Лікування хвороби Іценко-Кушинга

Лікування хвороби Іценко-Кушинга. Для лікування хвороби застосовуються методи патогенетичні і симптоматичні. Патогенетичні методи спрямовані на нормалізацію гіпофізарно-надниркових взаємин, симптоматичні - на компенсацію обмінних порушень.

Нормалізації продукції АКТГ і кортизолу домагаються, застосовуючи опромінення гіпофіза, хірургічну аденомектомію або блокатори гіпоталамо-гіпофізарної системи. Деяким хворим видаляють один або обидва наднирника, призначають інгібітори біосинтезу гормонів в корі надниркових залоз. Вибір методу залежить від ступеня вираженості та тяжкості клінічних проявів захворювання.

В даний час в усьому світі при лікуванні хвороби Іценко-Кушинга перевага віддається транссфеноідального аденомектоміі із застосуванням мікрохірургічної техніки. Цей метод вважається одним з основних методів патогенетичної терапії цього важкого захворювання, дає швидкий позитивний клінічний результат, призводить до повної ремісії захворювання у 90% хворих з відновленням гіпоталамо-гіпофізарно-надниркових функцій.

При хвороби легкої та середньої тяжкості застосовується опромінення межуточно-гіпофізарної області - дистанційна променева терапія: гамма-терапія (доза 40-50 Гр) і протонового пучок (доза 80-100 Гр на курс).

Застосування для опромінення гіпофіза важких частинок протонів дає можливість збільшити дозу, значно знизити променеве навантаження на навколишні тканини і провести один сеанс замість 20-30 при гамма-терапії. Перевагою протонотерапії є більш швидке настання ремісії захворювання і великий відсоток одужання (90%). Опромінення межуточно-гіпофізарної області призводить або до зникнення більшості клінічних проявів захворювання, або частини симптомів. Ці зміни настають через 6-12 місяців після закінчення курсу лікування.

Оперативне видалення обох наднирників при важкій формі захворювання проводять в два етапи. Після видалення одного наднирника і заживання операційної рани приступають до другого етапу - видалення другого наднирника з аутотрансплантаііей ділянок кори надниркової залози в підшкірну клітковину. Ауто-трансплантація кори проводиться з метою зменшення дози замісної гормональної терапії, яка є довічною у хворих після двосторонньої тотальної адреналектомія. Приблизно у третини хворих в різні терміни після видалення надниркових залоз розвивається синдром Нельсона, який характеризується зростанням пухлини гіпофіза, вираженою гіперпігментацією шкірних покривів і лабільною формою надниркової недостатності. За останні роки в зв'язку з розробкою нових методів лікування різко скоротилося число хворих, яким проводилося видалення надниркових залоз.

У більшості випадків при середній тяжкості захворювання застосовується комбіноване лікування: оперативне видалення одного наднирника і променева терапія межуточно-гіпофізарної області.

Медикаментозний метод лікування включає терапію, спрямовану на зниження функції гіпофіза і надниркових залоз під впливом препаратів, що пригнічують секрецію АКТГ, і речовин, які блокують біосинтез кортикостероїдів в корі надниркових залоз. До першої групи належить резерпін, дифенін, ципрогептадин, бромокриптин (парлодел), до другої - еліптен, хлодитан.

Резерпін в дозі 1 мг / сут призначають в наступний період протягом 3-6 міс для нормалізації артеріального тиску, зниження активності гіпофіза. Ремісія захворювання при такій комбінованій терапії настає в більш ранні терміни. На додаток до променевої терапії застосовують також ципрогептадин по 80-100 мг або парлодел - 5 мг / добу протягом 6-12 міс. Блокатори гіпоталамо-гіпофізарної системи не рекомендується призначати у вигляді монотерапії і перед опроміненням гіпофіза, так як ці препарати далеко не завжди викликають стійке клінічне поліпшення захворювання і знижують радіочутливість аденом гіпофіза.

Препарати, що пригнічують біосинтез гормонів в надниркових залозах, еліптен і хлодитан, застосовують на додаток до інших видів лікування. При неповної ремісії після променевої терапії або в поєднанні її з односторонньою адреналектомією хлодитан призначають в дозі 3-5 г / сут до нормалізації функції кори надниркових залоз, а потім залишають підтримуючу дозу (1-2 г) на тривалий час (6-12 міс). Еліптен і хлодитан застосовуються і для тимчасової нормалізації функції кори надниркових залоз при підготовці важких хворих до видалення одного або двох наднирників. Еліптен призначають в дозі 1-1,5 г / сут.

