Симптоми мігрені

Симптоми мігрені характеризуються типовою мигренозной болем, яка частіше буває пульсуючого і давить характеру, зазвичай захоплює половину голови і локалізується в області чола і скроні, навколо ока. Іноді головний біль може починатися в потиличній області і поширюватися кпереди в область лоба. У більшості хворих сторона болю може змінюватися від нападу до нападу.

Мігрень не характеризується строго одностороннім характером болю, його вважають показанням до додаткового обстеження, мета якого виключити органічне ураження головного мозку!

Тривалість нападу у дорослих зазвичай коливається від 3-4 годин до 3 діб та в середньому становить 20 год. При епізодичній мігрені частота нападів варіює від одного нападу в 2-3 міс до 15 в місяць, найбільш типова частота нападів - 2-4 на місяць .

У деяких пацієнтів за кілька годин або навіть діб до того, як виникнуть симптоми мігрені може виникати продром (провісники головного болю), що включає різні поєднання таких симптомів, як слабкість, погіршення настрою, труднощі концентрації уваги, іноді, навпаки, підвищену активність і апетит, напруга в області м'язів шиї, підвищену чутливість до світлових, звукових і нюхових подразників. Після нападу у частини пацієнтів протягом деякого часу зберігаються сонливість, загальна слабкість і блідість шкіри, нерідко виникає позіхання (постдром).

[1], [2], [3], [4], [5]

Супутні симптоми мігрені

Мігренозний напад, як правило, супроводжується нудотою, підвищеною чутливістю до яскравого світла (фотофобія), звуків (фонофобію) і запахів, зниженням апетиту. Дещо рідше можуть виникати блювота, запаморочення, непритомний стан. Через виражену фото- і фонофобію більшість пацієнтів під час нападу воліють перебувати в затемненій кімнаті, в спокійній, тихій обстановці. Біль при мігрені погіршується від звичайної фізичної активності, наприклад при ходьбі або підйомі по сходах. Для дітей і молодих пацієнтів типово поява сонливості, а після сну головний біль нерідко безслідно проходить.

Основні симптоми мігрені наступні:

• виражений біль з одного боку голови (скроню, лоб, область очі, потилицю), чергування сторін головного болю;
• типові супутні симптоми мігрені: нудота, блювання, світло і звукобоязнь;
• посилення болю від звичайного фізичного навантаження;
• пульсуючий характер болю;
• типові провокуючі фактори;
• істотне обмеження повсякденної активності;
• мігренозна аура (15% випадків);
• напади головного болю погано купіруються звичайними анальгетиками;
• спадковий характер мігрені (60% випадків).

У 10-15% випадків нападу передує мігренозна аура - комплекс неврологічних симптомів, що виникають безпосередньо перед мигренозной головним болем або на її початку. За цією ознакою розрізняють мігрень без аури (раніше «проста мігрень») і мігрень з аурою (раніше «асоційована мігрень»). Не слід плутати ауру і продромальний симптоми мігрені. Аура розвивається протягом 5-20 хв, зберігається не більше 60 хв і з початком больовий фази повністю зникає. Для більшості пацієнтів характерні приступи мігрені без аури, мігренозна аура не розвивається ніколи або буває дуже рідко. У той же час у пацієнтів, що мають мігрень з аурою, нерідко можуть виникати напади без аури. У рідкісних випадках після аури мігренозний напад не виникає (так звана аура без головного болю).

Найбільш часто зустрічається зорова, або «класична», аура, що виявляється різними зоровими феноменами: Фотопсії, мушками, одностороннім випаданням поля зору, мерехтливої скотомой або зигзагоподібної світиться лінією ( «фортифікаційний спектр»). Рідше можливі одностороння слабкість або парестезії в кінцівках (геміпарестетіческая аура), минущі мовні розлади, спотворення сприйняття розмірів і форми предметів (синдром «Аліси в Країні чудес»).

Мігрень має тісний зв'язок з жіночими статевими гормонами. Так, менструація стає провокатором нападу більш ніж у 35% жінок, а менструальную мігрень, при якій приступи виникають протягом 48 годин після початку менструації, зустрічають у 5-10% пацієнток. У двох третин жінок після деякого почастішання нападів в I триместрі вагітності в II і III триместрах спостерігається значне полегшення головного болю, аж до повного зникнення мігренозних нападів. На тлі прийому гормональних контрацептивів і замісної гормональної терапії 60-80% пацієнток відзначають більш важкий перебіг мігрені.

