Що таке детоксикація і як її проводять?

Детоксикація — це нейтралізація токсичних речовин екзогенного та ендогенного походження, найважливіший механізм підтримки хімічної резистентності, що являє собою цілий комплекс біохімічних та біофізичних реакцій, що забезпечуються функціональною взаємодією кількох фізіологічних систем, включаючи імунну систему крові, монооксигеназну систему печінки та видільні системи органів виділення (шлунково-кишкового тракту, легень, нирок, шкіри).

Безпосередній вибір шляхів детоксикації залежить від фізико-хімічних властивостей токсиканту (молекулярної маси, розчинності у воді та жирах, іонізації тощо).

Слід зазначити, що імунна детоксикація є відносно пізнім еволюційним набуттям, характерним лише для хребетних. Її здатність «адаптуватися» для боротьби з чужорідним агентом, що проник в організм, робить імунний захист універсальною зброєю практично проти всіх можливих сполук з великою молекулярною масою. Більшість систем, що спеціалізуються на переробці білкових речовин з нижчою молекулярною масою, називаються кон'югованими; вони локалізовані в печінці, хоча також присутні в різній мірі в інших органах.

Вплив токсинів на організм зрештою залежить від їхньої шкідливої дії та ступеня вираженості механізмів детоксикації. Сучасні дослідження проблеми травматичного шоку показали, що циркулюючі імунні комплекси з'являються в крові постраждалих одразу після травми. Цей факт підтверджує наявність антигенної інвазії при шокогенній травмі та свідчить про те, що антиген зустрічається з антитілом досить швидко після травми. Імунний захист від високомолекулярного токсину - антигену - полягає у виробленні антитіл - імуноглобулінів, які мають здатність зв'язуватися з антигеном токсину та утворювати нетоксичний комплекс. Таким чином, у цьому випадку мова також йде про своєрідну реакцію кон'югації. Однак її дивовижна особливість полягає в тому, що у відповідь на появу антигену організм починає синтезувати лише той клон імуноглобулінів, який повністю ідентичний антигену та може забезпечити його селективне зв'язування. Синтез цього імуноглобуліну відбувається в В-лімфоцитах за участю макрофагів та популяцій Т-лімфоцитів.

Подальша доля імунного комплексу полягає в тому, що він поступово лізується системою комплементу, яка складається з каскаду протеолітичних ферментів. Утворені продукти розпаду можуть бути токсичними, і це одразу проявляється як інтоксикація, якщо імунні процеси відбуваються занадто швидко. Реакція зв'язування антигену з утворенням імунних комплексів та їх подальшим розщепленням системою комплементу може відбуватися на поверхні мембрани багатьох клітин, а функція розпізнавання, як показали дослідження останніх років, належить не лише лімфоїдним клітинам, а й багатьом іншим, що секретують білки, що мають властивості імуноглобулінів. До таких клітин належать гепатоцити, дендритні клітини селезінки, еритроцити, фібробласти тощо.

Глікопротеїн – фібронектин має розгалужену структуру, і це забезпечує можливість його приєднання до антигену. Отримана структура сприяє швидшому приєднанню антигену до фагоцитарного лейкоцита та його нейтралізації. Ця функція фібронектину та деяких інших подібних білків називається опсонізуючою, а самі чубчики – опсонінами. Встановлено зв'язок між зниженням рівня фібронектину в крові під час травми та частотою ускладнень у постшоковому періоді.

Органи, що здійснюють детоксикацію

Імунна система знешкоджує високомолекулярні ксенобіотики, такі як полімери, бактеріальні токсиканти, ферменти та інші речовини шляхом їх специфічної детоксикації та мікросомальної біотрансформації за типом реакцій антиген-антитіло. Крім того, білки та клітини крові транспортують багато токсикантів до печінки та тимчасово депонують (адсорбують) їх, тим самим захищаючи рецептори токсичності від їхньої дії. Імунна система складається з центральних органів (кістковий мозок, вилочкова залоза), лімфоїдних утворень (селезінка, лімфатичні вузли) та імунокомпетентних клітин крові (лімфоцити, макрофаги тощо), які відіграють важливу роль в ідентифікації та біотрансформації токсикантів.

Захисна функція селезінки включає фільтрацію крові, фагоцитоз та утворення антитіл. Вона є природною сорбційною системою організму, що знижує вміст у крові патогенних циркулюючих імунних комплексів та середньомолекулярних токсикантів.

