Психосоціальна реабілітація хворих пневмоконіози на амбулаторному етапі лікування

Сформульовано загальні вимоги до організації психосоціальної реабілітації хворих на пневмоконіоз на етапі амбулаторного лікування. Розроблено інтеграційний терапевтичний комплекс, що включає сучасні методи психотерапії в поєднанні з інформаційною і біологічною терапією, які сприяють виробленню соціально прийнятного життєвого стереотипу пацієнтів і корекції психічних розладів. Встановлено, що адекватне систематичне лікування оптимальними дозами препаратів на амбулаторному етапі дозволяє отримати стійкі ремісії захворювання у 46,3% хворих вже через 6-12 місяців.

Ключові слова: пневмоконіоз, якість життя, психосоціальна реабілітація, амбулаторний етап, психокорекція, основне лікування, ремісія.

В останні десятиліття активно проводяться психологічні дослідження в області соматичної медицини. Це пов'язано з визнанням ролі психологічних факторів у виникненні, перебігу та лікуванні різних соматичних розладів, з посиленням уваги до психічних і фізичних якостей людини в умовах хвороби.

Ситуація хвороби різко змінює характер взаємин людини з навколишнім світом. Тому комплексне розгляд взаємозв'язку хвороби і особистості дозволяє говорити про зміну не фізичні і / або психічного статусу хворого, а всієї системи його відносин зі світом і до світу.

Теоретичною основою цього напрямку у вітчизняній клінічної психології є концепція особистості В. М. Мясищева, в якій людина розуміється як єдина біопсихосоціальна система, а особистість - як система емоційно насичених відносин з соціальним оточенням і самим собою. У цій системі хвороба як ситуація невизначеності і непрогнозований результат можуть виступати в якості самостійного психотравмирующего фактора, дестабілізуючи картину світу, руйнуючи самооцінку, звичний порядок подій, що відбуваються, характер міжособистісної взаємодії і в цілому соціальне функціонування особистості.

Останнім часом значна кількість досліджень присвячено вивченню психологічних особливостей та якості життя (ЯЖ), пов'язаного зі здоров'ям хворих з легеневою патологією. Зокрема, істотно зріс інтерес до вивчення якості життя хворих пневмоконіози (ПНК). Зростання кількості пневмокониозов, як в нашій країні, так і за кордоном, визначив ставлення до цієї хвороби як до важливої медико-біологічної і соціальної проблеми сучасної охорони здоров'я.

На сучасному етапі розвитку медицини стає все більш очевидним, що науково обгрунтоване і ефективне ведення психопрофилактической і психокорекційної роботи з хворими можливо лише на основі знання внутрішніх психологічних закономірностей змін психіки. Отримання повноцінних наукових даних про вплив хронічної хвороби на психіку може сприяти більш ефективним терапевтичним втручанням, індивідуальному підходу до вибору стратегії і тактики лікування з боку лікарів, а також при необхідності психологічного супроводу. Це в повній мірі відноситься до тяжких хронічних хвороб, що супроводжується суттєвими психологічними зрушеннями та змінами якості життя, в тому числі і до пневмоконіозу.

Метою нашого дослідження була розробка програми психосоціальної реабілітації хворих пневмоконіози в умовах амбулаторного спостереження і підтвердження її ефективності за допомогою ізученіякачества життя пацієнтів зпневмоконіози.

Дослідження проводилися на базі 3-го терапевтичного відділення КЛПУ «Обласна клінічна лікарня профзахворювань» м.Донецьк в період з 2008 по 2011 рр. До групи обстежених увійшли 146 хворих пневмоконіози у віці від 40 до 60 років (1,41 (95,13%) чоловік і 5 (4,87%) жінок).

Використовувалися клініко-епідеміологічний, клініко-психопатологічний, психо-діагностичний і статистичний методи.

Проводилось комплексне обстеження кожного пацієнта, яке включало клінічний огляд (збір скарг, вивчення анамнезу хвороби і життя). Для вивчення якості життя використовували загальноприйнятий міжнародний загальний опитувальник якості життя ВОЗ100. Для оцінки ефективності запропонованих програм реабілітації було проведено динамічне спостереження 112 хворих пневмоконіози з контролем ефективності проведених заходів протягом 3 міс. Вони склали основну групу динамічного спостереження. Для порівняння ефективності запропонованої програми була сформована група порівняння - 34 хворих пневмоконіози, які перебували під амбулаторним наглядом, але їм не проводився комплекс реабілітаційних заходів.

