Психогенний біль у животі - Причини та симптоми

Абдомінальна мігрень

Біль у животі при абдомінальній мігрені найчастіше зустрічається у дітей та підлітків, але нерідко виявляється і у дорослих пацієнтів. Як абдомінальні еквіваленти мігрені, біль у животі може супроводжуватися блюванням та діареєю. Блювання зазвичай постійне, імперативне, з жовчю, не приносить полегшення; біль сильний, розлитий, може локалізуватися в області пупка, супроводжуватися нудотою, блюванням, блідістю, похолоданням кінцівок. Вегетативні супутні клінічні прояви можуть бути різної тяжкості, іноді їх яскравий прояв формує досить чітку картину того чи іншого варіанту вегетативної кризи. Тривалість болю в животі в цих ситуаціях варіюється - від півгодини до кількох годин або навіть кількох днів. Тривалість вегетативних супутніх проявів також може варіюватися. Важливо підкреслити, що наявність гіпервентиляційних компонентів у структурі вегетативних проявів може призвести до прояву та посилення таких тетанічних симптомів, як оніміння, скутість, м'язові скорочення та спазми в дистальних відділах кінцівок (зап'ясткові, карпопедальні спазми).

Аналіз взаємозв'язку між болем у животі та цефалгічними проявами мігрені має велике значення для клінічної діагностики. Таким чином, можливі різні варіанти зазначених взаємозв'язків: біль у животі може виявлятися одночасно з нападом цефалгічної мігрені; цефалгічні та абдомінальні пароксизми можуть чергуватися один з одним; біль у животі може бути провідним у клінічній картині. В останньому випадку діагностика мігренозної природи болю в животі значно ускладнюється.

При постановці діагнозу необхідно враховувати такі особливості болю в животі такого характеру: наявність певного зв'язку з мігренню (пульсуючий, спровокований емоціями, метеорологічними факторами, що супроводжується світлобоязню, непереносимістю шуму тощо), переважно молодий вік, наявність сімейного анамнезу мігрені, пароксизмальний перебіг, відносна тривалість (години або навіть дні) пароксизму, певний ефект від протимігренної терапії, виявлення ознак дисциркуляції в судинах черевної порожнини (наприклад, прискорення лінійної швидкості кровотоку в черевній аорті під час доплерографії), особливо під час пароксизму.

Диференціальна діагностика проводиться з вісцеральною (абдомінальною) формою епілепсії.

Слід також зазначити, що спеціальні дослідження, проведені на таких пацієнтах, виявляють ознаки порушень вегетативного фону, реактивності та підтримки, гіпервентиляційно-тетанічні прояви та субклінічні порушення мінерального обміну.

Епілепсія з абдомінальними судомами

Біль у животі, в основі якого лежать епілептичні механізми, попри те, що він добре відомий, діагностується вкрай рідко. Сам больовий феномен, як і при більшості форм болю в животі, не може вказувати на характер болю, тому для діагностики фундаментальне значення має аналіз клінічного контексту, «синдромного середовища». Найважливіше в клінічній картині болю в животі епілептичної природи – це нападоподібний характер і короткочасність (секунди, хвилини). Як правило, тривалість болю не перевищує кількох хвилин. До появи болю пацієнти можуть відчувати різні неприємні відчуття в епігастральній ділянці.

Вегетативні та психічні розлади з болем у животі можуть бути різної інтенсивності. Початок пароксизму може проявлятися вираженою панікою (жахом), яка феноменологічно нагадує прояв панічної атаки, але раптовість і коротка тривалість дозволяють легко відрізнити їх від справжніх панічних розладів. Вегетативні симптоми (блідість, пітливість, серцебиття, стиснення в грудях, задишка тощо) дуже яскраві, але короткочасні. Провокуючими факторами виникнення цього пароксизму можуть бути різні стреси, перенапруження, перевтома, світлові подразники (телевізор, легка музика). Іноді біль має виразний переймовий (больові спазми) характер. Під час пароксизму в деяких випадках пацієнт відчуває психомоторне занепокоєння, різні, найчастіше клінічні, рухи м'язів живота, нижньої щелепи. Іноді може спостерігатися втрата сечі та калу. У деяких випадках період після пароксизму досить характерний: виражений астенічний стан, сонливість, млявість.

