Саркома Інга

Саркома Юінга - друга за частотою пухлина кісток в дитячому віці.

Перші повідомлення про цю пухлини належать Lucke (1866) і Hildebrandt (1890), проте в самостійну нозологічну форму вона була виділена Ewing в 1921 р Хоча автор пропонував називати її «дифузійної ендотеліома», а пізніше «ендотеліальіой мієломою», нозологія отримала назву по прізвища автора - саркома Юінга.

Що таке саркома Юінга?

В даний час прийнято вважати, що саркома Юінга - злоякісна пухлина, яка розвивається в кістки і виходить із стромальних клітин кісткового мозку. Її тканина гістологічно характеризується дрібними клітинами з круглими ядрами, але без помітних цитоплазматических кордонів і опуклості ядер. Класифікація пухлин кісток ВООЗ (1993) подає таке визначення цього новоутворення: «Злоякісна пухлина з досить мономорфной гістологічної картиною, представленою щільно розташованими дрібними клітинами з округлим ядром, з погано помітними обрисами цитоплазми і нечіткими ядерця. У типових випадках пухлинна тканина розділена фіброзними прошарками на смуги і частки неправильної форми. Густий ретикулінові каркас, такий характерний для злоякісної лімфоми, в пухлини відсутня. Мітози рідкісні. Зазвичай спостерігаються осередки крововиливів і некрозу ».

ICD-10 код

• С40. Злоякісне новоутворення кісток і суглобових хрящів кінцівок.
• С41. Злоякісне новоутворення кісток і суглобових хрящів інших і неуточнених локалізацій.

Епідеміологія

Пік захворюваності припадає на друге десятиліття життя. Захворюваність у дітей до 15 років становить 3,4 на 1000 000 дитячого населення. Хлопчики хворіють дещо частіше. Середня річна захворюваність коливається близько 0.6 випадків на 1 млн населення. Цю пухлину рідко зустрічають у осіб молодше 5 і старше 30 років, пік захворюваності припадає на вік 10-15 років. Захворюваність хлопчиків і дівчаток співвідноситься як 1,5: 1, при цьому різниця між захворюваністю хлопчиків і дівчаток мінімальна в молодшій віковій групі і збільшується з віком.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини саркоми Юінга

Патогенетический джерело довгий час не був визначений, аж до віднесення цієї пухлини в групу неоплазий невідомого походження. Тривалий час існувала думка, що саркома Юінга є кістковий метастаз нейробластоми при невиявлених первинному вогнищі цього новоутворення.

Саркома Юінга тісно пов'язана з примітивними нейроектодермального пухлинами. При цих захворюваннях виявляють одні й ті ж хромосомні транслокації t (ll; 22) або t (21; 22), а також поверхневий білок РБО / 32 mic2 (CD99). Диференціальний критерій - експресія нейрональних маркерів (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). При саркомі Юінга експресується не більше одного маркера, при примітивних нейроектодермальні пухлинах - два і більше.

При зазначених вище хромосомних транслокації утворюються гени EWS / FL11 і EWS / ERG - маркери залишкової хвороби.

Гістологічно саркома Юінга представлена дрібними круглими анаплазовані клітинами з внутріплазматіческімі відкладеннями глікогену. Імуногістохімічно виявляють мезенхімальний маркер (виментин), в деяких випадках - нейрональні маркери (NSE. S100 і ін.).

Ураження при саркомі Юінга найчастіше локалізовано в області діафізів довгих трубчастих кісток. Стегнова кістка уражається в 20-25% випадків, кістки нижньої кінцівки в цілому - в половині випадків захворювання. На кістки тазу доводиться 20% всіх випадків пухлини, на кістки верхньої кінцівки - 15%. Більш рідкісні локалізації - хребет, ребра, кістки черепа.

Для саркоми Юінга характерно раннє метастазування в легені, кістки і кістковий мозок.

Метастатичне ураження спостерігають в 20-30% випадків первинно виявленої пухлини, а мікрометастазірованіе - в 90%. Метастатичне ураження лімфатичних вузлів виникає рідко, що дає підставу розглядати саркому Юінга як первинно системне захворювання.

[9], [10], [11]

Як проявляється саркома Юінга?

Найбільш часто первинний осередок розташований в кістках таза (20%) і стегнової кістки (20%), рідше - в великогомілкової кістки (10%), малогомілкової кістки (10%), ребрах (10%), лопатці (5%), хребцях (8%) і плечової кістки (7%). Більш часто страждають плоскі кістки скелета і діафіз довгих трубчастих кісток. У той же час частота ураження диафизов довгих трубчастих кісток не перевищує 20-30%, що не дозволяє вважати дану локалізацію новоутворення характерною для цього новоутворення. При ураженні діафіза можна виявити два види рентгенологічної картини: з утворенням шаруватого периостита (з патоморфологічної точки зору правильніше - періостоеа) і з утворенням спикул.

• У першому випадку відбуваються повторні «прориви» окістя тканиною пухлини, що і призводить до появи рентгенологічної картини шаруватого ( «цибулинного») периостита.
• У другому випадку реактивне кісткоутворення отримує направлення, перпендикулярний до осі кістки.

Наявність того чи іншого типу рентгенологічної картини не впливає на прогноз захворювання.

У 70-80% випадків ураження довгих трубчастих кісток саркома Юінга розвивається в метадіафізарних зонах. При цьому відзначають клініко-рентгенологічну картину, подібну до такої при остеогенной хондросаркома і ЗФГ кістки.