[6], [7], [8], [9]

Частота і протягом мігренозних нападів

Всі описані форми мігрені (за винятком пучкових) протікають, як правило, з різною частотою - від 1-2 разів на тиждень або місяць до 1-2 разів на рік. Перебіг нападу мігрені складається з трьох фаз.

Перша фаза - продромальная (виражена у 70% хворих) - клінічно проявляється в залежності від форми мігрені: при простій - за кілька хвилин, рідше годин знижується настрій і працездатність, з'являються млявість, апатія, сонливість, а потім наростаючий головний біль; при мігрені з аурою початок - залежно від типу аури, яка може передувати нападу болю або розвиватися на висоті його.

Друга фаза характеризується інтенсивною, переважно пульсуючою, рідше розпирала, ломящей головним болем в лобовій, періорбітальній, скроневої, рідше тім'яної областях, як правило, буває односторонньою, але іноді захоплює обидві половини голови або може чергуватися - зліва чи справа.

При цьому відзначені деякі особливості в залежності від латералізації болів: лівобічні більш інтенсивні, частіше виникають у нічний або передранкові час, справа наліво - в 2 рази частіше супроводжуються вегетативними кризами, набряками на обличчі і виникають в будь-який час доби. Під час цієї фази відзначаються блідість шкірних покривів лиця, гіперемія кон'юнктиви, особливо на стороні болю, позиви на нудоту (в 80%), іноді блювота.

Третя фаза характеризується зниженням болю, загальною млявістю, розбитістю, сонливістю. Іноді протягом нападу носить так званий мігренозний статус (1-2% випадків), коли напади болю протягом доби або кількох днів можуть слідувати один за іншим. При супроводі їх блювотою виникають зневоднення організму, гіпоксія мозку. Часто з'являються вогнищеві неврологічні симптоми мігрені, судоми. Все це вимагає термінової терапевтичної корекції, госпіталізації хворого.

Найбільш значущі клінічні відмінності мігрені від головного болю напруги

Симптоми	Мігрень	Головний біль напруги
Характер болю	Пульсуюча	Сдавливающая, що стискає
Інтенсивність	Висока	Слабка або середня
Локалізація	Гемікранія (лобно-скронева зона з захопленням периорбитальной області), рідше двостороння	Двостороння дифузна біль
Час появи	У будь-який час, часто після пробудження; нерідко напад з'являється при розслабленні (вихідні дні, відпустку, після дозволу стресовій ситуації)	В кінці робочого дня, часто слідом за емоційним навантаженням
Тривалість головного болю	Від кількох годин до доби	Багато годинник, іноді дні
Поведінка під час нападу	Хворий уникає рухів, при можливості воліє лежати з закритими очима, діяльність підсилює біль	Хворий продовжує звичайну діяльність
Фактори, що полегшують головний біль	Сон, блювота на висоті болю	Психічна релаксація, релаксація перікраніальних м'язів

Клінічні різновиди мігрені

У деяких пацієнтів під час нападу можуть виникати вегетативні симптоми мігрені: посилене серцебиття, набряк обличчя, озноб, гіпервентіляціонного прояви (нестача повітря, відчуття задухи), сльозотеча, переднепритомний стан, гіпергідроз. У 3-5% хворих вегетативні прояви настільки численні і яскраві, що досягають ступеня типового панічного нападу з почуттям тривоги, страху. Це так звана вегетативна, або панічна, мігрень.

У більшості хворих (60%) напади виникають виключно в денний час, тобто під час неспання, 25% пацієнтів турбують як напади неспання, так і напади, що будять їх ночами. Не більше 15% хворих страждають виключно на мігрень сну, тобто больові напади виникають під час нічного сну або при пробудженні вранці. Дослідження показали, що головною передумовою для трансформації мігрені неспання в мігрень сну стає наявність вираженої депресії і тривоги.

