Причини і патогенез вродженої дисфункції кори надниркових залоз
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Природжений адреногенітальний синдром - генетично обумовлена, виражається в недостатності ферментних систем, що забезпечують синтез глюкокортикоїдів; викликає підвищене виділення аденогипофизом АКТГ, який стимулює кору надниркових залоз, секретується при цьому захворюванні в основному андрогени.
При природженому адреногенитальном синдромі в результаті дії рецесивного гена уражається один з ферментів. З огляду на спадкового характеру захворювання порушення процесу біосинтезу кортикостероїдів починається у внутрішньоутробному періоді, і клінічна картина формується в залежності від генетичного дефекту ферментної системи.
При дефекті ферменту 20,22-десмолази порушується синтез стероїдних гормонів з холестерину в активні стероїди ( альдостерон, кортизол і андрогени не утворюються). Це призводить до синдрому втрати солі, глюкокортикоидной недостатності і недостатнього статевою Маскулінізірующіе розвитку у плодів чоловічої статі. Якщо хворі жіночої статі мають нормальну будову внутрішніх і зовнішніх геніталій, то у хлопчиків при народженні є фемінні зовнішні геніталії, відзначаються явища псевдогермафродитизму. Розвивається так звана вроджена липоидная гіперплазія кори надниркових залоз. Хворі гинуть в ранньому дитинстві.
Ця форма захворювання тотожна синдрому Prader-Gartner, або «фемінізується гіперплазії кори надниркових залоз», який описали Е. Hartemann і I. В. Gotton як особливу форму вродженої гіперплазії кори надниркових залоз, в клінічній картині якої у чоловіків переважали симптоми неповної маскулінізації.
Дефіцит 3b-ол-дегідрогенази призводить до порушення синтезу кортизолу і альдостерону на ранніх стадіях їх утворення. У хворих розвивається клінічна картина синдрому втрати солі. За рахунок часткового утворення ДГЕА вирилизация організму у дівчаток виражена слабо. У хлопчиків через порушення синтезу активних андрогенів спостерігається неповна маскулінізація зовнішніх геніталій (риси зовнішнього гермафродитизму). Найчастіше у новонароджених хлопчиків бувають гипоспадия і крипторхізм, що свідчить про порушення ферментів не тільки в надниркових залозах, але і в тестикулах. Рівень в сечі 17-КС буває підвищеним в основному за рахунок ДГЕА. Захворювання протікає важко. Відзначається великий відсоток смертності хворих в ранньому дитинстві.
Дефіцит 17а-гідроксилази викликає порушення синтезу статевих гормонів (андрогенів і естрогенів) і кортизола, що призводить до статевого недорозвинення, гіпертензії, гіпокаліємічний алкалоз. При цій патології секретується велика кількість кортикостерону і 11-дезоксикортикостерону, що викликає гіпертонію і гіпокаліємічний алкалоз.
Помірний дефіцит ферменту 21-гідроксилази клінічно проявляється вирильная синдромом, так звана вирильная (або неускладнена) форма захворювання. Оскільки гіперплазована кора надниркових залоз здатна синтезувати адекватну кількість альдостерону і кортизолу, втрата солі цим попереджається і надниркових кризи не розвиваються. Підвищена продукція андрогенів з ретикулярної гиперплазированной зони кори надниркових залоз призводить до розвитку маскулінізації у жінок і макрогенітосоміі у чоловіків, незалежно від наявності або відсутності сольтеряющей форми захворювання. Вирилизация у хворих жінок буває дуже вираженою.
При повному блоці ферменту 21-гідроксилази поряд з вірилізацією організму хворого розвивається синдром втрати солі: різка втрата натрію і хлоридів з сечею. Вміст калію зазвичай підвищується в сироватці крові. Сольтеряющая синдром найчастіше проявляється вже в перші місяці життя дитини і набуває провідне значення в клінічній картині захворювання. У важких випадках розвивається гостра недостатність надниркових залоз. Блювота і діарея призводять до ексікозу. Без лікування такі діти, як правило, гинуть в ранньому дитинстві.
Дефект ферменту 11b-гідроксилази призводить до збільшення кількості 11-дезоксикортикостерону, що володіє високою мінералокортикоїдної активності, що викликає затримку натрію і хлоридів. Таким чином, поряд з вірилізацією відзначається підвищений артеріальний тиск. При цій формі захворювання значно збільшується виділення з сечею 11-дезоксикортизола (з'єднання «S» Рейхштейна). Затримка солі при цьому така ж, як при порушенні 17а-гідроксилювання, і обумовлена синтезом ДОК.
