Що може спровокувати хронічний панкреатит?

Провідною причиною розвитку хронічного панкреатиту є зловживання алкоголем. За даними зарубіжних авторів, отриманим в останні роки, частота алкогольного панкреатиту складає від 40 до 95% всіх етіологічних форм захворювання.

Вживання 100 г алкоголю або 2 л пива щодня протягом 3-5 років призводить до гістологічних змін підшлункової залози. Клінічно виражені прояви хронічного панкреатиту розвиваються у жінок через 10-12 років, а у чоловіків - через 17-18лет від початку систематичного вживання алкоголю. Існує лінійна залежність між ризиком розвитку панкреатиту та кількістю щодня вживаного алкоголю, починаючи з мінімальної дози 20 г на добу. За даними Duibecu співавт. (1986) у багатьох хворих на хронічний панкреатит щоденне вживання алкоголю становило від 20 до 80 г, а тривалість вживання його до появи симптомів захворювання - 5 років і більше.

У розвитку алкогольного панкреатиту має значення також певна генетично обумовлена схильність. Розвитку хронічного алкогольного панкреатиту сприяє також поєднання зловживання алкоголем і надмірного прийому їжі, багатої жирами і білками.

Захворювання жовчовивідних шляхів і печінки

Захворювання жовчовивідних шляхів бувають причиною розвитку хронічного панкреатиту у 63% хворих. Основними механізмами розвитку хронічного панкреатиту при захворюваннях жовчовивідних шляхів є:

• перехід інфекції з жовчовивідних проток в підшлункову залозу за загальними лімфатичних шляхах;
• утруднення відтоку панкреатичного секрету і розвиток гіпертензії в панкреатичних протоках з подальшим розвитком набряку в підшлунковій залозі. Така ситуація виникає при наявності каменів і стенозуючого процесу в загальному жовчному протоці;
• біліарний рефлюкс в протоки підшлункової залози; при цьому жовчні кислоти і інші інгредієнти жовчі надають шкідливу вплив на епітелій проток і паренхіму підшлункової залози і сприяють розвитку в ній запалення.

Розвитку хронічного панкреатиту при захворюваннях жовчовивідних шляхів значною мірою сприяють хронічні захворювання печінки (хронічний гепатит, цироз). Порушення функції печінки при цих захворюваннях обумовлює продукцію патологічно зміненої жовчі, що містить велику кількість перекисів, вільних радикалів, які при попаданні разом з жовчю в панкреатичні протоки ініціюють в них преципитацию білків, утворення каменів, розвиток запалення в підшлунковій залозі.

Захворювання 12-палої кишки і великого дуоденального соска

Розвиток хронічного панкреатиту можливо при вираженому і тривало існуючому хронічному дуоденіт (особливо при атрофії слизової оболонки 12-палої кишки і дефіциті ендогенного секретину). Механізм розвитку хронічного панкреатиту при запально-дистрофічних ураженнях 12-палої кишки відповідає основним положенням теорії патогенезу М. Богере.

При патології 12-палої кишки розвиток хронічного панкреатиту дуже часто пов'язане з рефлюксом вмісту 12-палої кишки в протоки підшлункової залози. Дуоденопанкреатіческій рефлюкс виникає при:

• наявності недостатності великого дуоденального соска (гіпотонії сфінктера Одді);
• розвитку дуоденального стазу, що викликає підвищення внутрідуоденальное тиску (хронічної дуоденальної непрохідності);
• комбінації цих двох станів. При гіпотонії сфінктера Одді порушений його запірательний механізм, розвивається гіпотензія жовчних і панкреатичних проток, відбувається закидання в них дуоденального вмісту і внаслідок цього розвиваються холецистит, холангіт, панкреатит.

Основними причинами, що призводять до недостатності великого дуоденального соска, є проходження через нього каменю, розвиток папиллита, порушення моторики 12-палої кишки.

Хронічне порушення дуоденальної прохідності може бути обумовлено механічними і функціональними причинами. Серед механічних чинників слід назвати кольцевидную підшлункову залозу, рубцеві звуження та здавлення дуоденоеюнального переходу верхнебрижеечной судинами (артеріомезентеріальная компресія), рубцеві зміни і лімфаденіт в області зв'язки Трейтца, синдром приводить петлі після резекції шлунка по Більрот II або гастроентеростоміі і ін.

Величезне значення в розвитку хронічного порушення дуоденальної прохідності має моторна дисфункція 12-палої кишки: в ранніх стадіях по гіперкінетичному, в подальшому - по вираженого гіпокінетичним типом.

Розвитку хронічного панкреатиту сприяють дивертикули 12-палої кишки, особливо околососочкових. При впадінні панкреатичного і жовчного проток в порожнину дивертикула виникають спазм або атонія сфінктера Одді і порушення відтоку жовчі і панкреатичного секрету на грунті дивертикулита. При впадінні проток в 12-палої кишки поблизу дивертикула може відбуватися здавлення протоків дивертикулом.

Розвиток хронічного панкреатиту може бути ускладненням виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки - при пенетрації виразки, розташованої на задній стінці шлунка або 12-палої кишки, в підшлункову залозу.