Детоксикуюча роль печінки полягає в біотрансформації переважно середньомолекулярних ксенобіотиків та ендогенних токсикантів з гідрофобними властивостями шляхом включення їх в окислювальні, відновні, гідролітичні та інші реакції, що каталізуються відповідними ферментами.

Наступним етапом біотрансформації є кон'югація (утворення парних ефірів) з глюкуроновою, сірчаною, оцтовою кислотами, глутатіоном та амінокислотами, що призводить до підвищення полярності та водорозчинності токсикантів, полегшуючи їх виведення нирками. При цьому велике значення має антипероксидний захист клітин печінки та імунної системи, що здійснюється спеціальними антиоксидантними ферментами (токоферолом, супероксиддисмутазою тощо).

Детоксикаційні можливості нирок безпосередньо пов'язані з їх активною участю у підтримці хімічного гомеостазу організму шляхом біотрансформації ксенобіотиків та ендогенних токсикантів з подальшим їх виведенням із сечею. Наприклад, за допомогою канальцевих пептидаз постійно гідролітично розкладаються низькомолекулярні білки, зокрема пептидні гормони (вазопресин, АКТГ, ангіотензин, гастрин тощо), тим самим повертаючи в кров амінокислоти, які згодом використовуються в синтетичних процесах. Особливе значення має здатність виводити з сечею водорозчинні середньомолекулярні пептиди під час розвитку ендотоксикозу; з іншого боку, тривале збільшення їх пулу може сприяти пошкодженню канальцевого епітелію та розвитку нефропатії.

Детоксикаційна функція шкіри визначається роботою потових залоз, які виділяють до 1000 мл поту на добу, що містить сечовину, креатинін, солі важких металів, багато органічних речовин, у тому числі низько- та середньомолекулярних. Крім того, з секретом сальних залоз виводяться жирні кислоти - продукти кишкового бродіння та багато лікарських речовин (саліцилати, феназон тощо).

Легені виконують свою детоксикаційну функцію, діючи як біологічний фільтр, що контролює рівень у крові біологічно активних речовин (брадикініну, простагландинів, серотоніну, норадреналіну тощо), які при підвищенні їх концентрації можуть стати ендогенними токсикантами. Наявність комплексу мікросомальних оксидаз у легенях дозволяє окислювати багато гідрофобних речовин середньої молекулярної маси, що підтверджується визначенням їх більшої кількості у венозній крові порівняно з артеріальною. Шлунково-кишковий тракт має низку детоксикаційних функцій, забезпечуючи регуляцію ліпідного обміну та виведення високополярних сполук і різних кон'югатів, що надходять з жовчю, які здатні гідролізуватися під впливом ферментів травного тракту та кишкової мікрофлори. Деякі з них можуть реабсорбуватися в кров і знову потрапляти в печінку для наступного раунду кон'югації та виведення (ентерогепатичний кровообіг). Забезпечення детоксикаційної функції кишечника значно ускладнюється при пероральному отруєнні, коли в ньому відкладаються різні токсиканти, в тому числі ендогенні, які резорбуються по градієнту концентрації та стають основним джерелом токсикозу.

Таким чином, нормальна діяльність загальної системи природної детоксикації (хімічний гомеостаз) підтримує досить надійне очищення організму від екзогенних та ендогенних токсичних речовин, коли їх концентрація в крові не перевищує певного порогового рівня. В іншому випадку токсиканти накопичуються на рецепторах токсичності з розвитком клінічної картини токсикозу. Ця небезпека значно зростає за наявності преморбідних порушень основних органів природної детоксикації (нирок, печінки, імунної системи), а також у пацієнтів похилого та старечого віку. У всіх цих випадках виникає потреба в додатковій підтримці або стимуляції всієї системи природної детоксикації для забезпечення корекції хімічного складу внутрішнього середовища організму.

