Рак нирки - Симптоми та діагностика

Симптоми раку нирки

Клінічні симптоми раку нирки різноманітні. Тріада симптомів – гематурія, набряк та біль – виникає на запущеній стадії захворювання. Набагато частіше захворювання протікає безсимптомно та діагностується випадково, коли пацієнт звертається до лікаря з іншої причини або під час медичного огляду, іноді воно проявляється одним або двома симптомами з тріади.

Одним із найпоширеніших симптомів раку нирки є тотальна гематурія. Цей симптом зустрічається у 60-88% пацієнтів. Механізм гематурії при пухлинах нирок до кінця не з'ясований. Найпоширеніша думка полягає в тому, що інтенсивна гематурія є наслідком руйнування кровоносних судин пухлиною. А виникнення гематурії при раку нирки, що не сполучається з балією, пояснюється порушенням гемодинаміки в нирці.

Гематурія при пухлинах має ряд специфічних особливостей. Вона завжди тотальна, з'являється раптово, часто серед повного здоров'я або на тлі більш-менш інтенсивного болю в області нирок. Іноді після гематурії розвивається типовий напад ниркової коліки, який полегшується після відходження згустків. Виникнення гострого болю після інтенсивної гематурії типове для пухлин нирок. При інших захворюваннях, що також супроводжуються гематурією (кам'яна хвороба нирок, нефроптоз, гідронефроз), біль зазвичай передує гематурії. Крім того, кровотеча при цих захворюваннях рідко буває інтенсивною і зазвичай не супроводжується відходженням згустків.

Гематурія може з'явитися під час одного сечовипускання або тривати кілька годин чи днів, а потім раптово зникнути. Наступна кровотеча може статися через кілька днів, а іноді й через кілька місяців чи навіть років.

Періоди між повторними гематуріями, як правило, коротші. Оскільки гематурія при раку нирки часто буває рясною, вона часто супроводжується виділенням згустків крові з сечею. Досить часто гематурія є єдиним симптомом, який не супроводжується болем або дизурією, якщо остання не викликана накопиченням згустків крові в сечовому міхурі. Гостра затримка сечі може розвинутися внаслідок тампонади сечового міхура згустками, яка усувається після спонтанного відходження або евакуації згустків.

Отже, характерними ознаками гематурії при раку нирки є раптовий початок, рясне утворення, наявність згустків, періодичний характер і часто безболісний перебіг.

Біль є другим за поширеністю симптомом раку нирки. За даними різних авторів, больовий симптом виникає у 50% пацієнтів. Біль може бути тупим і різким, постійним і нападоподібним. Тупий біль може бути наслідком розтягнення або вростання фіброзної капсули нирки, багатої на нервові закінчення, тиску зростаючого пухлинного вузла на сусідні органи, нервові стовбури або поперекові корінці. Тупий біль також може бути викликаний зміщенням і натягом судин ниркової ніжки.

Гострий біль може виникати внаслідок раптового підвищення внутрішньониркового тиску через закупорку ниркової миски або сечоводу згустками крові. Крововиливи в ниркову паренхіму або пухлинну тканину також можуть бути причиною гострого болю.

Третім симптомом раку нирки є пальпована пухлина. Цей симптом наразі зустрічається рідко, через те, що невеликі ракові утворення нирок діагностуються за допомогою ультразвукового дослідження. Слід зазначити, що не завжди можливо визначити пухлину пальпаторно. Найменш доступними для пальпації пухлинами є верхній полюс нирки, в якому часто вдається пальпувати незмінений нижній полюс в результаті зміщення нирки вниз.

Немає паралелі між розмірами раку нирки та стадією процесу. Можливі віддалені метастази з діаметром первинного пухлинного вузла не більше 2 - 3 см.

Рак нирки часто супроводжується симптомами, які не мають «урологічного» характеру, це паранеопластичні симптоми. Вони можуть випереджати класичні ознаки раку нирки на кілька місяців, а іноді й років.

Серед цих симптомів лихоманка займає провідне місце, якщо вона є єдиним симптомом захворювання. Підвищення температури тіла при пухлинах нирок може спостерігатися як на початковій, так і на запущеній стадії захворювання. За наявності некротичних та запальних процесів у пухлині підвищення температури можна пояснити всмоктуванням продуктів розпаду раку нирки тощо. На початкових стадіях висока температура є або наслідком інтоксикації, або результатом пірогенної реакції на чужорідний білок.

Характер лихоманки при раку нирки різний, але найчастіше вона постійна або періодична. У зв'язку з такою температурою у пацієнта зазвичай шукають гнійне вогнище, піддають численним дослідженням та антибактеріальній терапії. І лише коли на тлі тривалої лихоманки виникає гематурія або інші симптоми раку нирки, пацієнта направляють до уролога.

Найпоширенішим симптомом, що супроводжує лихоманку при пухлинах нирок, є підвищена ШОЕ. Це може бути єдиною ознакою пухлини нирки, тому пацієнти також підлягають урологічному обстеженню.

Одним із дуже своєрідних проявів пухлинного процесу в нирці є ниркова поліцитемія – вторинний еритроцитоз. Найчастіше причиною еритроцитозу є світлоклітинний рак.

