Психогенний біль в животі: причини і симптоми

Абдомінальна мігрень

Біль в животі при абдомінальній мігрені найчастіше зустрічається у дітей і юнаків, однак нерідко виявляється і у дорослих хворих. Як абдомінальних еквівалентів мігрені біль в животі одночасно може супроводжуватися блювотою і проносом. Блювота, як правило, персистуюча, імперативна, з жовчю, що не приносить полегшення; біль виражена, дифузна, може локалізуватися в області пупка, супроводжується нудотою, блювотою, зблідненням, похолоданням кінцівок. Вегетативні супутні клінічні прояви можуть бути різного ступеня вираженості, іноді їх яскравий прояв формує досить чітку картину того чи іншого варіанту вегетативного кризу. Тривалість абдомінальних болів в цих ситуаціях різна - від півгодини до декількох годин або навіть декількох діб. Тривалість вегетативних супутніх проявів також може бути різною. Важливо підкреслити, що наявність гіпервентиляційних компонентів в структурі вегетативних проявів може привести до маніфестації і посилення таких тетанических симптомів, як оніміння, скутість, м'язові відомості і спазми в дистальних кінцівках (карпальний, карпопедальние спазми).

Аналіз співвідношення абдомінальних болів з цефалгічного проявами мігрені має велике значення для клінічної діагностики. Так, можливі різні варіанти зазначених співвідношень: болі в животі можуть виявлятися одночасно з нападом цефалгіческой мігрені; цефалгічного і абдомінальні пароксизми можуть чергуватися один з одним; болю в животі можуть бути провідними в клінічній картині. В останньому випадку діагностика мигренозной природи болю в животі різко не може.

При діагностиці необхідно враховувати такі особливості абдомінальних болів зазначеної природи: наявність певного зв'язку з головним болем мігренозного характеру (пульсуюча, провоцируемая емоціями, метеорологічними чинниками, що супроводжується світлобоязню, непереносимістю шуму і т.д.), переважно молодий вік, наявність сімейного анамнезу, що стосується мігрені , пароксизмальность течії, відносна тривалість (годинник або навіть дні) пароксизму, певний ефект протимігренозної терапії, виявлення в судинах брю ної порожнини ознак дисциркуляции (наприклад, прискорення лінійної швидкості кровотоку в черевній аорті при допплерографії), особливо під час пароксизму.

Диференціальну діагностику проводять з вісцеральної (абдомінальної) формою епілепсії.

Слід вказати також, що спеціальні дослідження, що проводяться у подібних хворих, виявляють у них ознаки порушення вегетативного фону, реактивності і забезпечення, гіпервентіляціонного-тетанические прояви і субклінічні порушення мінерального обміну.

Епілепсія з абдомінальними припадками

Біль в животі, що має в своїй основі епілептичні механізми, незважаючи на давню популярність, надзвичайно рідко діагностується. Сам больовий феномен, як і в більшості форм абдомінальних болів, не може вказувати на природу болю, тому аналіз клінічного контексту, «синдромального оточення» має принципове для діагностики значення. Найважливіше в клінічній картині болю в животі епілептичної природи - це пароксизмальность і короткочасність (секунди, хвилини). Як правило, тривалість болю не перевищує декількох хвилин. До появи болю у хворих можуть виникати різні неприємні відчуття в епігастральній ділянці.

Вегетативні і психічні розлади при болях в животі можуть бути різної інтенсивності. Початок пароксизму може проявлятися вираженою панікою (жахом), що феноменологічно нагадує прояв панічної атаки, проте раптовість і короткочасність дозволяють легко відрізнити їх від справжніх панічних розладів. Вегетативні симптоми (блідість, пітливість, серцебиття, здавлювання грудей, нестача повітря і т.д.) дуже яскраві, але короткочасні. Провокуючими факторами виникнення зазначеного пароксизму можуть бути різні стреси, перенапруження, перевтома, світлові стимули (телевізор, світломузика). Іноді біль носить виразний крампіальний (хворобливі спазми) характер. Під час пароксизму в деяких випадках у хворого спостерігаються психомоторне занепокоєння, різноманітні, найчастіше клінічного характеру, рухи м'язів живота, нижньої щелепи. Іноді може бути упущення сечі і калу. У деяких випадках досить характерний період після пароксизму: виражене астенічний стан, сонливість, загальмованість.

