Психосоціальна реабілітація хворих на пневмоконіози на амбулаторному етапі лікування

Сформульовано загальні вимоги до організації психосоціальної реабілітації пацієнтів з пневмоконіозом на амбулаторному етапі. Розроблено інтегративний терапевтичний комплекс, що включає сучасні методи психотерапії в поєднанні з інформаційною та біологічною терапією, які сприяють розвитку соціально прийнятного життєвого стереотипу пацієнтів та корекції психічних розладів. Встановлено, що адекватне систематичне лікування оптимальними дозами препаратів на амбулаторному етапі дозволяє досягти стійких ремісій захворювання у 46,3% пацієнтів через 6-12 місяців.

Ключові слова: пневмоконіоз, якість життя, психосоціальна реабілітація, амбулаторний етап, психокорекція, первинне лікування, ремісія.

В останні десятиліття активно проводяться психологічні дослідження в галузі соматичної медицини. Це пов'язано з визнанням ролі психологічних факторів у виникненні, перебігу та лікуванні різних соматичних розладів, з посиленою увагою до психічних та фізичних якостей людини в умовах хвороби.

Хвороблива ситуація кардинально змінює характер взаємовідносин людини з навколишнім світом. Тому комплексне дослідження взаємозв'язку між хворобою та особистістю дозволяє говорити про зміну не фізичного та/або психічного стану пацієнта, а всієї системи його взаємовідносин зі світом і до світу.

Теоретичною основою цього напрямку у вітчизняній клінічній психології є концепція особистості В. М. Мясищева, в якій людина розуміється як єдина біопсихосоціальна система, а особистість – як система емоційно заряджених взаємин із соціальним середовищем та самим собою. У цій системі хвороба як ситуація невизначеності та непередбачуваного результату може виступати самостійним психотравмуючим фактором, дестабілізуючи картину світу, руйнуючи самооцінку, звичний порядок подій, характер міжособистісної взаємодії та загалом соціальне функціонування особистості.

Останнім часом значна кількість досліджень присвячена вивченню психологічних характеристик та якості життя (ЯЖ), пов'язаних зі здоров'ям пацієнтів з легеневою патологією. Зокрема, значно зріс інтерес до вивчення якості життя пацієнтів з пневмоконіозом (ПнК). Збільшення кількості випадків пневмоконіозу, як у нашій країні, так і за кордоном, визначило ставлення до цього захворювання як до важливої медико-біологічної та соціальної проблеми сучасної охорони здоров'я.

На сучасному етапі розвитку медицини стає дедалі очевиднішим, що науково обґрунтоване та ефективне здійснення психопрофілактичної та психокорекційної роботи з пацієнтами можливе лише на основі знання внутрішніх психологічних закономірностей змін психіки. Отримання повних наукових даних про вплив хронічного захворювання на психіку може сприяти більш ефективному проведенню терапевтичних втручань, індивідуальному підходу до вибору стратегії та тактики лікування з боку лікарів, а також, за необхідності, психологічній підтримці. Це повною мірою стосується тяжких хронічних захворювань, що супроводжуються значними психологічними зрушеннями та змінами якості життя, зокрема пневмоконіозу.

Метою нашого дослідження була розробка програми психосоціальної реабілітації пацієнтів з пневмоконіозом в амбулаторних умовах та підтвердження її ефективності шляхом вивчення якості життя пацієнтів з пневмоконіозом.

Дослідження проводилися у 3-му терапевтичному відділенні Обласної клінічної лікарні професійних захворювань у Донецьку в період з 2008 по 2011 рік. До групи обстежених увійшли 146 пацієнтів з пневмоконіозом віком від 40 до 60 років (1,41 (95,13%) чоловіків та 5 (4,87%) жінок).

Використовувалися клініко-епідеміологічні, клініко-психопатологічні, психодіагностичні та статистичні методи.

Було проведено комплексне обстеження кожного пацієнта, яке включало клінічний огляд (збір скарг, вивчення анамнезу захворювання та життя). Для вивчення якості життя використовувався загальноприйнятий міжнародний загальний опитувальник якості життя ВООЗ100. Для оцінки ефективності запропонованих реабілітаційних програм було проведено динамічне спостереження за 112 пацієнтами з пневмоконіозом з контролем ефективності проведених заходів протягом 3 місяців. Вони склали основну групу динамічного спостереження. Для порівняння ефективності запропонованої програми було сформовано групу порівняння - 34 пацієнти з пневмоконіозом, які перебували під амбулаторним наглядом, але їм не проводився комплекс реабілітаційних заходів.

