Рентгенодіагностика захворювань слинних залоз

Великі слинні залози (привушні, підщелепні, під'язикові) мають складну трубчасто-альвеолярну будову: вони складаються з паренхіми та проток четвертого порядку (відповідно міжчасткових, міжчасточкових, внутрішньочасточкових, вставних, поперечно-смугастих).

Привушна залоза. Її ріст і формування відбуваються до 2 років. Розміри залози у дорослої людини: вертикальні 4-6 см, сагітальні 3-5 см, поперечні 2-3,8 см. Довжина привушної (стенонової) протоки становить 40-70 мм, діаметр 3-5 мм. У більшості випадків протока має висхідний напрямок (косо ззаду наперед і вгору), іноді - низхідний, рідше її форма пряма, колінчаста, дугоподібна або роздвоєна. Форма залози неправильно-пірамідальна, трапецієподібна, іноді серпоподібна, трикутна або овальна.

Для обстеження привушної залози роблять рентгенограми у лобно-носовій та бічній проекції. У лобно-носовій проекції гілки залози проектуються назовні від нижньої щелепи, а в бічній проекції накладаються на гілку нижньої щелепи та ретромандибулярну ямку. Залишаючи залозу на рівні переднього краю гілки, протока відкривається у переддень ротової порожнини, що відповідає коронці другого верхнього моляра. На лобно-носових рентгенограмах спостерігається проекційне вкорочення протоки. Найбільш оптимальні умови для вивчення протоки створюються на ортопантомограмах.

Підщелепна слинна залоза має сплющено-округлу, яйцеподібну або еліптичну форму, її довжина становить 3-4,5 см, ширина 1,5-2,5 см, товщина 1,2-2 см. Головна підщелепна (Вартонова) вивідна протока має довжину 40-60 мм, ширину 2-3 мм, біля гирла до 1 мм; як правило, вона пряма, рідше дугоподібна, відкривається по обидва боки вуздечки язика.

Розміри під'язикової слинної залози становлять 3,5 х 1,5 см. Під'язикова (бартолінієва) вивідна протока має довжину 20 мм, ширину 3-4 мм і відкривається з обох боків вуздечки язика.

Через анатомічні особливості (вузька протока відкривається в кількох місцях у під'язиковій складці або в підщелепну протоку) виконати сіалографію під'язикової залози неможливо.

Інволюційні зміни у великих слинних залозах проявляються зменшенням розмірів залоз, відбувається подовження та звуження просвіту проток, вони набувають сегментарного, намистиноподібного вигляду.

Залежно від етіології та патогенезу розрізняють такі захворювання слинних залоз:

1. запальний;
2. реактивно-дистрофічний сіалоз;
3. травматичний;
4. пухлинні та пухлиноподібні.

Симптоми запалення слинних залоз проявляються у вигляді запальних захворювань протоки слинної залози і називаються «сіалодохіт», паренхіми залози - «сіаладеніт». Інфікування паренхіми слинних залоз відбувається через протоки з ротової порожнини або гематогенно.

Гостре запалення слинної залози є відносним протипоказанням до сіалографії, оскільки при введенні контрастної речовини можливе ретроградне інфікування. Діагноз встановлюється на основі клінічної картини результатів серологічних та цитологічних досліджень слини.

Хронічні неспецифічні симптоми запалення слинних залоз поділяються на інтерстиціальні та паренхіматозні.

Залежно від тяжкості змін у залозі, на сіалограмах виділяють три стадії процесу: початкову, клінічно виражену та пізню.

До методів радіологічного обстеження належать безконтрастна рентгенографія в різних проекціях, сіалографія, пневмосубмандибулографія, комп'ютерна томографія та їх комбінації.

Хронічний паренхіматозний сіаладеніт уражає переважно привушні залози. У цих випадках спостерігається лімфогістіоцитарна інфільтрація строми, а місцями відзначається спустошення проток у поєднанні з їх кістозним розширенням.

На початковому етапі на сіалограмі виявляються округлі скупчення контрастної речовини діаметром 1-2 мм на тлі незміненої паренхіми та проток.

У клінічно вираженій стадії протоки II-IV порядків різко звужені, їх контури рівні та чіткі; залоза збільшена, щільність паренхіми зменшена, з'являється велика кількість порожнин діаметром 2-3 мм.

У пізній стадії в паренхімі виникають абсцеси та рубцювання. У порожнинах абсцесів (їх діаметр від 1 до 10 мм) видно множинні скупчення контрастної речовини різних розмірів і форм (переважно круглої та овальної форми). Протоки IV та V порядку звужені на сіалограмі та відсутні в деяких ділянках. Масляна контрастна речовина затримується в порожнинах до 5-7 місяців.

Хронічний інтерстиціальний сіаладеніт характеризується проліферацією строми, гіалінізацією із заміщенням та стисканням паренхіми та проток фіброзною тканиною. Переважно уражаються привушні залози, рідше – підщелепні залози.

На початковій стадії процесу виявляються звуження проток HI-V порядків та деяка нерівномірність зображення паренхіми залози.

У клінічно вираженій стадії протоки II-IV порядків значно звужені, щільність паренхіми зменшена, залоза збільшена, контури проток рівні та чіткі.

У пізній стадії всі протоки, включаючи головну, звужені, їх контури нерівні, а в деяких ділянках вони не контрастують.

