Причини мігрені

Раніше причиною мігрені вважалася судинна патологія. Дійсно, під час нападу мігрені відбувається розширення судин твердої мозкової оболонки, в іннервації якої беруть участь волокна трійчастого нерва (так звані тригеміноваскулярні волокна). У свою чергу, вазодилатація та відчуття болю під час нападу мігрені є вторинними та зумовлені вивільненням больових нейропептидів-вазодилататорів із закінчень тригеміноваскулярних волокон, найважливішими з яких є пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну (CGRP), та нейрокінін А. Таким чином, активація тригеміноваскулярної системи є найважливішим механізмом, що запускає напад мігрені. За останніми даними, механізм такої активації пов'язаний з тим, що у пацієнтів з мігренню спостерігається підвищена чутливість (сенсибілізація) тригеміноваскулярних волокон, з одного боку, та підвищена збудливість кори головного мозку, з іншого.

Важливу роль в активації трійчастого судинного русла та «запуску» нападу мігрені відіграють тригери мігрені, найпоширенішими з яких є емоційний стрес, зміни погоди, менструація, голод та фізичне перенапруження.

Найчастіше напад виникає не під час самого стресу, а після того, як стресова ситуація вирішилася. Мігрень може бути викликана порушенням ритму сну та неспання, а напади можуть бути спровоковані як нестачею сну, так і його надлишком («мігрень вихідного дня»). Деякі продукти: алкоголь (особливо червоне вино та шампанське), шоколад, цитрусові, деякі види сиру, продукти, що містять дріжджі, – також можуть спровокувати напад мігрені. Провокуюча дія деяких продуктів пояснюється вмістом тираміну та фенілетиламіну. До тригерів мігрені належать вазодилататори, шум, задуха, яскраве та миготливе світло.

[ 1 ], [ 2 ]

Фактори ризику розвитку мігрені

• Гормональні зміни
• Харчові фактори
• Менструація
• Вагітність
• Кульмінація
• Контрацептиви/замісна гормональна терапія
• Голод
• Алкоголь
• Харчові добавки
• Продукти (шоколад, сир, горіхи, цитрусові тощо)
• Фізичні фактори
• Фактори навколишнього середовища
• Фізична активність
• Нестача сну
• Надмірний сон
• Стрес/релаксація
• Тривога
• Метеорологічні фактори
• Яскраве світло
• Запахи
• Задуха

Найпоширеніші фактори ризику розвитку нападів мігрені (тригери)

Фактори ризику
Гормональний	Менструація, овуляція, оральні контрацептиви, замісна гормональна терапія
Дієтичний	Алкоголь (сухі червоні вина, шампанське, пиво); продукти, багаті на нітрити; глутамат натрію; аспартам; шоколад; какао; горіхи; яйця; селера; витриманий сир; пропуск прийомів їжі
Психогенний	Стрес, постстресовий період (вихідні або відпустка), тривога, занепокоєння, депресія
Середа	Яскраве світло, миготливі вогні, візуальна стимуляція, люмінесцентне освітлення, запахи, зміни погоди
Пов'язані зі сном	Нестача сну, пересипання
Різні	Черепно-мозкова травма, фізичне навантаження, втома, хронічні захворювання
Препарати	Нітрогліцерин, гістамін, резерпін, ранітидин, гідралазин, естроген

Патогенез мігрені

Патогенез мігрені дуже складний. Якщо раніше вважалося, що мігрень є патологічним станом судин голови, то в останні роки акцент змістився на сам мозок. Спочатку порушується метаболізм нейромедіаторів у мозку, що запускає каскад патологічних процесів, що призводять до пароксизму інтенсивного головного болю. Добре відомі сімейні випадки мігрені, яка передається за аутосомно-домінантним типом з високою пенетрантністю гена, особливо по жіночій лінії. Нещодавно було виявлено, що сімейна геміплегічна мігрень пов'язана з дефектом 19-ї хромосоми (локуси 4 та 13). Можливо, інші типи мігрені пов'язані з іншими генами хромосоми, що відповідають за обмін нейромедіаторами.