При хворобі Іценко-Кушинга необхідна і симптоматична терапія, спрямована на компенсацію і корекцію білкового, електролітного та вуглеводного обміну, артеріального тиску і серцево-судинної недостатності. Необхідне проведення лікування остеопорозу, гнійних ускладнень, пієлонефриту і психічних порушень. Широко застосовуються анаболічні стероїди, частіше використовується ретаболіл по 0,5 г в / м раз в 10-15 днів в залежності від тяжкості дистрофічних порушень. Для лікування гіпокаліємічну алкалоза доцільно поєднувати препарати калію і верошпирона. При стероидном діабеті застосовують бігуаніди, іноді в поєднанні з сульфаніламідами. Інсулін призначають перед оперативними втручаннями. Серцево-судинна недостатність вимагає парентеральної терапії серцевими глікозидами або препаратів наперстянки. Застосування сечогінних засобів повинно бути обмежено. При септичних проявах призначають антибіотики широкого спектру дії з урахуванням чутливості.

Симптоматичне лікування остеопорозу є дуже важливу проблему, так як зміни в кістках піддаються зворотному розвитку повільно і не у всіх хворих, особливо в юнацькому віці і після 50 років. До лікування стероїдного остеопорозу необхідно підходити з трьох позицій; домогтися прискорення процесів всмоктування солей кальцію з кишечника, сприяти фіксації їх кісткової матрицею, а також відновленню білкового компонента кісткової тканини. Підвищення всмоктування кальцію досягається призначенням похідних вітаміну D ₃, зокрема оксідевіта, або препарату альфа-D ₃ Тева.

Для лікування стероїдного остеопорозу застосовуються препарати, що знижують кісткову резорбцію та стимулюють кісткоутворення.

До першої групи належать препарати кальцитоніну і біфосфанати.

Кальцитоніни, поряд з гальмуванням кісткової резорбції, мають також виражену аналгетичну дією. В даний час найбільшого поширення набув препарат миакальцик, який застосовується в двох лікарських формах: в ампулах для в / м і п / к ін'єкцій по 100 од і флаконах у вигляді назального спрея по 200 од. Курси лікування кальцитонінами проводять протягом 2-3 міс з такими ж проміжками в лікуванні, потім знову призначають препарат. У перервах лікування препаратом кальцитонина застосовують біфосфанати, частіше вітчизняний кідофон, або алендронат (фосамакс). Обов'язково в тому і в іншому вигляді лікування додають препарати кальцію (500-1000 мг на добу).

До препаратів, що стимулює кісткоутворення, відносяться сполуки, що містять солі фтору (оссін, трідін), анаболічні стероїди.

Одним з ушкоджують механізмів дії надлишку глюкокортикоїдів на кісткову тканину є пригнічення функції остеобластів і зниження костеобразования. Застосування фторидів, як і анаболічних стероїдів при стероидном остеопорозі, засноване на їх здатності підсилювати костеобразование.

При иммунодефицитном стані, розвиненому на тлі хвороби Іценко-Кушинга, рекомендується проводити лікування тималіну або Т-активином, які впливають на імунітет, прискорюючи диференціювання і дозрівання Т-лімфоцитів. Як біостимулятор тималин покращує репаративні процеси, активує кровотворення, підсилює вироблення альфа-інтерферону сегменто лейкоцитами і у-інтерферону Т-лімфоцитами. Лікування проводять курсами по 20 днів 2 рази на рік.

Прогноз залежить від тривалості, тяжкості захворювання та віку хворого. При невеликій тривалості захворювання, легкій формі і віці до 30 років прогноз сприятливий. Після успішного лікування спостерігається одужання.

У випадках середньо, з тривалим перебігом після нормалізації функції кори надниркових залоз часто залишаються незворотні порушення з боку серцево-судинної системи, гіпертензія, порушення функції нирок, цукровий діабет, остеопороз.

Внаслідок двосторонньої адреналектоміі розвивається хронічна надниркова недостатність, тому необхідна постійна замісна терапія та динамічне спостереження, профілактика розвитку синдрому Нельсона.

При повному регресі симптомів захворювання працездатність зберігається. Хворим рекомендується уникати нічних змін і важкої фізичної роботи. Після адреналектоміі нерідко працездатність втрачається.

Профілактика хвороби Іценко-Кушинга

Попередження гіпофізарної форми хвороби Іценко-Кушинга проблематично, так як остаточно не вивчена її причина. Попередження функціонального гіперкортицизму при ожирінні і алкоголізмі полягає в профілактиці основного захворювання.