Діагностичні критерії абдомінальних болів епілептичної природи: пароксизмальность, короткочасність нападу, інші прояви епілепсії (інші види припадків), виражені афективно-вегетативні прояви, наявність в самій структурі нападу ряду епілептичних феноменів, оглушення після нападу болю. Великою підмогою в уточненні епілептичного генезу болів може служити електроенцефалографічне дослідження з різними способами провокації (в тому числі депривація нічного сну), а також досягнення позитивного ефекту при лікуванні протисудомними засобами або купірування нападу болю внутрішньовенним введенням седуксену.

З метою клінічної діагностики необхідно диференціювати болю в животі епілептичної природи від черевної форми мігрені, тетанії, гіпервентиляції, панічних атак.

Особливу складність представляє диференціальна діагностика черевної форми епілепсії і мігрені. Однак короткочасність нападу, зміни на ЕЕГ, певний ефект від застосування протисудомних засобів дозволяють з певною часткою ймовірності відрізнити ці форми хвороби.

Патогенез болю в животі епілептичної природи пов'язаний з різними ситуаціями. З одного боку, це може бути прояв простого парціального припадку з вегетативно-вісцеральними порушеннями в рамках фокальних нападів (згідно з останньою міжнародною класифікацією епілептичних припадків - 1981 г.); з іншого - прояв вегетативно-вісцеральної аури.

Абдомінальна форма спазмофілії (тетанії) В основі вісцеральної, в тому числі абдомінальної, форми спазмофілії або тетанії лежить феномен підвищеної нервово-м'язової збудливості, що проявляється вісцеральними спазмами в органах з гладкою мускулатурою. У зв'язку з цим важливою рисою абдомінальних болів найчастіше є їх періодичний, спазматичний і хворобливий (крампіальний) характер. Болі можуть проявлятися як пароксизмально (іноді інтенсивність болю дуже виражена), так і перманентно. В останньому випадку хворі скаржаться на «коліки», відчуття скорочення, стиснення, спазмів у животі. Больові абдомінальні пароксизми можуть супроводжуватися, крім характерних болів, також і нудотою, блювотою. Часта блювота може привести в результаті втрати рідини і електролітів до ще більшого посилення вісцеральних спазмів. Подібний аналіз структури больових відчуттів, особливо пароксизмальної характеру, може виявити, крім специфічних, крампіального типу больових відчуттів, також і інші клінічні феномени, що мають велике значення у виявленні природи болю в животі: це м'язово-тонічні феномени в кінцівках (феномен руки акушера, педальні судоми або поєднані карпопедальние спазми), відчуття, пов'язані з диханням (ком у горлі, ускладненість вдиху). Характерно також наявність як під час нападів, так і поза ними різного типу дистальних парестезії (оніміння, поколювання, відчуття повзання мурашок). При виникненні у лікаря думки про можливу наявність у хворого тетанических проявів слід встановити симптоми, які вказують на підвищення нервово-м'язової збудливості. Для виявлення тетанического синдрому існують певні критерії діагностики.

1. Клінічні симптоми:
   • чутливі розлади (парестезії, біль в основному в дистальних відділах кінцівок);
   • м'язово-тонічні феномени (зведення, крамп, карпопедальние спазми);
   • «Фонові» симптоми підвищеної нервово-м'язової збудливості, симптоми Хвостека, Труссо, Труссо- Бонсдорфа і ін .;
   • трофічні розлади (тетанічних катаракта або помутніння кришталика, підвищена ламкість нігтів, волосся, зубів, трофічні розлади шкіри);
2. Електромиографические ознаки (повторювана активність у вигляді дуплетів, триплетів, мультиплетов при проведенні ішемії руки в поєднанні з гіпервентиляцією).
3. Біохімічні (зокрема, електролітні) порушення (гіпокальціємія, гіпомагнезіемія, гіпофосфатемія, порушення балансу моновалентних і бівалентних іонів).
4. Ефект терапії, спрямованої на корекцію мінерального дисбалансу (введення кальцію, магнію).

Слід зазначити, що терапія тетанического синдрому, зниження підвищеної нервово-м'язової збудливості, що приводить до значного регресу абдомінальних болів, є, на наш погляд, істотним доказом наявності патогенетичного зв'язку між тетанією і абдомінальної болем, при цьому мова не йде про абдоминалгии на тлі тетанических проявів .