Важливу роль у розвитку нападу мігрені відіграють вазоактивні біогенні аміни – серотонін, катехоламіни, гістамін, пептидні кініни, простагландини тощо. Під час мігрені, перш за все, відбувається інтенсивне вивільнення серотоніну з тромбоцитів. Серотонін звужує великі артерії та вени, а також розширює капіляри, що створює умови для уповільнення кровотоку та розвитку ішемії головного болю. Перед фазою інтенсивного головного болю внутрішньомозковий кровотік знижується, що клінічно проявляється різними видами аури. Якщо кровотік у вертебрально-базилярному басейні, включаючи задню мозкову артерію, знижений, то у вигляді мігренозної аури виникають різні зорові розлади (світлобоязнь, фотопсія, геміанопсія, скотома), фонофобія, дизартрія, вестибулярні та дискокоординаційні розлади. Зі зменшенням кровотоку в системі сонних артерій з'являються клінічні ознаки дисфорії, порушення мовлення, рухових розладів (моно-, геміпарез) або чутливості (парестезія, оніміння тощо). При тривалому судинному спазмі та подразненні вегетативних немієлінізованих вазоактивних волокон у стінку судини вивільняються нейропептиди – субстанція Р та пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну, нітрокініни, які збільшують проникність стінки та призводять до її нейрогенного асептичного запалення. Це супроводжується набряком стінки судини та її розтягненням. Вільний серотонін виводиться з сечею в незміненому вигляді або у вигляді метаболітів, а на піку нападу мігрені його вміст падає, що посилює атонію судин голови, збільшує проникність судинної стінки. Такі зміни в судинах викликають подразнення сенсорних рецепторів трійчастого нерва та формування больового синдрому у відповідній локалізації (очниця, лобово-тім'яно-скронева область). Біль не викликаний вазодилатацією, а є наслідком збудження аферентних волокон трійчастого нерва в стінках судин. Судинно-трійчаста теорія широко вивчається в останні роки. Існує гіпотеза про первинну патологію тромбоцитарної системи. Підвищена агрегація тромбоцитів виявляється при мігрені. Ця агрегація посилюється зі зниженням активності ферменту МАО (моноаміноксидази), тому напади можуть бути спровоковані вживанням продуктів, що містять тирамін, який зв'язується з МАО. Тирамін також впливає на вивільнення серотоніну з тромбоцитів і норадреналіну з нервових закінчень, що ще більше посилює вазоконстрикцію. Одночасно в тканинах сповільнюється метаболізм тучних клітин і збільшується вивільнення гістаміну, який, як і серотонін, підвищує проникність судинної стінки. Це сприяє проходженню плазмокінінів - тканинних гормонів, зокрема брадикініну, значний вміст якого також міститься в м'яких тканинах, що оточують скроневу артерію (характеризується пульсуючим болем). З розпадом тромбоцитів також підвищується рівень простагландинів, особливо Е1 та Е2,що призводять до зменшення кровотоку у внутрішній та збільшення кровотоку у зовнішній сонній артерії. Ці процеси сприяють зниженню больового порогу судин. Відомо, що напади мігрені переважають у жінок і часто пов'язані з менструальним циклом. Виявлено зв'язок між нападами мігрені та рівнем естрогенів у плазмі, які сприяють підвищенню вмісту серотоніну та зниженню больового порогу судинної стінки. Зміни нейрогенної регуляції також призводять до розширення артеріовенозних шунтів, що сприяє «обкраданню» капілярної мережі та ішемічній гіпоксії, переповненню кров'ю венозних судин та їх надмірному розтягненню. У пацієнтів з мігренню також спостерігається центральна адренергічна недостатність, яка проявляється парасимпатичними ознаками: артеріальна гіпотензія, вестибулопатія, виразкова хвороба, запор, алергічні реакції тощо.

Загалом, у патогенезі мігрені можна виділити поєднання так званих неспецифічних факторів (мітохондріальна недостатність, збудливість мозку) та специфічних факторів (судинні зміни, функціонування трійчасто-судинної системи).

Слід зазначити, що в генезі, а точніше в підтримці судинного головного болю у пацієнтів з мігренню, певну роль відіграє рефлекторне напруження м'язів шкіри голови та шийного корсета (трапецієподібного, грудино-ключично-соскоподібного) у відповідь на біль. Це було підтверджено під час реєстрації ЕМГ трапецієподібних м'язів у пацієнтів з латералізованою мігренню: коливання ЕМГ на ураженому боці, навіть поза нападом, були майже в 2 рази більшими, ніж на здоровому боці.

Встановлено, що дебюту та загостренню захворювання зазвичай передують психогенні фактори; в анамнезі виявляється значна кількість дитячих та актуальних психотравматичних ситуацій. Для пацієнтів характерні досить виражені емоційні та особистісні зміни. Значення голови в їхньому уявленні про власну схему тіла дуже високе, а напади болю виникають у момент, коли з'являється відчуття загрози певному рівню домагань, їхньому «его-ідеалу». Біль у цьому випадку є найбільш прийнятним соціальним способом «захисту». Виявлення вираженого психовегетативного синдрому у хворих на мігрень у поєднанні з вищеописаними ендогенно та екзогенно зумовленими нейромедіаторними порушеннями, тобто наявність психовегетативно-ендокринно-соматичного зв'язку в генезі захворювання, дає підстави розглядати мігрень як психосоматичне захворювання.

Задовільного пояснення механізму виникнення кластерного головного болю на сьогоднішній день немає: на думку ряду авторів, він ґрунтується на недостатності регіональної симпатичної іннервації (можливо, генетично обумовленій). Періодичність залежить від біоритмів гомеостазу з коливаннями рівня вазоактивних речовин. Дія зовнішніх факторів опосередковується через зміни гуморального середовища, внаслідок чого порушується компенсація в дефектній ділянці симпатичної іннервації.