Діагностичні критерії болю в животі епілептичного походження: пароксизмальний характер, короткочасність нападу, інші прояви епілепсії (інші види судом), виражені афективно-вегетативні прояви, наявність низки епілептичних явищ у структурі самого нападу, ступор після нападу болю. Електроенцефалографічне дослідження з різними методами провокації (включаючи позбавлення сну вночі) може надати велику допомогу у з'ясуванні епілептичного генезу болю, а також у досягненні позитивного ефекту при лікуванні протисудомними препаратами або купіруванні нападу болю внутрішньовенним введенням седуксену.

Для цілей клінічної діагностики необхідно диференціювати біль у животі епілептичного характеру від абдомінальної форми мігрені, тетанії, гіпервентиляції та панічних атак.

Диференціальна діагностика абдомінальної епілепсії та мігрені є особливо складною. Однак, короткочасність нападу, зміни на ЕЕГ та певний ефект від застосування протисудомних препаратів дозволяють з певною мірою ймовірності розрізнити ці форми захворювання.

Патогенез болю в животі епілептичного походження пов'язаний з різними ситуаціями. З одного боку, це може бути прояв простого парціального нападу з вегето-вісцеральними розладами в межах фокальних нападів (згідно з останньою міжнародною класифікацією епілептичних нападів - 1981 р.); з іншого боку, прояв вегето-вісцеральної аури.

Абдомінальна форма спазмофілії (тетанії). Вісцеральна, включаючи абдомінальну, форма спазмофілії або тетанії базується на явищі підвищеної нервово-м'язової збудливості, що проявляється вісцеральними спазмами в органах з гладкою мускулатурою. У зв'язку з цим важливою особливістю болю в животі найчастіше є його періодичний, спазматичний та болісний (крампіальний) характер. Біль може проявлятися як нападоподібно (іноді інтенсивність болю дуже виражена), так і постійно. В останньому випадку пацієнти скаржаться на «коліки», відчуття стискання, спазми в животі. Больові черевні пароксизми можуть супроводжуватися, крім характерного болю, нудотою та блюванням. Часте блювання може призвести до ще більшого посилення вісцеральних спазмів в результаті втрати рідини та електролітів. Такий аналіз структури больових відчуттів, особливо пароксизмальних, може виявити, окрім специфічного, переймового типу больових відчуттів, також інші клінічні явища, що мають велике значення для визначення характеру болю в животі: це м'язово-тонічні явища в кінцівках (феномен руки акушера, судоми педалей або комбіновані карпопедальні спазми), відчуття, пов'язані з диханням (клубок у горлі, утруднене дихання). Також характерною є наявність різних видів дистальної парестезії (оніміння, поколювання, відчуття повзання мурашок) як під час, так і поза пароксизмами. Якщо лікар вважає, що у пацієнта можуть бути тетанічні прояви, слід встановити симптоми, що вказують на підвищену нервово-м'язову збудливість. Існують певні діагностичні критерії для виявлення тетанічного синдрому.

1. Клінічні симптоми:
   • сенсорні розлади (парестезія, біль переважно в дистальних відділах кінцівок);
   • м'язово-тонічні явища (скорочення, судоми, карпопедальні спазми);
   • «фонові» симптоми підвищеної нервово-м’язової збудливості, симптоми Хвостека, Труссо, Труссо-Бонсдорфа тощо;
   • трофічні розлади (тетанічна катаракта або помутніння кришталика, підвищена ламкість нігтів, волосся, зубів, трофічні розлади шкіри);
2. Електроміографічні ознаки (повторювана активність у вигляді дублетів, триплетів, мультиплетів під час ішемії руки в поєднанні з гіпервентиляцією).
3. Біохімічні (зокрема, електролітні) порушення (гіпокальціємія, гіпомагніємія, гіпофосфатемія, дисбаланс одновалентних та двовалентних іонів).
4. Ефект терапії, спрямованої на корекцію мінерального дисбалансу (призначення кальцію, магнію).

Слід зазначити, що терапія тетанічного синдрому, зниження підвищеної нервово-м'язової збудливості, що призводить до значного регресу болю в животі, є, на нашу думку, вагомим доказом наявності патогенетичного зв'язку між тетанією та болем у животі, при цьому мова не йде про абдоміналгію на тлі тетанічних проявів.

