Нейродерміт

Нейродерміт належить до групи алергічних дерматозів і є найпоширенішим захворюванням шкіри.

Характеризується висипаннями на шкірі вузлуватих (папульозних) елементів, схильних до злиття та утворення вогнищ інфільтрації та ліхеніфікації, що супроводжуються сильним свербінням.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

В останні десятиліття його захворюваність має тенденцію до зростання. Частка цього захворювання серед пацієнтів усіх вікових груп, які звертаються за амбулаторною допомогою з приводу шкірних захворювань, становить близько 30%, а серед госпіталізованих у дерматологічні лікарні – до 70%. Це захворювання має хронічний перебіг, часто рецидивує, є однією з основних причин тимчасової непрацездатності та може спричинити інвалідність пацієнтів.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини нейродерміту

Це багатофакторне, хронічне, рецидивуюче запальне захворювання, у розвитку якого найважливішими факторами є функціональні порушення нервової системи, імунні порушення та алергічні реакції, а також спадкова схильність.

Причина нейродерміту остаточно не встановлена. Згідно з сучасними уявленнями, це генетично детерміноване захворювання з багатофакторним успадкуванням схильності до алергічних реакцій. Значення генетичних факторів підтверджується високою частотою захворювання серед близьких родичів та у монозиготних близнюків. Згідно з імуногенетичними дослідженнями, алергічний дерматоз достовірно пов'язаний з HLA B-12 та DR4.

Прояв генетичної схильності до алергії визначається різними впливами навколишнього середовища – тригерними факторами. Це харчові, інгаляційні, зовнішні подразники, психоемоційні та інші фактори. Контакт з цими факторами може відбуватися як у повсякденному житті, так і у виробничих умовах (професійні фактори).

Загострення шкірного процесу внаслідок вживання харчових продуктів (молоко, яйця, свинина, птиця, краби, ікра, мед, солодощі, ягоди та фрукти, алкоголь, спеції, приправи тощо). Захворювання спостерігається у понад 90% дітей та 70% дорослих. Як правило, виявляється полівалентна чутливість. У дітей спостерігається сезонне підвищення чутливості до харчових продуктів. З віком роль інгаляційних алергенів у розвитку дерматиту стає більш помітною: домашній пил, вовняне волокно, бавовна, пташине пір'я, цвіль, парфуми, фарби, а також вовна, хутро, синтетичні та інші тканини. Несприятливі погодні умови погіршують перебіг патологічного стану.

Психоемоційний стрес сприяє загостренню алергічного дерматозу майже у третини пацієнтів. Серед інших факторів відзначаються ендокринні зміни (вагітність, порушення менструального циклу), прийом ліків (антибіотиків), профілактичні щеплення тощо. Велике значення для них мають вогнища хронічної інфекції в ЛОР-органах, травній та сечостатевій сферах, а також бактеріальна колонізація шкіри. Активізація цих вогнищ часто призводить до загострення основного захворювання.

У патогенезі нейродерміту, як і екземи, провідна роль належить порушенням функцій імунної, центральної та вегетативної нервової систем. Основою імунних порушень є зниження кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів, переважно Т-супресорів, які регулюють синтез імуноглобуліну Е В-лімфоцитами. IgE зв'язується з базофілами крові та опасистими клітинами, які починають виробляти гістамін, спричиняючи розвиток ГНТ.

Розлади нервової системи представлені нейропсихічними (депресія, емоційна лабільність, агресивність) та вегето-судинними розладами (блідість та сухість шкіри). Крім того, алергічний дерматоз поєднується з вираженим білим дермографізмом.

