ПУВА-терапія для лікування псоріазу, алопеції, вітиліго

Фізіотерапія вважається одним з ефективних та відносно безпечних методів лікування багатьох захворювань. Існує велика різноманітність фізіотерапевтичних процедур, які по-різному впливають на організм людини. Цікавим напрямком фізіотерапії є фототерапія, в якій терапевтичний вплив на організм людини здійснюється за допомогою дозованого ультрафіолетового випромінювання. Якщо ультрафіолетове опромінення поєднувати з прийомом спеціальних фотоактивних препаратів, які називаються псораленами (ПУВА-терапія), можна досягти великого успіху в лікуванні багатьох важколікуваних дерматологічних захворювань.

Що таке ПУВА-терапія?

Таким чином, ПУВА-терапія є одним з найефективніших методів фізіотерапевтичного лікування патологій, що ушкоджують різні шари шкіри. У цьому випадку для активації фотоактивних речовин використовується вплив ультрафіолетових променів.

Незвичайна назва методу насправді легко та зрозуміло розшифрувати. Слово «PUVA» складається з 3 частин. P означає фотоактивний компонент псорален, буквосполучення UV означає ультрафіолетові промені, остання літера абревіатури – літера «A» – вказує на довгохвильову частину спектру використовуваних світлових променів (320-400 нм).

Прийом псораленів окремо не має жодного впливу на шкіру людини. Адже для активації фотосенсибілізаторів необхідний вплив світлових променів певного спектру. У даному випадку, УФ-випромінювання, яке характеризується великою довжиною хвилі.

Під впливом УФ-випромінювання фотосенсибілізатори взаємодіють з молекулами ДНК клітин епідермісу, внаслідок чого синтез ДНК у клітинах знижується. Такий вплив змінює лише структуру пошкоджених клітин, але не впливає на їхні функції. Виникнення зшивок псораленів та ДНК, зменшуючи вироблення білків та нуклеїнових кислот, тим самим уповільнює патологічний ріст клітин, а отже, і подальший розвиток захворювання.

Фотосенсибілізатори викликають утворення активних форм кисню, які пошкоджують клітинні мембрани та стимулюють метаболічні процеси за участю арахідонової кислоти. Вони також беруть участь у хімічних реакціях, спрямованих на придушення надмірної зроговіння (кератинізація клітин), в результаті чого запалення спадає, зникають свербіж та лущення, а шкіра знову стає м’якою та еластичною без ущільнень та кірочок.

Ефективність методу підтверджена багатьма позитивними відгуками, яких накопичилося чимало за понад 20 років існування методу. ПУВА-терапія має сильніший терапевтичний ефект порівняно зі звичайною фототерапією без використання фотосенсибілізаторів.

Показання

Метод ПУВА-терапії знайшов широке застосування в дерматології. Його використовують для лікування навіть тих шкірних захворювань, які не піддаються традиційному медикаментозному лікуванню.

Найчастіше ПУВА-терапію використовують для лікування таких патологій:

• псоріаз,
• вітиліго,
• атопічний дерматит,
• алопеція (облисіння),
• склеродермія,
• грибоподібний мікоз,
• іхтіоз,
• Хвороба Боуена,
• екзема,
• парапсоріаз,
• базальноклітинний рак шкіри,
• лімфома,
• папіломи,
• вульгарні вугрі та інші патології, що характеризуються патологічними змінами клітин шкіри.

Терапію з використанням цього методу можна призначити на будь-якій стадії захворювання.

ПУВА-терапія також використовується для боротьби з ознаками фотостаріння шкіри рук та обличчя. При цьому покращується стан шкіри та підвищується її еластичність завдяки стимуляції вироблення колагену.

ПУВА-терапія при різних патологіях

Спочатку метод ПУВА-терапії був розроблений для боротьби з практично невиліковною аутоімунною патологією під назвою псоріаз, що характеризується появою на тілі лущиться, сверблячих ділянок ороговілої шкіри, причиною чого був патологічно швидкий ріст клітин. Побачивши хорошу ефективність методу на прикладі псоріазу, лікарі почали використовувати його для лікування інших шкірних захворювань.

