Що таке детоксикація і як її проводять?

Детоксикація - знешкодження токсичних речовин екзогенного і ендогенного походження, найважливіший механізм підтримки хімічної резистентності, який представляє собою цілий комплекс біохімічних і біофізичних реакцій, які забезпечуються функціональним взаємодією декількох фізіологічних систем, що включають імунну систему крові, монооксигеназна систему печінки і системи виділень екскреторних органів (шлунково-кишкового тракту, легені , нирки, шкіра).

Безпосередній вибір шляхів детоксикації залежить від фізико-хімічних властивостей токсиканти (молекулярної маси, водо- і жирорастворимости, іонізації та ін.).

Потрібно зауважити, що імунна детоксикація є відносно пізнім еволюційним придбанням, властивим тільки хребетним. Його здатність «підлаштовуватися» для боротьби з чужорідним агентом, що проникли в організм, робить імунний захист універсальним зброєю практично проти всіх можливих з'єднань з великою молекулярною масою. Більшість систем, спеціалізованих на переробці білкових речовин з меншою молекулярною масою, називаються кон'югатние, вони локалізовані в печінці, хоча в тій чи іншій мірі представлені і в інших органах.

Дія токсинів на організм залежить в кінцевому рахунку від їх ушкоджувальної ефекту і вираженості детоксикаційних механізмів. У сучасних роботах, присвячених проблемі травматичного шоку, показано, що відразу після травми в крові потерпілих з'являються циркулюючі імунні комплекси. Цей факт підтверджує наявність антигенної інвазії при Шокогенная травмі і свідчить про те, що зустріч антигену з антитілом відбувається досить швидко після травми. Імунний захист від високомолекулярного токсину - антигену полягає у виробленні антитіл - імуноглобулінів, що володіють здатністю зв'язуватися з антигеном токсину і утворювати нетоксичний комплекс. Таким чином, і в цьому випадку мова йде про своєрідну реакції кон'югації. Однак її дивовижна особливість полягає в тому, що в організмі у відповідь на появу антигену починає синтезуватися тільки той клон імуноглобулінів, який повністю ідентичний антигену і може забезпечувати його селективне зв'язування. Синтез цього імуноглобуліну відбувається в В-лімфоцитах за участю макрофагів і популяцій Т-лімфоцитів.

Подальша доля імунного комплексу полягає в тому, що він поступово лізується за допомогою системи комплементу, що складається з каскаду протеолітичних ферментів. Утворені продукти розпаду можуть бути токсичними, і це відразу ж проявляється у вигляді інтоксикації, якщо імунні процеси йдуть занадто швидко. Реакція зв'язування антигену з утворенням імунних комплексів і подальше їх розщеплення системою комплементу може відбуватися на мембранної поверхні багатьох клітин, причому функція розпізнавання, як показали дослідження останніх років, належить не тільки лімфоїдним клітинам, але і багатьом іншим, що виділяють білки, які мають властивості імуноглобулінів. До таких клітин відносяться гепатоцити, дендритні клітини селезінки, еритроцити, фібробласти і т. Д.

Гликопротеид - фибронектин має гіллясте будову, і це забезпечує можливість його прикріплення до антигену. Новоутворена структура сприяє швидшому прикріплення антигену до фагоцитуючими лейкоцити і його знешкодження. Така функція фибронектина і деяких інших схожих білків називається опсонірующіх, а самі чубчика звуться опсонінов. Встановлено залежність між зниженням рівня фібронектину крові при травмі і частотою розвитку ускладнень в постшоковом періоді.

Органи, що виконують детоксикацію

Імунна система здійснює детоксикацію високомолекулярних ксенобіотиків типу полімерів, бактеріальних токсикантів, ферментів і інших речовин шляхом їх специфічної детоксикації та мікросомальної біотрансформації за типом реакцій антиген-антитіло. Крім того, білки і клітини крові здійснюють транспортування до печінки і тимчасове депонування (адсорбцію) багатьох токсикантів, тим самим захищаючи рецептори токсичності від їх впливу. Імунна система складається з центральних органів (кістковий мозок, вилочкова залоза), лімфоїдних утворень (селезінка, лімфатичні вузли) і імунокомпетентних клітин крові (лімфоцити, макрофаги та ін), що відіграють основну роль в ідентифікації та біотрансформації токсикантів.

Захисна функція селезінки включає фільтрацію крові, фагоцитоз і утворення антитіл. Це природна сорбционная система організму, знижує вміст патогенних циркулюючих імунних комплексів і середньомолекулярних токсикантів в крові.

Детоксикационная роль печінки полягає в біотрансформації в основному середньомолекулярних ксенобіотиків і ендогенних токсикантів з гідрофобними властивостями шляхом включення їх в окислювальні, відновлювальні, гидролитические і інші реакції, що каталізуються відповідними ферментами.

Наступний етап біотрансформації - кон'югація (утворення парних ефірів) з глюкуроновою, сірчаною, оцтовою кислотами, глютатіоном і амінокислотами, що призводить до збільшення полярності і водорозчинності токсикантів, що полегшують їх виведення нирками. При цьому велике значення має антиперекисного захист клітин печінки та імунної системи, що здійснюється спеціальними ферментами-антиоксидантами (токоферол, супероксиддисмутаза і ін.).