Порушення тонусу мікросудин поєднується зі змінами реологічних властивостей шкіри, що призводить до порушення структури та бар'єрної функції шкіри та слизових оболонок, підвищення проникності для антигенів різної природи та сприяє розвитку інфекційних ускладнень. Імунні порушення призводять до полівалентної сенсибілізації, яка лежить в основі атопії (дивної хвороби), під якою розуміють підвищену чутливість організму до різних подразників. Тому у цих пацієнтів часто спостерігається поєднання нейродерміту з іншими атопічними, переважно респіраторними, захворюваннями: вазомоторним ринітом, бронхіальною астмою, сінною лихоманкою, мігренню тощо.

[ 8 ], [ 9 ]

Патогенез

Нейродерміт характеризується вираженим рівномірним акантозом з видовженням епітеліальних відростків; спонгіоз без утворення везикул: зернистий шар виражений слабо або відсутній, гіперкератоз, іноді чергується з паракератозом. У дермі спостерігається помірний периваскулярний інфільтрат.

Обмежена форма має акантоз, папіломатозу з вираженим гіперкератозом. У папілярному шарі дерми та у верхній її частині виявляються вогнищеві, переважно периваскулярні інфільтрати, що складаються з лімфоцитів з домішкою фібробластів, а також фіброз. Іноді картина нагадує псоріаз. У деяких випадках зустрічаються ділянки спонгіозу та внутрішньоклітинного набряку, що нагадує контактний дерматит. Проліферуючі клітини досить великі, за допомогою звичайних методів забарвлення їх можна помилково прийняти за атипові, що спостерігаються при грибковому мікозі. У таких випадках клінічні дані допомагають поставити правильний діагноз.

Дифузна форма нейродерміту у свіжих вогнищах має акантоз, набряк дерми, іноді спонгіоз та екзоцитоз, як при екземі. У дермі – периваскулярні інфільтрати лімфоцитів з домішкою нейтрофільних гранулоцитів. У старіших вогнищах, крім акантозів, виражені гіперкератоз та паракератоз, іноді спонгіоз. У дермі – розширення капілярів з набряком ендотелію, навколо яких видно дрібні інфільтрати лімфогістіоцитарного характеру з домішкою значної кількості фібробластів. У центральній частині ураження пігмент у базальному шарі не виявляється, тоді як у його периферичних частинах, особливо у старих ліхенізованих вогнищах, кількість меланіну підвищена.

У дорослих пацієнтів зміни в дермі переважають над змінами в епідермісі. Гістологічна картина в епідермісі нагадує генералізований ексфоліативний дерматит або еритродермію, оскільки спостерігаються різні ступені акантоз з видовженням епідермальних виростів та їх розгалуженням, міграцією лімфоцитів та нейтрофільних гранулоцитів, вогнища паракератозу, але везикули відсутні. У дермі спостерігається набряк стінок капілярів з набуханням ендотелію, іноді гіаліноз. Еластичні та колагенові волокна без суттєвих змін. При хронічному процесі інфільтрація незначна, відзначається фіброз.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Гістогенез

