Родимка на повіці

Родимка на повіці найчастіше є доброякісним меланоцитарним невусом шкіри повіки, який утворюється з меланоцитів і може розташовуватися на шкірі повіки, вздовж лінії росту вій або в куточку ока. Більшість цих наростів є стабільними, ростуть повільно та не викликають проблем протягом багатьох років. Однак в області повік вони особливо чутливі через близькість до рогівки, слізних проток та лінії росту вій. Навіть нешкідливий вузлик може натирати рогівку, порушувати ріст вій або імітувати злоякісну пухлину. [1]

Згідно з сучасними спостереженнями, левова частка уражень повік є доброякісними. Серед них меланоцитарні невуси входять до трьох найпоширеніших діагнозів, поступаючись лише м’якій фібромі та себорейному кератозу. Злоякісні та передракові ураження становлять приблизно 15% усіх видалених уражень повік, що вимагає пильності, належного обстеження та точної перевірки. [2]

З огляду на тонку шкіру повік, інтенсивне сонячне опромінення та постійне механічне навантаження, клінічна картина часто розмита: невуси можуть пігментуватися, покриватися волосками вій та нагадувати папіломи, кісти або базальноклітинну карциному. Тому сьогодні стандартом є поєднання клінічного обстеження з дерматоскопією краю повік та, за показаннями, цілеспрямованою біопсією. [3]

Коди МКХ-10 та МКХ-11

На практиці кодування потрібне як для статистики, так і для маршрутизації пацієнтів. Наступні коди використовуються для меланоцитарних невусів повіки.

Таблиця 1. Коди МКХ-10 та МКХ-11 для меланоцитарного невуса повіки

Класифікація	Код	Формула
МКХ-10	D22.1	Меланоцитарні невуси повіки, включаючи кут ока
МКХ-10	D22.111, D22.112, D22.121, D22.122	Освітлення збоку та за верхню або нижню повіку
МКХ-11	2F20.0	Поширений набутий меланоцитарний невус шкіри
МКХ-11	2F20.1	Атиповий меланоцитарний невус
МКХ-11	2F20.2	Вроджений меланоцитарний невус, включаючи гігантський варіант
Розширення анатомії за МКХ-11	XA3RB1; XA9K79; XA53T1; XA0JV9; XA4AX5	Відповідно: повіки; верхня повіка; край верхньої повіки; нижня повіка; край нижньої повіки

Для МКХ-11 використовується пост-координація: до основного коду невуса додається розширюваний анатомічний код, щоб точно вказати розташування на повіці та вздовж краю росту вій. [4]

Епідеміологія

У великих клінічних та патологічних серіях до 85% видалених уражень повік є доброякісними. Серед доброякісних уражень найпоширенішими є м’яка фіброма, себорейний кератоз та меланоцитарний невус. Частка невусів у доброякісних ураженнях сягає 10%. Ці цифри ілюструють високу поширеність доброякісних станів, а також підкреслюють, що кожне шосте-сьоме видалене ураження може бути передраковим або злоякісним. [5]

В інших вибірках частка невусів серед доброякісних уражень повік також є значною, посідаючи друге місце після халязіону або папіломи, що відображає відмінності в профілях направлень пацієнтів між офтальмологічними та дерматологічними службами. Загалом, доброякісні ураження частіше зустрічаються у пацієнтів віком до 50–60 років, тоді як злоякісні ураження переважають у пацієнтів старшого віку. [6]

Хоча злоякісні пухлини становлять меншість, повіки є місцем утворення приблизно 5-10% усіх злоякісних новоутворень шкіри, а основним гістотипом є базальноклітинна карцинома. Це важливо враховувати під час моніторингу пігментних уражень на повіках. [7]

Причини

Набуті меланоцитарні невуси утворюються з клональних меланоцитів, які з часом мігрують з епідермально-дермального з'єднання в дерму. У повіках на цей процес впливає ультрафіолетове випромінювання та мікротравми, що пояснює появу нових уражень у дорослому віці. Вроджені невуси утворюються внутрішньоутробно та виявляються при народженні або в ранньому дитинстві. [8]

