Сіалографія

Сіалографія (рентгенографія слинних залоз з штучним контрастуванням їх проток) найбільш часто використовується для діагностики різних захворювань.

Сіалографія дозволяє судити про стан проток і паренхіми залози.

[1], [2]

Методика проведення сіалографії

Сіалографія полягає в дослідженні проток великих слинних залоз шляхом заповнення їх містять йод препаратами. З цією метою використовують водорозчинні контрастні або емульгованих масляні препарати (діанозіл, ультражідкій ліпойодінол, етійдол, майоділ і ін.). Перед введенням препарати підігрівають до температури 37-40 ° С, щоб виключити холодовий спазм судин.

Дослідження проводять з метою діагностики переважно запальних захворювань слинних залоз і слино- кам'яної хвороби.

В отвір вивідної протоки досліджуваної слинної залози вводять спеціальну канюлю, тонкий поліетиленовий або нелатоновий катетер діаметром 0,6-0,9 мм або затуплений і кілька загнуту ін'єкційну голку. Після бужирования протоки катетер з мандреном, введений в нього на глибину 2-3 см, щільно охоплюється стінками протоки. Для дослідження привушної залози вводять 2-2,5 мл, піднижньощелепної - 1-1,5 мл контрастного препарату.

Рентгенографію проводять в стандартних бічних і прямих проекціях, інколи виконують аксіальні і тангенціальні знімки.

При одночасному контрастировании декількох слинних залоз краща панорамна томографія (пантомосіалографія), що дозволяє отримати досить інформативну картину на одному знімку при низьких променевих навантаженнях на пацієнта.

Аналіз знімків, виконаних через 15-30 хв, дає можливість судити про функції слинних залоз. З метою стимуляції салівації використовують лимонну кислоту.

Сіалографію в комплексі з КТ з успіхом використовують для відмітної розпізнавання доброякісних і злоякісних пухлин привушної слинної залози.

В останні роки для діагностики захворювань слинних залоз стали використовувати УЗД, функціональну цифрову субтракційну сіалографію. Введення контрастних речовин в кістозні утворення здійснюють шляхом проколу стінки кісти. Після відсмоктування вмісту в порожнину вводять підігріте контрастну речовину. Рентгенограми виконують в двох взаємно перпендикулярних проекціях.

Як контрастної речовини використовують масляні (іодоліпол, ліпіодол і ін.) Або водорозчинні (76% розчин верографина, 60% розчин урографіну, розчин омніпак, Тразограф і ін.) Препарати. Водорозчинні препарати доцільно застосовувати до випадках ризику потрапляння речовини за межі слинної залози (у хворих з синдромом Шегрена, при стриктурах проток, злоякісних пухлинах) і при протипоказання до тривалої затримки йодистих препаратів в протоках (у пацієнтів, які мають променева терапія). Контрастну речовину повільно вводять через протоку в залозу до появи у пацієнта почуття розпирання в ній, що відповідає заповненню проток I-III порядків. Для заповнення проток незміненій привушної залози потрібно 1-2 мл масляного або 3-4 мл водорозчинного препарату. Для заповнення проток під нижньощелепний залози - відповідно 1,0-1,5 мл і 2,0 3,0 мл.

Сіалографію слинних залоз проводять тільки в період ремісії процесу. В іншому випадку може послідувати посилення перебігу сіаладеніта.

Найбільш повне уявлення про будову привушної залози отримують на Сіалограма в бічній проекції. На Сіалограма піднижньощелепних залоз в бічній проекції поднижнечелюстной проток визначається на рівні тіла нижньої щелепи, заліза верхнім полюсом накладається на кут нижньої щелепи, велика частина визначається нижче її заснування.

Пантоміологія

Це сіалографія з одночасним контрастуванням двох привушних, двох піднижньощелепних або всіх чотирьох слинних залоз з наступною панорамної томографії. Ця методика показана в тих же випадках, що і сіалографія. Одночасне обстеження парних залоз дозволяє виявити клінічно приховано протікає запальний процес в парній залозі.

Опис Сіалограма проводять за такою схемою. Відносно паренхіми залози встановлюють:

• як виявляється зображення (добре; нечітко, але рівномірно; нечітко і нерівномірно, не виявляється);
• наявність дефекту заповнення проток;
• наявність порожнин різного діаметру;
• чіткість контурів порожнин.