Одним із факторів, що сприяють розвитку атопії, вважається вроджений транзиторний імунодефіцит. У шкірі пацієнтів виявлено зменшення кількості клітин Лангерганса та зниження експресії на них антигенів HLA-DR, збільшення частки клітин Лангерганса з рецепторами IgE. З імунних порушень відзначається підвищений рівень IgE у сироватці крові, що вважається генетично обумовленим, хоча ця ознака спостерігається не у всіх пацієнтів з нейродермітом, дефіцит Т-лімфолітів, особливо тих, що мають супресорні властивості, ймовірно, пов'язаний з дефектом бета-адренергічних рецепторів. Кількість В-клітин нормальна, але спостерігається незначне збільшення частки В-лімфоцитів, що несуть рецептори до Fc-фрагмента IgE. Хемотаксис нейтрофілів, функція природних кілерів та продукція інтерлейкіну-1 моноцитами пацієнтів знижені порівняно з контрольними спостереженнями. Наявність дефекту імунної системи, очевидно, є однією з основних причин схильності пацієнтів до інфекційних захворювань. Показано патогенетичне значення небактеріальної алергії до алергенів інфекційного походження. Нейровегетативним порушенням надається як етіологічне, так і обтяжливе значення в перебігу захворювання. Захворювання характеризується зниженням вмісту попередників простагландинів у сироватці крові, зниженням рівня цАМФ у лейкоцитах внаслідок дефекту бета-адренергічних рецепторів, а також в результаті підвищення активності фосфодіестерази. Вважається, що наслідком зниження рівня цАМФ може бути підвищене вивільнення медіаторів запалення з лейкоцитів, включаючи гістамін, які через Н2-рецептор викликають зниження функціональної активності Т-лімфоцитів. Це може пояснити гіперпродукцію IgE. Виявлено зв'язок з деякими антитілами гістосумісності: HLA-A1, A9, B12, D24, DR1, DR7 тощо. За даними П. М. Алієвої (1993), антиген DR5 є фактором ризику розвитку цього патологічного стану, а антигени DR4 та DRw6 – факторами резистентності. Більшість авторів вважають обмежену та дифузну форми самостійним захворюванням, проте виявлення імунних феноменів, характерних для атопічного дерматиту у пацієнтів з обмеженим алергодерматозом, відсутність відмінностей у розподілі антигенів гістосумісності у пацієнтів з різною поширеністю процесу та подібність у порушенні метаболізму біогенних амінів дозволяють вважати дифузну та обмежену форми проявом одного патологічного стану.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми нейродерміту

Нейродерміт першого вікового періоду починається у 2-3 місяці та триває до 2 років. Його ознаки:

• зв'язок з харчовими подразниками (введення прикорму);
• специфічна локалізація (обличчя, комірцева зона, зовнішня поверхня кінцівок);
• гострий та підгострий характер ураження зі схильністю до ексудативних змін.

Обов'язковою ознакою першого періоду є локалізація ураження на щоках. Первинні висипання характеризуються еритематозно-набряковими та еритематозно-сквамозними ураженнями, папулами, везикулами, мокнучими виділеннями та кірочками – так звана дитяча екзема. Потім процес поступово поширюється на комірцеву зону (зону нагрудників), верхні кінцівки. На 2-му році життя ексудативні явища у дитини стихають і замінюються появою дрібних полігональних блискучих папул, що супроводжуються свербінням. Крім того, висипання, як правило, обмежені та розташовуються в області щиколоток, зап'ясть, ліктів та складок шиї.

Нейродерміт другого вікового періоду (від 2 років до статевого дозрівання) характеризується:

• локалізація процесу в складках;
• хронічний характер запалення;
• розвиток вторинних змін (дисхромія);
• прояви вегетативної дистонії;
• хвилеподібний та сезонний характер течії;
• реакція на багато провокуючі фактори та зниження харчової гіперчутливості.

Типовою локалізацією уражень у цьому віці є ліктьова ямка, тильна сторона кистей та область лучезап'ясткових суглобів, підколінна ямка та область гомілковостопних суглобів, складки за вухами, шия та тулуб. Це захворювання має типовий морфологічний елемент – папулу, появі якої передує сильний свербіж. Через угруповання папул шкіра в складках інфільтрується, з вираженим збільшенням малюнка (ліхеніфікація). Колір вогнищ – застійно-червоний. Вогнища ліхеніфікації стають грубішими, дисхромними.

До кінця другого періоду розвивається «атонічне обличчя» – гіперпігментація та акцентуація складок у ділянці повік, що надає дитині «втомленого вигляду». Інші ділянки шкіри також змінені, але без клінічно вираженого запалення (сухість, тьмяність, висівкоподібне лущення, дисхромія, інфільтрація). Захворювання характеризується сезонністю перебігу та полягає у розвитку загострень в осінньо-зимовий період та значному покращенні або вирішенні процесу влітку, особливо на півдні.