Детоксикаційні можливості нирок безпосередньо пов'язані з їх активною участю в підтримці хімічного гомеостазу організму шляхом біотрансформації ксенобіотиків та ендогенних токсикантів з подальшим їх виведенням з сечею. Наприклад, за допомогою канальцевий пептідаз постійно відбувається гидролитическое розкладання низькомолекулярних білків, в тому числі гормонів пептидної природи (вазопресин, АКТГ, ангіотензин, гастрин та ін), тим самим в кров повертаються амінокислоти, які використовуються згодом в синтетичних процесах. Особливе значення має можливість виведення з сечею водорозчинних середньомолекулярних пептидів при розвитку ендотоксикозу, з іншого боку, тривале збільшення їх пулу може сприяти ушкодженню канальцевого епітелію і розвитку нефропатії.

Детоксикаційну функцію шкіри визначає робота потових залоз, що виділяють за добу до 1000 мл поту, що містить сечовину, креатинін, солі важких металів, багато органічних речовин, в тому числі низькою і середньомолекулярних маси. Крім того, з секретом сальних залоз видаляються жирні кислоти - продукти кишкової ферментації і багато лікарських речовин (саліцилати, феназон і ін.).

Легкі виконують свою детоксикаційну функцію, виступаючи в ролі біологічного фільтра, який здійснює контроль рівня в крові біологічно активних речовин (брадикінін, простагландини, серотонін, норадреналін і ін), які при підвищенні їх концентрації можуть стати ендогенними токсикантами. Наявність в легких комплексу мікросомальних оксидаз дозволяє окислювати багато гідрофобні речовини Середньомолекулярні маси, що підтверджує визначення більшої їх кількості в венозної крові в порівнянні з артеріальною жкт несе ряд детоксикаційних функцій, забезпечуючи регуляцію ліпідного обміну і виведення надходять з жовчю високополярних з'єднань і різних кон'югатів, які здатні гидролизоваться під впливом ферментів травного тракту і мікрофлори кишечника. Деякі з них можуть реабсорбироваться в кров і знову надходити в печінку для наступного кола кон'югації і виділення (ентерогепатична циркуляція). Забезпечення детоксикаційної функції кишечника значно ускладнено при пероральних отруєннях, коли в ньому депонуються різні токсиканти, в тому числі і ендогенні, які резорбируются по градієнту концентрації і стають основним джерелом токсикозу.

Таким чином, нормальна діяльність загальної системи природної детоксикації (хімічний гомеостаз) підтримує досить надійне очищення організму від екзо і ендогенних токсичних речовин при їх концентрації в крові, що не перевищує певний пороговий рівень. В іншому випадку відбувається накопичення токсикантів на рецепторах токсичності з розвитком клінічної картини токсикозу. Ця небезпека значно підвищується при наявності преморбідних порушень з боку основних органів природної детоксикації (нирок, печінки, імунної системи), а також у хворих похилого та старечого віку. У всіх цих випадках виникає необхідність додаткової підтримки або стимуляції роботи всієї системи природної детоксикації для забезпечення корекції хімічного складу внутрішнього середовища організму.

Знешкодження токсинів, тобто детоксикація складається з ряду етапів

На першому етапі обробки токсини піддаються дії оксидазний ферментів, в результаті чого набувають реактивні групи ОН, СООН ", SH ~ або Н", які роблять їх «зручними» для подальшого зв'язування. Виконують цю биотрансформацию ферменти відносяться до групи оксидаз зі зміщеними функціями, і серед них головну роль грає гемосодержащій ферментний білок цитохром Р-450. Він синтезується гепатоцитами в рибосомах шорсткуватих мембран ЕПР. Біотрансформація токсину йде поетапно з утворенням спочатку субстрат-ферментного комплексу АН • Fe3 +, що складається з токсичної субстанції (АН) і цитохрому Р-450 (Fe3 +) в окисленої формі. Потім комплекс АН • Fe3 + відновлюється одним електроном до АН • Fe2 + і приєднує кисень, утворюючи потрійний комплекс АН • Fe2 +, що складається з субстрату, ферменту і кисню. Подальше відновлення потрійного комплексу другим електроном призводить до утворення двох нестійких з'єднань з відновленої і окисленої формою цитохрому Р-450: АН • Fe2 + 02 ~ = АН • Fe3 + 02 ~, які розпадаються на гидроксилированний токсин, воду і вихідну окислену форму Р-450 , який знову виявляється здатним до реакції з іншими молекулами субстрату. Однак субстрат цитохромними - кисневий комплекс АН • Fe2 + 02+ ще до приєднання другого електрона може переходити в окисну форму АН • Fe3 + 02 ~ з виділенням супероксидного аніону 02 в якості побічного продукту з токсичною дією. Можливо, що таке скидання супероксидного радикала є витрати детоксикаційних механізмів, наприклад, внаслідок гіпоксії. У всякому разі, утворення супероксидного аніону 02 при окисленні цитохрому Р-450 достовірно встановлено.

Другий етап знешкодження токсину складається в здійсненні реакції кон'югації з різними речовинами, що призводить до утворення нетоксичних сполук, що виділяються з організму тим чи іншим шляхом. Реакції кон'югації іменуються за назвою речовини, що виступає в ролі кон'югату. Зазвичай розглядаються наступні види цих реакцій: глюкуронідного, сульфатна, з глутатионом, з глутамином, з амінокислотами, метилювання, ацетилювання. Перераховані варіанти реакцій кон'югації забезпечують знешкодження і виведення з організму більшості з'єднань з токсичною дією.