Вторинний еритроцитоз описаний не лише при злоякісних, а й при доброякісних пухлинах та кістах нирок, гідронефрозі та стенозі ниркової артерії. Причиною збільшення кількості гемоглобіну та еритроцитів при захворюваннях нирок є реактивне, функціональне подразнення еритропоезу. Відомо, що еритроцитоз розвивається внаслідок підвищеного вироблення еритропоетину пухлиною або паренхімою нирки.

Стійке зникнення еритроцитозу після видалення раку нирки є сприятливою прогностичною ознакою. Водночас, відновлення цього симптому свідчить або про рецидив, або про метастазування пухлини.

Рак нирки може супроводжуватися артеріальною гіпертензією, за даними А. Я. Пителя (1966), у 15-20% випадків. Механізм розвитку гіпертензії при пухлинах нирок залишається незрозумілим. Одні автори надають значення ендокринним порушенням у генезі гіпертензії, інші – впливу склеротичних змін у судинах, розташуванню пухлини поблизу воріт нирки та вказують на можливість продукування пухлиною вазопресорної речовини, про що свідчить нормалізація тиску після видалення пухлини.

Рак нирки іноді супроводжується гіперкальціємією, яка може бути єдиним симптомом захворювання, зникає після радикальної нефректомії та може знову з'явитися з метастазами або рецидивом пухлини.

Імунологічні дослідження пухлинної тканини пацієнтів з аденокарциномою нирки та гіперкальціємією виявили речовини всередині пухлини, які антигенно не відрізняються від паратиреоїдного гормону. Рак нирки, що супроводжується гіперкальціємією, швидко прогресує і, як правило, має поганий прогноз.

Іноді першим симптомом раку нирки є віддалені метастази (в легенях, кістках, мозку тощо). Слід зазначити, що найчастіше метастази як перші клінічні прояви захворювання локалізуються в кістковій системі та легенях.

Іноді пухлина нирки спочатку проявляється «нехарактерними» метастазами в такі органи, як молочна залоза, стінка сечового міхура, стінка сечоводу, гортань, щитовидна залоза, зовнішній слуховий прохід, серцевий м’яз, лобова кістка, стінка піхви тощо.

Одним із важливих симптомів пухлин нирок є варикоцеле. Його виникнення при раку нирки може бути спричинене такими причинами: здавлення або інвазія ниркової вени пухлиною; здавлення нижньої порожнистої вени або безпосередньо однієї з яєчкових вен пухлиною чи метастатичними вузлами; тромбоз нижньої порожнистої вени; перегин ниркової вени внаслідок зміщення нирки вниз; тромб пухлини в нирковій вені. За цих умов тиск у нирковій або нижній порожнистій вені збільшується, і відбувається колатеральний та венозний відтік по яєчковій вені відповідної сторони з розвитком варикозного розширення вен сім'яного канатика.

Частота варикоцеле при пухлинах нирок варіюється. Зазвичай це пізній симптом у клінічному перебігу захворювання.

Інші ознаки, що вказують на порушення венозного відтоку, включають симптоми, що виникають внаслідок гострого та хронічного тромбозу нижньої порожнистої вени. Тромб пухлини розвивається в результаті проростання пухлини в ниркову вену та нижню порожнисту вену, звідки вона іноді може досягати серця.

Гістологічне дослідження тромбів, видалених з ниркових вен або нижньої порожнистої вени, показує, що поряд з пухлинними клітинами тромб містить згустки крові.

Гострий тромбоз нижньої порожнистої вени – рідкісне явище, що характеризується бурхливим початком з різким погіршенням загального стану пацієнта. У цьому випадку відзначається раптове тяжке порушення кровообігу в нижніх кінцівках, органах черевної порожнини та тазу. Якщо тромбоз поширений, виникає тяжке порушення функції нирок і надниркових залоз. Блокування вен обох нирок призводить до анурії та швидкої смерті. Якщо тромбоз розвивається поступово, венозний відтік починає відновлюватися через колатералі, і пацієнт страждає менше.

У разі часткового тромбозу нижньої порожнистої вени симптоми наростають повільно, поступово. Набряк нижніх кінцівок є важливою ознакою того, що нижня порожниста вена роздута пухлинною масою, і операбельність раку нирки під питанням.

Найбільш характерним симптомом хронічного тромбозу нижньої порожнистої вени є набряк нижніх кінцівок, що піднімається в міру поширення процесу вгору, спереду захоплюючи черевну стінку до рівня пупка, ззаду - до поперекової області, іноді до основи грудної клітки. Часто набряк поширюється на статеві органи.

Іноді рак нирки проявляється клінічною картиною гострого живота, що виникає внаслідок гострої кровотечі під час розриву різко розширених вен навколониркової тканини або масивного крововиливу в тканину пухлини. Якщо цілісність фіброзної капсули пошкоджена, то кров витікає в навколониркову тканину, утворюючи велику навколониркову гематому.

