Рентген симптоми та синдроми ураження скелета

Патологічні процеси, що розвиваються в опорно-руховій системі, призводять до різноманітних і дуже поліморфних рентгенологічних проявів. З одного боку, одні й ті ж захворювання, залежно від індивідуальних особливостей пацієнта та стадії захворювання, можуть викликати різні симптоми, а з іншого боку, патологічні стани, протилежні за характером та прогнозом, іноді супроводжуються дуже схожими змінами. У зв'язку з цим рентгенологічні дані слід оцінювати лише з урахуванням клінічної картини та результатів лабораторних досліджень. Слід також враховувати, що рентгенівське зображення, яке відображає лише мінералізовану кісткову основу, може бути нормальним у випадках ураження м'яких тканин опорно-рухового апарату. В результаті цього при багатьох захворюваннях виділяється латентний ("радіонегативний") період. Таким пацієнтам необхідно пройти інші променеві дослідження - КТ, МРТ, сонографію, остеосцинтиграфію.

Основні відхилення від норми, що спостерігаються під час рентгенологічного дослідження, можна згрупувати наступним чином:

1. зміни положення, форми та розміру кісток;
2. зміни поверхні кісток (їх контурів на рентгенограмах);
3. зміни в структурі кісток:
   • порушення цілісності кісткових балок;
   • перебудова кісткової структури;
   • остеоліз та остеонекроз;
   • руйнування та секвестрація кісткової тканини;
4. зміни в рентгенівській суглобовій щілині.

Перша група ознак майже не потребує пояснень. Зміни положення кісток можуть бути як аномалією розвитку, так і наслідком переломів і вивихів. Зміна нормальної форми кістки відбувається при аномаліях розвитку або виникає в результаті зниження міцності кістки (при вітамінній недостатності, демінералізації кісток тощо). Зміна розмірів кістки викликана її руйнуванням або новоутворенням. Потовщення кістки зазвичай називають гіперостозом. Він утворюється в результаті підвищеного функціонального навантаження або надмірного росту та окостеніння окістя при порушеннях кровообігу, інтоксикаціях, запальних ураженнях. Рівномірне зменшення кістки відбувається при її недорозвитку або атрофії. Найчастішою причиною атрофії є обмеження рухової функції скелета та нейродистрофічні розлади.

Зміни зовнішньої поверхні кістки спостерігаються під час руйнування кортикального шару запального або пухлинного походження. Крім того, на кістці можуть бути випинання, пов'язані з порушеннями розвитку (екзостози) або запальним процесом (остеофіти), але найчастіше зміни контурів кістки пояснюються структурними зрушеннями в окісті.

У нормі окістя на рентгенограмах не видно, але за патологічних умов воно часто кальцифікується та осифікується. Залежно від характеру процесу (запальний чи незапальний) це називається періоститом або періостозом. При запальних ураженнях окістя відштовхується від поверхні кістки ексудатом і кальцифікується. Це так званий ексфолійований періостит. Він виглядає як ніжна вузька переривчаста смужка, розташована на деякій відстані від контуру кістки. Потім маса кальцифікованого окістя збільшується і іноді набуває вигляду бахромки з фіранки («бахромчастий» або «мереживний» періостит). При пухлинах кісток – саркомах – спостерігається осифікація окістя, відштовхнута від країв новоутворення – періостит у вигляді козирка, а також осифікація вздовж судин, що йдуть від окістя до кістки (їх не зовсім точно називають голчастим періоститом). Додамо, що сонографія дозволяє виявити зміни об'єму окістя та скупчення крові або гною, розташовані під ним, протягом «радіонегативного» періоду.

Зміни в структурі кістки відбуваються переважно при переломах і виражаються в зламі кісткових балок і трабекул: у кістці з'являється лінія перелому або щілина, що має різний напрямок і довжину. При нейродистрофічних ураженнях може спостерігатися резорбція кісткової тканини, при якій на зображеннях виявляється дефект кісткової речовини неправильної форми з розмитими межами. Остеонекроз розвивається при порушеннях живлення кісток. Некротична ділянка виглядає щільнішою на тлі навколишньої кістки. Кісткові балки в зоні некрозу не витримують звичайного навантаження і стискаються, що призводить до деформації кістки та ще більшого збільшення інтенсивності її тіні.

При ряді захворювань відбувається деструкція – руйнування кісткових балок і цілих ділянок кістки та заміщення їх гноєм, грануляціями або пухлинною тканиною. На рентгенівському знімку місце деструкції виглядає як дефект кістки. Контури свіжих деструктивних вогнищ нерівні, тоді як краї давно існуючих вогнищ стають гладкими та ущільненими. Деструкція часто призводить до відторгнення кісткових фрагментів та їх некрозу. Такі вільно лежачі та некротичні шматки кістки називаються секвестрами.