Найбільш універсальною вважається кон'югація з глюкуроновою кислотою, що входить у вигляді повторюваного мономера до складу гіалуронової кислоти. Остання є важливим компонентом сполучної тканини і тому є присутнім у всіх органах. Природно, що те ж саме відноситься і до глукуроновой кислоті. Потенціал цієї реакції кон'югації визначається катаболизмом глюкози по вторинному шляху, результатом якого є утворення глюкуронової кислоти.

У порівнянні з гликолизом або циклом лимонної кислоти маса глюкози, використовуваної для вторинного шляху, невелика, проте продукт цього шляху, глюкуроновая кислота, - життєво необхідний засіб детоксикації. Типовими учасниками для детоксикації з глюкуроновою кислотою є феноли і їх похідні, що утворюють зв'язок з першим вуглецевим атомом. Це призводить до синтезуванню нешкідливих для організму фенолглюкозідуранідов, що виділяються назовні. Глюкуронідного кон'югація актуальна для екзо-і ендотоксинів, що мають властивості ліпотропних речовин.

Менш ефективною є сульфатна кон'югація, яка вважається більш давньої в еволюційному плані. Вона забезпечується З-фосфоаденозіном-5-фосфодісульфатом, що утворюється в результаті взаємодії АТФ і сульфату. Сульфатна кон'югація токсинів іноді розглядається як дублююча по відношенню до інших способів кон'югації і включається при їх виснаженні. Недостатня ефективність сульфатної кон'югації полягає також в тому, що в процесі зв'язування токсинів можуть утворюватися речовини, що зберігають токсичні властивості. Сульфатне зв'язування відбувається в печінці, нирках, кишечнику і головному мозку.

Три наступні види реакції кон'югації з глутатионом, глютамином і амінокислотами мають в основі загальний механізм використання реакціонноактівних груп.

Більше за інших вивчена схема кон'югації з глутатионом. Цей трипептид, що складається з глутамінової кислоти, цистеїну і гліцину, бере участь в реакції кон'югації більше 40 різних з'єднань екзо і ендогенного походження. Реакція протікає в три або чотири етапи з послідовним відщепленням від утворився кон'югату глутамінової кислоти і гліцину. Що залишається комплекс, що складається з ксенобиотика і цистеїну, може вже в такому вигляді виводитися з організму. Однак частіше відбувається четвертий етап, на якому цистеїн ацетилюється але аминогруппе і утворюється меркаптурової кислота, яка виводиться з жовчю. Глутатіон є компонентом ще однією важливою реакції, що призводить до нейтралізації перекисів, що утворюються ендогенно і що представляють собою додаткове джерело інтоксикації. Реакція йде за схемою: глутатіон-пероксидаза 2ГлуН + Н202 2Глу + 2Н20 (відновлений (окислений глутатіон) глутатіон) і катаболізується ферментом глутатіон-пероксидазою, цікавою особливістю якої є те, що вона містить селен в активному центрі.

У процесі кон'югації амінокислотами у людини частіше за інших бере участь гліцин, глутамін і таурин, хоча можливе включення і інших амінокислот. Два останніх з розглянутих видів реакції кон'югації пов'язані з перенесенням на ксенобіотик одного з радикалів: метилу або ацетил. Реакції відповідно катализируются метил або ацетилтрансферазою, що містяться в печінці, легенях, селезінці, надниркових і деяких інших органах.

Як приклад можна привести реакцію кон'югації аміаку, який утворюється в підвищених кількостях при травмі як кінцевий продукт розпаду білка. У головному мозку це вкрай токсична сполука, яка може бути причиною коми в разі надмірного утворення, зв'язується глутамат і перетворюється в нетоксичний глутамін, який транспортується в печінку і там перетворюється в інше нетоксичний з'єднання - сечовину. У м'язах надлишок аміаку зв'язується з кетоглутаратом і у вигляді аланина теж переноситься в печінку з подальшим утворенням сечовини, яка виводиться з сечею. Таким чином, рівень сечовини крові свідчить, з одного боку, про інтенсивність білкового катаболізму, а з іншого - про фільтраційної здатності нирок.

Як уже зазначалося, в процесі біотрансформації ксенобіотиків відбувається утворення високотоксичного радикала (О2). Встановлено, що до 80% від загальної кількості супероксидних аніонів за участю ферменту супероксиддисмутази (СОД) переходить в перекис водню (Н202), токсичність якої значно менше, ніж супероксидного аніону (02 ~). Решта 20% супероксидних аніонів включаються в деякі фізіологічні процеси, зокрема, взаємодіють з поліненасиченими жирними кислотами, утворюючи ліпідні перекиси, які активні в процесах скорочення м'язів, регулюють проникність біологічних мембран і т. Д. Однак в разі надмірності Н202 і ліпідні перекису можуть бути шкідливими, створюючи загрозу токсичного ураження організму активними формами кисню. Для підтримки гомеостазу включається потужний ряд молекулярних механізмів і, в першу чергу, фермент СОД, який лімітує швидкість циклу перетворення 02 ~ в активні форми кисню. При зниженому рівні СОД відбувається спонтанна дисмутації 02 з утворенням синглетного кисню і Н202, при взаємодії з якою 02 викликає утворення ще більш активних гідроксильних радикалів:

202 '+ 2Н + -> 02' + Н202;

02 "+ Н202 -> 02 + 2 ОН + ОН.