Патогенез болю в животі при тетанії пов'язаний з основним явищем, що лежить в основі клінічних проявів, - підвищеною нервово-м'язовою збудливістю. Встановлено зв'язок між підвищеною нервово-м'язовою збудливістю та виникненням м'язових скорочень і спазмів як у поперечно-смугастих, так і в гладких м'язах (вісцеральна форма спазмофілії або тетанії), з порушенням (чисто субклінічним) мінерального балансу, з вегетативною дисфункцією. При цьому "генератором" підвищеної нервово-м'язової збудливості можуть бути різні рівні нервової системи (периферичний, спинномозковий, церебральний).

Біль у животі у пацієнтів із синдромом гіпервентиляції відзначають багато дослідників. Біль у животі останнім часом виділено як окремий клінічний прояв у межах гіпервентиляційних розладів. Біль у животі найчастіше локалізується в епігастральній ділянці, має характер «шлункових спазмів» і багато в чому нагадує біль, описаний при тетанії. Важливо підкреслити, що синдром болю в животі вписаний у певний клінічний контекст, розгляд якого допомагає виявити патофізіологічну основу страждання. У пацієнтів найчастіше зустрічаються два варіанти цього клінічного контексту. Перший – інші шлунково-кишкові розлади (нудота, блювання, бурчання в животі, запор, діарея, клубок у горлі). Особливе місце серед них займає прояв, пов'язаний з «вторгненням» повітря в шлунково-кишковий тракт в результаті почастішання дихання та частого ковтання, характерний для пацієнтів із синдромом гіпервентиляції. Це відчуття здуття живота, метеоризму, відрижка повітрям або їжею, аерофагія, відчуття розпирання в шлунку, в животі, тяжкості, тиску в епігастральній ділянці. Другий варіант клінічних явищ – це розлад інших систем: емоційні розлади, дихальна (брак повітря, незадоволення вдихом тощо), неприємні відчуття з боку серця (біль у серці, серцебиття, екстрасистолія) та інші розлади.

У структурі численних проявів гіпервентиляційного синдрому часто зустрічаються ознаки підвищеної нервово-м'язової збудливості (тетанії). Це, очевидно, пов'язано з ідентичністю низки ознак абдомінального синдрому, а саме, переймистим характером болю. Велике значення має аналіз синдромального «оточення» больових проявів, гіпервентиляційна проба, яка відтворює ряд скарг, наявних у пацієнтів, які відсутні на момент обстеження, позитивна проба «дихання в целофановий пакет», наявність симптомів підвищеної нервово-м'язової збудливості, зниження концентрації вуглекислого газу в альвеолярному повітрі.

Патогенез болю в животі в контексті гіпервентиляційних розладів пов'язаний з кількома механізмами. Виражена вегетативна дисфункція закономірно супроводжується порушенням моторики шлунка та кишечника, що призводить до різкого зниження порогу вегетативного сприйняття. Цей фактор, поряд з підвищеною нервово-м'язовою збудливістю та гуморальними змінами в результаті гіпервентиляції (гіпокапнія, алкалоз, мінеральний дисбаланс тощо), визначає формування потужних інтрацептивних імпульсів за умов знижених порогів (вегетативного сприйняття, сенсорних, больових). Вищезазначені механізми, насамперед біологічної природи, у поєднанні з низкою психологічних характеристик афективного та когнітивного характеру є, очевидно, провідними у формуванні болю в животі у пацієнтів з гіпервентиляційними розладами.

Періодичні захворювання

У 1948 році Е.М. Рейманль описав 6 випадків захворювання, яке він назвав «періодичним захворюванням». Захворювання характеризувалося періодично виникаючими нападами гострого болю в животі та суглобах, що супроводжувалися підвищенням температури до високих цифр. Такі стани тривали кілька днів, після чого безслідно зникали, але через деякий час з'являлися знову.

Періодична хвороба вражає пацієнтів майже всіх національностей, але найчастіше вона проявляється у представників певних етнічних груп, переважно у жителів Середземноморського регіону (вірмени, євреї, араби). Абдомінальний варіант періодичної хвороби є основним і найбільш яскравим.