При дослідженні проток визначають:

• звуження або розширення проток IV порядків (рівномірне, нерівномірне);
• розширення привушного або поднижнечелюстного проток (рівномірне, нерівномірне);
• змішання або уривчастість проток;
• чіткість контурів проток (чіткі, нечіткі).

Дигитальная сиалография

Це сіалографія, яку проводять на спеціальних апаратах (зазвичай з цифровою інформацією), що дозволяють отримати більш контрастне зображення і аналізувати його в динаміці наповнення залози і евакуації контрастної речовини.

Дигітальна субтракційна сіалографія підвищує діагностичні можливості сіалографії за рахунок субтракції (віднімання навколишнього фону кістково-тканинних утворень) і можливості візуалізації наповнення і евакуації контрастної речовини в динаміці дослідження. Обстеження проводять на рентгенівських апаратах з цифровою приставкою або на ангіографія; час обстеження становить 30-40 с. Проводиться аналіз картини протоковой системи, часу заповнення і евакуації водорозчинного контрастної речовини.

[3], [4], [5]

Сіаладенолімпапографія

Метод запропонували В.В. Неустроев і співавт. (1984) і Ю.М. Харитонов (1989) для діагностики захворювань слинних залоз на основі вивчення їх лімфатичного апарату (внутрішньо-івнеорганние лімфатичної системи). За допомогою шприца і голки в привушної залози черезшкірно вводять 4 мл водорозчинного або 2 мл жиророзчинного контрастної речовини. Через 5 і 20 хв, 2 і 24 ч роблять серійні сіаладенолімфографія. Автори вказали, що рентгеносемиотика хронічних сіаладеніта пов'язана з нерівномірним збідненим малюнком внутріооганних лімфатичних судин із збереженням контурів органу і регіонарного лімфовідтоку. При пухлинах визначається дефект наповнення.

Комп'ютерна сіалотомографія

Зображення отримують на комп'ютерних томографах. Сканування починають від рівня під'язикової кістки при нахилі Гентрі = 5 ° для піднижньощелепних і 20 ° для привушних залоз. Виконують 15 зрізів з кроком (товщиною) 2-5 мм. Одержуваний поперечний зріз є топографоанатомічному, подібним Пироговського. Метод показаний при проведенні діагностики слюннокаменной хвороби і різних видів пухлин слинних залоз.

Радіонуклідні методи дослідження (радіосіалографія, сканування та сцинтиграфія) засновані на виборчій здатності залозистої тканини поглинати радіоактивні ізотопи I-131 або Технецій-99m (пертехнетатом). Ці методи практично нешкідливі, так як хворим вводяться індикаторні дози радіофармпрепаратів з потужністю випромінювання в 20-30 разів менше, ніж при проведенні звичайного рентгенографічного дослідження. Методи дозволяють об'єктивно оцінити функціональний стан Сецернірующая паренхіми незалежно від якості і кількості секрету, провести диференціальну діагностику між пухлиною і запаленням слинної залози.

Радіосіалографія привушних залоз (радіоізотопна сіалометрії) розроблена Л.A. Юдіна. Дослідження полягає в запису кривих інтенсивності радіоактивного випромінювання над привушні залозами і серцем після внутрішньовенного введення пертехнетата (Тс-99m) в дозі 7,4-11,1 МБк і дозволяє об'єктивно оцінити їх функцію. Радіосіалограмма незмінених привушних залоз в нормі складається з трьох кривих: в першу хвилину спостерігається різкий підйом радіоактивності над слинних залоз, потім - невеликий швидкий спад (перший судинний відрізок кривої). Далі протягом 20 хв радіоактивність поступово наростає. Ця ділянка називається концентраційним відрізком Наростання радіоактивності припиняється або йде менш інтенсивно (плато). Цей рівень радіоактивності відповідає максимальному накопиченню радиофармпрепарата (МНР). У нормі час МНР дорівнює 22 ± 1 хв для правої і 23 + 1 хв для лівої ОУСЖ. Через 30 хв стимуляція слиновиділення цукром призводить до різкого (протягом 3-5 хв) падіння радіоактивності, і цю ділянку називається екскреторне відрізком. В даний період визначають відсоток і час максимального падіння радіоактивності. У нормі відсоток МПР дорівнює 35 ± 1 для правої і 33 + 1 для лівої ОУСЖ. Час МПР складає 4 + 1 хв для правої і лівої привушних залоз. Наступний відрізок кривої названий другим концентраційним відрізком. Крім того, можна визначити ставлення радіоактивності в слинних залозах в умовні інтервали часу (3, 10, 15, 30, 45 і 60 хв) і момент МПР до радіоактивності крові на 30-й хв (при необхідності отримання кількісних показників радіоактивності в залозі в зазначені часові періоди). При захворюваннях слинних залоз все показники змінюються. Метод радіосіалографіі дозволяє найбільш точно визначити функціональний стан привушних слинних залоз.