Симптоми саркоми Юінга неспецифічні. Переважають місцеві симптоми у вигляді припухлості, ущільнення тканин. Біль в місці розвитку пухлини часто стає першим симптомом, який змушує звернутися до лікаря. З плином часу характер болю змінюється від переміжної до постійної, інтенсивність її наростає. Дана симптоматика обумовлює необхідність диференціальної діагностики з остеомієлітом. При ураженні нижніх кінцівок може розвинутися кульгавість, при ураженні хребта - неврологічні симптоми у вигляді парезів і паралічів кінцівок. Системні прояви (погіршення загального стану, лихоманка) спостерігають у просунутих стадіях захворювання.

Класифікація

Ряд провідних дослідників (Соловйов Ю.Н .. 2002) відносять в даний час саркому Юінга в групу злоякісних мелкокругло-сінеклеточних пухлин. У неї також входять нейробластома, периферична нейроепітеліома, внекостного саркома Юінга, злоякісна дрібноклітинна нейроектодермальна пухлина торакопульмональной області у дітей (пухлина Аскін), примітивні нейроектодермальні новоутворення м'яких тканин і кісток.

Можна вважати правомірним існування двох градацій:

• саркома Юінга (вражає тільки кістки);
• периферична примітивна нейроектодермальна пухлина (pPNET) не дивує кістки.

Гістологічно ці пухлини утворюють єдину групу і відрізняються локалізацією первинного вогнища в тому чи іншому вигляді тканини. Тому часто вживається термін «PNET кістки» слід заміняти терміном «саркома Юінга кістки». У свою чергу, термін «саркома Юінга м'яких тканин» також неспроможний. Поняття «пухлина Аскін» означає пухлину з гистоструктура PNET, яка розвинулася в торакопульмональной області, без вказівки на джерело зростання в кістки або в м'яких тканинах.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Діагностика

В діагностиці саркоми Юінга, поряд з уважним вивченням анамнезу і физикальном обстеженням, важливу роль відіграють методи візуалізації.

Рентгенологічну оцінку проводять за тими ж критеріями, що і при остеосаркомі. Характерний рентгенологічний ознака саркоми Юінга - периостальная реакція у вигляді пластинчастих нашарувань ( «цибулиння»). Можливо виявлення кісткових спикул. Для уточнення протяжності ураження і залучення навколишніх тканин рекомендована КТ або МРТ.

Сцинтиграфія кісток скелета важлива в діагностиці кісткових метастазів.

Приблизно у 20% хворих при первинному обстеженні виявляють метастази. Близько половини складає метастатичне ураження легких. Приблизно 40% доводиться на множинне метастатичне ураження кісток і дифузне метастатичне ураження кісткового мозку. Лімфогенні метастази відзначають приблизно в 10% випадків. Ураження центральної нервової системи не характерно для первинного звернення, але можливо в деяких випадках.

Діагностується саркома Юінга за загальним планом для кісткових новоутворень. Слід звертати особливу увагу на мієлограма: з її допомогою при даній пухлині можна діагностувати метастатичне ураження кісткового мозку. У сироватці крові можливе підвищення активності ЛДГ, хоча це і не обов'язково. У деяких хворих виявляють підвищення активності сироваткової нейронспецифічна енолази (NSE).

Морфологічне дослідження біоптату новоутворення поряд з рутинної світловій мікроскопії включає додаткові діагностичні процедури, зокрема імуногістохімічне дослідження. Воно неоціненно для диференціації захворювання серед інших мелкокругло-сінеклеточних пухлин. При цитогенетичному дослідженні виявляють стійку хромосомну транслокацію t (ll; 22) (q24: ql2) в більшості клітинних ліній. Це відрізняє новоутворення від більшості інших неоплазій, при яких не виявляють такої сталості цитогенетичних змін.

[18], [19], [20], [21]

Лікування

Лікування саркоми Юінга комплексне: включає хіміотерапію, променеву терапію і хірургічне лікування. В сучасних протоколах для лікування використовують внікрістін. Алкілуючі агенти (циклофосфамід, ифосфамид), інгібітори топоізомераеи (зтопозід), антрациклінові антибіотики (доксорубіцнн), актиноміцин-Д. Ефективна доза променевої терапії становить 60 Гр. При плануванні органозберігаючих операцій - 451р.

Пацієнтам групи високого ризику - при пухлинах нерезектабельних локалізацій (хребет, кістки таза, кістки черепа), спочатку генералізованих новоутворень, у випадках резистентності саркоми Юінга до стандартних режимів хіміотерапії - призначають високодозну хіміотерапію з трансплантацією кісткового мозку.

У разі легеневих метастазів показано їх хірургічне видалення.

Який прогноз має саркома Юінга?

Загальна 5-річна виживаність при саркомі Юінга, за умови програмного лікування, становить 50-60%. Цей показник в групі високого ризику, за умови проведення високодозової хіміотерапії та трансплантації кісткового мозку, становить 15-30%. Прогноз погіршується, якщо саркома Юінга великих розмірів, проксимальній локалізації в кінцівки (в порівнянні з дистальної), високому рівні ЛДГ (понад 200 ME), у осіб чоловічої статі, у осіб молодше 17 років. Прогноз фатальний при нерезектабельних легеневих метастазах, метастазах в кістки і лімфатичні вузли.