Що провокує хворобу Іценко-Кушинга?

Причини хвороби Іценко-Кушинга не встановлена. У жінок хвороба Іценко-Кушинга частіше виникає після пологів. В анамнезі у хворих обох статей зустрічаються забої голови, струс мозку, травми черепа, енцефаліти, арахноїдити і інші ураження ЦНС.

Патогенетичною основою хвороби Іценко-Кушинга є зміна в механізмі контролю секреції АКТГ. Внаслідок зниження дофаминовой активності, відповідальної за інгібуючий вплив на секрецію КРГ і АКТГ і підвищення тонусу серотонинергической системи, порушується механізм регуляції функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи і добовий ритм секреції КРГ-АКТГ-кортизолу; перестає діяти принцип «зворотного зв'язку» з одночасним підвищенням рівня АКТГ і кортизолу; пропадає реакція на стрес - підвищення кортизолу під впливом інсулінової гіпоглікемії.

У більшості випадків виявляються аденоми гіпофіза. Макроаденоми зустрічаються у 10% хворих, у решти - мікроаденоми, які не виявляються за допомогою звичайної рентгенографії турецького сідла і можуть бути діагностовані тільки за допомогою комп'ютерної томографії при хірургічної діагностичної аденомектоміі (у невеликої частини хворих пухлин не знаходять, а виявляють гіперплазію базофільних клітин гіпофіза при гістологічного дослідження).

Пухлинні клітини віддалених аденом гіпофіза при хворобі Іценко-Кушинга дають позитивну іммуноцітохіміческіе реакцію на АКТГ, бета-ліпотропін, бета-ендорфін, альфа-МСГ і мет-енкефалінів.

В даний час остаточно не доведено, чи є пухлини гіпофіза при хворобі Іценко-Кушинга первинним ураженням гіпофіза або їх розвиток пов'язаний з порушенням в верхніх відділах ЦНС. Про ймовірність центрального походження аденом каже порушення ритму секреції не тільки АКТГ і кортизолу, а й соматотропного гормону і пролактину, резистентність до екзогенних кортикостероїдів, а також відсутність III і IV стадій у фазі повільного сну; проти цього - відновлення добової секреції АКТГ і кортизолу після видалення пухлини гіпофіза у значної кількості хворих. Більшість АКТГ- секретуючих аденом локалізується в передній долі гіпофіза (60%), решта - в задній і середній її частині.

В основі патогенезу хвороби Іценко-Кушинга лежить як підвищення секреції АКТГ гіпофізом, так і виділення кортизолу, кортикостерону, альдостерону, андрогенів корою наднирників. Хронічна тривала кортізолемія призводить до розвитку симптомокомплексу гіперкортицизму - хвороби Іценко-Кушинга.

Порушення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркових взаємин при хвороби поєднуються зі зміною секреції інших гормонів тропів гіпофіза. Значно зменшується секреція соматотропного гормону, знижується рівень гонадотропінів і ТТГ, а пролактину підвищується.

Атрофія м'язової тканини і поява червоних смуг на шкірі живота, стегон пов'язані з порушенням білкового обміну. Атрофічні процеси зачіпають поперечнополосатую мускулатуру і особливо помітні в м'язах верхніх і нижніх кінцівок. При дослідженні м'язової тканини виявляється виражене пошкодження мітохондрій.

Характерні для хвороби Іценко-Кушинга почервоніння, мармуровість, витончення і сухість шкірних покривів пов'язані як з полицитемией, так і з атрофією шкіри, викликаної підвищеним катаболизмом і зниженням синтезу колагену, що призводять до просвічування капілярів. Витончення шкіри і швидке відкладення жиру призводять до появи смуг розтягувань (стрий). Вони виявляються у 77% хворих і зазвичай виникають раніше або одночасно з іншими симптомами і є досить характерними для цього захворювання. Їх відсутність не виключає хвороби Іценко-Кушинга.

Дія в організмі надлишку основного кортикостероїду - кортизолу - полягає в тому, що з порушенням ферментних систем прискорюються процеси дисиміляції і дезамінування амінокислот. Результатом цих процесів є збільшення швидкості розпаду білків і уповільнення їх синтезу. Порушення білкового обміну призводить до збільшення виділення азоту з сечею, зниження рівня альбумінів.

Характерним симптомом хвороби є м'язова слабкість, яка пояснюється дистрофічними змінами м'язів і гіпокаліємією. Гіпокаліємічний алкалоз пов'язаний з дією глюкокортикоїдів на електролітний обмін. Гормони сприяють затримці натрію в організмі, що призводить до виведення солей калію. Вміст калію в плазмі, еритроцитах, в м'язовій тканині і м'язі серця значно знижується.

Патогенез артеріальної гіпертензії при хворобі Іценко-Кушинга складний і недостатньо вивчений. Безсумнівну роль грають порушення центральних механізмів регуляції судинного тонусу. Важливе значення має також гіперсекреція глюкокортикоїдів з вираженою мінералокортикоїдної активністю, зокрема кортикостерону та альдостерону. Порушення функції системи ренін-ангіотензин призводить до розвитку стійкої гіпертонії. Тривала гиперпродукция кортизолу веде до збільшення вмісту реніну, який бере участь в утворенні ангіотензину I і викликає підвищення артеріального тиску. Втрата калію м'язовими клітинами викликає зміни судинної реактивності і підвищення судинного тонусу. Певну роль в патогенезі гіпертонії грає також потенціювання глюкокортикоїдами ефекту катехоламінів і біогенних амінів, зокрема серотоніну.

