Причини і патогенез пангипопитуитаризма

Гормональна недостатність гіпоталамо-аденогіпофізарной системи розвивається на грунті інфекційних, токсичних, судинних (наприклад, при системних колагенових хворобах), травматичних, пухлинних і алергічних (аутоімунних) поразок передньої долі гіпофіза і / або гіпоталамуса.

Аналогічний клінічний синдром виникає також в результаті променевої і хірургічної гіпофізектоміі. Будь-яка інфекція та інтоксикація може привести до порушення функції гіпоталамо-аденогіпофізарной системи. Туберкульоз, малярія, сифіліс в недалекому минулому нерідко викликали деструктивні процеси в гіпоталамусі і гіпофізі з подальшим розвитком синдрому Симмондса. Зниження загальної захворюваності цими хронічними інфекціями знизило їх роль у виникненні гіпоталамо-гіпофізарної недостатності.

Захворюванню можуть передувати грип, енцефаліт, тифи, дизентерія, гнійні процеси в різних органах і тканинах з тромбоемболічними ускладненнями і некрозом гіпофіза, черепно-мозкові травми, що супроводжуються внутрішньомозковими крововиливами в гіпоталамус або гіпофіз з утворенням кіст в результаті розсмоктування гематоми. В основі розвитку гіпопітуїтаризму можуть бути грибкові ураження, гемохроматоз, саркоїдоз, первинні і метастатичні пухлини.

Однією з найбільш частих причин захворювання у жінок є аборт і особливо пологи, що ускладнилися еклампсією останніх місяців вагітності, сепсисом, тромбоемболією, масивними (700-1000 мл) кровопотерями, які ведуть до порушення циркуляції в гіпофізі, ангіоспазму, гіпоксії і некрозу. Повторні і часті вагітності та пологи, як чинники функціонального напруги гіпофіза, можуть сприяти розвитку гіпопітуїтаризму. В останні роки гіпоталамо-гіпофізарна недостатність у жінок з важким токсикозом другої половини вагітності в ряді випадків зв'язується з розвитком аутоімунних процесів (аутоагресії). Доказом тому служить виявлення аутоантитіл до екстракту передньої долі гіпофіза.

Ішемічні зміни в ньому хоча і рідко, але можуть виникати і у чоловіків після шлунково-кишкових, носових кровотеч і в результаті систематичного, багаторічного донорства.

У ряду хворих причини гіпопітуїтаризму виявити не вдається (ідіопатичний гіпопітуїтаризм).

Незалежно від природи шкідливого чинника і характеру деструктивного процесу, що призводить в кінцевому підсумку до атрофії, зморщування і склерозування гіпофіза, патогенетичною основою захворювання при всіх клінічних варіантах гіпоталамо-гіпофізарної недостатності є зменшення або повне придушення продукції аденогіпофізарной тропних гормонів. В результаті настає вторинна гіпофункція надниркових залоз, щитовидної і статевих залоз. У рідкісних випадках одночасного залучення в патологічний процес задньої долі або ніжки гіпофіза можливе зниження рівня вазопресину з розвитком нецукрового діабету. Слід враховувати, що одночасне зниження АКТГ і кортикостероїдів, антагоністичних вазопрессину щодо водного обміну, може нівелювати і пом'якшувати клінічні прояви недостатності вазопресину. Однак зниження його активності у відповідь на осмолярність навантаження відзначається у хворих з синдромом Шиена і при відсутності клінічних ознак нецукрового діабету. На тлі замісної терапії кортикостероїдами імовірна маніфестація нецукрового діабету. Залежно від локалізації, просторості і інтенсивності деструктивного процесу можливо рівномірний, повне (пангипопитуитаризм) або часткове, коли зберігається продукція одного або декількох гормонів, випадання або зниження гормонообразованія в гіпофізі. Дуже рідко, зокрема при синдромі порожнього турецького сідла, може бути ізольована гіпофункція одного з гормонів тропів.

Зниження продукції гормону росту, а отже, його універсального впливу на білковий синтез, призводить до прогресуючої атрофії гладкої і скелетної мускулатури і внутрішніх органів (спланхномикрия). Існує уявлення, що саме залучення до патологічного процесу ядер гіпоталамуса визначає швидкість розвитку і вираженість виснаження.

Дефект синтезу пролактину призводить до агалактії. Поряд з цим посттравматичний гипоталамический пангипопитуитаризм з випаданням пролактінінгібірующего фактора може поєднуватися з високим рівнем пролактину. Гіперпролак-Тінем і гіпопітуїтаризм відзначаються при злоякісних пролактинома.

