Сіалографія

Сіалографія (рентгенівське дослідження слинних залоз зі штучним контрастуванням їх проток) найчастіше використовується для діагностики різних захворювань.

Сіалографія дозволяє судити про стан проток і паренхіми залози.

[ 1 ], [ 2 ]

Методика проведення сіалографії

Сіалографія передбачає дослідження проток великих слинних залоз шляхом їх заповнення йодовмісними препаратами. Для цього використовуються водорозчинні контрастні речовини або емульговані олійні препарати (діанозил, ультрарідкий ліпойодинол, етіїдол, майодил тощо). Перед введенням препарати підігрівають до температури 37-40 °C, щоб запобігти холодовому спазму судин.

Дослідження проводиться з метою діагностики переважно запальних захворювань слинних залоз та слиннокам'яної хвороби.

У отвір вивідної протоки досліджуваної слинної залози вводять спеціальну канюлю, тонкий поліетиленовий або нелатонічний катетер діаметром 0,6-0,9 мм або тупу та злегка зігнуту ін'єкційну голку. Після бужування протоки катетер з мандреном, введеним у нього на глибину 2-3 см, щільно захоплюють стінками протоки. Для дослідження привушної залози вводять 2-2,5 мл, для підщелепної залози - 1-1,5 мл контрастної речовини.

Рентгенографія виконується у стандартних бічних та прямих проекціях; іноді отримують аксіальні та тангенціальні знімки.

При одночасному контрастуванні кількох слинних залоз перевага надається панорамній томографії (пантомосіалографії), оскільки вона дозволяє отримати достатньо інформативну картину на одному знімку з низьким променевим навантаженням на пацієнта.

Аналіз знімків, зроблених через 15-30 хвилин, дозволяє судити про функцію слинних залоз. Лимонна кислота використовується для стимуляції слиновиділення.

Сіалографія в поєднанні з КТ успішно використовується для диференціації доброякісних та злоякісних пухлин привушної слинної залози.

В останні роки для діагностики захворювань слинних залоз використовуються ультразвукове дослідження та функціональна цифрова субтракційна сіалографія. Контрастні речовини вводяться в кістозні утворення шляхом проколу стінки кісти. Після аспірації вмісту в порожнину вводиться нагріта контрастна речовина. Рентгенограми робляться у двох взаємно перпендикулярних проекціях.

Як контрастну речовину використовуються олійні (йодоліпол, ліпіодол тощо) або водорозчинні (76% розчин верографіну, 60% розчин урографіну, розчин омніпак, трасограф тощо) препарати. Водорозчинні препарати доцільно використовувати у випадках, коли існує ризик потрапляння речовини за межі слинної залози (у пацієнтів із синдромом Шегрена, зі стриктурами проток, злоякісними пухлинами) та у випадках протипоказань до тривалого затримування препаратів йоду в протоках (у пацієнтів, яким планується променева терапія). Контрастну речовину повільно вводять через протоку в залозу, доки пацієнт не відчує в ній відчуття розпирання, що відповідає наповненню проток першого-третього порядків. Для заповнення проток незміненої привушної залози потрібно 1-2 мл олійного або 3-4 мл водорозчинного препарату. Для заповнення проток підщелепної залози - 1,0-1,5 мл та 2,0-3,0 мл відповідно.

Сіалографію слинних залоз проводять лише в період ремісії процесу. В іншому випадку перебіг сіаладеніту може погіршитися.

Найбільш повне уявлення про будову привушної залози отримують на сіалограмі в бічній проекції. На сіалограмі підщелепних залоз у бічній проекції підщелепна протока визначається на рівні тіла нижньої щелепи, залоза своїм верхнім полюсом накладається на кут нижньої щелепи, більша частина визначається нижче її основи.

Пантомосіалографія

Це сіалографія з одночасним контрастуванням двох привушних, двох підщелепних або всіх чотирьох слинних залоз з подальшою панорамною томографією. Цей метод показаний у тих самих випадках, що й сіалографія. Одночасне обстеження парних залоз дозволяє виявити клінічно прихований запальний процес у парній залозі.

Опис сіалограми складається за наступною схемою. Стосовно паренхіми залози встановлюється наступне:

• як розкривається зображення (добре; нечітко, але однорідно; нечітко та нерівномірно; не розкривається);
• наявність дефекту наповнення в протоках;
• наявність порожнин різного діаметра;
• чіткість контурів порожнини.