ПУВА-терапія вважається незамінною для лікування псоріазу, що характеризується великою локалізацією або важким перебігом. Йдеться про патологію, при якій загальна площа шкіри, уражена захворюванням, становить від 20 до 30% від площі всієї шкіри.

ПУВА-терапія демонструє достатню ефективність при таких важких формах патології, як поширена бляшкова форма, ексудативний, еритродерматичний та пустульозний псоріаз, а також краплеподібний та долонно-підошовний тип псоріазу, який через свою локалізацію викликає найбільший дискомфорт у пацієнтів. Її використовують як останню надію, коли інші методи боротьби з хворобою неефективні.

ПУВА-терапія також показує багатообіцяючі результати при алопеції. Ідея використання цього методу для лікування облисіння виникла через вражаючу особливість, що спостерігається у таких пацієнтів. У пацієнтів, які перебували під сонячним світлом короткий час, ріст волосся був активнішим, ніж у тих, хто уникав відкритого сонця. Правда, були випадки загострення захворювання влітку, але спробувати все ж варто було.

Лікування легкого та середнього ступеня тяжкості захворювання проводиться місцево, тоді як важка патологія вимагає загального підходу з опроміненням всієї ураженої поверхні.

Результати лікування багатьох пацієнтів з вогнищевою алопецією показали, що через 5 з половиною місяців (точніше 24 тижні) повне відновлення волосся спостерігається у 8 з 9 пацієнтів. Це досить хороший показник.

Правда, були випадки рецидиву захворювання після зниження дози опромінення. Симптоми захворювання з'являлися через 2,5 місяці після закінчення лікування. Для запобігання рецидивам використовуються місцеві кортикостероїди, ароматичні ретиноїди, антралін та інші препарати, що дозволяють поступово знижувати дозу опромінення без негативних наслідків.

ПУВА-терапія також активно використовується в лікуванні вітіліго. Ця патологія характеризується зникненням пігментації на деяких ділянках тіла. Під впливом ПУВА-терапії в уражених зонах активується синтез меланіну, і колір шкіри поступово вирівнюється.

Для невеликих світлих ділянок шкіри лікування проводиться локально лише 1 або 2 тижні. Якщо уражена площа перевищує 20% всієї шкіри, потрібен системний підхід, і кількість необхідних процедур може сягати 100, а в деяких важких випадках – 150 процедур.

Позитивні результати лікування вітіліго за допомогою ПУВА-терапії спостерігаються у понад 50% пацієнтів.

Фототерапія також може допомогти пацієнтам із захворюваннями сполучної тканини. Наприклад, ПУВА-терапія використовується при склеродермії. Захворювання є хронічним і проявляється у вигляді ущільнення та рубцювання сполучної тканини.

Довгохвильовий ультрафіолетовий світловий потік здатний впливати не тільки на поверхневі шари шкіри, але й проникати глибоко всередину. Світлова енергія, трансформуючись у тепло, запускає хімічні процеси, що призводять до позитивних змін у структурі клітин. Крім того, фототерапія має бактерицидну дію, що запобігає запальним процесам у сполучній тканині, що призводять до ущільнення клітин шкіри.

Ефективність такого лікування залежить від дози опромінення та псораленів, а також від індивідуальних особливостей організму. За кордоном метод ПУВА-терапії набув поширення, оскільки дозволяє лікувати різні категорії населення, особливо дітей, з мінімальним ризиком для здоров'я.

ПУВА-терапія вважається ефективною заміною кортикостероїдів при атопічному дерматиті (інша назва – нейродерміт ), який є одним із видів запальних захворювань шкіри. ПУВА-терапія застосовується переважно в періоди загострення часто рецидивуючої патології та переважно у дорослих пацієнтів.

Кількість сеансів, необхідних для полегшення симптомів загострення тяжкого нейродерміту, становить 59. Це не мало, але результати такого лікування не тільки хороші, але й довгострокові. Головне – поступове скасування процедури зі зменшенням дози УФ-опромінення та псораленів.

У разі легкого перебігу захворювання достатньо 10 – максимум 30 сеансів. Однак ремісія після такого лікування може тривати кілька років, що значно покращує якість життя пацієнтів.

