Райдужка

Райдужка – це найпередня частина судинної оболонки, видима крізь прозору рогівку. Вона має форму диска товщиною близько 0,4 мм, розміщеного у фронтальній площині. У центрі райдужки є круглий отвір – зіниця (рupilla). Діаметр зіниці змінний. Зіниця звужується при сильному світлі та розширюється в темряві, діючи як діафрагма очного яблука. Зіниця обмежена зіничним краєм (margo pupillaris) райдужки. Зовнішній війковий край (margo ciliaris) з'єднаний з війковим тілом та склерою за допомогою гребеневої зв'язки (lig. pectinatum indis - NBA). Ця зв'язка заповнює райдужно-рогівковий кут (angulus iridocornealis), утворений райдужкою та рогівкою. Передня поверхня райдужки звернена до передньої камери очного яблука, а задня – до задньої камери та кришталика.

Сполучнотканинна строма райдужки містить кровоносні судини. Клітини заднього епітелію багаті на пігмент, кількість якого визначає колір райдужки (ока). Якщо пігменту багато, око темне (коричневе, каре) або майже чорне. Якщо пігменту мало, райдужка буде світло-сірою або світло-блакитною. За відсутності пігменту (альбіноси) райдужка червонувата, оскільки крізь неї просвічують кровоносні судини. У товщі райдужки є два м'язи. Навколо зіниці циркулярно розташовані пучки гладком'язових клітин - сфінктер зіниці (m. sphincter pupillae), а від війкового краю райдужки до її зіничного краю радіально відходять тонкі пучки м'яза, що розширює зіницю (m. dilatator pupillae) - дилататор зіниці.

Іннервація зіниці

Розмір зіниці людини контролюється двома гладкими м'язами - дилататором і сфінктером зіниці. Перший отримує симпатичну іннервацію, другий - парасимпатичну.

Симпатична іннервація м'яза, що розширює зіницю (дилататор)

Низхідний шлях йде від гіпоталамуса через стовбур мозку та шийну частину спинного мозку, потім виходить із спинномозкового каналу разом із передніми корінцями (CVIII-ThI-ThII) і знову повертається до черепа.

Для зручності опису ділянку шляху між гіпоталамусом і шийним циліоспінальним центром (див. нижче) називають першим нейроном (хоча він, ймовірно, переривається кількома синапсами в області варона та покришки середнього мозку); ділянку від циліоспінального центру до верхнього шийного ганглія — другим нейроном; ділянку від верхнього ганглія до м'яза, що розширює зіницю, — третім нейроном.

Прегангліонарні волокна (другий нейрон). Тіла клітин лежать у сірих інтермедіолатеральних стовпчиках нижніх шийних та верхніх грудних сегментів спинного мозку, утворюючи так званий циліоспінальний центр Бадже.

У людини більшість прегангліонарних волокон, що іннервують око, залишають спинний мозок з передніми корінцями першого грудного сегмента. Невелика частина також може йти з корінцями CVIII та ThIII. Звідси волокна проходять через білі сполучні гілки до паравертебрального симпатичного ланцюга. Потім, не утворюючи синапсів, вони продовжують рух вгору та проходять через нижні та середні шийні ганглії, зрештою досягаючи верхніх шийних гангліїв.

Верхній шийний ганглій, що є місцем злиття перших чотирьох шийних симпатичних гангліїв, розташований між внутрішньою яремною веною та внутрішньою сонною артерією, нижче основи черепа (тобто дещо вище, ніж зазвичай вважається). Окулосимпатичні та судомоторні волокна обличчя утворюють тут синапси.

Постгангліонарні волокна (третій нейрон). Волокна, що іннервують м'яз-розширювач зіниці, виходять з ганглію та супроводжують внутрішню сонну артерію в сонному каналі та рваному потиличній ділянці, досягаючи області трійчастого ганглію. Симпатичні волокна щільно прилягають до внутрішньої сонної артерії в печеристому синусі. Більшість з них приєднуються до офтальмологічної частини трійчастого нерва, проникаючи в орбіту його носовій гілкою. Довгі війкові нерви виходять з цієї гілки, оминають війковий ганглій, пронизують склеру та судинну оболонку (як назально, так і скронево) і, нарешті, досягають м'яза-розширювача зіниці.

Постгангліонарні симпатичні волокна також проходять до інших структур ока. Ті, що іннервують кровоносні судини або увеальні хроматофори райдужної оболонки, беруть участь у формуванні початкової частини постгангліонарного шляху. Вони залишають носослизний нерв як «довгі корінці» війкового ганглія, проходячи через ці структури (не утворюючи синапсів) на шляху до своїх ефекторних органів.

Більшість судомоторних та пілоерекційних волокон, що іннервують обличчя, залишають верхній шийний ганглій та досягають свого місця призначення, проходячи через сплетення вздовж зовнішньої сонної артерії та її гілок. Судомоторні волокна, що йдуть до чола, можуть повернутися до черепа, а потім супроводжувати волокна, що йдуть до м'яза, що розширює зіницю, більшу частину шляху, зрештою досягаючи залози разом з офтальмологічною артерією та її верхньою орбітальною гілкою.

Парасимпатична іннервація м'яза, що звужує зіницю (сфінктера)

Низхідні шляхи до зіничного сфінктера проходять через дві системи нейронів.