Нейтралізація токсинів, тобто детоксикація, складається з низки етапів

На першому етапі обробки токсини піддаються дії оксидазних ферментів, в результаті чого вони набувають реакційноздатних груп OH-, COOH", SH~ або H", що роблять їх "зручними" для подальшого зв'язування. Ферменти, що здійснюють цю біотрансформацію, належать до групи оксидаз із зміщеними функціями, і серед них основну роль відіграє гемвмісний ферментний білок цитохром Р-450. Він синтезується гепатоцитами в рибосомах шорстких мембран ендоплазматичного ретикулуму. Біотрансформація токсину відбувається поетапно з початковим утворенням субстратно-ферментного комплексу AH • Fe3+, що складається з токсичної речовини (AH) та цитохрому Р-450 (Fe3+) в окисленій формі. Потім комплекс AH • Fe3+ відновлюється на один електрон до AH • Fe2+ та приєднує кисень, утворюючи потрійний комплекс AH • Fe2+, що складається з субстрату, ферменту та кисню. Подальше відновлення потрійного комплексу другим електроном призводить до утворення двох нестабільних сполук з відновленою та окисленою формами цитохрому P-450: AH • Fe2 + O2~ = AH • Fe3 + O2~, які розкладаються на гідроксильований токсин, воду та вихідну окислену форму P-450, яка знову ж таки виявляється здатною реагувати з іншими молекулами субстрату. Однак, субстрат цитохром-кисневого комплексу AH • Fe2 + O2+ може, ще до додавання другого електрона, перетворитися на оксидну форму AH • Fe3 + O2~ з вивільненням супероксидного аніона O2 як побічного продукту з токсичною дією. Можливо, що таке вивільнення супероксидного радикала є наслідком механізмів детоксикації, наприклад, через гіпоксію. У будь-якому випадку, утворення супероксидного аніона O2 під час окислення цитохрому P-450 було достовірно встановлено.

Другий етап нейтралізації токсинів складається з реакції кон'югації з різними речовинами, що призводить до утворення нетоксичних сполук, що тим чи іншим шляхом виводяться з організму. Реакції кон'югації називаються за назвою речовини, яка виступає в ролі кон'югату. Зазвичай розглядають такі типи цих реакцій: глюкуронідна, сульфатна, з глутатіоном, з глутаміном, з амінокислотами, метилювання, ацетилювання. Перелічені варіанти реакцій кон'югації забезпечують нейтралізацію та виведення з організму більшості сполук з токсичною дією.

Найбільш універсальною вважається кон'югація з глюкуроновою кислотою, яка входить у вигляді повторюваного мономеру до складу гіалуронової кислоти. Остання є важливим компонентом сполучної тканини і тому присутня в усіх органах. Природно, те саме стосується і глюкуронової кислоти. Потенціал цієї реакції кон'югації визначається катаболізмом глюкози по вторинному шляху, в результаті якого утворюється глюкуронова кислота.

Порівняно з гліколізом або циклом лимонної кислоти, маса глюкози, що використовується для вторинного шляху, невелика, але продукт цього шляху, глюкуронова кислота, є життєво важливим засобом детоксикації. Типовими учасниками детоксикації за допомогою глюкуронової кислоти є феноли та їх похідні, які утворюють зв'язок з першим атомом вуглецю. Це призводить до синтезу нешкідливих фенольних глюкозидуранідів, які вивільняються назовні. Кон'югація з глюкуронідами актуальна для екзо- та ендотоксинів, які мають властивості ліпотропних речовин.

Менш ефективною є сульфатна кон'югація, яка вважається більш давньою в еволюційному плані. Вона забезпечується 3-фосфоаденозин-5-фосфодисульфатом, що утворюється в результаті взаємодії АТФ та сульфату. Сульфатну кон'югацію токсинів іноді розглядають як дублікат по відношенню до інших методів кон'югації та включають, коли вони вичерпуються. Недостатня ефективність сульфатної кон'югації полягає також у тому, що в процесі зв'язування токсинів можуть утворюватися речовини, які зберігають токсичні властивості. Зв'язування сульфатів відбувається в печінці, нирках, кишечнику та мозку.

Наступні три типи реакцій кон'югації з глутатіоном, глутаміном та амінокислотами базуються на загальному механізмі використання реакційноздатних груп.