Пароксизми болю в животі при цьому захворюванні, крім періодичності, мають певну стереотипність. Характерна клінічна картина проявляється своєрідними пароксизмами болю в животі, інтенсивність яких нагадує картину гострого живота. У цьому випадку розвивається картина дифузного серозиту (перитоніту). Локалізація болю може бути різною (епігастральна область, низ живота, праве підребер'я, навколо пупка або весь живіт) і змінюватися від нападу до нападу. Частим супутнім симптомом болю в животі є підвищення температури, іноді до високих цифр (42 °C).

Напад черевної артерії може супроводжуватися емоційними та вегетативними проявами на самому початку або навіть як провісники у 85-90% пацієнтів. Це відчуття тривоги, страху, загальне нездужання, пульсуючий головний біль, блідість або гіперемія обличчя, похолодання кінцівок, позіхання, поліурія, коливання артеріального тиску, біль у серці, серцебиття, пітливість. У розпал пароксизму хворі прикуті до ліжка через сильний біль, найменші рухи посилюють біль. Пальпація виявляє різке напруження м'язів передньої черевної стінки; відзначається різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Враховуючи, що біль у животі, крім лихоманки, може також супроводжуватися підвищенням ШОЕ та лейкоцитозом, пацієнти з періодичним захворюванням часто (47,8%) переносять хірургічні втручання, деякі з них (32,2%) – повторні. У таких пацієнтів живіт вкритий численними хірургічними рубцями («географічний живіт»), що має певне діагностичне значення. З боку шлунково-кишкового тракту пацієнтів найчастіше турбують нудота, блювання, рясне випорожнення та інші прояви. Важливим аспектом болю в животі при періодичному захворюванні є тривалість нападу – 2-3 дні. Більшість пацієнтів відзначають ряд факторів, які можуть спровокувати у них напад: негативні емоції, перевтома, перенесене будь-яке захворювання або операцію, менструація, вживання певних продуктів (м’ясо, риба, алкоголь) тощо.

Основні критерії діагностики болю в животі при періодичному захворюванні базуються на аналізі самого нападу: ритмічно повторювані больові напади, їх тривалість (2-3 дні), наявність дифузного серозного перитоніту, плевриту, повне зникнення болю в міжнападному періоді. До додаткових критеріїв захворювання належать: початок захворювання в ранньому дитинстві або в період статевого дозрівання, етнічна схильність та спадкова обтяженість, ускладнення з амілоїдним нефрозом, часті артропатії, зміни перебігу захворювання під час вагітності та лактації, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, еозинофілія, вегетативні порушення тощо.

Періодичну хворобу диференціюють від апендициту, панкреатиту, холециститу, порфірії тощо.

Етіологія та патогенез періодичної хвороби досі невідомі. Численні теорії (інфекційна, генетична, імунологічна, ендокринна, гіпоталамічна тощо), очевидно, відображають різні аспекти патогенезу цього захворювання. Механізми формування симптомів базуються на періодичному порушенні проникності судинної стінки та утворенні серозних випотів, серозитах (перитоніт, плеврит, рідше перикардит). Спеціальне дослідження неврологічних аспектів періодичної хвороби виявило ознаки вегетативної дисфункції у пацієнтів в міжпароксизмальному періоді, органічну мікросимптоматологію, що вказувало на залучення глибоких структур мозку, участь гіпоталамічних механізмів у патогенезі захворювання.

Біль у животі, пов'язаний з периферичними (сегментарними) вегетативними розладами

Ураження сонячного сплетення (солярит) з виникненням відомих клінічних проявів, детально описаних вітчизняними вегетологами, наразі зустрічаються вкрай рідко, практично є казуїстикою. Подібні описи (за винятком травматичних та онкологічних ситуацій) практично не зустрічаються у світовій літературі. Багаторічний клінічний досвід Всеросійського центру патології вегетативної нервової системи свідчить про те, що у більшості пацієнтів з діагнозом «солярит», «соляралгія», «соларопатія» тощо при ретельному аналізі не було встановлено переконливих ознак ураження сонячного сплетення, а також уражень інших вегетативних сплетень. Переважна більшість таких пацієнтів мають біль у животі психогенної природи, страждають від абдомінальної мігрені або міофасціального болю, або мають абдомінальні прояви гіпервентиляції та тетанії. Перераховані причини болю можуть бути самостійними клінічними синдромами, але найчастіше вони є компонентами в структурі психовегетативного синдрому постійного або (частіше) пароксизмального характеру.