СОД каталізує як пряму, так і зворотну реакцію і є надзвичайно активним ферментом, причому величина активності запрограмована генетично. Частина, що залишилася Н202 бере участь в реакціях метаболізму в цитоплазмі і в мітохондріях. Каталаза є другою лінією антиперекисного захисту організму. Вона міститься в печінці, нирках, м'язах, головному мозку, селезінці, кістковому мозку, легенів, еритроцитах. Цей фермент розкладає перекис водню до води і кисню.

Ферментні захисні системи «гасять» вільні радикали з допомогою протонів (Але). Підтримання гомеостазу при дії активних форм кисню включає в себе і неферментний біохімічні системи. До них відносяться ендогенні антиоксиданти - жиророзчинні вітаміни групи А (бета- каротиноїди), Е (а-токоферол).

Деяку роль в антірадікальной захисті грають ендогенні метаболіти-амінокислоти (цистеїн, метіонін, гістидин, аргінін), сечовина, холін, відновлений глутатіон, стерини, ненасичені жирні кислоти.

Ферментні і неферментний системи антиоксидантного захисту в організмі взаємопов'язані і узгоджені. При багатьох патологічних процесах, в тому числі при Шокогенная травмі, відбувається «перевантаження» молекулярних механізмів, відповідальних за підтримання гомеостазу, що тягне посилення інтоксикації з незворотними наслідками.

[1], [2]

Методи інтракорпоральной детоксикації

Читайте також: інтракорпорального і екстракорпоральна детоксикація

Раневой мембранний діаліз по Е. А. Селезову

Добре зарекомендував себе рановий мембранний діаліз по Е. А. Селезову (1975). Основним компонентом методу є еластичний мішок - диализатор з напівпроникною мембрани з величиною пір 60 - 100 мкм. Мішок заповнюється діалізірующего лікарським розчином, до складу якого входять (з розрахунку 1 л дистильованої води), г: глюконат кальцію 1,08; глюкоза 1,0; хлористий калій 0,375; сульфат магнію 0,06; гідрокарбонат натрію 2,52; кислий фосфат натрій 0,15; гідрофосфат натрію 0,046; хлористий натрій 6,4; вітамін С 12 мг; СО, розчиняють до pH 7,32-7,45.

З метою підвищення онкотичного тиску і прискорення відтоку вмісту рани в розчин додається декстран (поліглюкін) з молекулярною вагою 7000 дальтон в кількості 60 м 'Гуда ж можна додати антибіотики, до яких чутлива раневая мікрофлора, в дозі, еквівалентній 1 кг ваги хворого, антисептики (розчин диоксидина 10 мл), аналгетики (1% -ний розчин новокаїну - 10 мл). Приводять і відводять трубки, вмонтовані в мішок, дають можливість використання діалізірующего пристрою в проточному режимі. Середня швидкість протікання розчину повинна становити 2-5 мл / хв. Після зазначеної підготовки мішок поміщається в рану таким чином, щоб вся її порожнину виявилася заповненою ім. Зміна діалізірующего розчину проводиться 1 раз в 3-5 днів, а мембранний діаліз триває до появи грануляцій. Мембранний діаліз забезпечує активну видалення з рани ексудату, який містить токсини. Так, наприклад, 1 г сухого декстрану пов'язує і утримує 20-26 мл тканинної рідини; 5% -ний розчин декстрану притягує рідину з силою до 238 мм рт. Ст.

Катетеризація регионарной артерії

Для доставки в область ураження максимальної дози антибіотиків в необхідних випадках використовують катетеризацію регионарной артерії. Для цього пункцией по Сельдингеру в відповідну артерію в центральному напрямку зводиться катетер, через який в подальшому здійснюється введення антибіотиків. Використовують два способи введення - одномоментний або за допомогою тривалої крапельної інфузії. Останнє здійснюється за рахунок підйому судини з антисептичним розчином на висоту, що перевищує рівень артеріального тиску або за допомогою насоса для перфузії крові.

Зразковий склад розчину, що вводиться внутриартериально, наступний: фізіологічний розчин, амінокислоти, антибіотики (тиенам, кефзол, гентаміцин і ін.), Папаверин, вітаміни і т. Д.

Тривалість інфузії може становити 3-5 доби. За катетером необхідно ретельне спостереження з огляду на можливості крововтрати. Небезпека тромбозу при правильному проведенні процедури мінімальна. 14.7.3.

[3], [4]

Форсований діурез

Токсичні речовини, у великій кількості утворюються при травмі і призводять до розвитку інтоксикації, виділяються в кров і лімфу. Головне завдання детоксикаційної терапії полягає у використанні методів, що дозволяють витягати токсини з плазми і лімфи. Це досягається введенням в кровоносне русло великих обсягів рідин, які «розводять» токсини плазми і виводяться разом з ними з організму нирками. Для цього використовуються низькомолекулярні розчини кристалоїдів (фізіологічний розчин, 5% -ний розчин глюкози та ін.). Витрачають до 7 л на добу, поєднуючи це з введенням сечогінних препаратів (фуросемід 40-60 мг). До складу інфузійних середовищ для проведення форсованого діурезу необхідно включати високомолекулярні сполуки, які здатні зв'язувати токсини. Кращими з них виявилися білкові препарати людської крові (5, 10 або 20% -ний розчин альбуміну і 5% -ний протеїну). Використовують також синтетичні полімери - реополіглюкін, гемодез, полівісалін і ін.