Патогенез абдомінальних болів при тетанії пов'язаний з головним феноменом, що лежить в основі клінічних проявів, - підвищеним нервово-м'язової збудливістю. Було встановлено зв'язок підвищеним нервово-м'язової збудливості з виникненням м'язових скорочень і спазмів як в поперечно, так і в гладких м'язах (вісцеральна форма спазмофілії або тетанії), з порушенням (чисто субклиническим) мінерального балансу, з вегетативною дисфункцією. При цьому «генератором» підвищеним нервово-м'язової збудливості можуть бути різні рівні нервової системи (периферичний, спинальний, церебральний).

Болі в животі у хворих гіпервентіляціонним синдромом відзначені багатьма дослідниками. Як окреме клінічний прояв в рамках гіпервентиляційних порушень абдоміналгіческій синдром виділено недавно. Біль в животі частіше локалізована в епігастральній ділянці, носить характер «шлункових крамп», багато в чому нагадує больові відчуття, описані при тетанії. Важливо підкреслити, що абдоміналгіческій синдром вписаний в певний клінічний контекст, облік якого допомагає багато в чому виявлення патофізіологічних основ страждання. Два варіанти зазначеного клінічного контексту найчастіше зустрічаються у хворих. Перший - це інші розлади травного тракту (нудота, блювота, бурчання в животі, запор, пронос, клубок у горлі). Особливе місце серед них займає прояв, пов'язане з «вторгненням» повітря в шлунково-кишковий тракт у результаті посиленого дихання і частого ковтання, характерного для хворих з гіпервентіляціонним синдромом. Це - відчуття здуття, метеоризм, відрижка повітрям або їжею, аерофагія, почуття розпирання в шлунку, в животі, важкість, тиск в епігастральній ділянці. Другий варіант клінічних феноменів - розлад інших систем: емоційні розлади, дихальні (нестача повітря, незадоволеність вдиху і т. Д.), Неприємні відчуття з боку серця (біль в серці, серцебиття, екстрасистоли) та інші розлади.

У структурі численних проявів гипервентиляционного синдрому часто зустрічаються ознаки підвищеної нервово-м'язової збудливості (тетанія). З цим, мабуть, пов'язана ідентичність ряду особливостей абдоміналгіческого синдрому, а саме - крам-піальной характер болю. Велике значення має аналіз синдромального «оточення» больових проявів, проведення гіпервентіляціонной проби, яка відтворює ряд наявних у хворих скарг, відсутніх в момент обстеження, позитивна проба «дихання в целофановий мішок», наявність симптомів підвищеної нервово-м'язової збудливості, зниження концентрації вуглекислого газу в альвеолярному повітрі.

Патогенез абдомінальних болів в рамках гіпервентиляційних порушень пов'язаний з декількома механізмами. Вегетативна виражена дисфункція закономірно супроводжується порушенням моторики шлунка і кишечника, яка призводить до різкого зниження порога вегетативної перцепції. Даний фактор поряд з підвищенням нервово-м'язової збудливості і змінами гуморального характеру в результаті гіпервентиляції (гіпокапнія, алкалоз, мінеральний дисбаланс і ін.) Визначає формування потужної інтрацептівной імпульсації в умовах знижених порогів (вегетативної перцепції, сенсорного, больового). Зазначені механізми, переважно біологічного порядку, в поєднанні з рядом психологічних характеристик афективного і когнітивного плану є, мабуть, провідними у формуванні болів в животі у хворих з гіпервентіляціонного порушеннями.

Періодична хвороба

У 1948 р EMReimanl описав 6 випадків захворювання, з яким він дав назву «періодична хвороба». Захворювання характеризувалося періодично виникаючими нападами гострого болю в животі і суглобах, що супроводжуються підйомом температури до високих цифр. Подібні стани тривали кілька днів, після чого безслідно зникали, але через деякий час знову виникали.

Періодична хвороба вражає хворих майже всіх національностей, однак найчастіше вона проявляється у представників певних етнічних груп, головним чином у жителів регіону Середземного моря (вірмени, євреї, араби). Абдомінальний варіант періодичної хвороби - основний і найбільш яскравий.