Спеціальне дослідження тривалого та стійкого болю в животі без ознак органічного ураження периферичної вегетативної нервової системи та без соматичних органічних розладів дозволило встановити основну роль психічного фактора в генезі зазначеного болю. Поглиблений аналіз психічної сфери, вегетативної нервової системи та ретельне динамічне вимірювання сенсорних та больових порогів у зазначеній групі пацієнтів, а також у пацієнтів з органічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту та в контрольній групі дозволили виявити ряд характерних закономірностей у патогенезі болю в животі, що доводять безсумнівний психовегетативний генез так званих соляритів. До цього слід додати, що адекватним вивченням ураження периферичної вегетативної нервової системи повинні бути сучасні спеціальні тести, детально описані в розділі, присвяченому методам вивчення периферичної вегетативної недостатності. Такі симптоми, як біль в епігастральній ділянці (постійний або нападоподібний), болючі «вегетативні» точки, перенесені в минулому «нейроінфекції» тощо, не можуть служити серйозним критерієм для діагностики «соляриту» або «соляралгії», оскільки є природними ситуаціями у пацієнтів з психовегетативним синдромом психогенної природи.

У більшості випадків ураження сонячного сплетення є, по суті, синдромами сонячного подразнення, що виникають внаслідок різних захворювань органів черевної порожнини та інших систем. Рак підшлункової залози та інших органів черевної порожнини часто прихований за ознаками уражень сонячного сплетення. Іншою причиною може бути травма цієї ділянки. Туберкульоз та сифіліс також можуть впливати на сонячне сплетення як місцево, так і через загальний токсичний вплив.

«Шлункові» табетичні кризи. Незважаючи на те, що пізня стадія сифілісу – tabes darsalis – зустрічається досить рідко, невролог повинен пам’ятати і про цю патологію. «Шлунковий криз» зазвичай імітує біль при виразці шлунка, жовчнокам’яній та нирково-кам’яній хворобі або навіть кишковій непрохідності. Біль у животі зазвичай починається без продромального періоду, раптово та швидко досягає максимальної вираженості. Біль дуже сильний, нестерпний, тягнучий, «розривний», переймоподібний характер. Найчастіше біль локалізується в епігастральній ділянці, але може іррадіювати в ліве підребер’я або поперекову область, а також може бути дифузним. Періодично посилюючись, біль може тривати кілька днів і раптово припинитися. Зв’язку між болем і прийомом їжі немає, а звичайні знеболювальні засоби не дають ефекту.

При зазначених пароксизмах болю в животі можливі й інші шлунково-кишкові розлади: нудота, блювання, що не полегшує стану пацієнта. Пальпація живота безболісна, живіт м'який, проте під час пальпації можуть спостерігатися рефлекторні, а точніше, психічні (тривожні) скорочення м'язів живота. Окрім болю в животі, можуть виявлятися швидкоплинні болі в кінцівках.

Також можливі багатовимірні загальні та вегетативні розлади, такі як астенія, гіпертермія, тахікардія, гіпотензія, іноді непритомність, олігурія тощо. Серологічні дослідження та аналіз неврологічної симптоматики мають значення для розпізнавання характеру описуваних болів, що може свідчити про наявність прихованих або явних ознак люетичних уражень нервової системи у пацієнта.

Патогенез пароксизмів болю при спинній суглобовій залозі (tabes dorsalis) ще до кінця не вивчений. Вибіркові ураження задніх стовпів, задніх корінців та оболонок спинного мозку найчастіше виявляються на нижньому грудному, поперековому та крижовому рівні (нижня суглобова залоза). Механізм ураження задніх стовпів спинного мозку залишається незрозумілим. Серед існуючих гіпотез найпоширеніша ідея пояснює механізм пошкодження задніх стовпів їх стисканням у місцях проходження через м'яку мозкову оболонку проліферативних відростків уражених задніх корінців та оболонок. Можливо, що ці органічні процеси порушують процеси ноцицептивно-антиноцицептивної системи (згідно з теорією контролю воріт), формуючи низку умов для виникнення пароксизмальних больових проявів.