При огляді повітроводів визначається наступне:

• звуження або розширення проток IV порядку (рівномірне, нерівномірне);
• розширення привушних або підщелепних проток (рівномірне, нерівномірне);
• змішування або переривання проток;
• чіткість контурів проток (чіткі, нечіткі).

Цифрова сіалографія

Це сіалографія, яка проводиться на спеціальних апаратах (зазвичай з цифровою інформацією), що дозволяють отримати більш контрастне зображення та проаналізувати його в динаміці наповнення залози та евакуації контрастної речовини.

Цифрова субтракційна сіалографія підвищує діагностичні можливості сіалографії завдяки субтракції (відніманню навколишнього фону кісткових і тканинних утворень) та можливості візуалізації наповнення та евакуації контрастної речовини в динаміці дослідження. Дослідження проводиться на рентгенівських апаратах з цифровою насадкою або на ангіографах; час дослідження становить 30-40 с. Проводиться аналіз картини протокової системи, часу наповнення та евакуації водорозчинної контрастної речовини.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Сіаладенолімфографія

Метод був запропонований В.В. Неустроєвим та ін. (1984) та Ю.М. Харитоновим (1989) для діагностики захворювань слинних залоз на основі дослідження їх лімфатичного апарату (внутрішньо- та позаорганної лімфатичної системи). За допомогою шприца та голки підшкірно вводять у привушну залозу 4 мл водорозчинного або 2 мл жиророзчинного контрастного речовини. Серійну сіаладенолмографію проводять через 5 та 20 хв, 2 та 24 год. Автори вказали, що рентгенологічна семіотика хронічного сіаладеніту пов'язана з нерівномірним збідненим малюнком внутрішньоорганних лімфатичних судин зі збереженням контурів органу та регіонарного лімфовідтоку. При пухлинах визначається дефект наповнення.

Комп'ютерна сіалтомографія

Зображення отримують на комп'ютерних томографах. Сканування починають з рівня під'язикової кістки з нахилом Гантрі 5° для підщелепних та 20° для привушних залоз. Беруть 15 зрізів з кроком (товщиною) 2-5 мм. Отриманий поперечний зріз є топографічно-анатомічним, подібним до Пирогова. Метод показаний для діагностики слиннокам'яної хвороби та різних видів пухлин слинних залоз.

Радіонуклідні методи дослідження (радіосіалографія, сканування та сцинтиграфія) базуються на селективній здатності залозистої тканини поглинати радіоактивні ізотопи I-131 або технецію-99m (пертехнетат). Ці методи практично нешкідливі, оскільки пацієнтам вводять індикаторні дози радіофармацевтичного препарату з потужністю випромінювання в 20-30 разів меншою, ніж під час звичайного рентгенологічного дослідження. Методи дозволяють об'єктивно оцінити функціональний стан секретуючої паренхіми незалежно від якості та кількості секрету, а також провести диференціальну діагностику між пухлиною та запаленням слинної залози.

Радіосіалографія привушних залоз (радіоізотопна сіалометрія) була розроблена Л.А. Юдіним. Дослідження передбачає реєстрацію кривих інтенсивності радіоактивного випромінювання над привушними залозами та серцем після внутрішньовенного введення пертехнетату (Tc-99m) у дозі 7,4-11,1 МБк та дозволяє об'єктивно оцінити їх функцію. Радіосіалограма незмінених привушних залоз зазвичай складається з трьох кривих: у першу хвилину спостерігається різке збільшення радіоактивності над слинними залозами, потім невелике швидке зниження (перша судинна ділянка кривої). Далі, протягом 20 хвилин, радіоактивність поступово зростає. Ця ділянка називається концентраційною ділянкою. Збільшення радіоактивності припиняється або є менш інтенсивним (плато). Цей рівень радіоактивності відповідає максимальному накопиченню радіофармацевтичного препарату (МАП). У нормі час МАП становить 22 ±1 хв для правої та 23+1 хв для лівої привушної залози. Через 30 хвилин стимуляція слиновиділення цукром призводить до різкого (протягом 3-5 хвилин) падіння радіоактивності, і ця ділянка називається екскреторним сегментом. Протягом цього періоду визначається відсоток та час максимального падіння радіоактивності. У нормі відсоток МПР становить 35±1 для правої та 33+1 для лівої привушної залози. Час МПР становить 4+1 хв для правої та лівої привушних залоз. Наступна ділянка кривої називається другим концентраційним сегментом. Крім того, можна визначити співвідношення радіоактивності в слинній залозі через умовні інтервали часу (3, 10, 15, 30, 45 та 60 хвилин) та момент МПР до радіоактивності крові через 30 хвилин (якщо необхідно отримати кількісні показники радіоактивності в залозі у зазначені періоди часу). При захворюваннях слинних залоз усі показники змінюються. Метод радіосіалографії дозволяє найточніше визначити функціональний стан привушних слинних залоз.