Реабілітаційна програма складалася з трьох етапів: стаціонарного, амбулаторного та етапи реадаптації. Під час перебування в клініці визначався комплекс оптимальних для кожного хворого реабілітаційних заходів відповідно до тяжкості захворювання: індивідуальний підбір дози терапевтичних препаратів, фізіотерапевтичні процедури, дихальна гімнастика і масаж, освітні програми і психотерапевтичний вплив. Амбулаторне спостереження здійснювалося протягом 6 міс з контролем ефективності лікування через 8, 16 і 24 тижнів і повторним контролем в динаміці через рік.

Основний етап реабілітації полягав у проведенні медікопсіхологіческой відновної терапії. Метою програми медікопсіхологіческой реабілітації є поліпшення суб'єктивного самопочуття хворого і відновлення повноцінного соціального функціонування, а головною задачей- зміна ставлення хворого до хвороби і корекція на цій основі неадекватних реакцій і форм поведінки.

Аналіз даних літератури і результати власних досліджень, отриманих на першому етапі, послужили підставою для проведення тривалого амбулаторного спостереження і протирецидивного лікування хворих пневмоконіози з використанням інформаційної терапії, психотерапії та психокорекції.

Другий етап реабілітації проводився в амбулаторних умовах під контролем фахівців поліклініки, диспансеру або спеціалізованого центру. Основним завданням цього етапу було збереження соціального статусу пацієнта, який у нього був до хвороби, або пристосування (адаптація) його до життя і можливої трудової діяльності в позалікарняних умовах. На цьому етапі зберігає своє провідне значення біологічна терапія. Однак перехід хворого з першого етапу на другий, зі стаціонарних умов в домашні супроводжується збільшенням числа і якості екзогенних факторів, які шкідливо впливають на захворювання. Тому на даному етапі триває подальша робота по оптимізації терапії.

Психотерапевтична, інформаційна терапія і виховна робота з хворими та родичами має велике значення і складається з розробки шляхів по редукції виникають змін в системі відносин пацієнта до хвороби, роботі, соціальному оточенню, лікування. Обов'язково повинен бути зроблений акцент на можливість позитивної лікувальної перспективи, так званої моделі очікуваних результатів лікування, можуть індивідуально обговорюватися і інші теми. Трудова переорієнтація є головною характеристикою другого етапу реабілітації.

Біологічна терапія, її адекватність і оптимізація займають основне місце і на 2-му, і на 3-му етапах реабілітації. На плечі хворого і його родини лягає турбота про дотримання правильності медикаментозного режиму лікування. Щоб зрозуміти всю складність виконання рекомендацій лікаря по лікуванню, можна нагадати, що в даний час більшість хворих отримують більше одного препарату. Як негативний фактор на цьому етапі реабілітації слід зазначити існування різних схем медикаментозного лікування при клінічно споріднених синдромах. Все це призводить до того, що отримана ремісія основного захворювання зривається, як тільки хворий переводиться на довгострокове амбулаторне лікування. Тому перше, на що ми звертали увагу при зустрічі з хворим, - це дози препаратів, що забезпечили високий терапевтичний ефект. У другу чергу визначали обсяг і характер проведеної патогенетичної терапії; в третю - біологічно обгрунтовану тривалість медикаментозного лікування.

Основними принципами підтримуючої терапії, проведеної в амбулаторних умовах, є: індивідуальний підхід, послідовність, тривалість і безперервність лікування. Особливість лікування пневмокониозов полягає в комплексності здійснення принципу партнерства «лікар - хворий».

Основний етап реабілітації передбачає цілеспрямовану психологічну корекцію, інформаційне забезпечення, способи підвищення внутрішніх резервів. Психокорекція включає в себе загальну (тренінги безконфліктного поведінки, ассертивности, емоційної саморегуляції та адекватного емоційного самовираження) і патогенетичну. Цілеспрямована психокорекція особистісних реакцій на хворобу попереджає дистрес, що веде до декомпенсації.