Ми розглянули використання ПУВА-терапії для боротьби з важколікувальними патологіями, але є багато інших більш-менш важких захворювань, при яких ПУВА-терапія показує гідні результати, що говорить на користь цього методу фототерапії, який набагато ефективніший за звичайне УФ-опромінення шкіри.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Підготовка

ПУВА-терапія, незважаючи на свою гадану нешкідливість, все ж є серйозною процедурою, яка вимагає певної підготовки. По-перше, необхідно не тільки встановити точний діагноз, але й визначити тяжкість захворювання, що визначить метод проведення процедури (або її тип), кількість процедур, тип використовуваних псораленів, дозу опромінення та фотоактивних препаратів.

Розглянемо, які види PUVA-процедур існують і в яких випадках вони використовуються.

Системний тип процедури вважається найпоширенішим. Його можна успішно використовувати як при локалізованих легких формах патологій, так і при захворюваннях середнього та тяжкого ступеня тяжкості, коли хвороба вражає великі ділянки тіла. Фотосенсибілізатори приймаються у вигляді таблеток (часто з нежирною їжею або молоком). Це слід робити заздалегідь. Опромінення проводиться через 2-3 години після прийому препаратів.

Місцева процедура проводиться, якщо на шкірі є окремі вогнища ураження, а їх загальна площа менше 20%. У цьому випадку псоралени (розчини, мазі, емульсії) наносяться локально на уражені ділянки, після чого піддаються дозованому опроміненню.

ПУВА-ванни – це вид процедури, що поєднує місцеве застосування препаратів та системний підхід до лікування. Пацієнта занурюють у ванну з водою, в якій розчинений псорален. УФ-опромінення проводять через чверть години після прийняття ванни.

Виходячи з діагнозу та ступеня ураження шкіри, лікар призначає той чи інший вид ПУВА-терапії або поєднання системної та місцевої форм. У другому випадку спочатку призначається системна терапія, а потім місцева.

Фотосенсибілізуючі препарати також можуть бути призначені двох видів: синтетичні та натуральні. Найпопулярнішими препаратами в ПУВА-терапії є: «Метоксален», «Амінофурин», «Оксорален», «Псоберан», «Триметилпсорален» тощо. Залежно від типу проведеної процедури призначаються препарати відповідної форми випуску.

Ще до підготовки до процедури потрібно повідомити лікаря про всі ліки, які приймає пацієнт, оскільки багато препаратів мають такий побічний ефект, як підвищена фоточутливість шкіри. Якщо цей момент не врахувати, уникнути розвитку побічних ефектів процедури дуже важко.

Під час підготовки до самої процедури PUVA пацієнтам рекомендується прийняти душ напередодні. Щоб зменшити інтенсивність можливих побічних ефектів, лікарі іноді призначають препарати вітаміну А (ретиноїди) та ліки для покращення функції печінки.

При системній ПУВА-терапії існує потреба захищати певні ділянки тіла від УФ-випромінювання (губи, очі, область геніталій у чоловіків, область молочних залоз у жінок тощо). Для цього використовуються сонцезахисні креми, спеціальні окуляри та покриття.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Техніка ПУВА-терапії

Техніка виконання процедури буде дещо відрізнятися залежно від типу ПУВА-терапії.

Системна процедура передбачає прийом псораленів перорально за 2-3 години до початку опромінення. Опромінюється все тіло пацієнта. Тривалість процедури може варіюватися від 3 до 20 хвилин. Починають з мінімального часу, поступово збільшуючи його ближче до кінця терапевтичного курсу.

Кількість необхідних процедур та дозу псораленів призначає лікар, вивчивши стан пацієнтів та переносимість препарату. Процедури рекомендується проводити один раз на 3 дні.

Таким чином, під час місцевої процедури псоралени у вигляді рідин та мазей наносяться лише на ділянки шкіри, пошкоджені захворюванням. Ці ж ділянки піддаються впливу ультрафіолетових променів приблизно через 35-40 хвилин, коли ліки добре вбираються в шкіру.

Тривалість процедури та дозування фотосенсибілізаторів у цьому випадку визначаються лікарем і залежать від захворювання шкіри та його тяжкості. Терапевтичний курс місцевої ПУВА-терапії в більшості випадків обмежується 10-20 процедурами.