У 50% жінок, які страждають на мігрень, існує тісний зв'язок нападів з менструальним циклом. Більшість нападів, пов'язаних з менструацією, - напади мігрені без аури. Запропоновано поділ таких нападів на справжню менструальную (катеменіальную) мігрень (коли напади виникають тільки в «околоменструальним» період) і мігрень, пов'язану з менструацією (коли напади можуть бути викликані не тільки менструацією, а й іншими мігренознимі провокуючими факторами: зміною погоди, стресом, алкоголем та ін.). Справжня менструальна мігрень зустрічається не більше ніж у 10% жінок. Основним механізмом розвитку нападу катаменіальноі мігрені вважають падіння вмісту естрогенів в пізньому лютеїнової фазі нормального менструального циклу (частіше в овуляцію).

Діагностичні критерії менструальної мігрені такі.

• Справжня менструальна мігрень.
• Напади головного болю у менструюють жінки, які відповідають критеріям мігрені без аури.
• Напади виникають виключно в 1-2-й день (в межах від -2 до +3 днів) щонайменше в двох з трьох менструальних циклів і не виникають в інші періоди циклу.
• Мігрень, пов'язаний з менструацією.
• Напади головного болю у менструюють жінки, які відповідають критеріям мігрені без аури.
• Напади виникають в 1-2-й день (в межах від -2 до +3 днів) щонайменше в двох з трьох менструальних циклів, а крім того, і в інші періоди циклу.

Хронічна мігрень. У 15-20% пацієнтів з типовою на початку захворювання епізодичній мігренню з роками частота нападів збільшується аж до появи щоденних головних болів, характер яких поступово змінюється: болі стають менш сильними, набувають постійного характеру, можуть втрачати деякі типові симптоми мігрені. Такий різновид, що відповідає критеріям мігрені без аури, але виникає частіше 15 днів на місяць протягом 3 міс і довше, отримала назву хронічної мігрені (раніше використовували термін «трансформована мігрень»). Поряд з деякими іншими порушеннями (мігренозний статус, мігренозний інфаркт, припадок, викликаний мігренню, і ін.) Хронічну мігрень вперше включили в розділ МКГБ-2 «Ускладнення мігрені».

Хронічний головний біль напруги і хронічна мігрень - основні клінічні різновиди хронічної щоденної головного болю. Показано, що в трансформації епізодичній мігрені в хронічну форму грають роль два основні чинники: зловживання знеболюючими препаратами (так званий лікарський абузус) і депресія, що виникає, як правило, на тлі хронічної психотравмуючої ситуації.

Найбільш важливі при встановленні діагнозу «хронічна мігрень» наступні критерії:

• щоденна або майже щоденна головний біль (частіше 15 днів в місяць) протягом більше 3 міс тривалістю більше 4 год / добу (без лікування);
• типові напади мігрені в анамнезі, що почалися до 20 років;
• наростання на певному етапі захворювання частоти цефалгій (період трансформації);
• зменшення інтенсивності і вираженості мігренозних рис (нудота, фото- і фонофобію) у міру почастішання головних болів;
• ймовірність збереження типових для мігрені провокують чинників і одностороннього характеру болю.

Показано, що мігрень нерідко поєднується з іншими порушеннями, що мають з нею тісний патогенетичну (коморбидность) зв'язок. Такі коморбідні порушення в значній мірі обтяжують перебіг нападу, погіршують стан пацієнтів в міжнападу і в цілому призводять до значного погіршення якості життя. До таких порушень відносять депресію і тривогу, вегетативні розлади (гіпервентіляціонного прояви, панічні атаки), порушення нічного сну, напруга і болючість перікраніальних м'язів, шлунково-кишкові розлади (дискінезія жовчних шляхів у жінок і виразкова хвороба шлунка у чоловіків). До коморбидность мігрені порушень також можна віднести і супутні головні болі напруги, нерідко турбують пацієнтів в період між нападами мігрені. Лікування коморбідних розладів, що порушують стан хворих в міжнападу, - одна з цілей профілактичної терапії мігрені. Крім того, імовірно існує коморбідних зв'язок мігрені і таких неврологічних порушенні, як епілепсія, інсульт, синдром Рейно і есенціальний тремор.

При окремої "мігрені базилярної артерії" виникають пульсуючі болі в потилиці, порушення зору, дизартрія, порушення рівноваги, нудота, розлади свідомості.

При офтальмологічної формі мігрень протікає з латеральної болем, диплопией, нудотою і блювотою.

