Психогенний біль у животі

Психогенні розлади травної системи, включаючи біль у животі, поширені як серед населення, так і серед пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою.

У популяції функціональні розлади шлунково-кишкового тракту у вигляді нечітко вираженої або епізодичної диспепсії, за даними Д. Моргана (1973), виявляються у 30% людей. Такі явища особливо поширені у дітей. Скарги на біль у животі у випадковій вибірці дітей виявлені у 11-15% [Aplay J., 1975]. У дослідженнях В. Томсона, К. Хітона (1981) 20% обстеженого дорослого населення скаржилися на біль у животі (більше 6 разів протягом року).

Гострий біль у животі, як відомо, є драматичною ситуацією, що потребує термінової, найчастіше хірургічної, оцінки та лікування. Досить часто гострий біль у животі є ознакою неорганічних (психогенних, функціональних) шлунково-кишкових розладів. Про це свідчить той факт, що у 10-30% пацієнтів, прооперованих з приводу гострого апендициту, спостерігається віддаленийГістологічне дослідження апендикса не виявляє жодних змін; найчастіше такими пацієнтками є молоді жінки.

Спеціальні дослідження пацієнтів з болем у животі, прооперованих за наявності здорового апендикса, виявили часті порушення в психічній сфері (перш за все депресивні прояви) та велику кількість стресових життєвих подій.

У структурі захворюваності шлунково-кишкового тракту функціональний (психогенний) генез шлунково-кишкових розладів займає значну питому вагу. За даними В. Долле (1976), шлунково-кишкові розлади психогенного походження виявляються у 30-60% пацієнтів із захворюваннями травної системи. Серед пацієнтів, які страждають на різні шлунково-кишкові захворювання з депресивними розладами, у 64% не вдалося знайти органічний субстрат, водночас виявлено біль у животі та синдром подразненого кишечника.

Біль у животі, який не має органічної основи та має рецидивуючий характер, виявлено у 90-95% хворих дітей із шлунково-кишковими розладами. Серед пацієнтів із психогенними шлунково-кишковими розладами біль у животі як провідний прояв виявляється у 30% пацієнтів. Психогенна природа хронічного болю визначена у 40% пацієнтів з абдоміналгією.

Біль у животі психогенного характеру

У цій статті буде розглянуто біль у животі (абдомінальгію), який не пов'язаний з органічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту та гінекологічної сфери та становить велику діагностичну складність у практичній медицині. Слід одразу наголосити, що болі в животі, про які йтиметься, зазвичай мають поліфакторну етіологію та патогенез; основними ланками тут є психогенні, нейрогенні, ендокринні, метаболічні та інші механізми або їх поєднання.

Часто в літературі такі болі позначають загальним терміном «неорганічні», що підкреслює відсутність традиційних для органічних захворювань шлунково-кишкового тракту або гінекологічної сфери морфологічних змін, що лежать в основі захворювання. Як правило, лікарі приходять до таких висновків після клінічного аналізу та використання сучасних методів дослідження органів черевної порожнини (ендоскопія, найчастіше панендоскопія, рентгенологічне та рентгенологічне дослідження, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія), а також після діагностичної лапароскопії та біопсії різних органів.

Використання цих сучасних, досить надійних методів дослідження вплинуло на подальший розвиток теорії неорганічного болю в животі.

Однак, діагноз неорганічного болю в животі – складне питання, майже завжди пробний камінь для лікаря, який має розгадати справжню загадку – рівняння з багатьма невідомими. Зазвичай лікар зупиняється на тому чи іншому діагнозі залежно від особистих схильностей, власного досвіду чи клінічного «натхнення».

З огляду на складність діагностики неорганічного болю в животі та високий потенціал діагностичних помилок, оцінка болю в животі як не пов'язаного із захворюваннями черевної порожнини в минулому проводилася рідко; можливо, це було цілком виправдано. На цьому етапі клінічні підходи до оцінки болю в животі повинні бути більш активними. На таку можливість вказують такі обставини:

1. Дослідження феномену болю останніх років показали, що відчуття болю є надзвичайно складним та багаторівневим явищем з точки зору механізмів психогенезу. Біль, маючи певну локалізацію в межах органу чи системи, одночасно має «надорганний» характер, що найчіткіше проявляється при хронічному болю.
2. В останні роки стає все більш очевидним, що позитивна діагностика у визначенні природи захворювання є абсолютно необхідною. Для діагностики, наприклад, психогенного захворювання, крім достовірного виключення органічної основи захворювання, потрібна наявність фактів, що доводять психогенний генез цього страждання.
3. Прогрес у вивченні психосоматичних основ багатьох захворювань не лише відкриває великі перспективи в розумінні необхідності єдиного погляду на феномен людини та вивчення її хвороб, але й дозволяє сформувати певний понятійний апарат у практикуючих лікарів. Зосередження уваги лише на пошуку та знаходження матеріального субстрату захворювання без урахування психосоматичної єдності конкретного пацієнта звужує діагностичний підхід лікаря, заважаючи йому зрозуміти та побачити можливі шляхи терапії. Найчастіше такі ситуації зустрічаються серед лікарів хірургічних спеціальностей.