Програма реабілітації складалася з трьох етапів: стаціонарного, амбулаторного та реадаптації. Під час перебування в клініці для кожного пацієнта визначався комплекс оптимальних реабілітаційних заходів відповідно до тяжкості захворювання: індивідуальний підбір дози лікувальних препаратів, фізіотерапевтичні процедури, дихальні вправи та масаж, освітні програми, психотерапевтичне втручання. Амбулаторне спостереження проводилося протягом 6 місяців з контролем ефективності лікування через 8, 16 та 24 тижні та повторним моніторингом у динаміці через рік.

Основний етап реабілітації складався з медико-психологічної реабілітаційної терапії. Метою медико-психологічної реабілітаційної програми є покращення суб'єктивного самопочуття пацієнта та відновлення повноцінного соціального функціонування, а головним завданням є зміна ставлення пацієнта до хвороби та корекція на цій основі неадекватних реакцій та моделей поведінки.

Аналіз літературних даних та результати власного дослідження, отримані на першому етапі, слугували основою для тривалого амбулаторного спостереження та протирецидивного лікування пацієнтів з пневмоконіозом з використанням інформаційної терапії, психотерапії та психокорекції.

Другий етап реабілітації проводився амбулаторно під наглядом спеціалістів поліклініки, диспансеру або спеціалізованого центру. Головним завданням цього етапу було збереження соціального статусу пацієнта, який він мав до захворювання, або адаптація його до життя та можливої роботи в амбулаторних умовах. На цьому етапі біологічна терапія зберігає свою провідну роль. Однак перехід пацієнта з першого етапу на другий, з лікарняних умов до домашніх, супроводжується збільшенням кількості та якості екзогенних факторів, що шкідливо впливають на перебіг захворювання. Тому на цьому етапі продовжується подальша робота з оптимізації терапії.

Психотерапевтична, інформаційно-терапевтична та освітня робота з пацієнтами та родичами має велике значення та полягає у розробці шляхів зменшення змін, що виникають у системі ставлення пацієнта до хвороби, роботи, соціального середовища та лікування. Акцент необхідно зробити на можливості позитивної перспективи лікування, так званій моделі очікуваних результатів лікування, а інші теми можна обговорювати індивідуально. Переорієнтація праці є основною характеристикою другого етапу реабілітації.

Біологічна терапія, її адекватність та оптимізація займають основне місце як на 2-му, так і на 3-му етапах реабілітації. Пацієнт та його родина несуть відповідальність за правильне дотримання режиму медикаментозного лікування. Для розуміння складності виконання рекомендацій лікаря щодо лікування слід нагадати, що більшість пацієнтів наразі отримують більше одного препарату. Як негативний фактор на цьому етапі реабілітації слід зазначити наявність різних схем медикаментозного лікування клінічно пов'язаних синдромів. Все це призводить до того, що отримана ремісія основного захворювання порушується, як тільки пацієнт переводиться на тривале амбулаторне лікування. Тому перше, на що ми звертали увагу при зустрічі з пацієнтом, це дози препаратів, які забезпечували високий терапевтичний ефект. По-друге, визначали обсяг та характер патогенетичної терапії; по-третє, біологічно обґрунтовану тривалість медикаментозного лікування.

Основними принципами підтримуючої терапії, що проводиться в амбулаторних умовах, є: індивідуальний підхід, послідовність, тривалість та безперервність лікування. Особливістю лікування пневмоконіозу є комплексна реалізація принципу партнерства «лікар-пацієнт».

Основний етап реабілітації включає цілеспрямовану психологічну корекцію, інформаційну підтримку та способи підвищення внутрішніх резервів. Психокорекція включає загальну (тренінги безконфліктної поведінки, асертивності, емоційної саморегуляції та адекватного емоційного самовираження) та патогенетичну. Цілеспрямована психокорекція особистісних реакцій на хворобу запобігає дистрес-ситуації, що призводить до декомпенсації.