Таке лікування рекомендується проводити не частіше 1-2 разів на рік залежно від використаної дози опромінення та тяжкості захворювання. Загальна кількість сеансів за весь період захворювання має бути обмежена 200.

ПУВА-терапія з псораленовими ваннами ефективна, коли організм пацієнта погано реагує на пероральне застосування псораленів. Шкірні захворювання у дітей можна лікувати таким самим чином. Причому ефективність цієї процедури вища, ніж у місцевої або системної ПУВА-терапії.

Перед початком процедури у ванні розчиняють близько 50 мг фотосенсибілізуючого препарату «Метаксален» або 75-125 мл «Аміфурину». Людина перебуває в такій ванні близько 15 хвилин, після чого її опромінюють УФ-променями. Зазвичай призначають від 15 до 40 таких процедур.

Доза УФ-випромінювання може бути низькою (10-20 Дж на 1 см2 ⁾, середньою (50-60 Дж на 1 см2 ⁾ та високою (130 Дж на 1 см2 ⁾. Зазвичай лікарі прагнуть використовувати найнижчу можливу дозу опромінення та починають терапію з мінімальних доз 1,5-2 Дж на 1 ^см2.

Фототерапію рекомендується проводити в медичних закладах, що мають спеціально обладнані процедурні кабінети та апарати для ПУВА-терапії. Для локальних процедур використовуються компактні лампи-випромінювачі, а для системної ПУВА-терапії – кабіни, виготовлені за типом соляріїв, де пацієнт може отримати дозу опромінення в положенні стоячи або лежачи.

Кабінка ПУВА-терапії повинна бути оснащена кварцовими, люмінесцентними, еритемними та дуговими бактерицидними лампами. Підключений до неї комп'ютер відстежує кожен сеанс (дата, час опромінення та його доза). Деякі апарати оснащені системою, яка сортує дані для кожного пацієнта.

ПУВА-терапія вдома

Немає нічого незвичайного в тому, що деякі фізіотерапевтичні процедури можна проводити не в клініці, а вдома. Але це не означає, що їх слід призначати собі самостійно, випадково визначаючи тривалість процедури, вид і дози використовуваних матеріалів.

Будь-які питання щодо будь-якої фізичної процедури, що проводиться вдома, необхідно обговорити з лікарем. Особливо, якщо це питання щодо дозування опромінення та використовуваних препаратів. Опромінення у високих дозах не проходить безслідно, і лише спеціаліст може розрахувати мінімальну ефективну дозу. Крім того, інтенсивність та час опромінення різняться від процедури до процедури, що також необхідно враховувати та дотримуватися при самостійному виконанні процедури.

У домашніх умовах переважно проводиться локальна ПУВА-терапія. Для цього використовуються спеціальні компактні прилади: ультрафіолетові лампи та УФ-гребінець. Останній призначений для терапевтичного впливу на уражену хворобою шкіру голови.

Для системного впливу на великі ділянки тіла, уражені захворюванням, допустимо використовувати солярій. Правда, спочатку потрібно уточнити тип використовуваного апарату та діапазон хвиль. Але знову ж таки, слід попередньо обговорити цей варіант лікування з лікарем та дотримуватися його рекомендацій щодо дози опромінення та використовуваних псораленів, а також часу впливу УФ-променів на організм.

Здавалося б, все зрозуміло і досить безпечно, але більшість лікарів все ж проти проведення ПУВА-терапії вдома. Це пояснюється тим, що немає контролю за виконанням призначень та станом пацієнта під час процедури. І у пацієнта виникає спокуса спробувати пришвидшити одужання, самостійно коригуючи призначення лікаря: збільшуючи кількість процедур, дозу псораленів або УФ-променів.

Протипоказання до проведення

ПУВА-терапія вважається відносно безпечною процедурою за умови професійного проведення. Однак це не означає, що цей метод фототерапії не має абсолютно жодних протипоказань.

По-перше, фотосенсибілізатори – це препарати, на введення яких організм пацієнта може реагувати по-різному. Якщо реакції непереносимості стосуються певного препарату, його можна замінити іншим. Якщо організм негативно реагує на групу препаратів з фотосенсибілізуючою дією, необхідно буде шукати інші способи боротьби з хворобою.