Загальний стан пацієнтів часто залишається задовільним протягом тривалого часу і часто не відповідає тяжкості основного захворювання. Такі симптоми, як загальна слабкість, втрата апетиту, кахексія, зазвичай є ознаками поширеного процесу.

Діагностика раку нирки

Діагностика пухлин верхніх сечовивідних шляхів є досить складною, що пов'язано, з одного боку, з рідкістю захворювання та недостатньою онкологічною пильністю лікарів, а з іншого боку, з тим, що клінічні та лабораторні прояви раку нирки схожі з проявами інших урологічних та онкоурологічних захворювань.

Удосконалення методів діагностики зараз призвело до того, що виявлений рак нирки має невеликі розміри та обмежений в межах органу, тому його не виявляють за допомогою методів фізикального обстеження.

Ультразвукове дослідження (УЗД) наразі відіграє провідну роль у розпізнаванні пухлинного процесу в нирці. Метод є високоінформативним, не потребує попередньої підготовки та є безпечним.

За наявності пухлини контури нирки деформуються, а всередині пухлини з'являються множинні ехо-сигнали. Використання доплерівського датчика дозволяє визначити гіперваскуляризацію, що більш характерно для раку нирки. Ультразвукове дослідження має велике значення в диференціальній діагностиці пухлинного процесу від інших патологічних змін у нирці. За допомогою ультразвукового сканування ми визначаємо стан регіональних зон метастазування.

Рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ) є основним методом діагностики раку нирки. Рак нирки визначається як вузол, що деформує кіркову речовину нирки та її порожнину або поширюється за межі органу. Точність методу становить 95%. За допомогою РКТ можна визначити поширення пухлинного процесу на навколишні судини.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) має велике значення в діагностиці новоутворень нирок. Вона показана пацієнтам з тяжкою нирковою дисфункцією, алергічними реакціями на йодовмісні контрастні розчини та протипоказаннями до іонізуючого випромінювання. Перевагою МРТ є можливість діагностувати тромб пухлини та визначити його верхню межу.

Протипоказаннями до проведення МРТ є клаустрофобія, наявність металевих протезів, хірургічних металевих скоб. Додатковим обмеженням є висока вартість методу.

Мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ) дає можливість оцінити не тільки поширеність пухлинного процесу, але й ниркову миску та судини.

Ангіографію наразі виконують лише у випадках, коли потрібна точна інформація про кількість ниркових артерій, судинну архітектуру нирки, а також за підозри на ураження магістральних судин.

Екскреторна урографія дозволяє уточнити функціональні та морфологічні особливості нирки, ураженої пухлиною, а також стан протилежної нирки. Цей метод дозволяє запідозрити об'ємний процес у нирці, не дозволяючи вирішити питання стадіювання, тому наразі використовується рідко.

Змінився алгоритм обстеження пацієнтів: після виявлення новоутворення за допомогою ультразвукового дослідження проводиться МСКТ, що виключає необхідність екскреторної урографії та складного судинного дослідження. Як МСКТ, так і МРТ дозволяють судити про наявність та поширеність пухлинного венозного тромбу, а МРТ з пригніченням сигналу з паранефрію – про інвазію фіброзної капсули нирки, що полегшує диференціальну діагностику T1a, b та T3a стадій захворювання.

Незважаючи на величезний потенціал томографії, в деяких випадках (підозра на доброякісну структуру пухлини, неясна органна приналежність, виражений інтеркурентний фон тощо) перед операцією необхідно встановити морфологічну структуру новоутворення. Це можливо зробити лише за допомогою біопсії, інформативність якої сягає 90%. Для підвищення інформативності біопсії визначається активність теломерази. Фермент теломераза – це рибонуклеопротеїновий комплекс, який синтезує кінцеві послідовності теломер ДНК. Теломери захищають кінці хромосом від ферментативного руйнування, запобігають злиттю хромосом одна з одною та необхідні для подвоєння генетичного матеріалу під час поділу клітин. Висока активність ферменту спостерігається в статевих, стовбурових та статевих клітинах людини, а також у макрофагах та лейкоцитах. Активність теломерази відсутня в більшості соматичних клітин, хоча інформація про цей фермент закодована в ДНК усіх клітин. Під час процесу злоякісної трансформації клітин теломераза активується, що забезпечує злоякісній клітині здатність до необмеженого поділу. Більшість злоякісних пухлин характеризуються високою активністю теломерази. Рак нирки не є винятком.

Лапароскопію можна використовувати для біопсії раку нирки. Існує багато досліджень, що підтверджують високу діагностичну цінність біопсії нирки при пухлинах. Візуалізація органу можлива не тільки за допомогою ультразвукового сканування, але й лапароскопічним та ретроперитонеоскопічним доступом. Виконується трансперитонеальна лапароскопічна візуалізація новоутворення та аспірація вмісту пухлини для цитологічного дослідження.

Найважливішими лабораторними показниками, які слід визначати у пацієнтів з раком нирки, є: гемоглобін та ШОЕ, що служать прогностичними факторами, креатинін, що дозволяє оцінити функціональний стан нирок, лужна фосфатаза, підвищення якої може свідчити про наявність метастазів у печінку та кістки, та кальцій сироватки крові для виключення гіперкальціємії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]