Пароксизми болю в животі при даної хвороби, крім періодичності, мають відому стереотипністю. Характерна клінічна картина проявляється своєрідними пароксизмами болю в животі, інтенсивність якої нагадує картину гострого живота. При цьому розвивається картина дифузного серозита (перитоніту). Локалізація болю може бути різною (епігастральній ділянці, низ живота, праве підребер'я, навколо пупка або весь живіт) і змінюватися від нападу до нападу. Частий супутній симптом болю в животі - підйом температури, іноді до високих цифр (42 ° С).

Абдоміналгіческій напад може супроводжуватися емоційними і вегетативними проявами на самому початку або навіть у вигляді провісників у 85-90% хворих. Це - відчуття тривоги, страху, загальне нездужання, пульсуючий головний біль, блідість або гіперемія обличчя, похолодання кінцівок, позіхання, поліурія, коливання артеріального тиску, біль в області серця, серцебиття, потовиділення. У період розпалу пароксизму через сильного болю хворі прикуті до ліжка, найменші рухи підсилюють біль. Пальпація виявляє різке напруження м'язів передньої стінки живота; відзначається різко позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга.

З урахуванням того, що біль в животі, крім лихоманки, може супроводжуватися також підвищенням ШОЕ і лейкоцитозом, то нерідко (47,8%) хворі з періодичної хворобою піддаються оперативних втручань, частина з них (32,2%) - повторним. У таких хворих живіт поцяткований численними операційними рубцями ( «географічний живіт»), що має певне діагностичне значення. З боку шлунково-кишкового тракту хворих турбують найчастіше нудота, блювота, рясна дефекація і інші прояви. Важливим аспектом абдомінальних болів при періодичної хвороби є тривалість нападу - 2-3 дня. Більшість хворих відзначають ряд чинників, які можуть спровокувати у них напад: негативні емоції, перевтома, перенесення якого-небудь захворювання або операції, менструація, прийом певних продуктів (м'ясо, риба, алкоголь) і ін.

Основні критерії діагностики абдомінальних болів при періодичної хвороби будуються на аналізі самого нападу: це ритмічно повторювані больові напади, їх тривалість (2-3 дні), наявність дифузного серозного перитоніту, плевриту, повне зникнення болю в міжнападу. В якості додаткових критеріїв хвороби служать: початок захворювання в ранньому дитячому віці або в періоді статевого дозрівання, етнічна схильність і спадкова обтяженість, ускладнення амілоїдних нефрозом, частими артропатиями, зміна перебігу хвороби при вагітності і лактації, підвищена ШОЕ, лейкоцитоз, еозинофілія, вегетативні розлади і ін.

Періодичну хвороба диференціюють від апендициту, панкреатиту, холециститу, порфірії і ін.

Етіологія і патогенез періодичної хвороби до цього часу невідомі. Численні теорії (інфекційна, генетична, імунологічна, ендокринна, гипоталамическая і ін.) Відображають, по-видимому, різні аспекти патогенезу даного страждання. В основі механізмів симптомообразования лежить періодичне порушення проникності судинної стінки і утворення серозних випотів, серозитів (перитоніт, плеврит, рідко перикардит). Спеціальне дослідження неврологічних аспектів періодичної хвороби виявило у хворих ознаки вегетативної дисфункції в межпароксізмальнимі періоді, органічну микросимптоматикой, що вказувало на залученість глибинних структур мозку, участь гіпоталамічних механізмів в патогенезі хвороби.

Болі в животі, пов'язані з периферійними (сегментарними) вегетативними розладами

Ураження сонячного сплетіння (солярити) з виникненням добре відомих клінічних проявів, докладно описаних вітчизняними вегетологіі, в даний час зустрічається надзвичайно рідко, практично будучи казуїстикою. Подібні описи (за винятком травматичних і онкологічних ситуацій) в світовій літературі практично не зустрічаються. Багаторічний клінічний досвід Всеросійського центру патології вегетативної нервової системи свідчить, що у більшості хворих з діагнозами «солярій», «соляралгія», «соляропатія» і т.д. При ретельному аналізі не встановлені доказові ознаки ураження сонячного сплетіння, так само як і ураження інших вегетативних сплетінь. Переважна більшість подібних хворих мають болю в животі психогенної природи, страждають черевної мігренню або міофасциальний болями або мають абдомінальні прояви гіпервентиляції і тетании. Перераховані причини болю можуть бути самостійними клінічними синдромами, однак найчастіше вони є компонентами в структурі психовегетативних синдрому перманентного або (частіше) пароксизмального характеру.