Описано стан, іменоване еквівалентом мігрені, коли виникають больові неврологічні або симптоматичні напади без самої головного болю.

Симптоми мігрені з аурою залежать від того, в зоні якого судинного басейну розгортається патологічний процес:

1. офтальміческая (т. Е. Те, що раніше називали класичною мігренню), що починається з яскравих фотопсий в лівому або правому полях зору ( «мерехтливі скотоми» за висловом J. Charcot) з подальшим короткочасним випаданням полів зору або просто зниженням його - «пелена» перед очима з розвитком гострої гемикрании. Причиною зорових аур, мабуть, є дисциркуляцію в басейні задньої мозкової артерії;
2. ретинальна, яка проявляється центральної або парацентральной скотомой і скороминущої сліпотою на один або обидва ока. Передбачається, що зорові розлади обумовлені Дисциркуляцію в системі гілок центральної артерії сітківки. В ізольованому вигляді ретинальна мігрень зустрічається досить рідко, може поєднуватися або чергуватися з нападами офтальміческой мігрені або мігрені без аури;
3. офтальмоплегическая, коли на висоті головного болю або одночасно з нею виникають різні окорухові порушення: односторонній птоз, диплопія як результат часткової зовнішньої офтальмоплегии, що може бути обумовлено:
   1. компресією окорухового нерва розширеними і набряклими сонною артерією і кавернозним синусом (відомо, що саме цей нерв найбільш схильний до такого здавлення в зв'язку з його топографією) або
   2. спазмом і подальшим набряком артерії, що постачає його кров'ю, що призводить до ішемії окорухового нерва і також проявляється вищеописаними симптомами;
4. парестетіческая, яка зазвичай починається з пальців однієї руки, потім захоплюється вся верхня кінцівка, лице і язик, при цьому саме парестезії в язиці більшістю авторів розцінюються як мігренозні [Ольсен, 1997]. За частоті чутливі розлади (парестезії) зазвичай коштують на другому місці після офтальміческой мігрені. При геміплегіческой мігрені частиною аури є геміпарез. Приблизно у половини сімей з сімейної геміплегіческой мігренню був виявлений зв'язок з хромосомою 19 [Joutel et al., 1993]. Можуть спостерігатися поєднані форми (геміпарез, іноді з геміанестезією, парестезіями на стороні, протилежної головного болю, або вкрай рідко на однойменній стороні);
5. афатичні - минущі мовні розлади різного характеру: моторна, сенсорна афазія, рідше дизартрія;
6. вестибулярна (запаморочення різного ступеня вираженості);
7. мозжечковая (різні координаторні розлади);
8. досить рідко зустрічається - базилярна форма мігрені; частіше розвивається у дівчаток у віці 10-15 років. Починається з порушення зору: з'являються відчуття яскравого світла в очах, двостороння сліпота протягом декількох хвилин, потім запаморочення, атаксія, дизартрія, шум у вухах. В середині нападу розвиваються парестезії в руках, ногах протягом декількох хвилин; потім - резчайшая пульсуючий головний біль; в 30% випадків описана втрата свідомості.

В основі зазначених симптомів лежить звуження базилярної артерії і / або її гілок (задній або задній мозжечковой, внутрішньої слухової та ін.); розлад свідомості обумовлено поширенням ішемічного процесу в область ретикулярної формації стовбура мозку. Діагностиці допомагають, як правило, наявність спадкового анамнезу, нападоподібний характер типової головного болю, повна регресія описаної симптоматики, відсутність будь-якої патології при додаткових дослідженнях. В подальшому, при досягненні статевої зрілості, ці напади змінюються зазвичай мігренню без аури. Нерідко хворі описують ауру, після якої годі було головний біль. Цей тип «мігрень без головного болю» частіше зустрічається у чоловіків.