Сенс цілеспрямованої психологічної патогенетичної корекції полягає в тому, що хвора людина повинен усвідомити суперечливість свого ставлення до хвороби, утворену внутрішньоособистісних конфліктів, що дозволить конструктивно його вирішити. Це може бути досягнуто шляхом формування нового, адекватного ставлення до хвороби і ясного усвідомлення її причин, наслідків, причин виникнення загострень і ускладнень. Усунення неадекватного, суперечливого ставлення до хвороби перериває подальший розвиток всіх вторинних порушень. При ліквідації заклопотаності, пов'язаної з екзистенційно значущою подією в житті - хронічним легеневим захворюванням з порушенням вентиляції, можливо відновлення саморегуляції. Необхідно перебудувати відношення хворого, яке є джерелом психогенної декомпенсації.

Пацієнт повинен сам простежити історію виникнення і розвитку свого захворювання, причини появи загострень і ускладнень, власні помилки, які полягають в ігноруванні планомірної базової терапії. При спільному з лікарем аналізі причин хвороби і симптоматики, хвора людина ясно усвідомлює причини захворювання, зміни власної поведінки.

Умовою проведення планомірної базисної терапії, дисциплінованого виконання лікарських призначень є встановлення переконливих для хворої людини причин виникнення і розвитку захворювання, а також принципів лікування. Ясне розуміння причин стає глибоким переконанням пацієнта і є необхідною умовою для демонстрації можливості усунення цих причин тим чи іншим шляхом.

Основними принципами нашої програми навчання в амбулаторних умовах були прості, дохідливі формулювання, що не містять медичних термінів, максимальна індивідуалізація можливостей хворого, ступеня його мотивованості до навчання і особистого досвіду, зміст практичних дій для досягнення найбільшої нормалізації стану здоров'я, застосування елементів «операционализации», т . Е. Демонстрація поряд з цілями засобів для їх досягнення; отримання навичок співволодіння із захворюванням в домашніх умовах. Критерієм успішної роботи була також оцінка готовності пацієнта до лікування.

Основний етап програми медікопсіхологіческой реабілітації хворих пневмоконіози включав 10 занять з певної тематики і психокоррекцию. Тривалість одного заняття - 1 год, включаючи 40 хв інформаційного блоку і 20 хв психокорекції. Заняття проводилися з групою хворих по 8-10 чоловік. Інформаційний блок був аналогічним для чоловіків і жінок, а психологічна корекція розрізнялася, тому хворі повинні бути однієї статі, вік може бути різним. Обов'язково розглядалися питання, пов'язані з працевлаштуванням, перенавчанням (хворих знайомлять з порядком видачі лікарняних листів, наводиться перелік декретованих професій, при необхідності зміни професії даються індивідуальні рекомендації) і соціальним забезпеченням при несприятливому прогнозі і інвалідності (хворих знайомлять з правами інвалідів, розповідають про можливості отримання соціальної допомоги, про центрах соціального забезпечення, юридичної підтримки).

Терапевтична стратегія була також максимально індивідуалізована, обов'язковою складовою навчання було партнерство і створення атмосфери взаєморозуміння і довіри, що безпосередньо пов'язано з необхідністю персоналізації навчання хворих. Для поліпшення якості лікування хворих пневмоконіози в процес навчання залучалися і члени сім'ї, які мають можливість визначити стиль життя пацієнтів.

Програма передбачала поради по профілактичним заходам в ході бесіди. Давалася можливість пацієнту висловити свої побоювання і обговорити їх. На підставі цього лікар і хворий приходили до згоди з приводу цілей лікування.

При проведенні психокорекції на другому етапі особливу увагу звертали на хворих з неадекватною особистісної реакцією на захворювання, несприятливою внутрішньою картиною хвороби. Психокорекційна робота проводилася за розробленою нами програмою, яка впливає на емоційну сферу хворого, проводилося навіювання в стані неспання, розслабленості, впевненості в собі, навчання самонавіювання стану спокою і розслаблення за допомогою методики аутогенного тренування в вираженні негативних емоцій гніву й роздратування, в зміні емоційних реакцій при спогадах про психотравмуючих ситуаціях.

Раціональна психотерапія на цьому етапі в комплексі лікувальних заходів використовувалася ширше, ніж інші методи психотерапевтичної роботи. Застосування цього методу спирається на логіку і звернення до розуму хворого, передбачає добре знання особистості, а також детальне вивчення характеру та механізмів розвитку захворювання.

Корекція особистісних змін проводилася в тих випадках, коли хворий на першому етапі лікування був підготовлений для психокорекційної роботи, коли він сам в процесі бесіди з лікарем і психологом в деякій мірі усвідомлював небажаність для себе тих чи інших форм своєї поведінки, частково або повністю розумів, що вони є причиною дезорганізації його трудової діяльності і викликають напруженість міжособистісних стосунків у сім'ї.