Спеціальне дослідження тривалих і наполегливих болів в животі без ознак органічного ураження периферичної вегетативної нервової системи і без соматичних органічних розладів дозволило встановити велику роль психічного фактора в генезі зазначених болів. Поглиблений аналіз психічної сфери, вегетативної нервової системи і ретельне динамічне вимір сенсорних і больових порогів у зазначеній групі хворих, а також у хворих з органічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту і в групі контролю дозволили виявити ряд характерних закономірностей патогенезу абдомінальних болів, які доводять безперечний психовегетативний генез так званих солярита. До цього слід додати, що адекватним дослідженням ураження периферичної вегетативної нервової системи повинні бути сучасні спеціальні тести, докладно описані в розділі, присвяченому методам дослідження периферичної вегетативної недостатності. Такі симптоми, як біль в епігастральній ділянці (перманентна або пароксизмальна), хворобливі «вегетативні» точки, перенесені в минулому «нейроінфекції» і т.д., не можуть служити серйозним критерієм діагностики «солярита» або «соляралгіі», так як вони є закономірними ситуаціями у хворих з психовегетативних синдромом психогенної природи.

У більшості випадків ураження сонячного сплетіння є по суті синдромом солярної ирритации в результаті різних захворювань органів черевної порожнини, а також інших систем. За ознаками ураження сонячного сплетіння нерідко ховається рак підшлункової залози та інших органів черевної порожнини. Іншою причиною може бути травма цій галузі. Туберкульоз і сифіліс також можуть вражати сонячне сплетіння як місцево, так і шляхом загального токсичного впливу.

«Шлункові» табетических кризи. Незважаючи на те що пізня стадія сифілісу - сухотка спинного мозку (tabes darsalis) - зустрічається досить рідко, невролог повинен мати на увазі і цю патологію. «Шлунковий криз» зазвичай імітує біль при виразці шлунка, жовчнокам'яної і сечокам'яної хвороби або навіть кишкову непрохідність. Біль в животі, як правило, починається без продромального періоду, раптово і швидко досягає максимальної виразності. Біль дуже виражена, болісна, що тягне, «рве», схваткообразного характеру. Найчастіше біль локалізується в епігастральній ділянці, але може віддавати в ліве підребер'я або область попереку, може бути дифузною. Періодично посилюючись, біль може тривати кілька днів і раптово припинятися. Немає зв'язку болю з прийомом їжі, звичайні болезаспокійливі засоби ефекту не дають.

При зазначених пароксизмах абдомінальних болів можливі і інші розлади шлунково-кишкового тракту: нудота, блювота, яка не полегшує стан хворого. Пальпація живота безболісна, живіт м'який, проте при пальпації можуть бути рефлекторні, точніше - психічного (тривожного) плану, скорочення м'язів живота. Крім абдомінальних болів, можуть виявлятися болі летючого характеру в кінцівках.

Можливі також багатовимірні загальні і вегетативні порушення, такі, як астенія, гіпертермія, тахікардія, гіпотензія, іноді непритомність, олігурія і ін. Для розпізнавання природи описаних болів мають значення серологічні дослідження та аналіз неврологічної симптоматики, який може вказати на наявність у хворого прихованих або явних ознак люетіческого ураження нервової системи.

Патогенез пароксизмів болю при спинний сухотке до кінця ще не з'ясовано. Вибіркове ураження задніх стовпів, задніх корінців і оболонок спинного мозку найбільш часто зустрічається на нижнегрудном, поперековому і крижовому рівні (нижній табес). Залишається неясним механізм залучення задніх стовпів спинного мозку. Серед існуючих гіпотез найбільш поширене уявлення, яке пояснює механізм ураження задніх стовпів їх здавленням в місцях проходження через pia mater проліферативних процесів уражених задніх корінців і оболонок. Можливо, що зазначені органічні процеси порушують процеси ноцицептивное-антиноцицептивної системи (відповідно до теорії ворітної контролю), формуючи ряд умов для виникнення пароксизмальних больових проявів.