Відмінними рисами третього вікового періоду (фази статевого дозрівання та дорослого життя) є:

• зміни локалізації уражень:
• виражений інфільтративний характер уражень.
• менш помітна реакція на алергени:
• неясною сезонністю загострень.

Складкові ураження замінюються змінами шкіри обличчя, шиї, тулуба та кінцівок. У процес втягується носогубний трикутник. Запалення має застійно-ціанотичний відтінок. Шкіра інфільтрована, ліхеніфікована з множинними біопсійними подряпинами, геморагічними кірками.

Слід наголосити, що протягом усіх вікових періодів нейродерміт має провідну клінічну ознаку – свербіж, який зберігається тривалий час навіть після зникнення шкірних уражень. Інтенсивність свербежу висока (біопсійний ЗКД), з нападами вночі.

Обмежений нейродерміт частіше зустрічається у дорослих чоловіків і характеризується наявністю одного або кількох бляшкоподібних уражень різного розміру та форми на шкірі шиї, статевих органів (аногенітальна область), ліктів та підколінних складок. Бляшки розташовані симетрично, відносно чітко відмежовані від неураженої шкіри зоною герпігментації. В області уражень шкіра суха, інфільтрована, з підкресленим малюнком, більш вираженим у центрі. По периферії уражень розташовані дрібні (з головкою шпильки) полігональні плоскі папули з блискучою поверхнею коричнево-червоного або рожевого кольору.

При вираженій інфільтрації та ліхеніфікації з'являються бородавчасті гіперпігментовані вогнища. Початок захворювання зазвичай пов'язаний з психоемоційними або нейроендокринними розладами. Пацієнтів турбує інтенсивний свербіж. Білий дермографізм спостерігається у тих, хто страждає на різні форми цього алергічного дерматозу.

[ 24 ], [ 25 ]

Форми

Розрізняють: дифузний, обмежений (хронічний лишайний вітиліго) та нейродерміт Брока, або атопічний дерматит (за класифікацією ВООЗ).

Атопічний дерматит найчастіше вражає жінок (співвідношення хворих жінок і чоловіків становить 2:1). Протягом перебігу захворювання виділяють три вікові періоди.

Обмежений нейродерміт (син.: lichen simplex chronicus Vidal, dermatitis lichenoides pruriens Neisser) клінічно проявляється однією або кількома дуже сверблячими сухими бляшками, розташованими переважно на задньолатеральних поверхнях шиї, в області шкірних складок та оточеними дрібними папульозними елементами та незначною пігментацією, поступово переходячи в нормальну шкіру. Іноді в місцях подряпин розвивається депігментація. При вираженій інфільтрації та ліхеніфікації можуть виникати гіпертрофічні, бородавчасті ураження. До рідкісних варіантів належать депігментована, лінійна, моніліформна, декальвінгова, псоріазоподібна форма, гігантська ліхеніфікація Потріє.

Дифузний нейродерміт (син.: пруриго звичайне Дар'є, пруриго діатез Беньє, атопічний дерматит, ендогенна екзема, конституційна екзема, атопічний алергічний дерматоз) – це більш важкий патологічний стан, ніж обмежений нейродерміт, з більш вираженим запаленням шкіри, свербінням, більшою поширеністю процесу, іноді захоплюючи всю шкіру подібно до еритродермії. Часто уражається шкіра повік, губ, кистей і стоп. На відміну від обмеженої форми, він розвивається переважно в дитячому віці, часто поєднуючись з іншими проявами атопії, що дає підстави в цих випадках розглядати це захворювання як атопічний алергічний дерматоз. Іноді виявляється катаракта (синдром Андогського), частіше – звичайний іхтіоз. У дітей ураження шкіри за типом екзематизованого алергічного дерматозу можуть бути проявом синдрому Віскотта-Олдріча, що успадковується рецесивно зчепленим з Х-хромосомою та проявляється, крім того, тромбоцитопенією, кровотечами, дисглобулінемією, підвищеним ризиком розвитку інфекційних та злоякісних захворювань, насамперед лімфогістіоцитарної системи.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ускладнення і наслідки

