумнівний, найімовірніше, має місце недостатня кваліфікація бактеріологів або неповне оснащення бактеріологічної лабораторії. Крім того, пацієнти з захворюванням IIIA отримали за своє життя не один курс антибактеріальної терапії, що могло призвести до трансформації мікроорганізмів у L-форми та їх персистенції в паренхімі залози. L-форми не ростуть на звичайних стандартних середовищах. Або, скажімо, запалення викликане аеробною мікрофлорою, яку більшість бактеріологічних лабораторій не здатні виявити.

Передміхурова залоза складається з двох часток, кожна з яких складається з 18-20 окремих залоз, що відкриваються в одну протоку через незалежні протоки. Як правило, відбувається первинне впровадження інфекційного агента в один з ацинусов або невелику групу залоз.

Хронічний простатит розвивається з виділенням великої кількості лейкоцитів та мікроорганізмів. Потім, в результаті лікування або шляхом мобілізації власних захисних сил організму, вогнище хронічного запалення виділяється: вивідні протоки закупорюються гнійно-некротичним детритом і спостерігається уявне покращення аналізів. Такому покращенню лабораторних показників (аж до нормалізації) може сприяти також виражений запальний набряк вивідних проток; такий стан слід класифікувати як категорію IIIA або навіть IIIB, хоча насправді в цьому випадку хронічний простатит був і залишається інфекційним (бактеріальним). Цей факт підтверджується підвищеною кількістю лейкоцитів у секреті простати після таких дій:

• курс масажу простати;
• короткий курс локальної трансперінеальної низькоінтенсивної лазерної терапії (ЛТ) (обидві ці маніпуляції сприяють очищенню вивідних проток залози);
• призначення альфа-адреноблокаторів (оптимально використовувати тамсулозин з діагностичною метою, оскільки він не впливає на артеріальний тиск – відповідно, його можна використовувати в повному дозуванні з першого дня).

Вважається, що в структурі хронічного простатиту до 80-90% припадає на абактеріальний хронічний простатит. Існує думка, що для розпізнавання простатиту як бактеріального необхідно виявити у специфічному матеріалі передміхурової залози (секрет, порція сечі після масажу, еякулят) під час повторних загострень (рецидивів) переважно один і той самий патогенний бактеріальний збудник – відмінний від мікрофлори уретри, тоді як лише 5-10% випадків хронічного простатиту відповідають зазначеному критерію. Однак ця ж група вчених рекомендує всім пацієнтам із хронічним простатитом призначати антибактеріальну терапію протягом тривалого часу та часто отримує позитивний результат лікування. Як ще, крім наявності латентної недіагностованої інфекції, можна пояснити таке явище?

Непрямим підтвердженням високої частоти хронічного простатиту є результати масштабного дослідження SEZAN - Sexual Health Analysis.

Згідно з отриманими даними, 60% чоловіків вступають у випадкові статеві стосунки, але лише 17% з них завжди використовують презерватив. Наївно вважати, що в наш час відсутності суворої моралі та цензури їм траплятимуться лише здорові партнерки; безумовно, значна частина чоловіків буде інфікована (в кращому випадку - умовно-патогенною мікрофлорою, яку можна стримати місцевим імунітетом), що за несприятливих умов спричинить розвиток уретрогенного простатиту.

Безперечно визнаними причинами бактеріального запалення простати є: кишкова паличка, протей, ентеробактерії, клебсієла, синьогнійна паличка, грампозитивні бактерії.

Ентерококи, і особливо внутрішньоклітинні інфекції (хламідії, уреаплазма, мікоплазма та мікобактерії туберкульозу), багатьом дослідникам здаються сумнівними причинними факторами, що викликають хронічний простатит.

Існує думка, що в нашій країні спостерігається різко виражена гіпердіагностика урогенітального хламідіозу, мікоплазмозу, гарднерельозу. Наведені нижче аргументи підтверджують це:

• важко ідентифікувати зазначені збудники;
• немає повністю надійних тестів;
• існують помилкові висновки про хламідійну природу простатиту на основі виявлення відповідних мікроорганізмів в епітелії уретри

Однак, не слід повністю ігнорувати внутрішньоклітинні інфекції, що передаються статевим шляхом. Згідно з останніми дослідженнями, встановлено, що хламідії перешкоджають природному апоптозу клітин, що може призвести до розвитку пухлин. Встановлено, що близько 14% чоловіків на даний момент або в анамнезі мають встановлений діагноз хронічного простатиту, але лише у 5% випадків виявляється бактеріальний збудник (переважно кишкова паличка та ентерококи). Незважаючи на переважну поширеність абактеріальної форми захворювання, автор вважає, що короткий початковий курс антимікробної терапії є виправданим.

