Лікування хвороби Іценка-Кушинга

Лікування хвороби Іценко-Кушинга. Для лікування захворювання використовуються патогенетичні та симптоматичні методи. Патогенетичні методи спрямовані на нормалізацію гіпофізарно-надниркових взаємовідносин, симптоматичні методи – на компенсацію метаболічних порушень.

Нормалізація продукції АКТГ та кортизолу досягається за допомогою опромінення гіпофіза, хірургічної аденомектомії або блокаторів гіпоталамо-гіпофізарної системи. Деяким пацієнтам видаляють один або обидва наднирники та призначають інгібітори біосинтезу гормонів у корі надниркових залоз. Вибір методу залежить від ступеня вираженості та тяжкості клінічних проявів захворювання.

Наразі у всьому світі при лікуванні хвороби Іценко-Кушинга перевага надається трансфеноїдальній аденомектомії з використанням мікрохірургічних методик. Цей метод вважається одним з основних методів патогенетичної терапії цього важкого захворювання, дає швидкий позитивний клінічний результат, призводить до повної ремісії захворювання у 90% пацієнтів з відновленням гіпоталамо-гіпофізарно-надниркових функцій.

У випадках легкого та середнього ступеня тяжкості захворювання застосовується опромінення міжгіпофізарної області – зовнішня променева терапія: гамма-терапія (доза 40-50 Гр) та протонний пучок (доза 80-100 Гр на курс).

Використання важких протонних частинок для опромінення гіпофіза дає змогу збільшити дозу, значно зменшити променеве навантаження на навколишні тканини та провести один сеанс замість 20-30 під час гамма-терапії. Перевагою протонної терапії є швидше настання ремісії захворювання та високий відсоток одужання (90%). Опромінення інтерстиціально-гіпофізарної області призводить або до зникнення більшості клінічних проявів захворювання, або деяких симптомів. Ці зміни відбуваються через 6-12 місяців після закінчення курсу лікування.

Хірургічне видалення обох надниркових залоз у важких випадках захворювання проводиться у два етапи. Після видалення одного наднирника та загоєння операційної рани проводиться другий етап – видалення другого наднирника з аутотрансплантацією ділянок кори надниркових залоз у підшкірну клітковину. Аутотрансплантація кори проводиться з метою зменшення дози замісної гормональної терапії, яка у пацієнтів після двосторонньої тотальної адреналектомії є довічною. Приблизно у третини пацієнтів у різні терміни після видалення надниркових залоз розвивається синдром Нельсона, який характеризується розростанням пухлини гіпофіза, вираженою гіперпігментацією шкіри та лабільною формою надниркової недостатності. В останні роки, завдяки розробці нових методів лікування, кількість пацієнтів, які перенесли видалення надниркових залоз, різко зменшилася.

У більшості випадків середньої тяжкості захворювання застосовується комбіноване лікування: хірургічне видалення одного наднирника та променева терапія міжхребцево-гіпофізарної області.

Метод медикаментозного лікування включає терапію, спрямовану на зниження функції гіпофіза та надниркових залоз під впливом препаратів, що пригнічують секрецію АКТГ, та речовин, що блокують біосинтез кортикостероїдів у корі надниркових залоз. До першої групи належать резерпін, дифенін, ципрогептадин, бромокриптин (парлодел), до другої – еліптен, хлодитан.

У наступному періоді протягом 3-6 місяців для нормалізації артеріального тиску та зниження активності гіпофіза призначають резерпін у дозі 1 мг/добу. Ремісія захворювання при такій комбінованій терапії настає раніше. Крім променевої терапії, також застосовують ципрогептадин по 80-100 мг або парлодел - 5 мг/добу протягом 6-12 місяців. Блокатори гіпоталамо-гіпофізарної системи не рекомендуються для застосування в якості монотерапії або перед опроміненням гіпофіза, оскільки ці препарати не завжди викликають стійке клінічне покращення захворювання та знижують радіочутливість аденом гіпофіза.

Препарати, що пригнічують біосинтез гормонів у надниркових залозах, еліптен та хлодитан, використовуються на додаток до інших видів лікування. У разі неповної ремісії після променевої терапії або в поєднанні з односторонньою адреналектомією хлодитан призначають у дозі 3-5 г/добу до нормалізації функції кори надниркових залоз, а потім залишають підтримуючу дозу (1-2 г) на тривалий час (6-12 місяців). Еліптен та хлодитан також використовуються для тимчасової нормалізації функції кори надниркових залоз при підготовці тяжкохворих пацієнтів до видалення одного або обох надниркових залоз. Еліптен призначають у дозі 1-1,5 г/добу.