Порфирія - велика група захворювань різної етіології, в основі яких лежить порушення обміну порфіринів. Одним з найбільш часто зустрічаються варіантів порфірії є гостра переміжна порфірія. Провідна ознака зазначеної форми хвороби - абдомінальний синдром: періодично виникає колікоподібний біль в животі тривалістю від декількох годин до декількох днів. До болю незабаром можуть приєднатися блювота, запор, рідше пронос.

Патогномонічною для порфірії є виділення сечі червоного кольору, інтенсивність якого залежить від вираженості захворювання. Спеціальний аналіз виявляє позитивну реакцію на порфобилиноген в калі і уропорфірін в сечі. Пізніше з'являються різні ознаки залучення нервової системи.

Діагноз абдомінальних болів, пов'язаних з порфірією, ставлять на підставі поєднання виражених болів з психічними і неврологічними проявами, зміни кольору сечі (червоне забарвлення при відсутності гематурії, позитивна якісна реакція на порфобилиноген), наявності шкірних змін, обліку чинників (прийом ряду ліків), що провокують напади, наявності сімейного анамнезу.

Диференціальний діагноз проводять з болем в животі при отруєнні свинцем (свинцеві кольки), предкоматозное станом при цукровому діабеті, пізнім періартерііта. У клінічній картині всіх зазначених станів - поєднання болю в животі і ураження нервової системи (особливо її периферичного відділу). Однак правильний діагноз можливий лише з урахуванням клінічних особливостей і параклінічних даних.

Етіологія і патогенез порфірії вивчені недостатньо. Найбільш часто зустрічаються генетично обумовлені порфірії. Спостерігаються і більш дифузні ураження нервової системи - у вигляді полирадикулоневропатии або навіть енцефаломіелополірадікулоневропатіі. Особливістю невропатий є їх переважно руховий дефіцит. Верхні кінцівки можуть дивуватися важче, ніж нижні, і проксимальні м'язи більше, ніж дистальні. Можливий парез лицьових і очних м'язів. У деяких випадках розвиваються судомні напади. У ряду хворих може бути вражена м'язова система (Міопатичні порфірія).

Болі в животі вертеброгенной природи

Болі в животі можуть бути пов'язані з ураженням нервових утворень (задніх корінців) спондилогенной природи. Найчастіше це дегенеративні зміни хребта, але можуть зустрічатися і інші різні захворювання (спондильоз, туберкульоз, пухлини, травматичні зміни хребта і т. Д.).

Біль в животі не є дифузійної, а локалізується в зоні іннервації того чи іншого сегмента спинного мозку. Найчастіше біль відчувається на поверхні тіла, в м'язах живота, однак може бути і глибинної, вісцеральної. Важливою характеристикою больового синдрому є його зв'язок з рухом тулуба. Вставання з ліжка, згинання, розгинання тулуба, повороти можуть викликати або загострити біль. Тісно пов'язана біль і зі змінами внутрішньочеревного тиску, що проявляється при кашлі, дефекації, напруженні. Часто біль може бути односторонньої, може поєднуватися з болем у попереку або в спині. Як правило, біль носить перманентний характер, буває тупим і стає різкою при провокації, однак протягом болю може бути і пароксизмальним.

Спеціально виділений вертеброгенний абдоміналгіческій синдром як один з поширених синдромів ураження грудного і поперекового відділів хребта. Його частота коливається від 10 до 20% у хворих з остеохондрозом хребта. Головні клінічні прояви ті ж, що були описані вище. При цьому звертають увагу на те, що біль носить ломящей, ниючий, розпираючий або свердлить характер. Крім болю в животі, хворі зазвичай скаржаться на обмеження рухів в ураженому відділі хребта, відчуття скутості в ньому, тугоподвижность.

Виділяють три варіанти вертеброгенного абдоміналгіческого синдрому: грудний, поперековий і попереково-грудний. При об'єктивному обстеженні хворих можуть виявлятися певні зміни в м'язах черевної стінки: зміна тонусу (гіпотонія, гіпертонія), зони нейро-остеофіброз. Як правило, руху хребта обмежені у фронтальній і сагітальній площинах, можуть бути вертебральні деформації. Виявляються напруга паравертебральних м'язів, болючість уражених хребетно-рухових сегментів. На рентгенограмах виявляються зміни дегенеративного характеру. Діагноз болю в животі вертеброгенной природи ставлять на підставі клінічної характеристики болю: обмеженість, відповідна певним сегментам, однобічність, тісний зв'язок з рухом і коливаннями внутрішньочеревного тиску; наявність ознак вертеброгенного захворювання - зміна тонусу, конфігурації м'язів черевної стінки і паравертебральной області, обмеження рухів. Важливими є результати рентгенологічного дослідження.