Вибір аргументів, доказів, прикладів, рівень емоційного контакту співвідносився з індивідуально-типологічними особливостями пацієнтів. У хворих при збереженні вербально-логічних функцій інтелекту доцільним було застосування словесного навчання, різних форм вербальної терапії. При зниженні рівня абстрактно-логічного мислення, обмеженому обсязі знань, ослабленні комунікативних властивостей особистості кращими є моторно-практичні, невербальні форми навчання. Принцип психокорекційної роботи полягав у відборі максимально доброзичливих, заспокійливих впливів.

Результати психологічного обстеження були, поряд з результатами клінічного вивчення хворих, патогенетичним обгрунтуванням до побудови психотерапевтичної роботи, яка не тільки передбачала вплив на окремі симптоми захворювання, але і була спрямована на усунення змін в системі відносин хворого до свого захворювання.

Значно ширше розглядалися питання корекції відносин хворого в зв'язку зі зміною його соціально-трудового статусу. При цьому включалися в програму питання позитивної лікувальної перспективи, трудової адаптації та можливості відновлення втрачених в процесі хвороби трудових навичок.

Диспансерне спостереження було продовжено за 83 хворими зпневмоконіози і проводилося протягом року. Воно складалося з обстеження хворих один раз на місяць перші три місяці, а потім один раз в два-три місяці протягом першого року спостереження і не менше чотирьох разів на рік після. Результати тривалого лікування також оцінювали за клінічними даними, електрофізіологічних, психологічними показниками соціального функціонування та якості життя.

Показники якості життя у всіх сферах у хворих основної групи були достовірно вище, ніж в групі порівняння. При цьому інтегральна оцінка показників якості життя «нормалізація» з високим ступенем значущості корелювала з досягнутим клінічним ефектом. Таке уявлення відповідає результатам дослідження якості життя хворих на завершальних етапах реабілітації в період стійкої багаторічної ремісії. За більшістю параметрів пацієнти основної групи оцінювали якість життя як «добрий», а в ряді випадків за окремими показниками фігурувала оцінка «дуже добре». Як показує клінічний досвід, хворі з контрольованим перебігом захворювання, особливо багаторічної ремісією дуже педантичні в виконанні рекомендацій лікаря. Успіхи лікування, що дозволяють значно розширити їх соціальні можливості, вони багато в чому пов'язують з правильно підібраною лікарської та інформаційної терапією, а також психотерапією.

Дослідження аспектів медичної реабілітації, проведеної на другому етапі, дозволило виділити три категорії хворих: з повною ремісією всіх клінічних проявів пневмокониоза, з частковою ремісією і з торпидностью формами перебігу пневмоконіозу.

Під повною ремісією мається на увазі стійке (протягом року) припинення всіх клінічних проявів захворювання. Говорячи про неповну або клінічної ремісії пневмокониоза, мається на увазі стійке (протягом декількох місяців) відсутність будь-яких клінічних проявів захворювання при збереженні інструментальних ознак його прогресування.

Одним з основних факторів, що впливають на терміни настання ремісій, була своєчасна і адекватна терапія. Встановлено, що адекватне систематичне лікування оптимальними дозами препаратів дозволяє отримати стійкі ремісії захворювання у 46,3% хворих вже через 6-12 міс. У пацієнтів, які лікувалися нерегулярно, терміни настання ремісій продовжувалися до 34 років.

Проведені дослідження другого етапу реабілітації свідчать, що адекватна, систематично проводиться терапія хворих пневмоконіози сприяє появі великої відсотка хворих зі стійкою ремісією, більш вираженою при використанні інформаційної терапії та психотерапії. Відбувається підвищення соціального функціонування та якості життя. Це значно розширює можливості професійному та сімейному реабілітації хворих.

Таким чином, своєчасна клініко-психопатологічна, психодиагностическая, соціально-психологічна діагностика, використання поетапної біологічної терапії, психотерапії та інформаційних технологій, дозволяють значно збільшити відсоток хворих як зі стійкою ремісією захворювання, так і з ремісією захворювання, що сприяє поліпшенню соціального функціонування та якості життя хворих пневмоконіози.

Канд. Мед. Наук Л. А. Васякіна. // Міжнародний медичний журнал №4 2012

[1], [2], [3]