Генетичні механізми, що беруть участь у розвитку меланоцитарних невусів, включають сигнальні шляхи проліферації меланоцитів; відомо, що гігантські вроджені невуси пов'язані з нейрошкірним меланозом. Хоча не було виявлено специфічних генетичних профілів для локалізації на повіках, клінічно такі невуси часто пігментовані та часто вражають фолікули вій. [9]

Фактори ризику

Ключовими факторами, що піддаються модифікації, є незахищене ультрафіолетове (УФ) випромінювання та хронічна травма повік. До факторів, що не піддаються модифікації, належать світла шкіра, сімейний анамнез множинних невусів та наявність вродженого невуса. Для злоякісних новоутворень повік фактори ризику значно перетинаються та включають старший вік та кумулятивне УФ-випромінювання. [10]

Патогенез

Морфогенез невусів традиційно описується як перехід від прикордонного розташування меланоцитів до складного, а потім внутрішньошкірного візерунка. На повіках часто виявляються внутрішньошкірні невуси з м’яким, куполоподібним рельєфом, іноді з віями, що проходять крізь них. Пігментація може варіюватися від світло-коричневої до темної. Ця різноманітність пояснює часті клінічні помилки без інструментальної візуалізації. [11]

Симптоми та клінічні варіанти

Більшість невусів на повіках протікають безсимптомно та помічаються, оскільки є косметичним дефектом. Деякі пацієнти скаржаться на відчуття стороннього тіла, сльозотечу або відчуття подряпин, особливо якщо новоутворення розташоване вздовж краю повіки та змінює напрямок росту вій. Будь-які ознаки швидкого росту, кровотечі, виразки або зміни кольору чи форми потребують термінового обстеження. [12]

У дітей та молодих людей переважають вроджені та внутрішньошкірні невуси, часто волохаті. Набуті внутрішньошкірні невуси частіше зустрічаються у дорослих. Під час огляду зверніть увагу на симетрію, чіткі межі, однорідний колір та відсутність руйнування війкового краю. Втрата вій, «з’їдений» край повік, телеангіектазії та перламутрові гребені більш характерні для базальноклітинної карциноми. [13]

Класифікація, форми та стадії

Таблиця 2. Клінічні форми меланоцитарних невусів на повіці

Форма	Короткий опис	Нотатки для століття
Кордон	Плоска або злегка піднята коричнева макула	Рідше зустрічається на повіках і потребує обережності при розробці.
Композитний	Вузлик з пігментацією, місцем з'єднання та дермою	Може подразнювати рогівку при розміщенні вздовж краю повіки
Внутрішньошкірний	Куполоподібної форми, часто тілесного або світло-коричневого кольору	Найпоширеніший тип на повіках, часто з відсутніми віями
Вроджений	Від народження часто більші, можуть бути волохатими	Якщо розмір великий, це вимагає онковагілітарного спостереження.

Окрему категорію складають «розщеплені» або «поцілункові» вроджені невуси верхніх і нижніх повік, які утворюють єдину пляму при заплющенні очей. Підхід до лікування таких випадків індивідуалізований і залежить від функціональних та косметичних цілей. [14]

Ускладнення та наслідки

Для доброякісних невусів основні ризики пов'язані не з дегенерацією, а з механічними та косметичними проблемами: трихіаз, хронічне подразнення рогівки, рефлекторне сльозотеча та мацерація шкіри. Після видалення можливі депігментація, незначні рубці та зміни в рості вій, але при щадних методах ці наслідки мінімальні. Ризик злоякісного переродження невуса повік вважається низьким, але зміни зовнішнього вигляду або атипія вимагають біопсії. [15]