Порфірія – це велика група захворювань різної етіології, в основі яких лежить порушення обміну порфіринів. Одним з найпоширеніших варіантів порфірії є гостра інтермітуюча порфірія. Провідним симптомом цієї форми захворювання є абдомінальний синдром: періодично виникаючий колікоподібний біль у животі, що триває від кількох годин до кількох днів. До болю незабаром можуть приєднатися блювота, запор і, рідше, діарея.

Патогномонічним для порфірії є виділення червоної сечі, інтенсивність якої залежить від тяжкості захворювання. Спеціальний аналіз виявляє позитивну реакцію на порфобіліноген у калі та уропорфірин у сечі. Пізніше з'являються різні ознаки ураження нервової системи.

Діагноз болю в животі, пов'язаного з порфірією, ґрунтується на поєднанні сильного болю з психічними та неврологічними проявами, зміні кольору сечі (червоний колір за відсутності гематурії, позитивна якісна реакція на порфобіліноген), наявності змін шкіри, врахуванні факторів (прийом ряду ліків), що провокують напади, та наявності сімейного анамнезу.

Диференціальну діагностику проводять з болем у животі, спричиненим отруєнням свинцем (свинцева колька), прекоматозним станом, спричиненим цукровим діабетом, пізнім періартеріїтом. Клінічна картина всіх цих станів являє собою поєднання болю в животі та ураження нервової системи (особливо її периферичного відділу). Однак правильний діагноз можливий лише з урахуванням клінічних особливостей та параклінічних даних.

Етіологія та патогенез порфірії вивчені недостатньо. Найчастіше зустрічаються генетично зумовлені порфірії. Спостерігаються також більш дифузні ураження нервової системи – у вигляді полірадикулоневропатії або навіть енцефаломієлополірадикулоневропатії. Особливістю нейропатій є їх переважно руховий дефіцит. Верхні кінцівки можуть уражатися сильніше, ніж нижні, а проксимальні м’язи – більше, ніж дистальні. Можливий парез мімічних та очних м’язів. У деяких випадках розвиваються судомні напади. У деяких пацієнтів може уражатися м’язова система (міопатична порфірія).

Біль у животі вертеброгенного походження

Біль у животі може бути пов'язаний з пошкодженням нервових утворень (задніх корінців) спондилогенного походження. Найчастіше це дегенеративні зміни хребта, але можуть виникати й інші різноманітні захворювання (спондильоз, туберкульоз, пухлини, травматичні зміни хребта тощо).

Біль у животі не є дифузним, а локалізується в зоні іннервації певного сегмента спинного мозку. Найчастіше біль відчувається на поверхні тіла, в м'язах живота, але може бути й глибоким, вісцеральним. Важливою характеристикою больового синдрому є його зв'язок з рухом тулуба. Вставання з ліжка, нахиляння, розгинання тулуба, повороти можуть викликати або посилювати біль. Біль також тісно пов'язаний зі змінами внутрішньочеревного тиску, що проявляється під час кашлю, дефекації, напруження. Часто біль може бути одностороннім, може поєднуватися з болем у попереку або в спині. Як правило, біль постійний, може бути тупим і стає різким при провокації, але перебіг болю може бути і нападоподібним.

Особливо виділяється вертеброгенний абдомінальний синдром як один із поширених синдромів ураження грудного та поперекового відділів хребта. Його частота коливається від 10 до 20% у пацієнтів з остеохондрозом хребта. Основні клінічні прояви такі ж, як описано вище. При цьому звертається увага на те, що біль має ниючий, ниючий, розпираючий або свердлячий характер. Окрім болю в животі, пацієнти зазвичай скаржаться на обмеження рухів в ураженому відділі хребта, відчуття скутості в ньому, скутість.

Існує три типи вертеброгенного абдомінального синдрому: грудний, поперековий та попереково-крижовий. Під час об'єктивного обстеження пацієнтів можуть бути виявлені певні зміни в м'язах черевної стінки: зміна тонусу (гіпотонія, гіпертензія), зони нейроостеофіброзу. Як правило, рухи хребта обмежені у фронтальній та сагітальній площинах, можуть бути деформації хребців. Виявляється напруга паравертебральних м'язів та болючість уражених хребетно-рухових сегментів. На рентгенограмах виявляються дегенеративні зміни. Діагноз болю в животі вертеброгенного походження ґрунтується на клінічних характеристиках болю: обмеження, що відповідає певним сегментам, односторонність, тісний зв'язок з рухом та коливаннями внутрішньочеревного тиску; наявність ознак вертеброгенного захворювання - зміна тонусу, конфігурації м'язів черевної стінки та паравертебральної області, обмеження рухів. Важливе значення мають результати рентгенологічного дослідження.

