Сепсис - Діагностика

Діагноз «сепсис» пропонується встановлювати за наявності двох або більше симптомів системної запальної реакції з доведеним інфекційним процесом (сюди також входить верифікована бактеріємія).

Діагноз «важкий сепсис» пропонується встановлювати за наявності органної недостатності у пацієнта із сепсисом.

Сепсис діагностується на основі узгоджених критеріїв, що складають основу шкали SOFA (оцінка невдачі, орієнтована на сепсис) – Таблиця 23-3.

Під септичним шоком зазвичай розуміють зниження артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст. у пацієнта з клінічними ознаками сепсису, незважаючи на адекватне поповнення об'єму циркулюючої крові та плазми. У рішеннях Консенсусної конференції рекомендовано не використовувати терміни, що не мають певного смислового навантаження, такі як «септицемія», «синдром сепсису», «рефрактерний септичний шок».

У деяких випадках, коли немає впевненості щодо наявності інфекційного вогнища (панкреонекроз, внутрішньочеревний абсцес, некротизуючі інфекції м'яких тканин тощо), прокальцитоніновий тест може надати значну допомогу в діагностиці сепсису. Згідно з низкою досліджень, сьогодні він характеризується найвищою чутливістю та специфічністю, значно перевищуючи за останнім параметром такий поширений показник, як С-реактивний білок. Використання напівкількісного методу визначення рівня прокальцитоніну має, на думку ряду фахівців, стати рутинним дослідженням у клінічній практиці у випадках, коли є сумніви щодо наявності інфекційного вогнища.

Якість обстеження відіграє вирішальну роль у виборі адекватного обсягу хірургічного втручання та результаті захворювання.

Основними клінічними симптомами сепсису у гінекологічних хворих є наявність гнійного вогнища в поєднанні з такими симптомами: гіпертермія, озноб, зміна кольору шкіри, висипання та трофічні зміни, різка слабкість, зміни функцій нервової системи, порушення функції шлунково-кишкового тракту, наявність поліорганної недостатності (дихальної, серцево-судинної, ниркової та печінкової).

Специфічних лабораторних критеріїв для сепсису немає. Лабораторна діагностика сепсису базується на даних, що відображають факт тяжкого запалення та ступінь поліорганної недостатності.

При сепсисі знижується вироблення еритроцитів. Анемія при сепсисі спостерігається у всіх випадках, причому у 45% пацієнтів рівень гемоглобіну нижче 80 г/л.

Сепсис характеризується нейтрофільним лейкоцитозом зі зсувом ліворуч, в деяких випадках може спостерігатися лейкемоїдна реакція з кількістю лейкоцитів до 50-100 тисяч і вище. Морфологічні зміни нейтрофілів при сепсисі включають токсичну зернистість, появу тілець Доле та вакуолізацію. Тромбоцитопенія при сепсисі зустрічається у 56% випадків, лімфопенія – у 81,2%.

Ступінь інтоксикації відображається лейкоцитарним індексом інтоксикації (ЛІІ), який розраховується за формулою:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Де S – сегментоядерні нейтрофіли, P – паличкоядерні нейтрофіли, Y – молоді лейкоцити, Mi – мелооцити, Pl – плазматичні клітини, Mo – моноцити, Li – лімфоцити, E – еозинофіли.

ІЛІІ зазвичай дорівнює приблизно 1. Збільшення індексу до 2-3 свідчить про обмеження запального процесу, збільшення до 4-9 – про значний бактеріальний компонент ендогенної інтоксикації.

Лейкопенія з високим LII є поганою прогностичною ознакою для пацієнтів із септичним шоком.

Визначення параметрів кислотно-лужного балансу (КЛР), і особливо рівня лактату, дозволяє визначити стадію та тяжкість септичного шоку. Вважається, що пацієнти на ранніх стадіях септичного шоку характеризуються компенсованим або субкомпенсованим метаболічним ацидозом на тлі гіпокапнії та високого рівня лактату (1,5-2 ммоль/л і вище). На пізніх стадіях шоку метаболічний ацидоз стає некомпенсованим і може перевищувати 10 ммоль/л за дефіцитом основ. Рівень лактатидемії досягає критичних меж (3-4 ммоль/л) і є критерієм оборотності септичного шоку. Тяжкість ацидозу значною мірою корелює з прогнозом.