Розчини низькомолекулярних з'єднань застосовуються з детоксикаційної на меті лише тоді, коли у потерпілого є достатній діурез (понад 50 мл / год) і хороша реакція на сечогінні препарати.

[5], [6], [7], [8]

Можливі ускладнення

Найбільш частим і важким є переповнення судинного русла рідиною, що може призвести до набряку легенів. Клінічно це проявляється задишкою, збільшенням кількості вологих хрипів в легенях, чутних на відстані, появою пінистої мокроти. Більш раннім об'єктивним ознакою гіпертрансфузіі при проведенні форсованого діурезу є підвищення рівня центрального венозного тиску (ЦВТ). Підвищення рівня ЦВТ понад 15 см вод. Ст. (Нормальне значення ЦВД - 5-10 см вод. Ст.) Служить сигналом для припинення або значного скорочення швидкості введення рідини і збільшення дози діуретика. При цьому слід мати на увазі, що високий рівень ЦВТ може бути у пацієнтів з патологією серцево-судинної системи при серцевій недостатності.

При проведенні форсованого діурезу слід пам'ятати про можливість розвитку гіпокаліємії. Тому необхідний суворий біохімічний контроль за рівнем електролітів у плазмі та еритроцитах крові. Існують абсолютні протипоказання для проведення форсованого діурезу - олиго- або анурія, незважаючи на застосування сечогінних засобів.

Протибактерійні терапія

Патогенетичним методом боротьби з інтоксикацією при Шокогенная травмі є протибактерійні терапія. Необхідно раннє і в достатній концентрації введення антибіотиків широкого спектру дії, при цьому використовується кілька взаємно поєднаних антибіотиків. Найбільш доцільно одночасне застосування двох груп антибіотиків - аміноглікозидів і цефалоспоринів в поєднанні з препаратами, що діють на анаеробну інфекцію, таких як метрогил.

Відкриті переломи кісток і рани є абсолютним показанням для призначення антибіотиків, які вводяться внутрішньовенно або внутрішньоартеріально. Орієнтовна схема внутрішньовенного введення: гентаміцин 80 мг 3 рази на добу, кефзол 1.0 г до 4 разів на добу, метрогил 500 мг (100 мл) протягом 20 хв крапельно 2 рази на добу. Корекцію антибіотикотерапії і призначення інших антибіотиків виробляють в наступні дні після отримання результатів аналізів і визначення чутливості бактеріальної флори до антибіотиків.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Детоксикація з використанням інгібіторів

Цей напрямок детоксикаційної терапії широко застосовується при екзогенних отруєннях. При ендогенних токсикозах, в тому числі, що розвиваються в результаті Шокогенная травми, є лише спроби використання таких підходів. Це пояснюється тим, що, відомості про токсини, що утворюються при травматичному шоці, є далеко не повними, не кажучи вже про те, що залишаються невідомими будова і властивості більшості речовин, які беруть участь в розвитку інтоксикації. Тому не можна серйозно розраховувати на отримання активних інгібіторів, що мають практичне значення.

Однак клінічна практика в цій галузі має певний досвід. Раніше інших при лікуванні травматичного шоку стали застосовувати антигістамінні препарати типу димедролу відповідно до положень гістаміну теорії шоку.

Рекомендації про використання антигістамінних препаратів при травматичному шоці містяться в багатьох посібниках. Зокрема, рекомендується застосовувати димедрол у вигляді ін'єкцій 1-2% -ного розчину 2-3 рази на день до 2 мл. Незважаючи на багаторічний досвід застосування антагоністів гістаміну, їх клінічний ефект не є строго доведеним, якщо не брати до уваги алергічних реакцій або експериментального гістамінових шоку. Більш перспективною виявилася ідея використання антіпротеолітіческіх ферментів. Якщо виходити з положення про те, що білковий катаболізм є основним постачальником токсинів з різною молекулярною масою і що при шоці він завжди підвищений, то стане зрозумілою можливість сприятливого ефекту від використання засобів, що пригнічують протеоліз.

Це питання вивчений німецьким дослідником (Schneider В., 1976), який застосовував постраждалим з травматичним шоком інгібітор протеолізу - апротинін і отримав позитивний результат.

Протеолітичні інгібітори необхідні всім постраждалим, які мають великі розтрощені рани. Відразу після доставки в стаціонар таким постраждалим вводиться внутрішньовенно крапельно розчин контрікала (20 000 АТрО на 300 мл фізіологічного розчину). Його введення повторюється 2-3 рази на добу.

