Сепсис: діагностика

Діагноз «сепсис» запропоновано встановлювати за наявності двох і більше симптомів системної запальної реакції при доведеному інфекційному процесі (до цього ставиться і верифікована бактериемия).

Діагноз «важкий сепсис» запропоновано встановлювати за наявності органної недостатності у хворого з сепсисом.

Діагностика сепсису проводиться на підставі узгоджених критеріїв, які лягли в основу шкали SOFA (Sepsis oriented failure assessment) - табл. 23-3.

Під септичним шоком прийнято розуміти зниження артеріального тиску нижче 90 мм рт.ст. У хворого з клінічними ознаками сепсису, незважаючи на адекватне заповнення об'єму циркулюючої крові і плазми. Рішеннями Погоджувальної конференції рекомендовано не вживати терміни, які не мають конкретної смислового навантаження, такі, як «септицемія», «сепсис-синдром», «рефрактерний септичний шок».

У деяких випадках, коли немає впевненості в наявності інфекційного вогнища (панкреонекроз, внутрішньочеревної абсцес, некротизуючий інфекції м'яких тканин і т.д.), істотну допомогу в діагностиці сепсису може надати прокальцітоніновий тест. За даними ряду досліджень, сьогодні він характеризується максимально високою чутливістю і специфічністю, значно перевершуючи за останнім параметром такої широко поширений показник, як С-реактивний білок. Використання напівкількісного методу визначення рівня прокальцитоніну має, на думку ряду фахівців, стати рутинним дослідженням в клінічній практиці в тих випадках, коли виникають сумніви в наявності вогнища інфекційного процесу.

Якість обстеження відіграє вирішальну роль у виборі адекватного обсягу оперативного втручання і кінець захворювання.

Основними клінічними симптомами сепсису у гінекологічних хворих є наявність гнійного вогнища в поєднанні з наступними симптомами: гіпертермією, ознобом, зміною кольору шкіри, висипаннями і трофічними змінами, різкою слабкістю, зміною функцій нервової системи, порушенням функцій шлунково-кишкового тракту, наявністю поліорганної недостатності (дихальної , серцево-судинної, ниркової та печінкової).

Специфічних для сепсису лабораторних критеріїв немає. Лабораторна діагностика сепсису заснована на даних. Які відображають факт важкого запалення і ступінь поліорганної недостатності.

Продукція еритроцитів при сепсисі знижена. Анемія при сепсисі спостерігається у всіх випадках, причому у 45% хворих вміст гемоглобіну нижче 80 г / л.

Для сепсису характерний нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, в окремих випадках може відзначатися лейкемоїдна реакція з кількістю лейкоцитів до 50-100 тис. І вище. Морфологічні зміни нейтрофілів при сепсисі включають токсичну зернистість, появу тілець Доле і вакуолізацію. Тромбоцитопенія при сепсисі зустрічається в 56% випадків, лімфопенія - в 81,2%.

Ступінь інтоксикації відображає лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), який розраховують за формулою:

ЛІІ = (С + 2П + ЗЮ + 4Ми) (Пл-1) / (Мо + Лі) (Е + 1)

Де С - сегментоядерні нейтрофіли, П - паличкоядерні лейкоцити, Ю - юні лейкоцити, Мі - мелоціти, Пл - плазматичні клітини, Мо - моноцити, Лі - лімфоцити, Е - еозинофіли.

ЛІІ в нормі дорівнює приблизно 1. Підвищення індексу до 2-3 свідчить про обмеження запального процесу, підвищення до 4-9 - про значне бактеріальному компоненті ендогенної інтоксикації.

Лейкопенія з високим ЛІІ є поганим прогностичним ознакою для хворих з септичним шоком.

Визначення параметрів кислотно-лужного стану (КОС), і особливо рівня лактату, дозволяє визначити стадію і тяжкість септичного шоку. Вважають, що для хворих в ранніх стадіях септичного шоку характерний компенсований або субкомпенсований метаболічний ацидоз на фоні гипокапнии і високого рівня лактату (1,5-2 ммоль / л і вище). У пізніх стадіях шоку метаболічний ацидоз стає некомпенсованим і по дефіциту підстав може перевищувати 10 ммоль / л. Рівень лактацідеміі досягає критичних меж (3-4 ммоль / л) і є критерієм оборотності септичного шоку. Виразність ацидозу в значній мірі корелює з прогнозом.