[6]

Сіалосонографія (ультразвукова діагностика захворювань слинних залоз)

Метод заснований на різному ступені поглинання і відображення ультразвуку тканинами слинної залози з різним акустичним опором. Сіалосонографія дає уявлення про макроструктуру слинної залози. За ехограмі можна судити про величину, форму і співвідношенні верств nкані залози з різною щільністю, виявляти склеротичні зміни, слинні камені і кордони новоутворень.

Термосіалографія (термовізіографія, теплобачення)

Дозволяє спостерігати в динаміці зміна температури в області слинних залоз. Метод заснований на різному ступені інфрачервоного випромінювання тканинами з різною морфологічною структурою, а також на можливості вимірювання температури досліджуваного об'єкта на відстані і спостереження її розподілу по поверхні тіла в динаміці. Для термовізіорафіі використовують тепловізори, на кінескопі яких створюється теплова картограма температур обличчя і шиї. Було встановлено, що в нормі є три типи симетричною термокартіни лиця: холодний, проміжний і гарячий, які індивідуальні для кожної людини і зберігаються протягом життя. Запальні процеси і злоякісні пухлини слинних залоз супроводжуються підвищенням шкірної температури над ними в порівнянні з протилежною, здоровою, стороною, що реєструється тепловізором. За допомогою методу можна також визначати скриті запальні процеси в слинних залозах. Метод простий, нешкідливий і не має протипоказань.

Такі методи дослідження, як сіалотомографія (поєднання звичайної номографії і сіалотрафіі), електрорентгеносіаліграфія (сіалографія за допомогою електрорентгенографіческого апарату і отримання Сіалограма на писальної папері), пневмосубмандібулографія (сіалографія поднижнечелюстной слинної залози з одночасним заповненням м'яких тканин піднижньощелепної області киснем), стереорентгенографіі (просторове, об'ємне рентгенівське зображення проток слинних залоз за допомогою двох рентгенівських знімків, зроблених під різними кутами до рентгенівської трубки), сіалографія з прямим збільшенням зображення, в даний час застосовуються рідко і в основному при проведенні наукових досліджень.

Реографія слинних залоз проводиться для вивчення судинного кровотоку і мікроциркуляції в тканинах при різних формах хронічного сіаладеніта. Зміни в характері амплітуди коливань і швидкості кровотоку дозволяють оцінити ступінь морфологічних змін і прогнозувати перебіг захворювання. Супутні захворювання можуть відбиватися на результатах дослідження, а тому повинні враховуватися при їх оцінці.

Рентгенодіагностика захворювань слинних залоз

Великі слинні залози (околоушная, піднижньощелепна,  під'язикова ) мають складну трубчасто-альвеолярна будова: вони складаються з паренхіми і проток IV порядків (відповідно междолевие, междольковие, внутрідольковие, вставні, смугастих).

Околоушная заліза. Її зростання і формування відбуваються до 2 років. Розміри залози у дорослого: вертикальний 4-6 см, сагітальний 3-5 см, поперечний 2-3,8 см. Довжина привушного (стенонової) протоки 40-70 мм, діаметр 3-5 мм. У більшості випадків проток має висхідний напрямок (косо ззаду наперед і вгору), іноді - спадний, рідше форма його пряма колінчаста, дугоподібна або роздвоєна. Форма залози неправильно-пірамідальна, трапецієвидна, іноді напівмісячна, трикутна або овальна.

З метою дослідження привушної залози виконують рентгенограми в лобно-носовій і бічний проекціях. В лобно-носовий проекції гілки залози проектуються назовні від нижньої щелепи, а в бічній вони накладаються на гілку нижньої щелепи і заніжнечелюстную ямку. Виходячи з залози на рівні переднього краю гілки, проток відкривається в переддень порожнини рота відповідно коронці другого верхнього моляра. На лобно-носових рентгенограмах відбувається проекційне укорочення протоки. Найбільш оптимальні умови для вивчення протоки створюються на Ортопантомограма.