У практиці лікування постраждалих з шоком використовується налоксон - інгібітор ендогенних опіатів. Рекомендації до його застосування засновані на роботах вчених, які показали, що налоксон блокує такі несприятливі ефекти опіатних і опіоїдних препаратів, як кардіодепрессорное і брадикініну дію, зберігаючи їх корисний протибольовий ефект. Досвід клінічного застосування одного з препаратів налоксону - нарканті (фірма Дюпон, ФРН) показав, що його введення в дозі 0,04 мг / кг маси тіла супроводжувалося деяким протишокових ефектом, що проявляється в достовірному підвищенні рівня систолічного артеріального тиску, систолічного і хвилинного обсягу серця, хвилинного обсягу дихання, збільшення артеріо-венозної різниці по р02 і споживання кисню.

Інші автори не знайшли противошокового ефекту цих препаратів. Зокрема, вчені показали, що навіть максимальні дози морфію не мають негативного впливу на перебіг геморагічного шоку. Вони вважають, що сприятливий ефект налоксону не може бути пов'язаний з придушенням ендогенної опіатної активності, так як кількість продукованих ендогенних опіатів було значно меншим, ніж доза морфію, яку вони вводили тваринам.

Як уже повідомлялося, одним з факторів інтоксикації є перекіоние сполуки, що утворюються в організмі при шоці. Використання їх інгібіторів реалізовано поки лише частково в основному при проведенні експериментальних досліджень. Загальна назва цих препаратів - скавенджери (чистильники). До них відносяться СОД, каталаза, пероксидаза, алопуринол, манпітол і ряд інших. Практичне значення має маннитол, який у вигляді 5-30% -ного розчину використовується як засіб, що стимулює діурез. До цих його властивостей слід додати антиоксидантну дію, яке, цілком можливо, є однією з причин його сприятливого противошокового ефекту. Найбільш сильними «інгібіторами» бактеріальної інтоксикації, завжди супроводжує інфекційні ускладнення при Шокогенная травмі, можна вважати антибіотики, про що повідомлялося раніше.

У роботах А. Я. Кульберга (1986) було показано, що шок закономірно супроводжується інвазією в циркуляцію ряду кишкових бактерій у вигляді липополисахаридов певної структури. Встановлено, що введення антіліпополісахарідной сироватки нейтралізує це джерело інтоксикації.

Вчені встановили амінокислотну послідовність токсину синдрому токсичного шоку, що виділяється золотистим стафілококом, який представляє собою протеїн з молекулярною вагою 24000. Таким чином була створена основа для отримання високоспецифічного антисироватки до одного з антигенів найбільш поширеного у людини мікроба - золотистого стафілокока.

Разом з тим, детоксикационная терапія травматичного шоку, пов'язана із застосуванням інгібіторів, ще не досягла досконалості. Отримані практичні результати не настільки вражаючі, щоб викликати велике задоволення. Однак перспектива «чистого» інгібування токсинів при шоці без побічних несприятливих ефектів цілком імовірна на тлі досягнень в області біохімії та імунології.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Методи екстракорпоральної детоксикації

Описані вище методи детоксикації можна віднести до ендогенних або інтракорпоральним. Вони засновані на застосуванні засобів, що діють всередині організму, і пов'язані або зі стимуляцією детоксикаційної і видільної функцій організму, або з використанням речовин, сорбирующих токсини, або із застосуванням інгібіторів токсичних субстанцій, що утворюються в організмі.

В останні роки все більш широкий розвиток і використання отримують методи екстракорпоральної детоксикації, в основі якої лежить принцип штучного вилучення тієї чи іншої середовища організму, що містить токсини. Прикладом цього є метод гемосорбції, що представляє собою пропускання крові пацієнта через активоване вугілля з поверненням її в організм.

Методика плазмаферезу або просте канюлірованіе лімфатичних проток з метою вилучення лімфи передбачає видалення токсичної плазми крові або лімфи з відшкодуванням білкових втрат за рахунок внутрішньовенного введення білкових препаратів (розчинів альбуміну, протеїну або плазми). Іноді використовується комбінація методів екстракорпоральної детоксикації, що включає в себе одночасно проводяться процедури плазмаферезу і сорбції токсинів на вугіллі.

У 1986 р в клінічну практику впроваджений абсолютно особливий метод екстракорпоральної детоксикації, який передбачає пропускання крові пацієнта через селезінку, взяту у свині. Цей метод можна віднести до екстракорпоральної біосорбції. У той же час селезінка працює не тільки як біосорбент, оскільки володіє ще бактерицидною здатністю, інкретірует в перфузіруемих через неї кров різні біологічно активні речовини і впливає на імунологічний статус організму.

Особливість застосування методів екстракорпоральної детоксикації у постраждалих з травматичним шоком полягає в необхідності врахування травматичності і масштабу передбачуваної процедури. І якщо пацієнти з нормальним гемодинамічним статусом переносять процедури екстракорпоральної детоксикації зазвичай добре, то у хворих з травматичним шоком можуть спостерігатися несприятливі наслідки гемодинамического плану у вигляді збільшення частоти пульсу і зниження системного артеріального тиску, які залежать від величини екстракорпорального обсягу крові, тривалості перфузії і кількості видаляється плазми або лімфи. Слід вважати правилом, щоб екстракорпоральний обсяг крові не перевищував 200 мл.