Хоча порушення властивостей крові в тій чи іншій мірі розвивається у всіх хворих з сепсисом, частота синдрому ДВС становить всього 11%. Гемостазиологические показники у хворих септичним шоком свідчать про наявність, як правило, хронічної, підгострій або гострої форми ДВЗ-синдрому. Подострая і гостра форми його у хворих септичним шоком характеризуються вираженою тромбоцитопенією (менше 50-10 ⁹ г / л), гипофибриногенемией (менше 1,5 т / л), підвищеним споживанням антитромбіну і плазміногену, різким підвищенням вмісту дериватів фібрину і фібриногену, збільшенням хронометричного показника тромбоеластограмми, часу згортання крові, зменшенням структурного показника тромбоеластограмми.

При хронічному ДВС-синдромі відзначені помірна тромбоцитопенія (менше 150-10 ⁹ г / л), гиперфибриногенемия, посилене споживання антитромбіну III, а також гіперактивність системи гемостазу (зниження хронометричного показника і збільшення структурного показника на тромбоеластограмме).

Визначення концентрації електролітів сироватки, рівня білка, сечовини, креатиніну, печінкових показників допомагає з'ясувати функцію найважливіших паренхіматозних органів - печінки і нирок.

Для хворих сепсисом характерна виражена гіпопротеїнемія. Так, гіпопротеїнемія менше 60 г / л спостерігається у 81,2-85% хворих).

Хоча відсутність позитивних даних посівів крові не знімає діагнозу у хворих з клінічною картиною сепсису, хворим на сепсис необхідно проведення мікробіологічного дослідження. Дослідженню підлягають кров, сеча, виділення з цервікального каналу, виділення з ран або свищів, а також матеріал, отриманий интраоперационно безпосередньо з гнійного вогнища. Суттєве значення має не тільки ідентифікація виявлених мікроорганізмів (вірулентність), але і їх кількісна оцінка (ступінь обсіменіння), хоча результати таких досліджень через тривалість їх проведення оцінюються частіше ретроспективно.

Бактеріологічне підтвердження бактеріємії складно і вимагає дотримання певних умов. Для виявлення бактеріємії посів крові переважно здійснювати або якомога раніше після початку підйому температури тіла або ознобу, або за 1 год до очікуваного підйому температури, бажано до початку антибіотикотерапії. Доцільно виробляти від 2 до 4 парканів крові з інтервалом не менше 20 хв, так як збільшення частоти посівів підвищує ймовірність виділення збудника. Забір крові здійснюється з периферичної вени (не з підключичної катетера). Як правило, рекомендується брати по 10-20 мл крові в 2 флакона для аеробного і анаеробної інкубації протягом 7 днів кожного разу, коли, у дітей до 12 років - 1-5 мл.

Інструментальні діагностика сепсису (УЗД, рентгенологічні, в тому числі КТ; ЯМР) спрямовані на уточнення ступеня тяжкості і поширення гнійного ураження в первинному вогнищі, а також на виявлення можливих вторинних гнійних (метастатичних) вогнищ.

В даний час для об'єктивної оцінки тяжкості стану хворих при сепсисі, адекватності проведеної терапії, а також прогнозу користуються шкалою APACHE II. Проведені дослідження у хворих з абдомінальним хірургічним сепсисом показали практично пряму залежність летальності від тяжкості стану (суми балів за шкалою APACHE II). Так, при сумі менше 10 балів за даною шкалою смертельних випадків не було. При сумі балів від 11 до 15 летальність склала 25%, при сумі від 16 до 20 балів летальність була 34%; у хворих з сумою балів від 21 до 25 летальність склала 41%, при сумі балів від 26 до 33 летальність досягла 58,9%; при сумі балів більше 30 вона була максимально високою - 82,25%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],