Піднижньощелепна слинна залоза має уплощенно-округлу, яйцевидну або елліпсовіднимі форму, довжина її 3-4,5 см, ширина 1,5-2,5 см, товщина 1,2-2 см. Основний поднижнечелюстной (Вартон) вивідний проток має довжину 40 -60 мм, ширину 2-3 мм, в гирлі до 1 мм; як правило, він прямий, рідше дугоподібний, відкривається по обидві сторони від вуздечки язика.

Розміри під'язикової слинної залози 3,5x1,5 см. Під'язиковий (бартолініт) вивідний проток має довжину 20 мм, ширину 3-4 мм, відкривається по обидва боки вуздечки язика.

У зв'язку з анатомічними особливостями (вузька протока відкривається в декількох місцях під'язикової складки або в піднижньощелепної проток) провести сіалографію під'язикової залози не вдається.

Інволютивних зміни великих слинних залоз проявляються зменшенням розмірів залоз, відбувається подовження і звуження просвіту проток, вони набувають сегментарний, четкообразние вид

Залежно від етіології і патогенезу розрізняють наступні захворювання слинних залоз:

1. запальні;
2. реактивно-дистрофічні сиалози;
3. травматичні;
4. пухлинні і пухлиноподібні.

Запалення слинної залози проявляється у вигляді запальних захворювань протоки слинної залози, і отримало назву «сіалодохіт», паренхіми залози - «сіаладеніт». Інфікування паренхіми слинних залоз відбувається через протоки з порожнини рота або гематогенно.

Гостре запалення слинної залози є відносним протипоказанням до проведення сіалографії, так як можливо ретроградний інфікування при введенні контрастної речовини. Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини результатів серологічного і цитологічного досліджень слини.

Хронічні неспецифічні симптоми запалення слинних залоз ділять на інтерстиціальні і паренхіматозні.

Залежно від вираженості змін в залозі на Сіалограма виділяють три стадії процесу: початкову, клінічно виражену і пізню.

Методики рентгенологічних досліджень включають безконтрастна рентгенографію в різних проекціях, сіалографію, пневмосубмандібулографію, комп'ютерну томографію та їх поєднання.

Хронічний паренхіматозний сіаладеніт вражає переважно привушні залози. У цих випадках спостерігається лімфогістіоцитарна інфільтрація строми, місцями відзначається запустевание проток в поєднанні з їх кістозним розширенням.

У початковій стадії на Сіалограма виявляються округлі скупчення контрастної речовини діаметром 1-2 мм на тлі незмінених паренхіми і протоків.

У клінічно вираженій стадії різко звужені протоки II-IV порядків, контури їх рівні й чіткі; залоза збільшена, щільність паренхіми зменшена, з'являється велика кількість порожнин діаметром 2-3 мм.

У пізній стадії в паренхімі відбуваються утворення абсцесів і рубцювання. Видно множинні різної величини і форми (переважно округлі і овальні) скупчення контрастної речовини в порожнинах абсцесів (діаметр їх від 1 до 10 мм). Протоки IV і V порядків на Сіалограма звужені, на окремих ділянках відсутні. Масляне контрастну речовину затримується в порожнинах до 5-7 міс.

При хронічному інтерстиціальному сіаладеніт відзначаються розростання строми, гиалинизация з заміщенням і здавленням паренхіми і проток фіброзної тканиною. Переважно уражаються привушні залози, рідше - подніжнечелюстние.

У початковій стадії процесу виявляються звуження проток HI-V порядків і деяка нерівномірність зображення паренхіми залози.

У клінічно вираженій стадії протоки II-IV порядків значно звужені, щільність паренхіми зменшена, залоза збільшена, контури проток рівні, чіткі.

У пізній стадії все протоки, включаючи основний, звужені, контури їх нерівні, на окремих дільницях не контрастують.

Діагноз специфічних хронічних сіаладеніта (при туберкульозі, актиномикозе, сифілісі ) встановлюють з урахуванням серологічних і гістологічних досліджень (виявлення друз при актиномикозе, мікобактерій при туберкульозі). У хворих на туберкульоз виявлення на рентгенограмі звапнінь в залозі має важливе діагностичне значення. На Сіалограма виявляють множинні порожнини, заповнені контрастною речовиною.

Хронічний сіалодохіт. Переважно уражаються протоки привушних залоз.

У початковій стадії на Сіалограма головний вивідний проток нерівномірно розширений або не змінений, розширені протоки I-II, іноді II- IV порядків. Розширені ділянки проток чергуються з незміненими (вид чіткий).