Нейродерміт ускладнюється рецидивуючими бактеріальними, вірусними та грибковими інфекціями, особливо у людей, які тривалий час використовують гормональні мазі. До бактеріальних ускладнень належать фолікуліт, фурункульоз, імпетиго та гідраденіт. Збудником цих ускладнень зазвичай є золотистий стафілокок, рідше епідермальний стафілокок, білий стафілокок або стрептокок, джерелом яких є вогнища хронічної інфекції. Розвиток ускладнень супроводжується ознобом, підвищенням температури тіла, пітливістю, посиленою гіперемією та свербінням. Периферичні лімфатичні вузли збільшені та безболісні.

Одним із найважчих ускладнень, що можуть супроводжувати захворювання, є герпетиформна екзема Капоші, рівень смертності від якої серед дітей коливається від 1,6 до 30%. Збудником є вірус простого герпесу, переважно 1 типу, який викликає ураження верхніх дихальних шляхів та шкіри навколо носа та рота. Рідше зустрічається вірус 2 типу, який вражає слизову оболонку та шкіру статевих органів. Захворювання починається гостро через 5-7 днів після контакту з хворим на простий герпес і проявляється ознобом, підвищенням температури тіла до 40°C, слабкістю, адинамізмом, прострацією. Через 1-3 дні з'являється висип з дрібних, розміром з шпилькову головку, пухирів, наповнених серозним, рідше геморагічним вмістом. Пізніше пухирі перетворюються на пустули та набувають типового вигляду з пупковим заглибленням у центрі. У процесі еволюції елементів утворюються кровоточиві ерозії, поверхня яких покривається геморагічними кірками. Обличчя пацієнта набуває «маскоподібного» вигляду. Ураження слизових оболонок проявляється у вигляді афтозного стоматиту, кон'юнктивіту, кератокон'юнктивіту.

Екзема Капоші може ускладнитися розвитком стрептококової та стафілодермії, пневмонії, середнього отиту та сепсису. Через 10-14 днів висип починає регресувати, залишаючи на своєму місці невеликі поверхневі рубці.

Грибкові ускладнення включають кандидозний хейліт, оніхію та пароніхію. Рідко нейродерміт ускладнюється атопічною катарактою, яка розвивається не більше ніж у 1% пацієнтів (синдром Андогського).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Діагностика нейродерміту

Дерматолог діагностує нейродерміт, оглядаючи уражену шкіру. Щоб виключити інші захворювання, він або вона може взяти зразок ураженої шкіри для біопсії.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Диференціальна діагностика

Нейродерміт необхідно диференціювати від хронічної екземи, червоного плоского лишаю та вузлуватих свербежів. Хронічна екзема характеризується справжнім поліморфізмом елементів висипу, представленим мікровезикулами, мікроерозіями, мікрокірками з вираженим мокнунням у вигляді «серозних лунок», що супроводжуються свербінням. Цей алергічний дерматоз характеризується свербінням, яке передує появі папульозних висипань. Екзема також характеризується локалізацією уражень на обмежених ділянках шкіри. Дермографізм при екземі червоний, тоді як при цьому алергічному дерматозі він білий.

Червоний плоский лишай характеризується розсіяними полігональними фіолетовими папулами з пупковим заглибленням у центрі, розташованими на внутрішній поверхні верхніх кінцівок, передній поверхні гомілок та тулуба. Іноді уражаються слизові оболонки ротової порожнини та статевих органів. При змащуванні папул рослинною олією виявляється сітчастий малюнок (сітка Вікхема).