[ 6 ]

Сіалосонографія (ультразвукова діагностика захворювань слинних залоз)

Метод базується на різному ступені поглинання та відбиття ультразвуку тканинами слинних залоз з різним акустичним опором. Сіалосонографія дає уявлення про макроструктуру слинної залози. Ехограма дозволяє оцінити розміри, форму та співвідношення шарів тканини залози з різною щільністю, виявити склеротичні зміни, камені в слинних залозах та межі новоутворення.

Термосіалографія (термовізіографія, тепловізійне зображення)

Дозволяє динамічно спостерігати за змінами температури в слинних залозах. Метод базується на різному ступені інфрачервоного випромінювання тканинами з різною морфологічною структурою, а також на можливості вимірювати температуру досліджуваного об'єкта на відстані та спостерігати її розподіл по поверхні тіла в динаміці. Для термовізіорафії використовуються тепловізори, на кінескопі яких створюється теплова картограма температур обличчя та шиї. Було виявлено, що в нормі спостерігаються три типи симетричної теплової картини обличчя: холодна, проміжна та гаряча, які індивідуальні для кожної людини та зберігаються протягом усього життя. Запальні процеси та злоякісні пухлини слинних залоз супроводжуються підвищенням температури шкіри над ними порівняно з протилежною, здоровою стороною, що реєструється тепловізором. Метод також може бути використаний для визначення прихованих запальних процесів у слинних залозах. Метод простий, нешкідливий та не має протипоказань.

Такі методи дослідження, як сіалотомографія (поєднання звичайної номографії та сіалотрафії), електрорадіосіаліграфія (сіалографія за допомогою електрорадіографічного апарату та отримання сіалограм на папері для письма), пневмосубмандибулографія (сіалографія підщелепної слинної залози з одночасним заповненням киснем м'яких тканин підщелепної області), стереорадіографія (просторове, об'ємне рентгенівське зображення проток слинних залоз за допомогою двох рентгенівських знімків, зроблених під різними кутами до рентгенівської трубки), сіалографія з прямим збільшенням зображення, наразі використовуються рідко і переважно в наукових дослідженнях.

Реографія слинних залоз проводиться для вивчення судинного кровотоку та мікроциркуляції в тканинах при різних формах хронічного сіаладеніту. Зміни характеру амплітуди коливань та швидкості кровотоку дозволяють оцінити ступінь морфологічних змін та передбачити перебіг захворювання. Супутні захворювання можуть впливати на результати дослідження, тому їх слід враховувати при їх оцінці.

Рентгенологічна діагностика захворювань слинних залоз

Великі слинні залози (привушні, підщелепні, під'язикові ) мають складну трубчасто-альвеолярну будову: вони складаються з паренхіми та проток четвертого порядку (відповідно міжчасткових, міжчасточкових, внутрішньочасточкових, вставних, поперечно-смугастих).

Привушна залоза. Її ріст і формування відбуваються до 2 років. Розміри залози у дорослої людини: вертикальні 4-6 см, сагітальні 3-5 см, поперечні 2-3,8 см. Довжина привушної (стенонової) протоки становить 40-70 мм, діаметр 3-5 мм. У більшості випадків протока має висхідний напрямок (косо ззаду наперед і вгору), іноді - низхідний, рідше її форма пряма, колінчаста, дугоподібна або роздвоєна. Форма залози неправильно-пірамідальна, трапецієподібна, іноді серпоподібна, трикутна або овальна.

Для обстеження привушної залози роблять рентгенограми у лобно-носовій та бічній проекції. У лобно-носовій проекції гілки залози проектуються назовні від нижньої щелепи, а в бічній проекції накладаються на гілку нижньої щелепи та ретромандибулярну ямку. Залишаючи залозу на рівні переднього краю гілки, протока відкривається у переддень ротової порожнини, що відповідає коронці другого верхнього моляра. На лобно-носових рентгенограмах спостерігається проекційне вкорочення протоки. Найбільш оптимальні умови для вивчення протоки створюються на ортопантомограмах.