У клінічно вираженій стадії просвіт проток значно розширено, контури їх нерівні, але чіткі. Ділянки розширення чергуються з місцями звуження.

У пізній стадії на Сіалограма ділянки розширення і звуження проток чергуються; іноді хід проток переривається.

Слини-кам'яна хвороба (сіалолітіаз)  - хронічне запалення слинної залози, при якому в протоках утворюються конкременти (слинні камені). Найбільш часто уражається піднижньощелепна, рідше - околоушная і вкрай рідко - під'язикова залоза. На частку слини-кам'яної хвороби припадає близько 50% всіх випадків захворювань слинних залоз.

Один або кілька каменів розташовуються переважно в місцях вигину основного протоки, маса їх коливається від декількох часток грама до кількох десятків грамів. Вони локалізуються в піднижньощелепної слинної залози.

Діагноз встановлюють після проведення рентгенологічного або ультразвукового дослідження. Камені можуть розташовуватися в головному вивідному протоці або в протоках I-III порядків (їх прийнято називати «камені залози»). Камені в більшості випадків обизвествлени і на рентгенограмі визначаються у вигляді чітко окреслених щільних тіней округлої або неправильно-овальної форми. Інтенсивність тіні вариабельна, визначається хімічним складом і величиною каменів. Для діагностики каменів Вартоновим протоки піднижньощелепної слинної залози застосовують внутрішньоротову рентгенографію дна порожнини рота вприкус, а при підозрі на «камені залози» - рентгенографію нижньої щелепи в бічній проекції. При рентгенографії привушної слинної залози виробляють рентгенограми нижньої щелепи в бічній проекції і знімки в лобно-носовий проекції.

З метою виявлення необизвествленних (рентгенонегатівних) каменів і оцінки змін в слинних залозах особливе значення має сіалографія із застосуванням водорозчинних препаратів. На Сіалограма камені мають вигляд дефекту наповнення. Іноді вони обволікаються, просочуються контрастною речовиною і стають видимими на знімку.

У початковій стадії на Сіалограма визначається розширення всіх протоків, розташованих за конкрементом (стадія ретенції слини).

У клінічно вираженій стадії ділянки розширення і звуження проток чергуються.

У пізній стадії в результаті повторних загострень виникають рубцеві зміни, що призводять до утворення дефектів наповнення. Контури проток залози нерівні.

Рентгенологічно виявляють камені розміром 2 мм і більше, краще видно камені, розташовані в залозі.

До групи реактивно-дистрофічних процесів включені хвороба Шегрена і хвороба Микуличі.

Хвороба і синдром Шегрена. Захворювання проявляється прогресуючою атрофією паренхіми слинних залоз з розвитком фіброзної сполучної тканини і лімфоїдної інфільтрації.

У початковій стадії захворювання зміни на Сіалограма відсутні. Надалі з'являються екстравазати внаслідок підвищення проникності стінок проток. У пізніх стадіях виникають порожнини округлої і овальної форми діаметром до 1 мм, протоки III-V порядків виявляються незаповненими. У міру прогресування захворювання порожнини збільшуються, контури їх стають нечіткими, протоки не заповнюються, основний проток розширено. В цілому сіалографіческая картина така ж, як при хронічному паренхиматозном сіаладеніт.

Хвороба Микулича. Захворювання супроводжується лімфоїдною інфільтрацією або розвитком грануляційної тканини на тлі хронічного запального процесу.

На Сіалограма основний проток слинної залози звужений. Лімфоїдна тканина, стискаючи протоки в воротах часточок, унеможливлює заповнення найдрібніших протоків контрастною речовиною.

Доброякісні в злоякісні утворення слинних залоз. На Сіалограма при злоякісних пухлинах з огляду на їх інфільтративного росту межа між нормальною тканиною і пухлиною нечітка, відповідно пухлини видно дефект наповнення. При доброякісних пухлинах визначається дефект наповнення з чіткими контурами. Заповнення проток в периферичних відділах пухлини дозволяє припустити доброякісний характер процесу. Діагностичні можливості розширюються при комбінації сіалографії з комп'ютерною томографією.

При підозрі на злоякісну пухлину сіалографію краще проводити із застосуванням водорозчинних контрастних речовин, які виділяються і розсмоктуються швидше, ніж масляні. Це важливо, тому що у деяких хворих в подальшому планується проведення променевої терапії.