Сенс цілеспрямованої психолого-патогенетичної корекції полягає в тому, що хвора людина повинна усвідомити суперечливий характер свого ставлення до хвороби, сформованого внутрішньоособистісним конфліктом, що дозволить конструктивно його вирішити. Цього можна досягти шляхом формування нового, адекватного ставлення до хвороби та чіткого розуміння її причин, наслідків, причин виникнення загострень та ускладнень. Усунення неадекватного, суперечливого ставлення до хвороби перериває подальший розвиток усіх вторинних розладів. Усуваючи занепокоєння, пов'язані з екзистенційно значущою подією в житті - хронічним захворюванням легень з порушенням вентиляції, можна відновити саморегуляцію. Необхідно перебудувати ставлення пацієнта, яке є джерелом психогенної декомпенсації.

Пацієнт повинен простежити історію виникнення та розвитку свого захворювання, причини виникнення загострень та ускладнень, власні помилки, що полягають в ігноруванні запланованої базової терапії. При аналізі причин захворювання та симптомів разом з лікарем хвора людина чітко розуміє причини захворювання, зміни у власній поведінці.

Умовою проведення систематичної базисної терапії, дисциплінованого виконання лікарських призначень є встановлення переконливих причин виникнення та розвитку захворювання у пацієнта, а також принципів лікування. Чітке розуміння причин стає глибоким переконанням пацієнта та є необхідною умовою для демонстрації можливості усунення цих причин тим чи іншим способом.

Основними принципами нашої програми навчання амбулаторних працівників були прості, чіткі формулювання, що не містили медичних термінів, максимальна індивідуалізація можливостей пацієнта, ступінь його мотивації до навчання та особистого досвіду, зміст практичних дій для досягнення найбільшої нормалізації здоров'я, використання елементів «операціоналізації», тобто демонстрації засобів їх досягнення поряд із цілями; набуття навичок подолання хвороби в домашніх умовах. Критерієм успішної роботи також була оцінка готовності пацієнта до лікування.

Основний етап програми медико-психологічної реабілітації пацієнтів з пневмоконіозом включав 10 занять за певною темою та психокорекцію. Тривалість одного заняття становить 1 годину, включаючи 40 хвилин інформаційного блоку та 20 хвилин психокорекції. Заняття проводилися з групою пацієнтів з 8-10 осіб. Інформаційний блок був однаковим для чоловіків та жінок, а психологічна корекція різною, тому пацієнти повинні бути однієї статі, вік може бути різним. Обов'язково розглядалися питання, пов'язані з працевлаштуванням, перепідготовкою (пацієнтів ознайомлюють з порядком оформлення лікарняного листка, надається перелік декретованих професій, за необхідності зміни професії надаються індивідуальні рекомендації) та соціальним забезпеченням у разі несприятливого прогнозу та інвалідності (пацієнтів ознайомлюють з правами інвалідів, розповідають про можливості отримання соціальної допомоги, про центри соціального забезпечення, правову підтримку).

Терапевтична стратегія також була максимально індивідуалізована, обов'язковим компонентом навчання було партнерство та створення атмосфери взаєморозуміння та довіри, що безпосередньо пов'язано з необхідністю персоналізації навчання пацієнтів. Для покращення якості лікування пацієнтів з пневмоконіозом до навчального процесу також залучалися члени їхніх сімей, які мають можливість визначати спосіб життя пацієнтів.

Програма включала поради щодо профілактичних заходів під час бесіди. Пацієнту надавалася можливість висловити свої занепокоєння та обговорити їх. На основі цього лікар та пацієнт дійшли згоди щодо цілей лікування.

Під час психокорекції на другому етапі особлива увага приділялася пацієнтам з неадекватною особистісною реакцією на захворювання, несприятливою внутрішньою картиною хвороби. Психокорекційна робота проводилася за розробленою нами програмою, впливаючи на емоційну сферу пацієнта, навіювання здійснювалося у стані неспання, розслаблення, впевненості в собі, тренування самонавіювання стану спокою та розслаблення з використанням методу аутогенного тренування у вираженні негативних емоцій гніву та роздратування, у зміні емоційних реакцій при згадуванні психотравматичних ситуацій.

Раціональна психотерапія на цьому етапі в комплексі терапевтичних заходів застосовувалася ширше, ніж інші методи психотерапевтичної роботи. Використання цього методу базується на логіці та зверненні до розуму пацієнта, передбачає добре знання особистості, а також детальне вивчення природи та механізмів захворювання.

Корекція змін особистості проводилася у випадках, коли пацієнт на першому етапі лікування був підготовлений до психокорекційної роботи, коли він сам, у процесі розмови з лікарем та психологом, певною мірою усвідомлював небажаність певних форм своєї поведінки для себе, частково або повністю розумів, що вони є причиною дезорганізації його трудової діяльності та викликали напруженість у міжособистісних стосунках у сім'ї.