Коли звернутися до лікаря

Негайне обстеження офтальмологом або дерматоонкологом показано, якщо спостерігається будь-який з наступних ознак: виразка, кровотеча, прискорений ріст, зміна кольору, спотворення контуру повік, випадіння вій, потовщення або нерухомість. «Рецидивуючий ячмінь» у тому самому місці часто виявляється пухлиною — це також є приводом для термінової консультації. [16]

Таблиця 3. Сигнальні ознаки родимок на повіках

Знак	Чому це небезпечно?
Втрата вій над ураженням	Непрямий маркер руйнування волосяних фолікулів у пухлинах
Виразка, кровотеча	Властиві раковим ураженням повіки
Перлинні гребені, телеангіектазії	Часто спостерігається при базальноклітинній карциномі
Швидка асиметрія та зміна кольору	Підозра на атипію
Звичайні «ячміни» в одній зоні	Можливо, що пухлина маскується під запалення.

[17]

Діагностика

Крок 1. Клінічне обстеження за гарного освітлення. Оцінка розташування, розміру, кольору, симетрії, стану війкового краю та навколишньої шкіри. Обов'язкове обстеження з виворотом повіки, оскільки справжні межі ураження можуть бути ширшими за видимі. [18]

Крок 2. Дерматоскопія краю повіки. При дерматоскопії доброякісний внутрішньошкірний невус демонструє однорідні коричневі або тілесного кольору структури, іноді з волосками, вкрапленими в ураження. Рак характеризується виразками, аномальним ростом вій, перпендикулярними судинами та рожево-білими безструктурними зонами. [19]

Крок 3. Неінвазивна мікровізуалізація у разі сумнівів. Лінійнопольова конфокальна оптична когерентна томографія та інші конфокальні методи дозволяють уточнити архітектуру ураження перед прийняттям рішення про біопсію. [20]

Крок 4. Гістологічна перевірка. У разі будь-яких онкологічних проблем, атипової динаміки або функціональних порушень показана цілеспрямована біопсія або повне видалення з гістологічним дослідженням. Це «золотий стандарт» для підтвердження характеру ураження. [21]

Таблиця 4. Діагностичні інструменти та їхня роль

Метод	Що це дає?	Коли потрібно
Дерматоскопія	Пігментні та судинні візерунки, ознаки доброякісності	Усі пацієнти з пігментними ураженнями повік
Конфокальна томографія	Архітектура шарів, мікроструктура	У разі сумнівних результатів дерматоскопії
Фотодокументація	Об'єктивна динаміка з плином часу	При спостереженні стабільних вогнищ
Гістологія	Остаточний діагноз	У разі будь-яких занепокоєнь або рішення про видалення

[22]

Диференціальна діагностика

Таблиця 5. Чим невус повіки відрізняється від подібних станів

Штат	Що схоже	Що відрізняє його
Себорейний кератоз	Пігментований наліт	«Склеєна» луската поверхня, рогові кісти
Папілома	М'який папілярний вузлик	Лобулярна поверхня, тілесного кольору, без сіток дермального пігменту
Кіста апокринної залози	Напівпрозорий купол	Блакитний відтінок, без пігментної сітки
Базальноклітинна карцинома	Пігмент, вузлик	Перлинні гребені, телеангіектазії, виразки, випадіння вій
Плоскоклітинний рак або хвороба Боуена	Наліт, кірки	Шорсткість, прогресуюча інфільтрація, біль
Сальна карцинома	Ущільнення краю, "ячмінь"	Стійка «халязіоноподібна» картина, пошкодження мейбомієвих залоз

[23]

Лікування

Стратегія залежить від клінічної картини, локалізації та уподобань пацієнта. Для стабільних, симетричних, безсимптомних невусів без дерматоскопічних ознак атипії можлива стратегія спостереження з фотодокументацією кожні 6-12 місяців. За найменших ознак проблеми стратегію переглядають. [24]