Відсутність досвіду та здатності лікаря проводити тонкий, нестандартний та нетрадиційний аналіз у пошуку причинно-наслідкових зв'язків між болем та патологією будь-якого органу, особливо при виявленні в ньому незначних порушень, призводить до того, що багато пацієнтів з болем у животі неорганічного походження «перетворюються з пацієнтів на жертв хірургічного надмірного втручання» [strongorten-strongrivine J., 1986].

Класифікація болю в животі з точки зору невролога

У спробі систематизувати існуючі види болю в животі необхідно виділити ті аспекти, які входять до компетенції невролога. Психовегетативні та неврологічні механізми відіграють різну роль у патогенезі того чи іншого виду болю в животі. Однак неврологічний погляд на цю проблему стає все більш необхідним, враховуючи досягнення як практичної, так і теоретичної неврології. Звичайно, між класами психогенного болю в животі та болю, пов'язаного з органічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, існує ціла група болів у животі, при яких ні психогенні, ні органічні фактори не є очевидними причинами болю. Запропонована класифікація базується на патогенетичному принципі психосоматичної єдності в широкому сенсі цього слова. Аналіз зосереджений на феномені болю в животі, і аналіз проводиться з позиції широкого неврологічного підходу, враховуючи сучасну класифікацію вегетативних розладів.

1. Біль у животі, пов'язаний з церебральними (надсегментарними) вегетативними розладами
   • Біль у животі психогенного походження
   • Біль у животі змішаного характеру (психогенний з ендогенними включеннями)
   • Біль у животі як прояв психічного (ендогенного) захворювання
   • Абдомінальна мігрень
   • Епілепсія з абдомінальними судомами
   • Абдомінальна форма спазмофілії (тетанії)
   • Біль у животі у пацієнтів із синдромом гіпервентиляції
   • Періодичні захворювання
2. Біль у животі, пов'язаний з периферичними (сегментарними) вегетативними розладами
   • Травма сонячного сплетення
   • «Шлункові» табетичні кризи
   • Порфірія
   • Біль у животі вертеброгенного походження
   • Розсіяний склероз
   • Сирингомієлія
   • Пухлини головного та спинного мозку
3. Біль у животі, спричинений шлунково-кишковими захворюваннями невідомої етіології.
   • Синдром подразненого кишечника.
   • Диспепсія.

Патогенез болю в животі психогенного походження пов'язаний з формуванням комплексу патологічних цереброабдомінальних зв'язків (прямих та зворотних). Афективні розлади, найчастіше тривожно-депресивного характеру, невротичного характеру через їх зв'язок з вегетативними та ендокринними, гуморальними реакціями призводять до порушення вегетативно-вісцеральної (шлунково-кишкової) регуляції, одночасно знижуючи пороги вегетативного (вісцерального) інтрацептивного сприйняття. Це призводить до посилення тривожності, що ще більше посилює вегетативну дисфункцію. Ряд факторів, таких як гіпервентиляція, підвищена нервово-м'язова збудливість, посилення моторики шлунково-кишкового тракту, порушують організацію перцептивної діяльності (ми довели це, вивчаючи динаміку сенсорних та больових порогів).

Патогенез психогенного болю в животі

Основні критерії діагностики болю в животі:

1. наявність болю в животі без органічних змін у внутрішніх органах або за наявності певних змін, які не можуть пояснити тяжкість болю (алгіко-органічна дисоціація);
2. зв'язок та участь психічних факторів у феномені болю:
   • наявність певного часового зв'язку між об'єктивними стресовими подіями в житті пацієнта, початком та перебігом (посилення, загострення, зменшення, зникнення, зміна) болю в животі;
   • наявність певного зв'язку між динамікою психогенної ситуації, суб'єктивними переживаннями пацієнта та перебігом болю в животі;
   • наявність факторів, які могли б пояснити локалізацію болю (наявність в анамнезі болю в животі в оточенні пацієнта – модель симптому), патологічні (хвороба, травма) та фізіологічні (вагітність) стани, наявність у структурі психогенних ситуацій, які б сприяли патологічній фіксації уваги на ділянці живота тощо;
3. Біль у животі не є ознакою психічного (психіатричного) захворювання.

Психогенний біль у животі - діагностика

Біль у животі при абдомінальній мігрені найчастіше зустрічається у дітей та підлітків, але нерідко виявляється і у дорослих пацієнтів. Як абдомінальні еквіваленти мігрені, біль у животі може супроводжуватися блюванням та діареєю. Блювання зазвичай постійне, імперативне, з жовчю, не приносить полегшення; біль сильний, розлитий, може локалізуватися в області пупка, супроводжуватися нудотою, блюванням, блідістю, похолоданням кінцівок. Вегетативні супутні клінічні прояви можуть бути різної тяжкості, іноді їх яскравий прояв формує досить чітку картину того чи іншого варіанту вегетативної кризи. Тривалість болю в животі в цих ситуаціях варіюється - від півгодини до кількох годин або навіть кількох днів. Тривалість вегетативних супутніх проявів також може варіюватися. Важливо підкреслити, що наявність гіпервентиляційних компонентів у структурі вегетативних проявів може призвести до прояву та посилення таких тетанічних симптомів, як оніміння, скутість, м'язові скорочення та спазми в дистальних відділах кінцівок (зап'ясткові, карпопедальні спазми).

Психогенний біль у животі - причини та симптоми

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]