Минущий або стійкий гіпопітуїтаризм, частковий або повний, може ускладнювати оперативне або променеве лікування пухлин гіпофіза і гіпоталамуса. Операція гіпофізектоміі робиться також іноді з метою придушення контрінсулярнихгормонів у хворих з важкою, прогресуючої діабетичної ретинопатією при загрозі втрати зору.

Патанатомія

Пангіпопітуїтаризм розвивається при пошкодженні не менше 90-95% гіпофізарної тканини. Рідко його причиною є аплазія гіпофіза через вродженого відсутності органу або дефекту формування кишені Ратко. Іноді немає тільки передньої долі залози. Вроджена її атрофія найчастіше виникає на грунті здавлення гіпофіза кістою з кишені Ратко.

Гостре запалення гіпофіза (гнійний гіпофіза) як причина пангипопитуитаризма виникає внаслідок септицемії або проникнення інфекції із сусідніх областей. У цих випадках можуть початися абсцеси, руйнують гіпофіз. Одна з рідкісних причин пангипопитуитаризма - лімфоїдний гіпофізит з масивної лімфоїдної інфільтрацією залози і заміщенням гіпофізарної тканини лімфоїдної, який може поєднуватися з аутоімунними захворюваннями інших ендокринних органів.

Гранульоматозне ураження гіпофіза різної етіології нерідко супроводжуються гіпопітуїтаризмом через руйнування гіпофізарної тканини. Туберкульоз цього ендокринного органа виникає при дисемінації процесу, а патологічні зміни в ньому типові для туберкульозу будь-якої локалізації. Сифіліс гіпофіза розвивається або як процес дифузного рубцювання, або як гумозний процес, що руйнує железистую тканину.

Гіпоталамічна недостатність внаслідок сифілітичного його пошкодження, саркоїдозу, гігантоклітинних гранулем, супраселлярних метастазів (пінеальною герміноми і інших пухлин) - можливі причини пангипопитуитаризма.

При генералізованому гемохроматозе і гемосидерозе відбувається відкладення заліза в паренхіматозні клітини гіпоталамуса і гіпофіза з подальшим руйнуванням цих клітин і розвитком фіброзу найчастіше в передній долі гіпофіза. При гістіоцитоз Х-ксантомні відкладення і гістіоцитарно-клітинні інфільтрати часто виявляються в обох частках гіпофіза. Вони викликають деструкцію залізистих клітин.

Хронічна гипофизарная недостатність може бути обумовлена функціонально-неактивній хромофобная аденомою гіпофіза, інтраселлярно і екстраселлярнимі кістами, пухлинами: краніофарингіома, гліомою гіпоталамуса або зорового перехрестя, супраселлярной менінгіомою, ангіомою ніжки гіпофіза і ін. У всіх цих випадках тромбоз портальних судин може бути основною причиною знищення гіпофізарної тканини. Руйнування воронки веде до повного відмирання передньої долі гіпофіза. Причиною некрозу аденогипофиза при синдромі Шиена є оклюзивний спазм артеріол в місці входження їх в передню частку; триває він 2-3 ч, протягом яких настає некроз гіпофіза. Відновлення кровотоку через судини воронки не відновлює циркуляцію через постраждалі від ішемії портальні судини. Часто супроводжує післяпологові кровотечі синдром внутрішньосудинного згортання веде до тромбозу пасивно розтягнутих судин і до некрозу значної частини гіпофіза, головним чином центральної. На цьому місці виникає рубець, кальцифікуючий і навіть осифікуючий.

Синдром сімейного гіпопітуїтаризму, що поєднується зі збільшеним турецьким сідлом і синдромом «порожнього турецького сідла», виникає внаслідок наявної в дитячому віці пухлини гіпофіза, що зазнала згодом спонтанно зворотному розвитку, але викликала необоротне здавлювання і атрофію аденогипофиза.

У людей, які померли від гіпофізарної недостатності, виявляється від 1-2 до 10-12% збереженій гіпофізарної тканини. У нейрогіпофіз відзначаються виражена субкапсулярна атрофія і рубцеві зміни. У гіпоталамусі (у задньому, супраоптіческого і паравентрикулярного ядрах) з часом розвиваються атрофічні зміни, а в субвентрікулярной ядрах - гіпертрофія нейронів. У внутрішніх органах (в серці, печінці, селезінці, нирках, щитовидній залозі, гонадах і надниркових) відбуваються атрофічні зміни, іноді з вираженим фіброзом.