Виникнення болю в животі при остеохондрозі хребта реалізується через вегетативно-подразнюючі механізми, вісцеромоторні реакції, які значною мірою визначають появу нейродистрофічних змін у м'язах живота.

Важливим є питання патогенетичних механізмів проявів пароксизмального болю. Окрім місцевих та рефлекторних реакцій, велике значення мають церебральні, зокрема глибокі, структури мозку, які інтегрують психічні, вегетативні та ендокринно-гуморальні функції, що беруть участь у феномені хронічного болю в цих ситуаціях. Біль у животі при органічних захворюваннях головного та спинного мозку. Біль у животі на певному етапі розвитку неврологічного захворювання може займати важливе місце в клінічних проявах захворювання. Найчастіше біль у животі може виникати при розсіяному склерозі, сирингомієлії та пухлинах головного мозку. Гострий біль у животі був описаний і також виникає при гострому енцефаліті, судинних ураженнях нервової системи, енцефалопатії та інших захворюваннях. У разі ураження спинного мозку будь-якої етіології (пухлина, мієліт, менінгомієліт тощо) залучення корінців може призвести до появи болю в животі, характеристика якого була наведена у відповідному розділі. Біль у животі при пухлинах четвертого шлуночка дуже інтенсивний, супроводжується спонтанним блюванням без попередньої нудоти (мозкове блювання). Пухлини скроневої (особливо в інсулі) та верхньої тім'яної локалізації можуть викликати сильний вісцеральний, найчастіше епігастральний біль при абдомінальній локалізації. Біль у животі при розсіяному склерозі та сирингомієлії рідко виступає провідним синдромом у клінічних проявах; найчастіше він входить до складу досить виражених неврологічних порушень. Діагноз ставиться на основі виключення соматичного захворювання та виявлення захворювання нервової системи. Лікування болю в животі тісно пов'язане з лікуванням основного захворювання.

Біль у животі при шлунково-кишкових захворюваннях неясної етіології. В останні роки стає все більш очевидним, що психічні фактори та вегетативна дисфункція відіграють ключову роль у патогенезі так званих неорганічних (функціональних) шлунково-кишкових захворювань. Аналіз сучасної літератури з цього питання виявляє дві ситуації, в яких абдомінальний синдром може бути основним або одним з основних проявів захворювання. Це синдром подразненого кишечника та синдром шлункової диспепсії. Хоча ці два патологічні стани значною мірою ідентичні, вони все ж відрізняються один від одного. Їх об'єднує невідома етіологія та неясний патогенез. Враховуючи безсумнівну роль психовегетативних механізмів у патогенезі обох станів, наявність болю в животі в їх клінічних проявах свідчить про те, що сучасну вегетологію слід включити до клінічного та наукового аналізу цих станів.

Синдром подразненого кишечника – це хронічний патологічний стан, що характеризується болем у животі в поєднанні з дисфункцією кишечника (діарея, запор) без втрати апетиту та втрати ваги, що триває не менше 3 місяців за відсутності органічних змін у шлунково-кишковому тракті, які могли б пояснити наявні розлади. В американській популяції синдром подразненого кишечника зустрічається у 8-17% обстежених, а серед гастроентерологічних пацієнтів цей відсоток значно вищий – 50-70. Співвідношення жінок і чоловіків становить 1,5:1. Найчастіше синдром виникає на третьому десятилітті життя, хоча випадки захворювання в дитячому та похилому віці не є рідкістю. Больовий синдром характеризується різноманітністю проявів: від дифузного тупого болю до гострого, спастичного; від постійного до нападоподібного болю в животі. У дорослих біль найчастіше локалізується в лівому нижньому квадранті живота, але нерідко в лівому та правому підребер'ї, навколо пупка (періумбілікальний біль особливо характерний для дітей), біль також може бути дифузним. Тривалість больових епізодів становить від кількох хвилин до кількох годин. Біль у животі може турбувати пацієнта цілий день, але засинання та сон не порушуються. Нападоподібний біль нерегулярний як за тривалістю, так і за тривалістю. У 90% випадків біль супроводжується порушенням функції кишечника (діареєю або запором). Діарея можлива при посиленні болю та незалежно від больових проявів.

