Причини та патогенез пангіпопітуїтаризму

Гормональна недостатність гіпоталамо-аденогіпофізарної системи розвивається внаслідок інфекційних, токсичних, судинних (наприклад, при системних колагенових захворюваннях), травматичних, пухлинних та алергічних (аутоімунних) уражень передньої частки гіпофіза та/або гіпоталамуса.

Подібний клінічний синдром виникає також внаслідок променевої та хірургічної гіпофізектомії. Будь-яка інфекція та інтоксикація можуть призвести до порушення функції гіпоталамо-аденогіпофізарної системи. Туберкульоз, малярія, сифіліс у недавньому минулому часто викликали деструктивні процеси в гіпоталамусі та гіпофізі з подальшим розвитком синдрому Сіммондса. Зниження загальної захворюваності на ці хронічні інфекції зменшило їхню роль у виникненні гіпоталамо-гіпофізарної недостатності.

Захворюванню можуть передувати грип, енцефаліт, тиф, дизентерія, гнійні процеси в різних органах і тканинах з тромбоемболічними ускладненнями та некрозом гіпофіза, черепно-мозкова травма, що супроводжується внутрішньомозковими крововиливами в гіпоталамус або гіпофіз з утворенням кіст в результаті розсмоктування гематоми. В основі розвитку гіпопітуїтаризму можуть лежати грибкові інфекції, гемохроматоз, саркоїдоз, первинні та метастатичні пухлини.

Однією з найпоширеніших причин захворювання у жінок є аборти та особливо пологи, ускладнені еклампсією в останні місяці вагітності, сепсис, тромбоемболія, масивна (700-1000 мл) крововтрата, що призводить до порушення кровообігу в гіпофізі, ангіоспазмів, гіпоксії та некрозу. Повторні та часті вагітності та пологи, як фактори функціонального стресу гіпофіза, можуть сприяти розвитку гіпопітуїтаризму. В останні роки гіпоталамо-гіпофізарну недостатність у жінок з тяжким токсикозом у другій половині вагітності в деяких випадках пов'язують з розвитком аутоімунних процесів (аутоагресія). Підтвердженням цього є виявлення аутоантитіл до екстракту передньої частки гіпофіза.

Хоча й рідко, ішемічні зміни в ньому також можуть виникати у чоловіків після шлунково-кишкових та носових кровотеч, а також в результаті систематичного, тривалого донорства.

У низки пацієнтів причину гіпопітуїтаризму неможливо встановити (ідіопатичний гіпопітуїтаризм).

Незалежно від природи пошкоджувального фактора та характеру деструктивного процесу, що зрештою призводить до атрофії, зморщування та склерозу гіпофіза, патогенетичною основою захворювання у всіх клінічних варіантах гіпоталамо-гіпофізарної недостатності є зниження або повне пригнічення продукції аденогіпофізарних тропних гормонів. Це призводить до вторинної гіпофункції надниркових залоз, щитовидної залози та статевих залоз. У рідкісних випадках одночасного залучення до патологічного процесу задньої частки або ніжки гіпофіза можливе зниження рівня вазопресину з розвитком нецукрового діабету. Слід враховувати, що одночасне зниження рівня АКТГ та кортикостероїдів, антагоністів вазопресину щодо водного обміну, може нівелювати та пом'якшувати клінічні прояви дефіциту вазопресину. Однак зниження його активності у відповідь на осмолярне навантаження відзначається у пацієнтів із синдромом Шихана та за відсутності клінічних ознак нецукрового діабету. На тлі замісної терапії кортикостероїдами можливий прояв нецукрового діабету. Залежно від локалізації, ступеня та інтенсивності деструктивного процесу, рівномірного, повного (пангіпопітуїтаризм) або часткового, коли збережено вироблення одного або кількох гормонів, можлива втрата або зниження утворення гормонів у гіпофізі. Дуже рідко, зокрема при синдромі порожнього турецького сідла, може спостерігатися ізольована гіпофункція одного з тропних гормонів.

Зниження вироблення гормону росту, а отже, його універсального впливу на синтез білка, призводить до прогресуючої атрофії гладких і скелетних м'язів і внутрішніх органів (спланхномікоз). Існує концепція, що саме залучення ядер гіпоталамуса до патологічного процесу визначає швидкість розвитку та тяжкість виснаження.

Дефект синтезу пролактину призводить до агалактії. Поряд з цим, посттравматичний гіпоталамічний пангіпопітуїтаризм з втратою пролактин-інгібуючого фактора може поєднуватися з високим рівнем пролактину. Гіперпролактинемія та гіпопітуїтаризм спостерігаються при злоякісних пролактиномах.