Хоча порушення агрегаційних властивостей крові в тій чи іншій мірі розвивається у всіх пацієнтів із сепсисом, частота синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові становить лише 11%. Параметри гемостазу у пацієнтів із септичним шоком свідчать про наявність, як правило, хронічної, підгострої або гострої форми ДВЗ-синдрому. Підгостра та гостра форми у пацієнтів із септичним шоком характеризуються вираженою тромбоцитопенією (менше 50-109 ^г /л), гіпофібриногенемією (менше 1,5 т/л), підвищеним споживанням антитромбіну та плазміногену, різким збільшенням вмісту фібрину та похідних фібриногену, збільшенням хронометричного показника тромбоеластограми, часу згортання крові, зниженням структурного показника тромбоеластограми.

При хронічному ДВЗ-синдромі відзначають помірну тромбоцитопенію (менше 150-10 ⁹ г/л), гіперфібриногенемію, підвищене споживання антитромбіну III, гіперактивність системи гемостазу (зниження хронометричного показника та збільшення структурного показника на тромбоеластограмі).

Визначення концентрації електролітів у сироватці крові, рівня білка, сечовини, креатиніну та печінкових проб допомагає визначити функцію найважливіших паренхіматозних органів – печінки та нирок.

Для пацієнтів із сепсисом характерна виражена гіпопротеїнемія. Так, гіпопротеїнемія менше 60 г/л спостерігається у 81,2-85% пацієнтів).

Хоча відсутність позитивних даних гемокультури не виключає діагнозу у пацієнтів з клінічною картиною сепсису, пацієнтам із сепсисом необхідно пройти мікробіологічне дослідження. Дослідженню підлягають кров, сеча, виділення з цервікального каналу, виділення з ран або фістул, а також матеріал, отриманий інтраопераційно безпосередньо з гнійного вогнища. Значне значення має не тільки ідентифікація виявлених мікроорганізмів (вірулентність), але й їх кількісна оцінка (ступінь контамінації), хоча результати таких досліджень, через тривалість їх проведення, часто оцінюються ретроспективно.

Бактеріологічне підтвердження бактеріємії є складним і вимагає дотримання певних умов. Для виявлення бактеріємії посів крові бажано проводити або якомога швидше після появи лихоманки чи ознобу, або за 1 годину до очікуваного підвищення температури, бажано до початку антибіотикотерапії. Доцільно проводити від 2 до 4 заборів крові з інтервалом не менше 20 хвилин, оскільки збільшення частоти посівів підвищує ймовірність виділення збудника. Кров забирають з периферичної вени (не з підключичного катетера). Як правило, рекомендується брати 10-20 мл крові у 2 флакони для аеробної та анаеробної інкубації протягом 7 днів при кожному заборі, у дітей віком до 12 років - 1-5 мл.

Інструментальна діагностика сепсису (ультразвукова, рентгенологічна, в тому числі КТ; МРТ) спрямовані на уточнення ступеня тяжкості та поширення гнійних уражень у первинному вогнищі, а також виявлення можливих вторинних гнійних (метастатичних) вогнищ.

Наразі для об'єктивної оцінки тяжкості стану пацієнтів із сепсисом, адекватності терапії та прогнозу використовується шкала APACHE II. Дослідження, проведені у пацієнтів з абдомінальним хірургічним сепсисом, показали майже пряму залежність смертності від тяжкості стану (суми балів за шкалою APACHE II). Так, при сумі менше 10 балів за цією шкалою летальних наслідків не було. При сумі балів від 11 до 15 смертність становила 25%, при сумі від 16 до 20 балів смертність становила 34%; у пацієнтів із сумою балів від 21 до 25 смертність становила 41%, при сумі балів від 26 до 33 смертність досягала 58,9%; при сумі балів понад 30 вона була найвищою - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]