Ряд авторів навіть виділяють два варіанти синдрому подразненого кишечника: з переважанням болю та з переважанням діареї. Вранці пацієнти спорожняють кишечник кілька разів (3-4 рази). За наявності запору стілець може нагадувати «овечий кал», мати невеликий об’єм, а акт дефекації болісний. Апетит, як правило, не страждає, маса тіла не змінюється. У деяких пацієнтів спостерігається непереносимість низки продуктів.

Спостерігаються астенічні, легкі депресивні та тривожні розлади, ознаки вегетативної дисфункції. Ендоскопічні дослідження виявляють гіпералгезію слизових оболонок сигмоподібної кишки. Рентгенологічне дослідження виявляє спастичний стан різних відділів кишечника.

Діагноз синдрому подразненого кишечника ґрунтується на клінічних та параклінічних дослідженнях. У сучасних публікаціях, присвячених цій проблемі, серед клініцистів найбільшою популярністю користуються такі діагностичні критерії з певною спрямованістю на пошук психосоматичної основи страждання:

1. Наявність болю в животі без органічних змін у шлунково-кишковому тракті.
2. Розлади кишечника (діарея з рідким стільцем або запор зі стільцем невеликого об’єму, кулястої форми, таблеткоподібної форми, схожим на «овечий кал»).
3. Клінічні прояви постійні або періодичні та тривають більше 3 місяців.
4. Відсутність у пацієнта інших захворювань, які могли б пояснити генез існуючих порушень.

Етіологія та патогенез незрозумілі. Психічні зміни у вигляді тривожних та депресивних розладів спостерігаються у 70-90% пацієнтів із синдромом подразненого кишечника. Ознаки панічних розладів у цих пацієнтів зникають під час лікування антидепресантами одночасно з нормалізацією функції шлунково-кишкового тракту, що свідчить про існування зв'язку між цими двома станами. Також є деякі дані щодо ролі механізмів гіпервентиляції в патогенезі синдрому подразненого кишечника.

Диспепсія визначається як біль у животі, дискомфорт або нудота, що виникають періодично, тривають щонайменше місяць, не пов'язані з фізичним навантаженням і не минають протягом 5 хвилин відпочинку [Talley N., Piper D., 1987].

Невиразкова диспепсія — це диспепсія, при якій детальне клінічне обстеження не виявляє органічних змін, а панендоскопія виключає гостру або хронічну виразку шлунка, езофагіт та злоякісні пухлини.

Есенціальна диспепсія визначалася як невиразкова диспепсія, при якій захворювання жовчовивідних шляхів було виключено радіологічним дослідженням, синдром подразненого кишечника та гастроезофагеальний рефлюкс були виключені клінічними критеріями, і не було інших шлунково-кишкових захворювань або розладів, які могли б пояснити клінічні прояви.

Існують також інші визначення диспепсії, наприклад, розгляд її в рамках синдрому диспепсії – розладу процесів порожнинного травлення у шлунку, тонкому або товстому кишечнику.

Больовий синдром при диспепсії значною мірою ідентичний болю при синдромі подразненого кишечника. Зазвичай вони поєднуються з відчуттям тяжкості, тиску та переповнення після їжі в епігастральній ділянці, відрижкою повітрям або їжею, неприємним металевим присмаком у роті, а іноді й зниженням апетиту. Хворих також турбує бурчання, розпирання та посилення перистальтики. Частіше розвивається діарея, а іноді й запор. Такі розлади, незважаючи на те, що вони турбують пацієнтів, завдаючи їм численних страждань, викликаючи астенічні та вегетативні розлади, суттєво не впливають на соціальну активність пацієнтів загалом.

Окрім обговорення факторів, що викликають порушення ферментативної активності внаслідок перенесених захворювань (гастрит, дуоденіт, ентерит, коліт), велике значення надається психогенним впливам. Показано, що психосоматичні механізми можуть впливати на тонус і рухові функції шлунково-кишкового тракту, викликаючи розлади різної природи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]