Для функціональних скарг або косметичних проблем використовуються щадні хірургічні методи. Для невусів вздовж краю повік широко використовується поверхневе гоління з коагуляцією, часто із загоєнням вторинним натягом. Ці процедури дають хороші косметичні результати, низький рівень ускладнень та дозволяють зібрати матеріал для гістології. [25]

Якщо ураження значно поширюється через край повіки або викликає значну деформацію, використовуються клиноподібні резекції. Сучасні модифікації, що включають задню пластинчасту резекцію, демонструють високу задоволеність пацієнтів та мінімальне порушення архітектури повіки. Остаточний вибір методики робить офтальмологічний хірург з досвідом роботи в окулопластикі. [26]

Енергетичні методи, такі як вуглекислотний лазер, можуть розглядатися для лікування ізольованих доброякісних уражень, але не є методом першої лінії лікування пігментованих уражень з ознаками, пов'язаними з раком, оскільки вони не забезпечують достатнього гістологічного матеріалу та пов'язані з ризиком зміни кольору крайової поверхні. Якщо є підозра на рак, крайове висічення залишається стандартом. [27]

Таблиця 6. Вибір тактики

Ситуація	Бажане рішення
Стабільний, типовий невус без симптомів	Спостереження за допомогою фотофіксації та дерматоскопії
Симптоми подразнення рогівки або порушення росту вій	Делікатне видалення з гістологією
Атипові ознаки або активна динаміка	Цілеспрямована біопсія або повне видалення
Підозра на рак	Висічення з контролем краю та гістологією
«Розділений» вроджений невус	Індивідуальний план, часто поетапні втручання

[28]

Профілактика

Основні заходи зосереджені на фотозахисті: сонцезахисні окуляри, що блокують ультрафіолетові промені, ретельне нанесення сонцезахисного крему навколо очей та капелюхи з полями. Важливо уникати надмірного тертя повік, підтримувати гігієну макіяжу та регулярно його міняти. Самообстеження та щорічні огляди у спеціаліста можуть допомогти виявити ранні ознаки проблем. [29]

Прогноз

Прогноз для доброякісних невусів повік сприятливий. Більшість пацієнтів живуть з цими ураженнями без обмежень, а за необхідності незначні втручання вирішують функціональні та естетичні проблеми. Прогноз раку повік значною мірою залежить від раннього виявлення, тому правильне сортування та своєчасне гістологічне дослідження залишаються основою лікування. [30]

Часті запитання

Чи можна видалити родимку на повіці лазером «заради краси»? Це питання можна обговорювати в окремих випадках, але при найменшій підозрі на рак перевага надається методам, що забезпечують повний гістологічний аналіз. [31]

Якщо родимка на краю повіки заважає рогівці та «чіпляється», чи небезпечна вона? Основний ризик полягає в подразненні рогівки та порушення росту вій. У цьому випадку доцільне обережне видалення з гістологічним дослідженням. [32]

Чи завжди необхідно видаляти вроджені родимки на повіках у дітей? Ні. Рішення залежить від розміру, симптомів та ознак атипії. Для великих або «розщеплених» невусів часто обирають поетапну реконструкцію. [33]

Довідкові таблиці кодування

Таблиця 7. МКХ-10: деталі за повіками

Код	Опис
D22.1	Невуси повіки, включаючи кут ока
D22.111, D22.112	Права верхня та права нижня повіка
D22.121, D22.122	Ліва верхня та ліва нижня повіка

[34]

Таблиця 8. МКХ-11: основні коди для шкірних меланоцитарних невусів

Код	Опис
2F20.0	Поширений набутий меланоцитарний невус
2F20.1	Атиповий меланоцитарний невус
2F20.2	Вроджений меланоцитарний невус

[35]

Таблиця 9. МКХ-11: розширені коди локалізації

Код	Локалізація
XA3RB1	повіки
XA9K79	Верхня повіка
XA53T1	Край верхньої повіки
XA0JV9	Нижня повіка
XA4AX5	Край нижньої повіки

[36]