Діагноз специфічного хронічного сіаладеніту (при туберкульозі, актиномікозі, сифілісі) встановлюється з урахуванням серологічних та гістологічних досліджень (виявлення друз при актиномікозі, мікобактерій при туберкульозі). У хворих на туберкульоз велике діагностичне значення має виявлення кальцифікатів у залозі на рентгенівському знімку. На сіалограмі виявляються множинні порожнини, заповнені контрастною речовиною.

Хронічний сіалодохіт. Переважно уражаються протоки привушних залоз.

На початковій стадії сіалограма показує, що головна вивідна протока нерівномірно розширена або незмінена, а протоки I-II, іноді II-IV порядків розширені. Розширені ділянки проток чергуються з незмінними (розарійподібний вигляд).

У клінічно вираженій стадії просвіт проток значно розширений, їх контури нерівні, але чіткі. Ділянки розширення чергуються з ділянками звуження.

На пізній стадії сіалограма показує чергування ділянок розширення та звуження проток; іноді хід проток переривається.

Слинноклітинна хвороба (сіалолітіаз) – це хронічне запалення слинної залози, при якому в протоках утворюються конкременти (слинні камені). Найчастіше уражається підщелепна залоза, рідше – привушна та дуже рідко – під’язикова залоза. Слинноклітинна хвороба становить близько 50% усіх випадків захворювань слинних залоз.

Один або декілька каменів розташовані переважно в місцях вигину головної протоки, їх маса коливається від кількох часток грама до кількох десятків грамів. Вони локалізуються в підщелепній слинній залозі.

Діагноз встановлюється після рентгенологічного або ультразвукового дослідження. Камені можуть розташовуватися в головній вивідній протоці або в протоках I-III порядків (їх зазвичай називають «камені залоз»). У більшості випадків камені кальцифіковані та визначаються на рентгенівському знімку як чітко окреслені щільні тіні круглої або неправильної овальної форми. Інтенсивність тіні змінна, визначається хімічним складом та розміром каменів. Для діагностики каменів у Вартонівій протоці підщелепної слинної залози використовується внутрішньоротова рентгенографія дна рота в прикусі, а при підозрі на «камені залоз» – рентгенографія нижньої щелепи в бічній проекції. При рентгенографії привушної слинної залози роблять рентгенівські знімки нижньої щелепи в бічній проекції та знімки у фронтально-носовій проекції.

Сіалографія з використанням водорозчинних препаратів має особливе значення з метою виявлення некальцифікованих (радіонегативних) каменів та оцінки змін у слинних залозах. На сіалограмах камені виглядають як дефект пломби. Іноді вони обволікаються, просочуються контрастною речовиною та стають видимими на зображенні.

На початковій стадії сіалограма показує розширення всіх проток, розташованих позаду каменю (стадія затримки слини).

У клінічно вираженій стадії чергуються ділянки розширення та звуження проток.

У пізній стадії, внаслідок повторних загострень, виникають рубцеві зміни, що призводять до утворення дефектів наповнення. Контури проток залози нерівні.

Рентген виявляє камені розміром 2 мм і більше; камені, розташовані в залозі, більш помітні.

До групи реактивно-дистрофічних процесів належать хвороба Шегрена та хвороба Мікуліча.

Хвороба та синдром Шегрена. Захворювання проявляється як прогресуюча атрофія паренхіми слинних залоз з розвитком фіброзної сполучної тканини та лімфоїдної інфільтрації.

На початковій стадії захворювання зміни сіалограм відсутні. Пізніше з'являються екстравазати через підвищену проникність стінок проток. На пізніх стадіях з'являються круглі та овальні порожнини діаметром до 1 мм, протоки III-V порядків незаповнені. У міру прогресування захворювання порожнини збільшуються, їх контури стають нечіткими, протоки не заповнені, головна протока розширена. Загалом сіалографічна картина така ж, як і при хронічному паренхіматозному сіаладеніті.

Хвороба Мікуліча. Захворювання супроводжується лімфоїдною інфільтрацією або розвитком грануляційної тканини на тлі хронічного запального процесу.

На сіалограмі головна протока слинної залози звужена. Лімфоїдна тканина, здавлюючи протоки біля воріт часточок, унеможливлює заповнення найдрібніших проток контрастною речовиною.

Доброякісні та злоякісні утворення слинних залоз. На сіалограмах злоякісних пухлин, внаслідок їх інфільтративного росту, межа між нормальною тканиною та пухлиною нечітка, а в пухлині видно дефект наповнення. При доброякісних пухлинах визначається дефект наповнення з чіткими контурами. Заповнення проток у периферичних відділах пухлини дозволяє припустити доброякісний характер процесу. Діагностичні можливості розширюються шляхом поєднання сіалографії з комп'ютерною томографією.

Якщо є підозра на злоякісну пухлину, сіалографію бажано проводити з використанням водорозчинних контрастних речовин, які вивільняються та всмоктуються швидше, ніж на масляній основі. Це важливо, оскільки деяким пацієнтам у майбутньому планується променева терапія.

Ультразвукова діагностика захворювань слинних залоз. Метод дозволяє діагностувати сіаладеніт на різних стадіях його розвитку, диференціюючи його від лімфаденіту внутрішньозалозистих лімфатичних вузлів.

Камені чітко видно на ехограмах, незалежно від ступеня їх мінералізації.

У разі новоутворень слинних залоз стає можливим уточнити їх локалізацію та поширеність.