Перший (прегангліонарний) нейрон бере початок у ядрі Якубовича-Едінгера-Вестфаля в ростральній частині середнього мозку. Він є частиною третього черепного нерва, його гілки до нижнього косого м'яза та короткого корінця циліарного ганглія. Цей ганглій розташований у пухкій жировій тканині верхівки орбіти, між зоровим нервом та латеральним прямим м'язом.

Другий (постгангліонарний) нейрон бере початок від тіл клітин циліарного ганглія. Волокна рухаються у складі коротких циліарних нервів і досягають сфінктера зіниці. На своєму шляху ці волокна пронизують ділянку заднього полюса очного яблука, потім йдуть вперед, спочатку безпосередньо в склері, а потім у сплетенні субхоріоїдального простору. Пошкодження в цих ділянках трапляється частіше, ніж вважає більшість неврологів. Переважна більшість таких пацієнтів направляються до офтальмологів.

Усі волокна, що іннервують м'яз-звужувач зіниці, ймовірно, досягають райдужки, утворюючи синапси в циліарному ганглії. Припущення, що холінергічні волокна, що іннервують м'яз-звужувач зіниці, обходять циліарний ганглій або синапс в епісклеральних клітинах, які іноді зустрічаються вздовж коротких циліарних нервів, не має анатомічного підґрунтя.

Важливо наголосити, що переважна більшість (94%) парасимпатичних постгангліонарних волокон, що залишають циліарний ганглій, не пов'язані зі звуженням зіниці. Вони розсіюються в циліарному м'язі та пов'язані з акомодацією. Ці спостереження є вирішальними для сучасного розуміння патогенезу синдрому Аді.

Зінічні рефлекси

Зіниця має реципрокну іннервацію від парасимпатичної та симпатичної систем. Парасимпатичні впливи призводять до звуження зіниці, симпатичні впливи – до розширення. При повному блокуванні парасимпатичної та симпатичної іннервації зіничні рефлекси втрачаються, але розмір зіниці залишається нормальним. Існує багато різних подразників, які викликають зміни розміру зіниці.

Психічний рефлекс зіниць – це розширення зіниць під час різних емоційних реакцій (радісні чи неприємні новини, страх, здивування тощо). Рефлекс пов'язаний зі станом мозку, який впливає на симпатичну іннервацію зіниць. Імпульси з півкуль мозку через стовбур мозку та шийний відділ спинного мозку надходять до циліоспінальних центрів, а потім по еферентних волокнах останнього – до розширювача зіниці. Це дає зрозуміти, що функція зіниці порушується при різних ураженнях мозку (епілепсія, менінгіт, пухлина, енцефаліт).

Трійчастий зіничний рефлекс: короткочасне подразнення рогівки, кон'юнктиви повік або тканин, що оточують око, викликає спочатку розширення зіниць, потім швидке звуження. Рефлекторна дуга: 1-ша гілка трійчастого нерва, трійчастий ганглій, ядерний центр офтальмологічної гілки нерва, задній поздовжній пучок, ядро сфінктера зіниці (Якубовича-Едінгера-Вестфаля), еферентні шляхи до сфінктера зіниці. При захворюванні (запаленні) склери ока, кон'юнктивіті тощо зіниці дуже часто звужуються, а іноді спостерігається помітне зниження амплітуди їхньої реакції на світло. Це пояснюється тим, що запальний процес призводить до подразнення трійчастих волокон очного яблука, а це тягне за собою рефлекторну зміну парасимпатичної іннервації зіниць.

Носолицевий зіничний рефлекс полягає в розширенні зіниці на боці подразнення в ніздрі (під час тампонади, лоскотання тощо). Будь-яке інтенсивне подразнення в одній ніздрі супроводжується двостороннім енергійним розширенням зіниць. Дуга цього рефлексу побудована з чутливих волокон трійчастого нерва та симпатичних зіничних шляхів.

Дихальний зіничний рефлекс — це розширення зіниць під час глибокого вдиху та їх звуження під час видиху. Цей рефлекс надзвичайно мінливий і являє собою ваготонічну реакцію зіниць, оскільки він пов'язаний головним чином зі збудженням блукаючого нерва.

Зінічні рефлекси на фізіологічний стрес включають шийний рефлекс зіниць (розширення зіниць при стисканні м'язів шиї або грудино-ключично-соскоподібного м'яза) та розширення зіниць при рукостисканні.

Нейрофармакологічні тести, засновані на виявленні денерваційної гіперчутливості, широко використовуються в диференціальній діагностиці порушень функції зіниць. Вони дозволяють диференціювати птоз і міоз, зумовлені пошкодженням третього нейрона симпатичної іннервації м'яза, що розширює зіницю, від порушень, при яких симптом Горнера ґрунтується на більш проксимальному пошкодженні провідних шляхів до цього м'яза. Вони використовуються для диференціальної діагностики синдрому Аді (причиною якого, як зазначалося вище, наразі вважається пошкодження постгангліонарних парасимпатичних волокон, що іннервують м'яз, що звужує зіницю) від порушень, при яких великі розміри зіниці зумовлені пошкодженням прегангліонарних волокон, що іннервують сфінктер зіниці. Такі дослідження дозволяють вивчати зіркові дисфункції, що цікавлять невролога, способом, легкодоступним для візуального спостереження.

[ 1 ]