Підщелепна слинна залоза має сплющено-округлу, яйцеподібну або еліптичну форму, її довжина становить 3-4,5 см, ширина 1,5-2,5 см, товщина 1,2-2 см. Головна підщелепна (Вартонова) вивідна протока має довжину 40-60 мм, ширину 2-3 мм, біля гирла до 1 мм; як правило, вона пряма, рідше дугоподібна, відкривається по обидва боки вуздечки язика.

Розміри під'язикової слинної залози становлять 3,5 х 1,5 см. Під'язикова (бартолінієва) вивідна протока має довжину 20 мм, ширину 3-4 мм і відкривається з обох боків вуздечки язика.

Через анатомічні особливості (вузька протока відкривається в кількох місцях у під'язиковій складці або в підщелепну протоку) виконати сіалографію під'язикової залози неможливо.

Інволюційні зміни у великих слинних залозах проявляються зменшенням розмірів залоз, відбувається подовження та звуження просвіту проток, вони набувають сегментарного, намистиноподібного вигляду.

Залежно від етіології та патогенезу розрізняють такі захворювання слинних залоз:

1. запальний;
2. реактивно-дистрофічний сіалоз;
3. травматичний;
4. пухлинні та пухлиноподібні.

Запалення слинної залози проявляється у вигляді запальних захворювань протоки слинної залози і називається «сіалодохіт», паренхіми залози - «сіаладеніт». Інфікування паренхіми слинних залоз відбувається через протоки з ротової порожнини або гематогенно.

Гостре запалення слинної залози є відносним протипоказанням до сіалографії, оскільки при введенні контрастної речовини можливе ретроградне інфікування. Діагноз встановлюється на основі клінічної картини результатів серологічних та цитологічних досліджень слини.

Хронічні неспецифічні симптоми запалення слинних залоз поділяються на інтерстиціальні та паренхіматозні.

Залежно від тяжкості змін у залозі, на сіалограмах виділяють три стадії процесу: початкову, клінічно виражену та пізню.

До методів радіологічного обстеження належать безконтрастна рентгенографія в різних проекціях, сіалографія, пневмосубмандибулографія, комп'ютерна томографія та їх комбінації.

Хронічний паренхіматозний сіаладеніт уражає переважно привушні залози. У цих випадках спостерігається лімфогістіоцитарна інфільтрація строми, а місцями відзначається спустошення проток у поєднанні з їх кістозним розширенням.

На початковому етапі на сіалограмі виявляються округлі скупчення контрастної речовини діаметром 1-2 мм на тлі незміненої паренхіми та проток.

У клінічно вираженій стадії протоки II-IV порядків різко звужені, їх контури рівні та чіткі; залоза збільшена, щільність паренхіми зменшена, з'являється велика кількість порожнин діаметром 2-3 мм.

У пізній стадії в паренхімі виникають абсцеси та рубцювання. У порожнинах абсцесів (їх діаметр від 1 до 10 мм) видно множинні скупчення контрастної речовини різних розмірів і форм (переважно круглої та овальної форми). Протоки IV та V порядку звужені на сіалограмі та відсутні в деяких ділянках. Масляна контрастна речовина затримується в порожнинах до 5-7 місяців.

Хронічний інтерстиціальний сіаладеніт характеризується проліферацією строми, гіалінізацією із заміщенням та стисканням паренхіми та проток фіброзною тканиною. Переважно уражаються привушні залози, рідше – підщелепні залози.

На початковій стадії процесу виявляються звуження проток HI-V порядків та деяка нерівномірність зображення паренхіми залози.

У клінічно вираженій стадії протоки II-IV порядків значно звужені, щільність паренхіми зменшена, залоза збільшена, контури проток рівні та чіткі.

У пізній стадії всі протоки, включаючи головну, звужені, їх контури нерівні, а в деяких ділянках вони не контрастують.

Діагноз специфічного хронічного сіаладеніту (при туберкульозі, актиномікозі, сифілісі ) встановлюється з урахуванням серологічних та гістологічних досліджень (виявлення друз при актиномікозі, мікобактерій при туберкульозі). У хворих на туберкульоз велике діагностичне значення має виявлення кальцифікатів у залозі на рентгенівському знімку. На сіалограмі виявляються множинні порожнини, заповнені контрастною речовиною.

Хронічний сіалодохіт. Переважно уражаються протоки привушних залоз.