Виникнення болю в животі при остеохондрозі хребта реалізується через вегетативно-ірритативні механізми, вісцеромоторние реакції, багато в чому визначають поява нейродистрофических змін в абдомінальних м'язах.

Важливим є питання про патогенетичні механізми пароксизмальними больових проявів. Крім місцевих і рефлекторних реакцій, велике значення мають і церебральні, зокрема глибинні, структури мозку, які інтегрують психічні, вегетативні та ендокринно-гуморальні функції, залучені в феномен хронічного болю в цих ситуаціях. Болі в животі при органічних захворюваннях головного та спинного мозку. Болі в животі на якомусь етапі розвитку неврологічного захворювання можуть займати важливе місце в клінічних проявах хвороби. Найбільш часто болі в животі можуть зустрічатися при розсіяному склерозі, сирінгомієлії і при пухлинах головного мозку. Гострий біль в животі описана і зустрічається також при гострих енцефалітах, судинних ураженнях нервової системи, енцефалопатії та інших хворобах. При ураженні спинного мозку будь-якої етіології (пухлина, мієліт, менінгомієліт і ін.) Залучення корінців може привести до появи болів в животі, характеристика яких була приведена у відповідному розділі. Болей в животі при пухлинах IV шлуночка дуже інтенсивні, що супроводжуються спонтанної блювотою без попередньої нудоти (церебральна блювота). Пухлини скроневої (особливо в області insula) і верхнетеменной локалізації можуть викликати яскраві вісцеральні, найчастіше епігастральні болю абдомінальної локалізації. Болі в животі при розсіяному склерозі і сирингомиелии рідко виступають як провідний синдром в клінічних проявах; найчастіше це частина досить виражених неврологічних розладів. Діагноз ставлять на підставі виключення соматичного захворювання і виявлення захворювання нервової системи. Лікування абдомінальних болів тісно пов'язане з лікуванням основного захворювання.

Болі в животі при захворюваннях шлунково-кишкового тракту неясної етіології В останні роки все більш очевидним стає той факт, що психічні фактори, вегетативна дисфункція грають найважливішу роль в патогенезі так званих неорганічних (функціональних) захворювань шлунково-кишкового тракту. Аналіз сучасної літератури, присвяченої даному питанню, дозволяє виявити дві ситуації, при яких абдоміналгіческіі синдром може бути головним або одним з головних проявів хвороби. Це синдром роздратованого кишечника і синдром шлункової диспепсії. Багато в чому ідентичні, ці два патологічних стани все ж відрізняються один від одного. Їх об'єднують невідома досі етіологія і неясний патогенез. З урахуванням безсумнівною ролі психовегетативних механізмів в патогенезі обох станів наявність в їх клінічних проявах абдомінальних болів дозволяє вважати, що сучасна вегетологіі повинна включатися в клінічний і науковий аналіз зазначених станів.

Синдром роздратованого кишечника - хронічне патологічний стан, що характеризується наявністю болю в животі, що поєднуються з розладами функції кишечника (пронос, запор) без порушення апетиту і зниження маси тіла, тривалість розладів не менше 3 міс. При відсутності органічних змін шлунково-кишкового тракту, які могли б пояснити наявні розлади. В американській популяції синдром роздратованого кишечника зустрічається у 8-17% обстежених, а серед хворих гастроентерологічного контингенту цей відсоток значно вищий - 50-70. Співвідношення жінок і чоловіків 1,5: 1. Найбільш часто синдром зустрічається в III декаді життя, хоча нерідкі випадки захворювання в дитячому і старечому віці. Больовий синдром характеризується різноманіттям проявів: від дифузних тупих болей до гострих, спазматических; від постійних до пароксизмів болю в животі. У дорослих біль найчастіше локалізується в лівому нижньому квадранті живота, але нерідко і в області лівого і правого підребер'я, навколо пупка (періумбілікальние болю особливо характерні для дітей), біль мозкет мати і дифузний характер. Тривалість больових епізодів - від декількох хвилин до декількох годин. Біль в животі може турбувати хворого цілий день, проте засипання, сон не порушуються. Нападоподібний біль нерегулярна як по тривалості, так і за тривалістю. У 90% випадків біль супроводжується дисфункцією кишечника (пронос або запор). Пронос можливий при посиленні болю і поза зв'язком з больовими проявами.