Вибір аргументів, причин, прикладів та рівень емоційного контакту були пов'язані з індивідуально-типологічними особливостями пацієнтів. У пацієнтів зі збереженими вербально-логічними функціями інтелекту доцільно було використовувати вербальне тренування та різні форми вербальної терапії. При зниженні рівня абстрактно-логічного мислення, обмеженому обсязі знань та ослабленні комунікативних властивостей особистості найкращими є моторно-практичні, невербальні форми тренування. Принцип психокорекційної роботи полягав у підборі найбільш доброзичливих, заспокійливих впливів.

Результати психологічного обстеження, поряд з результатами клінічного дослідження пацієнтів, були патогенетичною основою для побудови психотерапевтичної роботи, яка не лише передбачала вплив на окремі симптоми захворювання, а й була спрямована на усунення змін у системі взаємин пацієнта до своєї хвороби.

Питання корекції установок пацієнта у зв'язку зі зміною його соціального та трудового статусу розглядалися значно ширше. Водночас програма включала питання позитивної перспективи лікування, трудової адаптації та можливості відновлення втрачених під час хвороби трудових навичок.

Амбулаторне спостереження було продовжено за 83 пацієнтами з пневмоконіозом і проводилося протягом року. Воно полягало в обстеженні пацієнтів один раз на місяць протягом перших трьох місяців, потім один раз на два-три місяці протягом першого року спостереження та надалі не менше чотирьох разів на рік. Результати тривалого лікування також оцінювалися на основі клінічних даних, електрофізіологічних, психологічних показників соціального функціонування та якості життя.

Показники якості життя за всіма напрямками були значно вищими у пацієнтів основної групи, ніж у групі порівняння. Водночас інтегральна оцінка показників якості життя «нормалізація» корелювала з високим ступенем значущості з досягнутим клінічним ефектом. Ця ідея відповідає результатам дослідження якості життя пацієнтів на завершальних етапах реабілітації в період стабільної тривалої ремісії. За більшістю параметрів пацієнти основної групи оцінювали якість життя як «хорошу», а в деяких випадках за окремими показниками оцінка була «дуже хорошою». Як показує клінічний досвід, пацієнти з контрольованим перебігом захворювання, особливо тривалою ремісією, дуже скрупульозно дотримуються рекомендацій лікаря. Вони значною мірою пов'язують успіх лікування, яке дозволяє їм значно розширити свої соціальні можливості, з правильно підібраною медикаментозною та інформаційною терапією, а також психотерапією.

Вивчення аспектів медичної реабілітації, проведене на другому етапі, дозволило виділити три категорії пацієнтів: з повною ремісією всіх клінічних проявів пневмоконіозу, з частковою ремісією та з торпідними формами пневмоконіозу.

Повна ремісія означає стабільне (протягом року) припинення всіх клінічних проявів захворювання. Говорячи про неповну або клінічну ремісію пневмоконіозу, ми маємо на увазі стабільну (протягом кількох місяців) відсутність будь-яких клінічних проявів захворювання при збереженні інструментальних ознак його прогресування.

Одним з основних факторів, що впливали на терміни настання ремісій, була своєчасна та адекватна терапія. Встановлено, що адекватне систематичне лікування оптимальними дозами препаратів дозволяє досягти стійких ремісій захворювання у 46,3% пацієнтів через 6-12 місяців. У пацієнтів, які лікувалися нерегулярно, терміни настання ремісій були подовжені до 34 років.

Проведені дослідження другого етапу реабілітації показують, що адекватна, систематично проведена терапія пацієнтів з пневмоконіозом сприяє появі у великого відсотка пацієнтів стійкої ремісії, більш вираженої при використанні інформаційної терапії та психотерапії. Спостерігається підвищення соціального функціонування та якості життя. Це значно розширює можливості професійної та сімейної реабілітації пацієнтів.

Таким чином, своєчасна клініко-психопатологічна, психодіагностична, соціально-психологічна діагностика, використання поетапної біологічної терапії, психотерапії та інформаційних технологій дозволяють значно збільшити відсоток пацієнтів як зі стійкою ремісією захворювання, так і з ремісією захворювання, що сприяє покращенню соціального функціонування та якості життя пацієнтів з пневмоконіозом.

Кандидат медичних наук Л.А. Васякіна. // Міжнародний медичний журнал № 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]