Гемосорбція

Серед методів екстракорпоральної детоксикації гемосорбция (ГС) є одним з найбільш поширених і застосовується в експерименті з 1948 р в клініці з 1958 р Під гемосорбцией розуміють виведення токсичних речовин з крові шляхом пропускання її через сорбент. Переважна більшість сорбентів є тверді речовини і діляться на дві великі групи: 1 - нейтральні сорбенти і 2 - іонообмінні сорбенти. У клінічній практиці найбільшого поширення набули нейтральні сорбенти, представлені у вигляді активованого вугілля різних марок (АР-3, СКТ-6А, СКІ, СУТС і т. Д.). Характерними властивостями вугілля будь-яких марок є здатність адсорбувати широкий спектр різних сполук, що містяться в крові, в тому числі не тільки токсичних, але і корисних. Зокрема, з крові, що протікає витягується кисень і тим самим істотно зменшується її оксигенація. Самі вдосконалені марки вугілля витягують з крові до 30% тромбоцитів і таким чином створюють умови для виникнення кровотечі, особливо якщо врахувати, що проведення ГС проводиться з обов'язковим введенням в кров хворого гепарину з метою профілактики згортання крові. Ці властивості вугілля містять в собі реальну загрозу в тому випадку, якщо вони використовуються при наданні допомоги постраждалим з травматичним шоком. Особливістю вугільного сорбенту є те, що при його перфузії в кров знімаються дрібні частинки розміром від 3 до 35 мкм і відкладаються потім в селезінці, нирках і тканини мозку, що теж можна розглядати як небажаний ефект при лікуванні постраждалих, які перебувають в критичному стані. При цьому не видно реальних шляхів запобігти «запилювання» сорбентів і надходження дрібних частинок в кровоносне русло за допомогою фільтрів, так як застосування фільтрів з порами менше 20 мкм буде перешкоджати проходженню клітинної частини крові. Пропозиція покривати сорбент полімерною плівкою частково вирішує цю проблему, але при цьому істотно знижується адсорбційна здатність вугілля, а «запилювання" не запобігає повністю. Перераховані особливості вугільних сорбентів обмежують використання ГС на вугіллі з метою детоксикації у постраждалих з травматичним шоком. Область її застосування обмежується пацієнтами з вираженим інтоксикаційним синдромом на фоні збереженої гемодинаміки. Зазвичай це хворі з ізольованими розтрощення кінцівок, що супроводжуються розвитком Краще-синдрому. ГС у постраждалих з травматичним шоком застосовується з використанням віно-венозного шунта і забезпеченням постійного струму крові за допомогою перфузійного насоса. Тривалість і швидкість гемоперфузія через сорбент визначається реакцією пацієнта на процедуру і, як правило, триває 40-60 хв. У разі небажаних реакцій (артеріальна гіпотензія, некупіруемий озноб, відновлення кровотечі з ран і т.д.) процедура припиняється. При Шокогенная травмі ГС сприяє кліренсу середніх молекул (30,8%), креатиніну (15,4%), сечовини (18,5%). Одночасно знижується кількість еритроцитів на 8,2%, лейкоцитів на 3%, гемоглобіну на 9% і зменшується лейкоцитарний індекс інтоксикації на 39%.

Плазмаферез

Плазмаферез є процедурою, що забезпечує поділ крові на клітинну частина і плазму. Встановлено, що саме плазма є основним носієм токсичності, а з цієї причини її видалення або очищення дають ефект детоксикації. Існують два прийоми відділення плазми від крові: центрифугування і фільтрація. Раніше інших з'явилися методи гравітаційного розділення крові, які не тільки використовуються, а й продовжують удосконалюватися. Основний недолік центрифужних методів, що полягає в необхідності забору щодо великих обсягів крові, частково усунутий за рахунок використання апаратів, що забезпечують безперервний екстракорпоральний потік крові і постійне центрифугування. Однак обсяг заповнення апаратів для центріфужного плазмаферезу залишається відносно високим і коливається в межах 250-400 мл, що небезпечно для постраждалих з травматичним шоком. Більш перспективним видається метод мембранного або фільтраційного плазмаферезу, при якому поділ крові відбувається за рахунок застосування дрібнопористих фільтрів. Сучасні пристрої, забезпечені такими фільтрами, мають малий обсяг заповнення, що не перевищує 100 мл, і забезпечують можливість сепарації крові за розміром містяться в ній частинок аж до великих молекул. З метою плазмаферезу застосовують мембрани, що мають максимальний розмір пір, рівний 0,2-0,6 мкм. Це забезпечує просіювання більшості середніх і великих молекул, що є, за сучасними уявленнями, основними носіями токсичних властивостей крові.