Ряд авторів виділяють навіть два варіанти синдрому роздратованого кишечника: з переважанням болю і з переважанням проносу. Вранці хворі кілька разів (3-4 рази) спорожняють кишечник. При наявності запору стілець може нагадувати «овечий кал», мати малий обсяг, акт дефекації болючий. Апетит, як правило, не страждає, маса тіла не змінюється. У частини хворих є непереносимість ряду харчових продуктів.

Є астенічні, легкі депресивні і тривожні розлади, ознаки вегетативної дисфункції. При ендоскопічних дослідженнях визначається гіпералгезія слизових оболонок сигмовидної кишки. Рентгеноскопія виявляє спазматическое стан різних відділів кишечника.

Діагноз синдрому роздратованого кишечника ставлять на підставі клінічних та параклінічних досліджень. У сучасних публікаціях, присвячених даній проблемі, серед клініцистів з певною орієнтацією на пошук психосоматичних основ страждання найбільшою популярністю користуються такі критерії діагностики:

1. Наявність абдомінальних болів без органічних змін шлунково-кишкового тракту.
2. Розлади стільця (діарея з неоформлених стільцем або запор зі стільцем невеликого об'єму, шарікооб-різний, пілюлеобразний, по типу «овечого калу»).
3. Клінічні прояви постійні або періодичні і тривають більше 3 міс.
4. Відсутність інших захворювань у пацієнта, які могли б пояснити генез наявних розладів.

Етіологія і патогенез не з'ясовані. Зміна психічної сфери у вигляді тривожних і депресивних розладів зустрічається у 70-90% хворих з синдромом подразненого кишечника. Ознаки панічних порушень у даних хворих зникають при лікуванні антидепресантами одночасно з нормалізацією функції шлунково-кишкового тракту, що свідчить про існування зв'язку між цими двома станами. Є також ряд доказів про роль гіпервентиляційних механізмів в патогенезі синдрому роздратованого кишечника.

Диспепсія визначається як біль в животі, дискомфорт або нудота, які з'являються періодично, тримаються не менше місяця, не пов'язані з фізичними вправами і не зникають протягом 5 хв відпочинку [Talley N., Piper D., 1987].

Невиразкова диспепсія - це диспепсія, при якій детальне клінічне дослідження не виявляє органічних змін, а при проведенні панендоскопов виключені гостра або хронічна виразка, езофагіт і злоякісні пухлини.

Есенціальна диспепсія була визначена як невиразкова диспепсія, при якій шляхом радіологічних досліджень були виключені захворювання жовчних шляхів, а клінічними критеріями виключені синдром роздратованого кишечника і шлунково-стравохідного рефлюксу, при цьому немає інших шлунково-кишкових захворювань або розладів, які могли б пояснити зазначені клінічні прояви .

Існують і інші визначення диспепсії, як, наприклад, розгляд її в рамках синдрому недостатності травлення - порушення процесів порожнинного травлення в шлунку, тонкої або товстої кишки.

Больовий синдром при диспепсії багато в чому ідентичний болів при синдромі подразненого кишечника. Вони, як правило, поєднуються з відчуттям важкості, тиску і переповнення після їжі в епігастральній ділянці, відрижкою повітрям або їжею, неприємним металевим смаком в роті, іноді зниженням апетиту. Хворих турбують також бурчання, переливання, посилення перистальтики. Найчастіше розвивається пронос, рейсі запор. Подібні розлади, незважаючи на те що вони турбують хворих, завдаючи їм численні страждання, викликаючи астенічні і вегетативні розлади, істотно не впливають в цілому на соціальну активність хворих.

Крім обговорення факторів, що викликають порушення ферментативної активності в результаті перенесених захворювань (гастрити, дуоденіти, ентерити, коліти), велике значення надається психогенним впливів. Показано, що психосоматичні механізми можуть впливати на тонус і моторні функції шлунково-кишкового тракту, викликаючи розлади різного характеру.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]