Велике значення в рентгенодіагностиці має симптом перебудови кісткової структури. Перебудова кісткової структури – це будь-яка зміна кісткової структури, що супроводжується появою нової структури на місці попередньої. Розрізняють фізіологічну та патологічну перебудову. Фізіологічна перебудова включає всі види змін кісткової структури, що відбуваються під час нормальної діяльності людини під впливом певних умов праці та побуту, спорту. Така перебудова відбувається в кістковій системі здорової людини протягом усього життя. Вона характеризується балансом між процесами кісткоутворення та резорбції. Патологічна перебудова може виникати в результаті дистрофічних, запальних та інших процесів і зазвичай супроводжується переважанням процесів резорбції або нового утворення кісткових елементів.

Найчастіше спостережуваним типом ремоделювання є остеопороз (розрідження кісткової тканини). Він виражається в рівномірному зменшенні кількості кісткових балок на одиницю об'єму кістки. На рентгенограмах остеопороз проявляється підвищеною прозорістю кістки, витонченням кортикального шару та розширенням кістковомозкового каналу, акцентуванням контурів кортикального шару навколо всієї кістки. У губчастій речовині епіфізів, метафізів та в плоских кістках спостерігається крупноячеиста структура кістки. Остеопороз може бути плямистим і проявлятися у вигляді окремих дрібних або більших ділянок просвітлення або бути дифузним та рівномірним. За поширеністю розрізняють 4 форми остеопорозу: локальний, регіональний, поширений та системний. Локальний остеопороз - це обмежена ділянка розрідження кісткової структури: зазвичай це початковий прояв руйнування кістки. Регіональний остеопороз - це остеопороз, що вражає цілу анатомічну область. Як правило, розрідження кісткової структури визначається в суглобових кінцях кісток при артриті. Остеопороз вважається поширеним, коли він уражає всі кістки однієї кінцівки, що зазвичай пов'язано з порушенням кровообігу або іннервації цієї кінцівки. Системний остеопороз вражає весь скелет.

Остеосклероз – це зміна структури кістки, при якій спостерігається збільшення кількості кісткової речовини на одиницю об’єму кістки. У губчастій речовині визначається дрібнопетлиста структура, аж до такої, при якій кістковий малюнок нерозрізнений. У довгих кістках спостерігається потовщення кортикального шару та звуження кістковомозкового каналу.

Остеосклероз може бути обмеженим або системним. Остання форма спостерігається відносно рідко: при деяких вроджених захворюваннях (мармурова хвороба), отруєнні сполуками фтору (флюороз). Множинні ділянки остеосклерозу в кістках виявляються при інтоксикації важкими металами, деяких видах лейкозу, деформуючій остеодистрофії, нирковій остеодистрофії, остеобластичних метастазах раку.

Своєрідним типом ремоделювання є так звані зони ремоделювання Лоузера. Вони розвиваються у випадках, коли нормальна кістка піддається надмірному навантаженню або фізіологічне навантаження прикладається до патологічно зміненої кістки (наприклад, при дефіциті вітамінів). У цьому випадку в зоні перевантаження виникає гострий асептичний некроз. Найчастіше він проявляється як поперечна або коса смуга просвітлення в кістці, при якій кісткові балки вже не видно. Якщо навантаження припинити та провести іммобілізацію, то завдяки активності окістя та ендосту утворюється подоба кісткової мозолі та нова структура, здатна витримувати підвищене навантаження. В іншому випадку може виникнути справжній перелом («стресовий перелом»).

Зміна суглобової щілини на рентгенограмі є ознакою ураження суглоба. Рівномірне звуження суглобової щілини найчастіше свідчить про дегенеративний стан суглобового хряща. Нерівномірне звуження спостерігається при артриті та може поєднуватися з руйнуванням кінцевих пластинок та субхондрального шару суглобових кісток. При фіброзному анкілозі визначається зникнення кінцевої кісткової пластинки, а при кістковому анкілозі – перехід кісткових балок з одного епіфіза в інший.

Вищезазначені далеко не всі рентгенологічні симптоми травм та захворювань скелета, але з вищесказаного зрозуміло, скільки різноманітних та нестандартних їх комбінацій можна спостерігати в реальності. Хоча рентгенівське зображення кістки видається демонстративним та зрозумілим, для точного розпізнавання її уражень лікарю потрібна добра загальноклінічна підготовка та педантичний аналіз променевої семіотики.