При дефекті ферменту 18-оксидази, який необхідний тільки для синтезу альдостерону, розвивається сольтеряющая синдром. Оскільки синтез кортизолу не порушений, немає стимулу і для збільшення продукції прогестерону і відповідно синтезу ДОК. При цьому не спостерігається гіперплазії ретикулярної зони кори надниркових залоз і відповідно підвищення продукції адреналових андрогенів. Таким чином, відсутність ферменту 18-оксидази може привести тільки до дефіциту альдостерону. Клінічно це проявляється важким сольтеряющим синдромом, при якому хворі вмирають в ранньому дитинстві.
Описано ще кілька форм, які зустрічаються дуже рідко: форма з нападами гіпоглікемії і форма з періодичними етіохоланоловимі лихоманками.
[Патанатомія
У основної маси хворих з вродженим адреногенітальним синдромом має місце гіпертрофія кори надниркових залоз, ступінь вираженості якої залежить від статі хворого, тяжкості вродженого дефіциту ферментів і від віку, коли він проявився.
Середня маса наднирників дітей з класичним варіантом вродженого адреногенитального синдрому від народження до пубертату в 5-10 разів більше норми і досягає більш 60 м За зовнішнім виглядом ці наднирники нагадують кору головного мозку, на розрізі їх речовина бурого кольору. Мікроскопічно вся товща кори, аж до клубочкової зони, утворена компактними клітинами з еозинофільної цитоплазмою з нечисленними ліпідними краплями. Частина клітин містить липофусцин. Іноді компактні клітини відділені від клубочкової зони тонким шаром спонгіоцітов, багатих ліпідами. Вони формують зовнішню частину пучкової зони. Ступінь її вираженості залежить від рівня циркулюючого АКТГ: чим вище його концентрація, тим менш виражена зовнішня частина пучкової зони. Клубочковая зона кори збережена при вірільной формі вродженого адреногенитального синдрому (при легкому дефіциті ферменту) і гіперплазованого при важкому дефекті, особливо різко (поряд з пучкової зоною) при сольтеряющей формі вродженого адреногенитального синдрому. Таким чином, при вродженої дисфункції кори надниркових залоз, зумовленої дефіцитом 21-гідроксилази, має місце гіперплазія сітчастої і клубочкової зон кори надниркових залоз, пучкова ж зона здебільшого гіпопластична. У ряді випадків спостерігається формування аденом і вузлів в надниркових залозах.
Аналогічні зміни в них спостерігаються у хворих з гіпертонічною формою вродженого адреногенитального синдрому, зумовленої дефіцитом 11b-гідроксилази. Дефект Зb-оксістероід дегідрогеназну ензимної системи досить рідкісний, але часто фатальний. При ньому уражаються і наднирники, ігонади. Можливий також ізольований дефіцит As-ізомерази в надниркових залозах. Для наднирників цих хворих також характерна виражена гіперплазія її елементів з втратою спонгіоцітов.
Зміни в наднирниках при дефекті 20,22-десмолази зводяться до гіперплазії і переповнення клітин всіх зон ліпідами, головним чином холестерином і його ефірами. Це так звана вроджена «липоидная» гіперплазія кори надниркових залоз, або синдром Прадера. У патологічний процес втягуються і тестікули. Ще з внутрішньоутробного періоду розвитку порушується синтез тестостерону, в результаті порушується і маскулінізація зовнішніх геніталій.
В даний час існує точка зору, що вірілізірующая і фемінізірующіе пухлини кори надниркових залоз є проявом вродженого адреногенитального синдрому.
При гіпертонічній формі захворювання у внутрішніх органах відзначаються зміни, характерні для гіпертонічної хвороби: гіпертрофія лівого шлуночка серця, зміни артеріол сітківки, нирок, головного мозку. Відомий випадок розвитку АКТГ- секретирующие пухлини гіпофіза у хворої з вродженим адреногенітальним синдромом на грунті дефіциту 21-гідроксилази. При сольтеряющей формі вродженої дисфункції кори надниркових залоз специфічні зміни виникають в нирках: юкстагломерулярного апарату гіпертрофується за рахунок гіперплазії і гіпертрофії формують його клітин, в яких збільшується число гранул реніну. Паралельно з цим відбувається розширення мезангия за рахунок збільшення числа клітин і накопичення в цитоплазмі гранульованого матеріалу. Крім того, посилюється гранулювання інтерстиціальних клітин, які є місцем синтезу простагландинів. У хлопчиків з сольтеряющей формою вродженого адреногенитального синдрому формуються пухлини в тестикулах масою від декількох грамів до декількох сот грамів (у дорослих чоловіків).
При захворюванні в патологічний процес залучаються і яєчники. Зазвичай вони піддаються однотипним структурних змін, незалежно від того, чи були у хворих спонтанні менструації або були. Характерно потовщення і склерозування білкову оболонку і витончення їх коркового шару. Зміни в яєчниках вторинні, вони пов'язані з надлишком андрогенів в організмі і з порушенням функції гіпофіза.