Схема кон'югації з глутатіоном вивчена більше за інші. Цей трипептид, що складається з глутамінової кислоти, цистеїну та гліцину, бере участь у реакції кон'югації понад 40 різних сполук екзо- та ендогенного походження. Реакція відбувається у три або чотири стадії з послідовним відщепленням глутамінової кислоти та гліцину від отриманого кон'югату. Решта комплексу, що складається з ксенобіотика та цистеїну, вже може виводитися з організму в такому вигляді. Однак частіше відбувається четверта стадія, на якій цистеїн ацетилюється по аміногрупі та утворюється меркаптурова кислота, яка виводиться з жовчю. Глутатіон є компонентом іншої важливої реакції, що призводить до нейтралізації перекисів, що утворюються ендогенно, та є додатковим джерелом інтоксикації. Реакція протікає за схемою: глутатіонпероксидаза 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (відновлений (окислений глутатіон) глутатіон) та катаболізується ферментом глутатіонпероксидазою, цікавою особливістю якої є те, що в активному центрі міститься селен.

У процесі кон'югації амінокислот у людини найчастіше беруть участь гліцин, глутамін і таурин, хоча можуть бути задіяні й інші амінокислоти. Дві останні з розглянутих реакцій кон'югації пов'язані з перенесенням одного з радикалів на ксенобіотик: метилу або ацетилу. Реакції каталізуються відповідно метил- або ацетилтрансферазами, що містяться в печінці, легенях, селезінці, наднирниках та деяких інших органах.

Прикладом може бути реакція кон'югації аміаку, який утворюється у підвищеній кількості під час травми як кінцевий продукт розпаду білка. У мозку ця надзвичайно токсична сполука, яка при надмірному утворенні може викликати кому, зв'язується з глутаматом і перетворюється на нетоксичний глутамін, який транспортується до печінки, а там перетворюється на іншу нетоксичну сполуку - сечовину. У м'язах надлишок аміаку зв'язується з кетоглутаратом і також транспортується до печінки у вигляді аланіну, з подальшим утворенням сечовини, яка виводиться з сечею. Таким чином, рівень сечовини в крові свідчить, з одного боку, про інтенсивність катаболізму білка, а з іншого - про фільтраційну здатність нирок.

Як уже зазначалося, процес біотрансформації ксенобіотиків передбачає утворення високотоксичного радикала (O2). Встановлено, що до 80% загальної кількості супероксидних аніонів за участю ферменту супероксиддисмутази (СОД) перетворюється на перекис водню (H2O2), токсичність якої значно менша, ніж у супероксидного аніона (O2~). Решта 20% супероксидних аніонів беруть участь у деяких фізіологічних процесах, зокрема, взаємодіють з поліненасиченими жирними кислотами, утворюючи перекиси ліпідів, які активні в процесах скорочення м'язів, регулюють проникність біологічних мембран тощо. Однак у разі надлишку H2O2 перекиси ліпідів можуть бути шкідливими, створюючи загрозу токсичного ураження організму активними формами кисню. Для підтримки гомеостазу активується потужний ряд молекулярних механізмів, насамперед фермент СОД, який обмежує швидкість циклу перетворення O2~ в активні форми кисню. При знижених рівнях СОД відбувається спонтанна дисмутація O2 з утворенням синглетного кисню та H2O2, з якими O2 взаємодіє, утворюючи ще більш активні гідроксильні радикали:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

O2” + H2O2 -> O2 + 2OH + OH.

СОД каталізує як пряму, так і зворотну реакції та є надзвичайно активним ферментом, рівень активності якого генетично запрограмований. Решта H2O2 бере участь у метаболічних реакціях у цитозолі та мітохондріях. Каталаза – це друга лінія захисту організму від перекису. Вона міститься в печінці, нирках, м’язах, мозку, селезінці, кістковому мозку, легенях та еритроцитах. Цей фермент розщеплює перекис водню на воду та кисень.

Ферментні захисні системи «гасять» вільні радикали за допомогою протонів (Ho). Підтримка гомеостазу під впливом активних форм кисню включає також неферментні біохімічні системи. До них належать ендогенні антиоксиданти – жиророзчинні вітаміни групи А (бета-каротиноїди), Е (α-токоферол).

Певну роль в антирадикальному захисті відіграють ендогенні метаболіти – амінокислоти (цистеїн, метіонін, гістидин, аргінін), сечовина, холін, відновлений глутатіон, стероли, ненасичені жирні кислоти.

Ферментативні та неферментативні системи антиоксидантного захисту в організмі взаємопов'язані та скоординовані. При багатьох патологічних процесах, включаючи травми, викликані шоком, відбувається «перевантаження» молекулярних механізмів, відповідальних за підтримку гомеостазу, що призводить до посилення інтоксикації з незворотними наслідками.