На початковій стадії сіалограма показує, що головна вивідна протока нерівномірно розширена або незмінена, а протоки I-II, іноді II-IV порядків розширені. Розширені ділянки проток чергуються з незмінними (розарійподібний вигляд).

У клінічно вираженій стадії просвіт проток значно розширений, їх контури нерівні, але чіткі. Ділянки розширення чергуються з ділянками звуження.

На пізній стадії сіалограма показує чергування ділянок розширення та звуження проток; іноді хід проток переривається.

Слинноклітинна хвороба (сіалолітіаз) – це хронічне запалення слинної залози, при якому в протоках утворюються конкременти (слинні камені). Найчастіше уражається підщелепна залоза, рідше – привушна та дуже рідко – під’язикова залоза. Слинноклітинна хвороба становить близько 50% усіх випадків захворювань слинних залоз.

Один або декілька каменів розташовані переважно в місцях вигину головної протоки, їх маса коливається від кількох часток грама до кількох десятків грамів. Вони локалізуються в підщелепній слинній залозі.

Діагноз встановлюється після рентгенологічного або ультразвукового дослідження. Камені можуть розташовуватися в головній вивідній протоці або в протоках I-III порядків (їх зазвичай називають «камені залоз»). У більшості випадків камені кальцифіковані та визначаються на рентгенівському знімку як чітко окреслені щільні тіні круглої або неправильної овальної форми. Інтенсивність тіні змінна, визначається хімічним складом та розміром каменів. Для діагностики каменів у Вартонівій протоці підщелепної слинної залози використовується внутрішньоротова рентгенографія дна рота в прикусі, а при підозрі на «камені залоз» – рентгенографія нижньої щелепи в бічній проекції. При рентгенографії привушної слинної залози роблять рентгенівські знімки нижньої щелепи в бічній проекції та знімки у фронтально-носовій проекції.

Сіалографія з використанням водорозчинних препаратів має особливе значення з метою виявлення некальцифікованих (радіонегативних) каменів та оцінки змін у слинних залозах. На сіалограмах камені виглядають як дефект пломби. Іноді вони обволікаються, просочуються контрастною речовиною та стають видимими на зображенні.

На початковій стадії сіалограма показує розширення всіх проток, розташованих позаду каменю (стадія затримки слини).

У клінічно вираженій стадії чергуються ділянки розширення та звуження проток.

У пізній стадії, внаслідок повторних загострень, виникають рубцеві зміни, що призводять до утворення дефектів наповнення. Контури проток залози нерівні.

Рентген виявляє камені розміром 2 мм і більше; камені, розташовані в залозі, більш помітні.

До групи реактивно-дистрофічних процесів належать хвороба Шегрена та хвороба Мікуліча.

Хвороба та синдром Шегрена. Захворювання проявляється як прогресуюча атрофія паренхіми слинних залоз з розвитком фіброзної сполучної тканини та лімфоїдної інфільтрації.

На початковій стадії захворювання зміни сіалограм відсутні. Пізніше з'являються екстравазати через підвищену проникність стінок проток. На пізніх стадіях з'являються круглі та овальні порожнини діаметром до 1 мм, протоки III-V порядків незаповнені. У міру прогресування захворювання порожнини збільшуються, їх контури стають нечіткими, протоки не заповнені, головна протока розширена. Загалом сіалографічна картина така ж, як і при хронічному паренхіматозному сіаладеніті.

Хвороба Мікулича. Захворювання супроводжується лімфоїдною інфільтрацією або розвитком грануляційної тканини на тлі хронічного запального процесу.

На сіалограмі головна протока слинної залози звужена. Лімфоїдна тканина, здавлюючи протоки біля воріт часточок, унеможливлює заповнення найдрібніших проток контрастною речовиною.

Доброякісні та злоякісні утворення слинних залоз. На сіалограмах злоякісних пухлин, внаслідок їх інфільтративного росту, межа між нормальною тканиною та пухлиною нечітка, а в пухлині видно дефект наповнення. При доброякісних пухлинах визначається дефект наповнення з чіткими контурами. Заповнення проток у периферичних відділах пухлини дозволяє припустити доброякісний характер процесу. Діагностичні можливості розширюються шляхом поєднання сіалографії з комп'ютерною томографією.

Якщо є підозра на злоякісну пухлину, сіалографію бажано проводити з використанням водорозчинних контрастних речовин, які вивільняються та всмоктуються швидше, ніж на масляній основі. Це важливо, оскільки деяким пацієнтам у майбутньому планується променева терапія.