Інші дослідники також висловлюють сумніви щодо справді неінфекційної природи хронічного простатиту категорії III А та його частоти. Так, М.І. Коган та ін. (2004) справедливо вважають, що тяжкість запального процесу залежить не лише від виду та ступеня мікробного забруднення, а й від наявності продуктів їх життєдіяльності.

Наявність ліпідів у тканинах, нетипових для людського організму, призводить до їх включення до біологічних мембран, зміни фізичних та хімічних властивостей клітин, порушення їх проникності та, зрештою, руйнування.

В одному дослідженні під час планового медичного огляду було обстежено 776 осіб без скарг та урологічного анамнезу. У всіх них були нормальні результати аналізів сечі та крові, а під час ректального дослідження патології не виявлено. Однак у 44,1% чоловіків у виділеннях був виявлений лейкоцитоз. У 107 з них було виявлено ріст неспецифічних мікроорганізмів: гемолітичний стафілокок у 48 (44,8%), епідермальний стафілокок у 28 (26,2%), стрептокок у 11 (10,3%) та кишкова паличка у 5 (14%); лише у 5 (4,7%) ріст мікрофлори був відсутній.

В іншому дослідженні вивчали секрети 497 пацієнтів із хронічним простатитом. Мікрофлора була виявлена у 60,2% з них, причому у 66,9% був виявлений один збудник, а в решти – від двох до семи. У мікробному ландшафті переважали хламідії (28,5%) та стафілококи (20,5%). Трихомонади були виявлені у 7,5% випадків, уреаплазма – у 6,5%; гемолітичний стрептокок, кишкова паличка, гарднерела, герпес, грибки Candida, гонокок, протей, ентерокок, ентеробактери та синьогнійна паличка зустрічалися з частотою 1,5-4,5%.

Низький висів мікрофлори може бути пов'язаний з помилками у стандартній схемі дослідження. Це чітко демонструє робота В.М. Куксіна (2003), який подвоїв частоту позитивного посіву після скорочення часу між забором матеріалу та посівом до 5 хвилин.

Таким чином, аналіз вітчизняної літератури та дані, отримані в дослідженнях, свідчать про те, що частота хронічного абактеріального простатиту значно завищена; невиявлення мікрофлори в експериментальних зразках статевих залоз не означає її відсутність.

Запропоновано наступну класифікацію простатиту:

• гострий простатит:
  • серозний або гнійний;
  • вогнищевий або дифузний;
• ускладнений перебіг або без ускладнень - хронічний інфекційний простатит:
  • бактеріальний хронічний простатит;
  • вірусний хронічний простатит;
  • специфічний хронічний простатит із уточненням інфекційного агента (викликаний Mycobacterium tuberculosis або збудниками, що передаються статевим шляхом);
  • типовий хронічний простатит (викликаний анаеробною інфекцією);
  • змішаний інфекційний (викликаний кількома збудниками);
  • латентно-інфекційний, при якому не вдалося встановити наявність мікробного фактора за допомогою кількох методів (бактеріологічний посів, мікроскопія мазка, забарвленого за Грамом, ДНК-діагностика), але отримано позитивний ефект на тлі антибактеріальної терапії;
• неінфекційний хронічний простатит:
• аутоімунний хронічний простатит;
• ішемічний хронічний простатит, внаслідок порушень мікроциркуляції, спричинених різними причинами (переохолодження, здавлення аденоматозним вузлом або іншими навколишніми тканинами, варикозне розширення вен малого тазу тощо), наслідки перенесених травм промежини, в тому числі після верхової їзди, їзди на велосипеді та деяких видів спорту;
• хімічний хронічний простатит, що розвинувся внаслідок певних порушень гомеостазу, що супроводжується різкою зміною хімічних властивостей сечі та її рефлюксом у вивідні протоки передміхурової залози;
• дистрофічно-дегенеративний хронічний простатит, простатоз – переважно результат ХІП. При цій формі відсутні ознаки запалення та інфекції, а провідним клінічним симптомом є хронічний тазовий біль, зумовлений недостатністю кровообігу, місцевими неврологічними розладами, дистрофічними змінами тканини передміхурової залози. При цій формі простатиту переважають фіброзно-склеротичні зміни;
• Хронічний простатит, як і будь-яке інше хронічне захворювання, може перебувати у фазі загострення, затухання, ремісії, а також можливий безперервно рецидивуючий перебіг хронічного простатиту.
• можливий первинний хронічний простатит (що трапляється частіше) та хронізація неадекватно лікованого гострого простатиту (що трапляється рідко).

Хронічний тазовий синдром слід виключити з класифікації простатиту, оскільки цей комплекс симптомів відображає патологічний стан багатьох органів і систем, лише невелика частина яких насправді пов'язана із запаленням передміхурової залози.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]