При хворобі Іценко-Кушинга також необхідна симптоматична терапія, спрямована на компенсацію та корекцію білкового, електролітного та вуглеводного обміну, артеріального тиску та серцево-судинної недостатності. Необхідно лікувати остеопороз, гнійні ускладнення, пієлонефрит та психічні розлади. Широко використовуються анаболічні стероїди, найчастіше ретаболіл застосовують по 0,5 г внутрішньом'язово один раз на 10-15 днів, залежно від тяжкості дистрофічних порушень. Для лікування гіпокаліємічного алкалозу доцільно поєднувати препарати калію та верошпірону. При стероїдному діабеті застосовують бігуаніди, іноді в поєднанні із сульфаніламідами. Інсулін призначають перед операцією. Серцево-судинна недостатність вимагає парентеральної терапії серцевими глікозидами або препаратами наперстянки. Застосування діуретиків слід обмежити. У разі септичних проявів призначають антибіотики широкого спектру дії з урахуванням чутливості.

Симптоматичне лікування остеопорозу є дуже важливою проблемою, оскільки зміни в кістках схильні до зворотного розвитку повільно і не у всіх пацієнтів, особливо в підлітковому віці та після 50 років. До лікування стероїдного остеопорозу слід підходити з трьох позицій: досягти прискорення процесів всмоктування солей кальцію з кишечника, сприяти їх фіксації кістковим матриксом, а також відновити білковий компонент кісткової тканини. Підвищення всмоктування кальцію досягається призначенням похідних вітаміну D3 _, зокрема оксидевіту, або препарату альфа-D3 Тева.

Для лікування стероїдного остеопорозу використовуються препарати, що зменшують резорбцію кісткової тканини та стимулюють кісткоутворення.

До першої групи належать препарати кальцитоніну та бісфосфонати.

Кальцитоніни, поряд з пригніченням резорбції кісткової тканини, також мають виражений знеболювальний ефект. Наразі найбільш широко використовуваним препаратом є Міакальцик, який застосовується у двох лікарських формах: в ампулах для внутрішньом'язових та підшкірних ін'єкцій по 100 одиниць та у флаконах у вигляді назального спрею по 200 одиниць. Курси лікування кальцитонінами проводяться протягом 2-3 місяців з такими ж інтервалами в лікуванні, потім препарат призначають знову. Під час перерв у лікуванні кальцитоніном використовуються бісфосфонати, найчастіше вітчизняний Кідофон, або алендронат (Фосамакс). До обох видів лікування обов'язково додаються препарати кальцію (500-1000 мг на добу).

До препаратів, що стимулюють формування кісткової тканини, належать сполуки, що містять солі фтору (оссин, тридин), анаболічні стероїди.

Одним із шкідливих механізмів дії надлишку глюкокортикоїдів на кісткову тканину є пригнічення функції остеобластів та зниження кісткоутворення. Застосування фторидів, а також анаболічних стероїдів при стероїдному остеопорозі, ґрунтується на їхній здатності посилювати кісткоутворення.

У разі імунодефіциту, що розвинувся на тлі хвороби Іценко-Кушинга, рекомендується проводити лікування тималіном або Т-активіном, які впливають на імунну систему, прискорюючи диференціацію та дозрівання Т-лімфоцитів. Як біостимулятор, тималін покращує репаративні процеси, активує кровотворення, збільшує вироблення альфа-інтерферону сегментоядерними лейкоцитами та γ-інтерферону Т-лімфоцитами. Лікування проводиться курсами по 20 днів 2 рази на рік.

Прогноз залежить від тривалості, тяжкості захворювання та віку пацієнта. При короткому перебігу захворювання, легкій формі та віці до 30 років прогноз сприятливий. Після успішного лікування спостерігається одужання.

У випадках середньої тяжкості, при тривалому перебігу після нормалізації функції кори надниркових залоз, часто залишаються незворотні порушення серцево-судинної системи, гіпертензія, порушення функції нирок, цукровий діабет, остеопороз.

Внаслідок двосторонньої адреналектомії розвивається хронічна надниркова недостатність, тому необхідні постійна замісна терапія та динамічне спостереження, профілактика розвитку синдрому Нельсона.

При повній регресії симптомів захворювання працездатність зберігається. Пацієнтам рекомендується уникати нічних змін та важкої фізичної роботи. Після адреналектомії працездатність часто втрачається.

Профілактика хвороби Іценко-Кушинга

Профілактика гіпофізарної форми хвороби Іценко-Кушинга є проблематичною, оскільки її причина до кінця не вивчена. Профілактика функціонального гіперкортицизму при ожирінні та алкоголізмі полягає в запобіганні основному захворюванню.