У патогенезі остеопорозу при хворобі Іценко-Кушинга велике значення належить катаболічних дія глюкокортикоїдів на кісткову тканину. Маса власне кісткової тканини, а також вміст у ній органічної речовини і його компонентів (колагену і мукополісахароідов) зменшується, активність лужної фосфатази падає. Внаслідок збереження маси і порушення структури білкової матриці знижується здатність кісткової тканини фіксувати кальцій. Значна роль у виникненні остеопорозу належить зменшення абсорбції кальцію в шлунково-кишковому тракті, що пов'язано з гальмуванням процесів гідроксилювання кальциферол. Руйнування білкових компонентів кістки і вторинна демінералізація призводять до остеопорозу. Виведення великої кількості кальцію нирками викликає нефрокальциноз, утворення каменів в нирках, вторинний пієлонефрит і ниркову недостатність. Порушення вуглеводного обміну при хворобі Іценко-Кушинга супроводжуються підвищенням функцій альфа-, бета- і 6-клітин підшлункової залози. У патогенезі стероїдного діабету велике значення має відносна недостатність інсуліну, інсулін-резистентність і підвищення рівня контрінсулярних гормонів.

Патанатомія хвороби Іценко-Кушинга

При хворобі Іценко-Кушинга нерідко ушкодження локалізуються в паравентрікулярних і супраоптичних ядрах гіпоталамуса і призводять до дифузійної або фокальній гіперплазії кортікотрофов і / або їх гіперфункції, про що свідчить гіпертрофія клітин і їх органел. Це більш ніж в 50% випадків призводить до формування мікроаденом з АКТГ-продукують клітин з напівавтономним характером функціонування. Частина з них - первинні аденоми гіпофіза. У 5-15% хворих аденоми базофильно-клітинні і являють собою маленькі солітарні пухлини передньої долі зі специфічними нейросекреторну гранулами діаметром 250-700 нм, що розташовуються уздовж клітинної мембрани, і пучками микрофиламентов навколо ядра. Основна маса аденом - змішано-клітинні (з базофілів і Хромофобія), рідше - хромофобная-клітинні. Пухлинні Хромофобія є, очевидно, варіантом базофілів проміжної частки гіпофіза, що спеціалізується на утворенні АКТГ. Деякі кортікотропінома є пухлинами проміжної частки. Вони часто множинні, містять і нервову тканину. У тканини передньої долі, навколишнього пухлина, спостерігається гиалинизация базофілів, характерна для надлишку кортикостероїдів будь-якого походження. Частина клітин парааденоматозной тканини з дегенеративними змінами, а строма нерідко фіброзіроваться. Можливі злоякісні варіанти кортикотропіном з агресивним ростом.

Гіперпродукція АКТГ викликає збільшення маси адреналової тканини і посилення функціональної активності клітин за рахунок збільшення їх числа (гіперплазії) і гіпертрофії. Найбільш різко ці явища виражені при ектопічному АКТГ- синдромі. У дітей переважають ознаки підвищення функціональної активності адреналових клітин, у осіб старше 30 років - гіперплазії і гіпертрофії органу. Наднирники, що видаляються на II етапі хірургічного лікування, завжди більше віддалених на 1 етапі. Маса надниркової залози не залежить ні від віку хворих, ні від маси раніше віддаленого. Мікроскопічно для них характерно потовщення пучкової і в меншій мірі сітчастої зон. Зміни в клубочкової зоні різноманітні: від атрофічних до вогнищевих гіперпластичних. У 30% хворих гіперплазія носить дифузно-вузловий характер. Формуються вузлики головним чином в пучковій зоні, нерідко проростають капсулу надниркової залози і утворюють грибоподібні вирости на поверхні. Функціональна активність їх порівнянна з активністю всієї кори. У осіб старше 40 років формуються вузлики з псевдотубулярних структур з низькою функціональною активністю, клітини яких переповнені ліпідами. Дифузно-вузликова гіперплазія у 1/3 хворих розвивається і в додаткової надниркової тканини.

При пубертатно-юнацької, нерідко сімейній формі хвороби Іценко-Кушинга з пигментированной мультінодулярной дисплазією кори надниркових залоз, останні нормальних розмірів і маси. Вони легко верифицируются за наявністю на поверхні розрізу численних вузликових включень темно-коричневого кольору; мікроскопічно характеризуються присутністю численних вузликових утворень, оточених атрофованої корою і сформованих великими клітинами з гіпертрофованими, нерідко поліморфними ядрами, цитоплазма оксифильная, містить бурий пігмент. Останні мають надзвичайно високою функціональною активністю. Строма вузликів инфильтрирована лімфоїдними елементами і жировими клітинами.

Порушення менструальної і дітородної функцій при хворобі Іценко-Кушинга викликані рано наступаючими, але оборотними атрофічнимизмінами в ендометрії з тонкою функціонального шару, зменшенням числа залоз і кістозним переродженням збережених. Зміни в яєчниках наступають пізніше. Зводяться вони до атрофічних змін за рахунок загибелі фолікулярного апарату, порушень дозрівання збережених фолікулів, до атрофії проміжній тканині, зникнення хілюсних клітин і редукції елементів мережі яєчника.

Атрофічні зміни зі зниженням функціональної активності розвиваються і в інших ендокринних залозах: яєчках, околощитовідних залозах і т. Д.