Аліментарний фактор

Відомо, що рясний прийом їжі, особливо жирної, гострої, смаженої провокує загострення хронічного панкреатиту. Поряд з цим значне зниження вмісту білка в раціоні сприяє зниженню секреторної функції підшлункової залози і розвитку хронічного панкреатиту. Підтвердженням великої ролі білкового дефіциту в розвитку хронічного панкреатиту є фіброз і атрофія підшлункової залози і її виражена секреторна недостатність при цирозі печінки, синдромі мальабсорбції. Сприяє розвитку хронічного панкреатиту також полигиповитаминоз. Зокрема, встановлено, що гіповітаміноз А супроводжується метаплазією і десквамацією епітелію підшлункової залози, обструкцією проток і розвитком хронічного запалення.

При дефіциті білка і вітамінів підшлункова залоза стає значно більш чутливою до впливу і інших етіологічних факторів.

Генетично зумовлені порушення білкового обміну

Можливий розвиток хронічного панкреатиту, пов'язаного з генетичними порушеннями білкового обміну, через надмірне виділення з сечею окремих амінокислот - цистеїну, лізину, аргініну, орнітину.

Вплив лікарських препаратів

У ряді випадків хронічного панкреатиту може бути обумовлений прийомом (особливо тривалим) деяких лікарських засобів: цитостатиків, естрогенів, глюкокортикоїдів та ін. Найбільш часто реєструється зв'язок рецидивуючого панкреатиту з лікуванням глюкокортикоїдними препаратами. Механізм розвитку хронічного панкреатиту при тривалому лікуванні глюкокортикоїдами точно не відомий. Передбачається роль значного підвищення в'язкості панкреатичного секрету, гіперліпідемії, внугрісосудістого згортання крові в судинах підшлункової залози. Описані випадки розвитку хронічного панкреатиту на тлі лікування сульфаніламідами, нестероїдними протизапальними засобами, тіазиднимидіуретиками, інгібіторами холінестерази.

Вірусна інфекція

Встановлено, що деякі віруси можуть бути причиною розвитку як гострого, так і хронічного панкреатиту. Допускається роль вірусу гепатиту В (він здатний реплицироваться в клітинах підшлункової залози), вірусу КОКСАКИ підгрупи В.

Дослідження показали наявність антитіл до антигену вірусу Коксакі В у 1/3 хворих на хронічний панкреатит, причому частіше у осіб з антигенами HLA CW2. Переконливим доказом ролі вірусів у розвитку хронічного панкреатиту є виявлення у 20% хворих антитіл до РНК, що пов'язано з реплікацією РНК-вірусів.

Порушення кровообігу в підшлунковій залозі

Зміни судин, які живлять підшлункову залозу (виражені атеросклеротичні зміни, тромбоз, емболія, запальні зміни при системних васкулітах), можуть викликати розвиток хронічного панкреатиту. У патогенезі так званого ішемічного панкреатиту мають значення ішемія підшлункової залози, ацидоз, активація лізосомальних ферментів, надмірне накопичення в клітинах іонів кальцію, збільшення інтенсивності процесів вільнорадикального окислення і накопичення перекисних сполук і вільних радикалів, активація ферментів протеолізу.

Гліпліліпопротеїнемія

Гиперліпопротєїнемії будь-якого генезу (як первинні, так і вторинні) можуть призводити до розвитку хронічного панкреатиту. При спадкової гіперліпідемії симптоми панкреатиту з'являються вже з дитинства. Найчастіше хронічний панкреатит розвивається у пацієнтів з гіперхіломікронемія (I і V типи гіперліпопротеїнемією по Фредріксену). У патогенезі гіперліпідеміческімі панкреатитів мають значення обструкція судин залози жировими частинками, жирова інфільтрація ацінозних клітин, поява великої кількості цитотоксичних вільних жирних кислот, що утворилися в результаті інтенсивного гідролізу тригліцеридів під впливом надмірно виділяється ліпази.

Гіперпатіроз

Згідно з сучасними даними, хронічний панкреатит зустрічається при гиперпаратиреозе в 10-19% випадків і його розвиток обумовлений надлишковою секрецією паратгормону і гіперкальціємією. Збільшення вмісту вільного Са2 ⁺ в ацинарних клітинах стимулює секрецію ферментів; високий рівень кальцію в панкреатическом секреті сприяє активізації трипсиногена і панкреатичної ліпази і, отже, аутолизу підшлункової залози. При цьому кальцій осідає в лужному середовищі у вигляді кальцію фосфату, утворюються камені проток, і розвивається кальцифікація залози.

Перенесений гострий панкреатит

Хронічний панкреатит виявляється часто не самостійним захворюванням, а лише фазовим станом, продовженням і результатом гострого панкреатиту. Перехід гострого панкреатиту в хронічний спостерігається у 10% хворих.

Генетична схильність

Існують дані, що підтверджують участь генетичних чинників у розвитку хронічного панкреатиту. Так, встановлено, що у хворих на хронічний панкреатит частіше в порівнянні зі здоровими виявляються антигени системи HLAA1, В8, В27, CW1 і значно рідше - CW4 і А2. У хворих, що мають виявлені антіпанкреатіческіе антитіла, частіше виявляється антиген HLAB15

Ідіопатичний хронічний панкреатит

Етіологічні фактори хронічного панкреатиту вдається встановити лише у 60-80% хворих. В інших випадках виявити етіологію захворювання не вдається. У цьому випадку говорять про ідіопатичному хронічному панкреатиті.

Постановка діагнозу хронічного панкреатиту за марсельський-Римської класифікації (1989) вимагає проведення морфологічного дослідження підшлункової залози і ендоскопічної ретроградної холангіт-панкреатографіі, що не завжди доступно. При постановці діагнозу можливе зазначення етіології захворювання.