Психогенна дисфагія

Психогенная дисфагія - це синдром порушеного ковтання в рамках психогенних порушень тонусу і моторики стравоходу. Клінічна картина характеризується відчуттям кома в горлі або за грудиною, внаслідок чого їжа під час їжі застряє і з труднощами проходить або не проходить зовсім. Крім утрудненого ковтання, зазвичай є печія, біль в області грудини і різні вегетативні розлади. Як правило, розрізняють два типи дисфагічна розладів в залежності від локалізації - орофарингеальним і стравоходу.

Діофагіческіе порушення вимагають ретельного клінічного та інструментального аналізу для виключення органічних захворювань нервової системи, травного тракту і інших захворювань.

Дисфагія є важливим феноменом різних проявів рухових розладів стравоходу, при яких психофізіологічний компонент відіграє велику роль в патогенезі страждання.

Одним з первинних розладів моторики стравоходу є ахалазія, або кардіоспазм, - втрата здатності до нормального рефлекторному розслабленню кардії без яких би то не було органічних змін стравоходу, шлунка і органів середостіння, незважаючи на дуже велику (іноді понад 20-30 років) тривалість захворювання. При спеціальних дослідженнях було показано зміна перистальтики і підвищення тиску (визначається манометром) НСС в стані спокою. Характерна особливість кардіоспазм - наявність, крім дисфагії, хворобливих відчуттів за грудиною, иррадиирующие в ліве плече, які купуються атропіном, амілнітрітом, нітрогліцерином або парентеральним введенням седуксену (реланиума). У частини хворих біль зменшується після регургітації (відрижки) або проходження зупинився грудки їжі в шлунок.

Дифузний спазм стравоходу (стравохід в формі штопора) найчастіше зустрічається у людей похилого віку і проявляється, крім дисфагії, грудини болями. Спеціальними дослідженнями за допомогою манометричних вимірювань виявлено високоамплітудні неперістальтіческіе скорочення стравоходу. При ковтанні виявляється цілий ряд розташованих один під одним концентричних звужень стравоходу, які формують в деяких випадках своєрідну спіраль (звідси і порівняння з штопором).

Дисфагические прояви можуть бути вираженням не тільки підвищення, але і зниження тонічної напруги стравоходу. Так, при атонії стравоходу, тотальної або часткової, утруднення ковтання пов'язано в основному з проходженням твердої їжі, в той час як рідка їжа проходить вільно. При цьому ендоскопічні дослідження (езофагоскопія, гастроскопія) не зустрічається будь-яких перешкод. Хворі відчувають відчуття чужорідного тіла по ходу стравоходу; як правило, є також виражені астенічні і депресивні порушення. Рентгенологічне дослідження виявляє низький тонус і в інших відділах шлунково-кишкового тракту, відзначається зниження перистальтики. Окремим випадком порушення тонусу стравоходу є недостатність кардії - зниження або втрата м'язового тонусу в кардіальної частини стравоходу з наявністю регургітації.

Зазначені рухові і тонічні розлади (кардіоспазм, дифузний спазм стравоходу, атонія стравоходу, недостатність кардії), що зумовлюють багато в чому формування феномена дисфагія, можуть поєднуватися з більш широкими порушеннями моторно-тонічного характеру з боку шлунка і кишечника. Важливо підкреслити, що в клінічній картині представлені можуть бути психовегетативні розлади тій чи іншій мірі. Деякі пацієнти зосереджені на головному феномен - порушення ковтання - і можуть не відзначати супутні емоційні і вегетативні розлади. В інших випадках тільки високопрофесійний психоневрологічний аналіз може розкрити зв'язок виникнення і перебігу наявних порушень з психогенними ситуаціями, що має принципове значення для позитивної діагностики патогенної дисфагія.

У зв'язку з тим, що розлад ковтання є досить зловісним ознакою серйозних захворювань органічної природи, при диференціальної діагностики необхідно враховувати всі можливі в цих випадках захворювання. При орофарингеальному дисфагія необхідно виключити системні захворювання (поліоміозіт, дерматоміозит, неспецифічний гранулематозний міозит), хвороби нервово-м'язового апарату (м'язова дистрофія, розсіяний склероз, паркінсонізм, міастенія, сірінгобульбія, хвороби рухового нейрона, вертебробазилярна недостатність), тиреотоксикоз, саркоїдоз, трихінельоз. При стравохідної дисфагії слід в першу чергу виключити склеродермії, хвороба Шагаса, чужорідне тіло стравоходу, дивертикули, пептическую стриктуру, цервікальний остеоартрит, пухлини стравоходу, езофагіт, аневризму (аорти, підключичної артерії, серця), загрудинний зоб, пухлини середостіння, ексудативний перикардит.

Патогенез психогенних дисфагія складний. Слід виділити два взаємопов'язаних аспекти - суб'єктивні і об'єктивні зміни. Механізми формування суб'єктивного відчуття дисфагія відображені у викладеному вище розділі «Ком у горлі». При дисфагії, крім зазначених механізмів, велике значення має головне патогенетичне ланка - порушення тонусу і моторики стравоходу, що відображає дисфункцію регуляторних механізмів тонусу гладкої мускулатури травного тракту. Поєднання емоційних (іпохондричних, фобічних, тривожно-депресивних) і вегетативних розладів у хворого в результаті психогенних впливів є психофізіологічної основою виникнення психогенних дисфагія. Фіксація уваги пацієнта на акті ковтання з формуванням наступної стійкості ипохондрической установки може бути пов'язана з низкою факторів. Так, наприклад, загострення тривожно-панічних проявів (панічних атак) у даних хворих викликає закономірне відчуття утрудненого (для цих станів) дихання - задишку. Випадкові поперхіванія в цей момент на тлі задишки і страху смерті, які зазвичай відчуває хворий, наявність елементів ларингоспазма, особливо при наявності ознак підвищеної нервово-м'язової збудливості, можуть викликати моторні дискоординации в системі гладкої мускулатури глотки і стравоходу з виникненням суб'єктивних і об'єктивних феноменів зазначеного характеру . Зниження порогу вегетативної перцепції, закономірно виникає в цих ситуаціях, викликає гиперестезию слизових оболонок носоглотки і стравоходу, ще більше посилюючи відчуття дискомфорту. При цьому виникає стійка патологічна система зі зворотним зв'язком - порочне коло, що є фактором тривалої персистенції. Велике значення в ряді випадків можуть мати конверсійні механізми.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]