Вузликовий та вузлуватий свербіж характеризується висипанням напівсферичних папул, які не схильні до злиття та групування та супроводжуються сильним свербінням.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Лікування нейродерміту

Важко назвати патологічний стан, при якому точне та терпляче виконання всіх профілактичних і терапевтичних рекомендацій було б важливішим, ніж при нейродерміті. Крім того, слід наголосити, що його лікування не повинно бути вичікувальним («з віком пройде») та маскувальним (призначення лише антигістамінних препаратів та гормональних мазей).

Лікування нейродерміту слід проводити за такими принципами:

• Ентеросорбція з використанням поліфену, ентеросорбенту, активованого вугілля. Сечогінні засоби (тріампур, верошпірон). Розвантажувальні дні (1-2 дні на тиждень). Призначення низькомолекулярних препаратів та плазмозамінників (гемодез, реополіглюкін тощо).
• Нейродерміт вимагає лікування вогнищ хронічної бактеріальної та паразитарної інфекції.
• Відновлення порушених функцій шлунково-кишкового тракту з нормалізацією травлення та всмоктування (залежно від виявлених відхилень). Корекція дисбактеріозу антибіотиками, стафілококовим бактеріофагом, лактобактерином, біфідумбактерином, біфіколом. При ферментній недостатності (за даними копрограми) - пепсидин, панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал, дигестал. При дискінезії жовчовивідних шляхів - но-шпа, папаверин, платифілін, галідор, соняшникова олія, сульфат магнію, відвар кукурудзяних стовпчиків, ксиліт, сорбіт.
• Неспецифічний гіпосенсибілізуючий ефект забезпечують дієта, антигістамінні препарати (задитен, тавегіл, супрастин, фенкарол та ін.), що призначаються короткими курсами.
• При імунодефіциті застосовують нуклеінат натрію, метилурацил, Т-активін. Як неспецифічні стимулятори – вітаміни А, С, РР, групи В.
• Для корекції порушень центральної та вегетативної нервової системи застосовують пірроксан бутироксан, стугерон (цинаризин), настоянку валеріани, транквілізатори (іменам, седуксен).
• Для відновлення порушень гемокоагуляції та мікроциркуляції використовується інфузійна терапія (гемодез, реополіглюкін), трентал, курантил, компламін.
• Для відновлення функції надниркових залоз тим, хто довго хворіє, призначають етимізол, розчин хлориду амонію, гліцерам, індуктотермію на область надниркової залози.
• Як зовнішня терапія використовуються пасти та мазі (цинкова, дерматол, АСД 3-ї фракції, березовий дьоготь). Не рекомендується використовувати гормональні, особливо на шкірі обличчя.
• Ультрафіолетове опромінення за щадною методикою (у суберитемальних дозах), струми д'Арсонваля, індуктотермія на надниркові залози, діатермія на шийні симпатичні вузли.
• Пацієнтам з важкими формами алергічного дерматозу рекомендується пройти селективну фототерапію (ПУВА-терапію), гіпербаричну оксигенацію та ультрафіолетове опромінення крові.
• Санаторно-курортне лікування. Пацієнтам рекомендується геліотерапія на південних приморських курортах, Мацеста та інші сульфідні процедури та ванни.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Клінічне обстеження

Пацієнти з усіма клінічними формами захворювань підлягають медичному огляду. При професійній орієнтації пацієнтів необхідно враховувати протипоказання до професій, пов'язаних з тривалим та надмірним емоційним напруженням, контактом з інгалянтами (парфумерне, фармацевтичне, хімічне, кондитерське виробництво), механічними та хімічними подразниками (текстильні, хутряні підприємства, перукарні), сильними фізичними впливами (шум, охолодження).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Прогноз

Обмежений нейродерміт має сприятливіший прогноз, ніж дифузний нейродерміт, хоча в останньому випадку процес регресує з віком у більшості пацієнтів, іноді залишаючись у вигляді вогнищевих проявів, таких як екзема кистей рук. Деякі автори вказують на можливий зв'язок між захворюванням та синдромом Сезарі.

[ 59 ]