Іноді проблему вирішують простою заміною системної ПУВА-терапії на місцеву або ПУВА-ванну, яка не потребує перорального прийому псораленів.

Ця процедура не застосовується у випадках підвищеної чутливості до ультрафіолетового випромінювання, а також у випадках підвищеної фоточутливості організму внаслідок певних патологій (альбінізм, пігментна ксеродерма, порфірія, велика кількість родимок на тілі, що становлять ризик меланоми, тощо).

ПУВА-терапію не призначають при злоякісній меланомі, щоб не спровокувати ріст пухлини, та афакії через можливе пошкодження сітківки за відсутності кришталика.

Вагітність та годування груддю також вважаються протипоказаннями до ПУВА-терапії.

Можливості використання різних видів ПУВА-терапії для лікування дітей з патологіями шкіри розглядаються в кожному конкретному випадку лікуючим лікарем.

З обережністю слід підходити до ПУВА-терапії пацієнтам зі світлою шкірою, пацієнтам зі зниженим імунітетом, при катаракті, уремії та нирковій недостатності, захворюваннях печінки. Питання про можливість проведення сеансів УФ-опромінення також гостро постає у пацієнтів, які раніше пройшли курс впливу іонізуючого випромінювання, а також у пацієнтів з різними онкологічними захворюваннями.

[ 8 ], [ 9 ]

Наслідки після процедури

При правильному розрахунку дози псораленів та адекватному виконанні процедури PUVA-опромінення ризик негативних наслідків під час або після курсу лікування мінімальний. Деякі побічні ефекти, що виникають під час курсу, вважаються нормальними та зникають через короткий час. Віддалені наслідки, які дають про себе знати через десятиліття, частіше пов'язані з численними повторними курсами опромінення.

Таким чином, побічні ефекти, що спостерігаються під час лікування, можуть відрізнятися залежно від форми, в якій використовуються псоралени. Пероральне застосування фотосенсибілізуючих препаратів пов'язане з ризиком виникнення нудоти, блювоти та болю у шлунку. Такі симптоми спостерігаються у 10-20% пацієнтів.

Поява алергічних реакцій у вигляді свербіння та шкірних висипань найчастіше вимагає перегляду призначення препарату. У деяких випадках пацієнти скаржаться на головний біль, погіршення сну, безсоння, запаморочення, тривогу, втому, підвищення артеріального тиску. Про всі такі побічні ефекти необхідно повідомити лікаря.

Місцеве застосування псораленів може викликати сухість шкіри, свербіж шкіри. Іноді відзначається розвиток контактного або алергічного дерматиту.

Деякі неприємні симптоми також можуть бути пов'язані з самим УФ-випромінюванням. Це включає появу гіперемованих ділянок шкіри, темних плям і навіть опіків у випадку чутливої шкіри або великої дози опромінення.

[ 10 ]

Ускладнення після процедури

Більш серйозні ускладнення можуть спостерігатися через кілька років після ПУВА-терапії, якщо процедури опромінення проводилися неодноразово з курсами, що повторювалися 2 і більше разів. У деяких пацієнтів розвивалися такі небезпечні патології, як катаракта та рак шкіри (плоскоклітинна та базальна форми, меланома). Також спостерігалося передчасне фотостаріння шкіри в результаті активного поглинання нею УФ-променів (поява ранніх зморшок, пігментних плям, погіршення зовнішнього вигляду шкіри).

До речі, що стосується онкології, то зв'язок між дозованим УФ-випромінюванням та розвитком раку остаточно не підтверджено. Багато вчених намагалися встановити зв'язок між появою пухлин та довгохвильовим випромінюванням за допомогою експериментів, але все залишалося на рівні гіпотез.

Деяких побічних ефектів можна уникнути, якщо підійти до самого процесу лікування з розумом. Наприклад, лікарі рекомендують приймати пероральні препарати з групи псораленів з жирною їжею, або хоча б з молоком, а не з водою, щоб зменшити негативний вплив на шлунково-кишковий тракт. Молоко та страви з пластівців допомагають ефективно боротися з нудотою. Блювотний рефлекс можна запобігти, розділивши (а у важких випадках зменшивши) дозу препарату або прийнявши протиблювотні засоби (наприклад, Метоклопромід).