Як показує клінічний досвід, хворі з травматичним шоком зазвичай добре переносять мембранний плазмаферез за умови вилучення помірного обсягу плазми (що не перевищує 1-1,5 л) з одночасним адекватним плазмозамещенія. Для проведення процедури мембранного плазмаферезу в стерильних умовах з стандартних систем для переливання крові збирається установка, підключення якої до хворого проводиться за типом віно-венозного шунта. Зазвичай для цієї мети використовуються катетери, введені за Сельдингеру в дві магістральні вени (підключичні, стегнові). Необхідно одномоментне внутрішньовенне введення гепарину з розрахунку 250 од. На 1 кг ваги хворого і введення 5 тис. Од. Гепарину на 400 мл фізіологічного розчину крапельно на вхід в апарат. Оптимальна швидкість перфузії вибирається емпірично і зазвичай знаходиться в межах 50-100 мл / хв. Перепад тиску перед входом і виходом Плазмофільтри не повинен перевищувати 100 мм рт. Ст. Щоб уникнути гемолізу. При таких умовах проведення плазмаферезу протягом 1-1,5 год можна отримати близько 1 л плазми, яку слід замінити адекватною кількістю білкових препаратів. Отримана в результаті плазмаферезу плазма зазвичай викидається, хоча можлива її очищення за допомогою вугілля для ГС і повернення в судинне русло пацієнта. Однак такий варіант плазмаферезу при лікуванні постраждалих з травматичним шоком не є загальновизнаним. Клінічний ефект плазмаферезу нерідко настає майже відразу після видалення плазми. Перш за все це проявляється в проясненні свідомості. Хворий починає вступати в контакт, розмовляє. Як правило, спостерігається зменшення рівня СМ, креатиніну, білірубіну. Тривалість ефекту залежить від тяжкості інтоксикації. При поновленні ознак інтоксикації необхідно повторне проведення плазмаферезу, кількість сеансів якого не має обмежень. Однак в практичних умовах він проводиться не частіше ніж один раз на день.

Лімфорезорбція

Лімфосорбції виникла як метод детоксикації, що дозволяє уникнути травму формених елементів крові, неминучу при ГС і випадки при плазмаферезе. Процедура лімфосорбції починається з дренування лімфатичної протоки, зазвичай грудного. Ця операція є досить важкою і не завжди успішний. Іноді вона не вдається у зв'язку з «розсипних» типом будови грудної протоки. Лімфа збирається в стерильний флакон з додаванням 5 тис. Од. Гепарину на кожні 500 мл. Швидкість витікання лімфи залежить від декількох причин, в тому числі від гемодинамічного статусу та особливостей анатомічної будови. Лімфовідтікання триває протягом 2-4 діб, при цьому загальна кількість зібраної лімфи коливається від 2 до 8 л. Потім зібрана лімфа піддається сорбції з розрахунку 1 флакон вугілля марки СКН ємністю 350 мл на 2 л лімфи. Після цього в сорбированная лімфу 500 мл додають антибіотики (1 млн од. Пеніциліну), і вона реінфузіруется пацієнту внутрішньовенно крапельно.

Метод лімфосорбції через тривалість і складність в технічному відношенні, а також значними втратами білка має обмежене застосування у постраждалих з механічною травмою.

Екстракорпоральне підключення донорської селезінки

Особливе місце серед методів детоксикації займає екстракорпоральне підключення донорської селезінки (ЕКПДС). Цей метод поєднує ефекти гемосорбції і иммуностимуляции. Крім того, він найменш травматичний з усіх способів екстракорпорального очищення крові, оскільки є біосорбції. Проведення ЕКПДС супроводжується найменшою травмою крові, яка залежить від режиму роботи роликового насоса. При цьому немає втрати формених елементів крові (зокрема, тромбоцитів), неминуче виникає при ГС на вугіллі. На відміну від ГС на вугіллі, плазмаферезу і лімфосорбції при ЕКПДС немає втрати білка. Всі перераховані властивості роблять цю процедуру найменш травматичною з усіх методів екстракорпоральної детоксикації, і тому її можна застосовувати у пацієнтів, які перебувають в критичному стані.

Свинячу селезінку забирають відразу після забою тварини. Відрізають селезінку в момент видалення комплексу внутрішніх органів з дотриманням правил асептики (стерильні ножиці і рукавички) і поміщають в стерильну кювету з розчином фурациліну 1: 5000 і антибіотика (канаміцин 1,0 або пеніцилін 1 млн од.). Всього на відмивання селезінки витрачається близько 800 мл розчину. Місця перетину судин обробляються спиртом. Пересічені селезінкові судини лигируют шовком, магістральні судини катетеризируют поліетиленовими трубками різного діаметру: селезеночную артерію катетером з внутрішнім діаметром 1,2 мм, селезеночную вену - 2,5 мм. Через катетерізіровать селезеночную артерію здійснюють постійне промивання органу стерильним фізіологічним розчином з додаванням на кожні 400 мл розчину 5 тис. Од. Гепарину і 1 млн од. Пеніциліну. Швидкість перфузії - 60 крапель в хвилину в системі для переливання.

Перфузіруемих селезінка доставляється в стаціонар в спеціальному стерильному транспортувальному контейнері. Під час транспортування і в стаціонарі перфузия селезінки триває до тих пір, поки що випливає з селезінки рідина не стане прозорою. На це витрачається близько 1 л розчину для промивання. Екстракорпоральне підключення виконується частіше за типом віно-венозного шунта. Перфузія крові проводиться за допомогою роликового насоса зі швидкістю 50-100 мл / хв, тривалість процедури становить в середньому близько 1 ч.

При ЕКПДС іноді виникають технічні ускладнення, пов'язані з поганою перфузією окремих ділянок селезінки. Вони можуть відбутися або внаслідок недостатньої дози гепарину, що вводиться на вході в селезінку, або в результаті неправильного розташування катетерів в судинах. Ознакою цих ускладнень є зменшення швидкості випливає з селезінки крові і збільшення обсягу всього органу або окремих його частин. Найбільш серйозним ускладненням є тромбування судин селезінки, яке, як правило, виявляється незворотнім, проте ці ускладнення відзначаються, в основному, тільки в процесі освоєння методики ЕКПДС.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]