В останні десятиліття описана ще одна особлива форма односторонніх судинних головних болів - пучкова головний біль, або кластерсіндром (синоніми: мігренозна невралгія Харріса, гістаміну головний біль Хортона). На відміну від звичайної мігрені ця форма зустрічається частіше у чоловіків (співвідношення чоловіків і жінок 4: 1), хворіють лиця молодого або середнього віку (30-40 років). Приступ проявляється резчайшей болем в області очі з захопленням периорбитальной і скроневої області, супроводжується сльозотечею і ринореей (або закладанням носа) на стороні головного болю, частіше зліва; біль може віддавати в шию, вухо, руку, іноді супроводжується синдромом Горнера (птоз, міоз). Якщо при звичайній мігрені хворі намагаються лягти і вважають за краще спокій, тишу і затемнене приміщення, то при пучковій головного болю вони знаходяться в стані психомоторного занепокоєння. Напади тривають від кількох хвилин (10-15) до 3 год (середня тривалість больової атаки 45 хв). Напади йдуть серіями - від 1 до 4, але не більше 5 на добу. Часто виникають вночі, зазвичай в один і той же час. Тривають 2-4-6 тиж., Потім зникають на кілька місяців або навіть років. Звідси назва «пучкова» (кластерний) головний біль. Нудота і блювання виникають лише в 20-30% випадків. Загострення настає частіше восени або взимку. Звертає на себе увагу зовнішній вигляд хворих: високий зріст, атлетична статура, поперечні складки на лобі, обличчя «лева». За характером частіше амбітні, схильні до суперечок, зовні агресивні, але внутрішньо безпорадні, боязкі, нерішучі ( «зовнішність лева, а серце миші»). Спадкові фактори при цій формі мігрені відзначені лише в незначній кількості випадків.

Існують дві форми кластерного головного болю: епізодична (період ремісії - кілька місяців або навіть років, зустрічається в 80% випадків) і хронічна (тривалість «світлого» проміжку між больовими нападами менше 2 тижнів).

Досить близька за клінічними проявами до описаної формі так звана «хронічна пароксизмальна гемікранія» (ХПГ) [Sjaastad, 1974]: щоденні напади інтенсивного пекучої, сверлящей, рідше - пульсуючого болю, завжди односторонньої, джерело якої може в очноямкову-лобово-скроневої області »Тривалість одного пароксизму 10-40 хв, але частота їх може досягати до 10-20 на добу. Напади супроводжуються сльозотечею, почервонінням ока і ринореей або закладенням носа на стороні болю. На відміну від кластерного синдрому - переважають жінки (8: 1), немає тривалих «світлих» проміжків, немає «пучків». «Драматичний» ефект спостерігається при застосуванні індометацину: багаторічні напади проходять через кілька днів після лікування.

[10], [11], [12]

Ускладнення мігрені

Ранні клінічні спостереження і особливо останні досягнення в розвитку сучасних методів дослідження (комп'ютерна томографія, викликані потенціали, ядерно-магнітний резонанс) дають підстави вважати, що в ряді випадків часті, тривалі напади мігренозних атак можуть служити передумовою для важких судинних уражень мозку, частіше за типом ішемічних інсультів. За даними проведеної при цьому комп'ютерної томографії (КТ) виявлені вогнища зниженої щільності в відповідних зонах. Необхідно відзначити, що судинні катастрофи частіше відбуваються в басейні задньої мозкової артерії. Наявність в анамнезі у таких хворих частих нападів мігрені з гостро розвивається головним болем і подальшим ішемічним процесом автори розглядають як «катастрофічну» форму мігрені. Підставою для припущення загального патогенезу цих станів (мігрені, транзиторних ішемічних атак) є схожість дисциркуляции в різних судинних басейнах мозку (за даними ангіографії і КТ) при названих процесах.

Крім того, катамнез, прослеженности у 260 хворих, що мали в минулому мігренозні напади, виявив у 30% з них в подальшому гіпертонічну хворобу. Є свідчення про поєднання мігрені з феноменом Рейно (до 25-30%), що відображає порушення дифузних нейрорегуляторних судинних механізмів.

У літературі описані також пацієнти з мігренознимі атаками, у яких потім з'явилися рідкісні епілептичні напади. В подальшому зазначені пароксизмальні стану чергувалися. На ЕЕГ відзначалася епілептична активність. Певне значення надається викликаної частими важкими мігренознимі нападами гіпоксії мозку, хоча генез цих станів не зовсім ясний. Є вказівки, коли поєднується пролапс мітрального клапана і симптоми мігрені (20-25%). Обговорюється питання про можливий ризик цереброваскулярних порушень при поєднанні зазначених процесів. Наводяться спостереження про поєднання мігрені з хворобою Туретта (у 26% серед останніх), що пояснюють наявністю порушення метаболізму серотоніну при обох захворюваннях.