Печіння шкіри в ділянці, що зазнала опромінення, та її сухість спостерігаються через 2-3 дні після початку терапії. Ці неприємні симптоми можна полегшити за допомогою пом'якшувальних та зволожуючих кремів.

Поява множинних виражених неприємних симптомів свідчить про те, що процедура ПУВА-терапії була проведена неправильно. Стан пацієнта може погіршитися через неправильно підібрану дозу опромінення та фотосенсибілізатора, високу частоту та тривалість процедур, що часто спостерігається у випадку ПУВА-терапії, що проводиться вдома.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Догляд після процедури

Як і після будь-якої процедури світлотерапії, після PUVA-терапії потрібен особливий догляд за шкірою. По-перше, щоб запобігти пересиханню та печінню шкіри в зоні впливу УФ-променів, після консультації з лікарем рекомендується використовувати доглядові креми із заспокійливою, пом’якшувальною та зволожуючою дією. Для полегшення свербіння можна використовувати антигістамінні препарати.

По-друге, шкіру необхідно захищати від природного випромінювання (сонячного світла), оскільки існує високий ризик отримання сонячних опіків. Щоб запобігти цьому, рекомендується використовувати сонцезахисні засоби з хорошим фільтром та закритий одяг на вулиці в ясну погоду.

Протягом дня після процедури необхідно захищати від сонця не тільки шкіру, а й очі. Носіння якісних сонцезахисних окулярів допоможе уникнути помутніння кришталика ока (катаракти).

Оскільки тривале лікування ПУВА-терапією може певним чином сприяти розвитку раку шкіри, необхідно проходити профілактичні огляди у дерматолога, щоб вчасно виявити можливі патологічні зміни. Також обов'язкові щорічні консультації офтальмолога.

Якщо виникають незвичайні симптоми, рекомендується звернутися до лікаря, не чекаючи закінчення курсу лікування. Консультація та допомога лікаря можуть знадобитися:

• у разі сильних опіків шкіри та болю,
• якщо шкіра навколо ураженої ділянки сильно почервоніла і на ній з'явилися дивні виділення,
• коли з'являються ознаки інтоксикації організму, що проявляються у вигляді лихоманки, ознобу, нудоти, головного болю тощо.
• якщо побічні ефекти є серйозними або тривають протягом тривалого часу.

[ 14 ], [ 15 ]

Відгуки про ПУВА-терапію

Багато пацієнтів, які пройшли лікування ПУВА-терапією, відгукуються про цю процедуру лише позитивно. Візьмемо, наприклад, псоріаз, для якого ПУВА-терапія є одним з найефективніших методів боротьби з хворобою, що дозволяє досягти тривалої ремісії та покращити якість життя пацієнтів.

Ефективність методу при більшості легких та середніх патологій становить близько 85%. Навіть у випадках запущеного захворювання п'ята частина пацієнтів відзначає значне покращення стану шкіри.

Знаючи, як важко боротися з такими патологіями, як псоріаз, вітіліго, алопеція тощо, і скільки часу потрібно для зменшення проявів захворювання, пацієнти та лікарі відзначають швидкий та тривалий ефект фототерапії з використанням псораленів. Вже після 5-8 процедур пацієнти помічають позитивний вплив ПУВА-терапії, а після проходження повного курсу лікування можуть забути про хворобу на тривалий період (2 роки і більше). Це незмірно важливо для людини, яка страждає на невиліковну хворобу, яка негативно впливає на самопочуття пацієнта, ставлення до нього оточуючих та самооцінку.

Ще однією важливою особливістю методу ПУВА-терапії є те, що він не викликає звикання, а це означає, що повторні курси залишаються не менш ефективними, ніж перші. Це дуже важливо для лікування важких форм практично невиліковних патологій.

Також існує можливість проведення профілактичного лікування, яке допоможе запобігти загостренню захворювання.

Варто також відзначити зручність використання методики, яка доступна як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах з можливістю проведення процедур навіть вдома.

Невелика кількість протипоказань та добра переносимість ПУВА-терапії дають змогу багатьом людям отримати якісне лікування. Однак ціна досить висока, і не всі можуть собі її дозволити.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]