Транзиторний або стійкий гіпопітуїтаризм, частковий або повний, може ускладнити хірургічне або променеве лікування пухлин гіпофіза та гіпоталамуса. Гіпофізектомію також іноді проводять для пригнічення контрінсулярних гормонів у пацієнтів з тяжкою, прогресуючою діабетичною ретинопатією із загрозою втрати зору.

Патологічна анатомія

Пангіпопітуїтаризм розвивається, коли пошкоджено щонайменше 90-95% тканини гіпофіза. Рідко це спричинено аплазією гіпофіза через вроджену відсутність органу або дефект формування кишені Ратке. Іноді відсутня лише передня частка залози. Її вроджена атрофія найчастіше виникає через здавлення гіпофіза кістою з кишені Ратке.

Гостре запалення гіпофіза (гнійний гіпофізит) як причина пангіпопітуїтаризму виникає внаслідок сепсису або інфекції із сусідніх ділянок. У цих випадках можуть розвиватися абсцеси, що руйнують гіпофіз. Однією з рідкісних причин пангіпопітуїтаризму є лімфоїдний гіпофізит з масивною лімфоїдною інфільтрацією залози та заміщенням тканини гіпофіза лімфоїдною тканиною, що може поєднуватися з аутоімунними захворюваннями інших ендокринних органів.

Гранулематозні ураження гіпофіза різної етіології часто супроводжуються гіпопітуїтаризмом внаслідок руйнування тканини гіпофіза. Туберкульоз цього ендокринного органу виникає під час дисемінації процесу, а патологічні зміни в ньому типові для туберкульозу будь-якої локалізації. Сифіліс гіпофіза розвивається або як процес дифузного рубцювання, або як гумматозний процес, що руйнує залозисту тканину.

Гіпоталамічна недостатність, спричинена сифілітичним ураженням, саркоїдоз, гігантоклітинні гранульоми, супраселлярні метастази (гермінома шишкоподібної пухлини та інші пухлини) є можливими причинами пангіпопітуїтаризму.

При генералізованому гемохроматозі та гемосидерозі залізо відкладається в паренхіматозних клітинах гіпоталамуса та гіпофіза, після чого ці клітини руйнуються та розвивається фіброз, найчастіше в передній долі гіпофіза. При гістіоцитозі в обох частках гіпофіза часто виявляються відкладення Х-ксантом та гістіоцитарно-клітинні інфільтрати. Вони спричиняють руйнування залозистих клітин.

Хронічна гіпофізарна недостатність може бути спричинена функціонально неактивною хромофобною аденомою гіпофіза, інтраселярними та екстраселярними кістами, пухлинами: краніофарингіомою, гліомою гіпоталамуса або зорового перехрестя, супраселярною менінгіомою, ангіомою ніжки гіпофіза тощо. У всіх цих випадках тромбоз портальних судин може бути основною причиною руйнування тканини гіпофіза. Руйнування воронки призводить до повного некрозу передньої частки гіпофіза. Причиною некрозу аденогіпофіза при синдромі Шихана є оклюзійний спазм артеріол у місці їх входження в передню частку; він триває 2-3 години, протягом яких відбувається некроз гіпофіза. Відновлення кровотоку по судинах воронки не відновлює кровообіг по портальних судинах, пошкоджених ішемією. Синдром внутрішньосудинного згортання крові, що часто супроводжує післяпологову кровотечу, призводить до тромбозу пасивно розтягнутих судин та до некрозу значної частини гіпофіза, переважно центральної частини. На цьому місці з'являється рубець, який кальцифікується і навіть осифікується.

Синдром сімейного гіпопітуїтаризму, пов'язаний зі збільшеним турецьким сідлом та синдромом «порожнього турецького сідла», виникає внаслідок пухлини гіпофіза, наявної в дитинстві, яка з часом зазнала спонтанної регресії, але спричинила незворотне здавлення та атрофію аденогіпофіза.

У людей, які померли від гіпофізарної недостатності, виявляється від 1-2 до 10-12% інтактної тканини гіпофіза. У нейрогіпофізі відзначаються виражена субкапсулярна атрофія та рубцеві зміни. У гіпоталамусі (в задньому, супраоптичному та паравентрикулярному ядрах) з часом розвиваються атрофічні зміни, а в субшлуночкових ядрах - гіпертрофія нейронів. У внутрішніх органах (в серці, печінці, селезінці, нирках, щитовидній залозі, статевих залозах та надниркових залозах) виникають атрофічні зміни, іноді з вираженим фіброзом.