Особливий інтерес представляє обговорення мігрені та епілепсії. За даними С.Н. Давиденкова, ці стани мають спільними, перш за все, пароксизмальний характер, достатньо стереотипні напади, а іноді й постінцидентну сонливість. Результати денних ЕЕГ-досліджень часом були суперечливими: від нормальних до виявлення деякої подоби епілептиформної активності. Однак ретельні поліграфічні дослідження, проведені вночі, не тільки не змогли виявити епілептичних явищ на ЕЕГ (хоча сон є потужним фізіологічним провокатором епілептичної активності), але й виявили у цих пацієнтів тенденцію до посилення активуючих впливів (подовження часу засинання, скорочення глибоких стадій сну та збільшення поверхневих), що відображає збільшення активації під час сну та наявність емоційної напруги. Виникнення нічної цефалгії у хворих на мігрень, очевидно, пов'язане з швидкою фазою сну, коли, як відомо, відбуваються максимальні зміни вегетативної регуляції, порушення якої спочатку притаманне хворим на мігрень. Це проявляється зривом компенсації та виникненням цефалгічного нападу.

Також було показано, що алергічні стани можуть служити лише «тригером», а не патогенетичним фактором мігрені.

Напади мігрені провокуються багатьма факторами: змінами погоди, геомагнітними впливами, змінами атмосферного тиску, порушеннями режимів праці та відпочинку (недосипання, надмірний сон), фізичним та розумовим перенапруженням, зловживанням алкоголем, перегрівом тощо.

Мігрень: що відбувається?

Основні теорії, що пояснюють патогенез та причини мігрені:

1. Судинна теорія мігрені Вольфа (1930). Згідно з нею, мігрень викликається несподіваним звуженням внутрішньочерепних судин, що провокує ішемію головного мозку та ауру. Після цього відбувається розширення екстракраніальних кровоносних судин, що викликає головний біль.
2. Трійчасто-судинна теорія мігрені (М. Московіц та ін., 1989). Згідно з нею, під час спонтанного нападу мігрені в структурах стовбура мозку виникають потенціали, що викликає активацію трійчасто-судинної системи з вивільненням нейропептидів (речовина Р, нейропептид, пов'язаний з геном, що контролює кальцитонін) у стінку черепних судин, що спричиняє їх розширення, підвищення проникності та, як наслідок, розвиток у ній нейрогенного запалення. Асептичне нейрогенне запалення активує ноцицептивні закінчення аферентних волокон трійчастого нерва, розташованих у судинній стінці, що призводить до формування відчуття болю на рівні центральної нервової системи.
3. Серотонінергічна теорія мігрені. Відомо, що серотонін (5-гідрокситриптамін) значно більше задіяний у патофізіології мігрені, ніж інші медіатори (тобто хімічні речовини, що здійснюють взаємодії між клітинами), і, ймовірно, відіграє ініціюючу роль у розвитку мігреневого головного болю.

Мігрень поділяється на мігрень з аурою (класичну) та мігрень без аури (просту). Проста мігрень спостерігається частіше – 80% усіх випадків мігрені, при простій мігрені біль виникає без попереджувальних ознак і зазвичай наростає повільніше. Класична мігрень починається з зорових або інших симптомів.

У 1948 році Вольф описав три основні діагностичні критерії класичної мігрені:

1. Продромальна стадія або аура, зазвичай візуальна.
2. Односторонній головний біль.
3. Нудота або блювота.

У наші дні до цих симптомів можуть доповнюватися фотофобія та фонофобія, наявністю тригерних факторів та спадковим анамнезом.

Серед клінічних ознак мігрені описуються порушення зору (дефекти поля зору, фотопсія, мерехтлива скотома); іноді виникають афазія, оніміння, шум у вухах, нудота та блювота, світлобоязнь, а зрідка – тимчасовий геміпарез.

Типовим є сімейний анамнез та зв'язок між нападами та деякими провокуючими факторами – певними видами їжі (шоколад, червоне вино), голодом, фізичним або емоційним стресом, менструацією.

Мігрень з аурою найчастіше починається з зорових симптомів у вигляді спалахів світла, сліпих плям (скотоми) або геміанопсії (обмеження поля зору). Мігрень зазвичай з'являється, коли зорова аура (триває кілька хвилин) закінчується або її інтенсивність зменшується. Інші провісники нападу мігрені відзначаються значно рідше, але іноді вони слідують один за одним: геміанопсія супроводжується поколюванням в обличчі або кінцівках. Мігреньна аура характеризується зміною позитивних симптомів на негативні (наприклад, спалахи світла змінюються скотомою, поколювання - онімінням). Диспепсичні симптоми, характерні для мігрені, виникають на піку головного болю. Блювання в більшості випадків полегшує мігрень або навіть перериває напад. Під час нападу також відзначається біль у шкірі голови.