[ 1 ], [ 2 ]

Методи внутрішньокорпоральної детоксикації

Читайте також: Внутрішньокорпоральна та екстракорпоральна детоксикація

Діаліз раневої мембрани за Е.А. Селезовим

Добре зарекомендував себе раневий мембранний діаліз за Е.А. Селезовим (1975). Основним компонентом методу є еластичний мішок - діалізатор, виготовлений з напівпроникної мембрани з розміром пор 60 - 100 мкм. Мішок заповнений лікарським розчином для діалізу, до складу якого входять (з розрахунку на 1 літр дистильованої води), г: глюконат кальцію 1,08; глюкоза 1,0; хлорид калію 0,375; сульфат магнію 0,06; бікарбонат натрію 2,52; кислий фосфат натрію 0,15; гідрофосфат натрію 0,046; хлорид натрію 6,4; вітамін С 12 мг; CO, розчинений до pH 7,32-7,45.

Для підвищення онкотичного тиску та прискорення відтоку ранового вмісту до розчину додають декстран (поліглюкін) з молекулярною масою 7000 дальтон у кількості 60 г. Сюди ж можна додавати антибіотики, до яких чутлива ранева мікрофлора, у дозі, еквівалентній 1 кг ваги пацієнта, антисептики (розчин діоксидину 10 мл), знеболювальні (1% розчин новокаїну - 10 мл). Вхідна та вихідна трубки, встановлені в мішку, дозволяють використовувати діалізний апарат у проточному режимі. Середня швидкість потоку розчину повинна становити 2-5 мл/хв. Після зазначеної підготовки мішок поміщають у рану таким чином, щоб вся його порожнина була ним заповнена. Розчин діалізату змінюють один раз на 3-5 днів, і мембранний діаліз продовжують до появи грануляцій. Мембранний діаліз забезпечує активне видалення ексудату, що містить токсини, з рани. Наприклад, 1 г сухого декстрану зв'язує та утримує 20-26 мл тканинної рідини; 5% розчин декстрану притягує рідину з силою до 238 мм рт. ст.

Катетеризація регіонарної артерії

Для доставки максимальної дози антибіотиків до ураженої ділянки в необхідних випадках використовується регіональна катетеризація артерії. Для цього за допомогою пункції Сельдінгера у відповідну артерію в центральному напрямку вводять катетер, через який згодом вводять антибіотики. Використовуються два способи введення – одноразовий або за допомогою тривалої крапельної інфузії. Останній досягається підняттям посудини з антисептичним розчином на висоту, що перевищує рівень артеріального тиску, або використанням насоса для перфузії крові.

Приблизний склад розчину, що вводиться внутрішньоартеріально, такий: фізіологічний розчин, амінокислоти, антибіотики (тіенам, кефзол, гентаміцин тощо), папаверин, вітаміни тощо.

Тривалість інфузії може становити 3-5 днів. Катетер необхідно ретельно контролювати через можливість крововтрати. Ризик тромбозу мінімальний, якщо процедура виконана правильно. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Форсований діурез

Токсичні речовини, що утворюються у великій кількості під час травми та призводять до розвитку інтоксикації, виділяються в кров і лімфу. Основним завданням детоксикаційної терапії є використання методів, що дозволяють витягувати токсини з плазми та лімфи. Це досягається шляхом введення в кров великих об'ємів рідин, які «розбавляють» токсини плазми та виводяться з організму разом з ними нирками. Для цього використовуються низькомолекулярні розчини кристалоїдів (фізіологічний розчин, 5% розчин глюкози тощо). На добу випивають до 7 літрів, поєднуючи це з введенням сечогінних засобів (фуросемід 40-60 мг). До складу інфузійних середовищ для форсованого діурезу обов'язково входять високомолекулярні сполуки, здатні зв'язувати токсини. Найкращими з них виявилися білкові препарати крові людини (5, 10 або 20% розчин альбуміну та 5% білка). Також використовуються синтетичні полімери - реополіглюкін, гемодез, полівісалін тощо.

Розчини низькомолекулярних сполук використовуються з метою детоксикації лише тоді, коли у потерпілого достатній діурез (понад 50 мл/год) та хороша реакція на сечогінні засоби.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Можливі ускладнення

Найчастішим і найтяжчим є переповнення судинного русла рідиною, що може призвести до набряку легень. Клінічно це проявляється задишкою, збільшенням кількості вологих хрипів у легенях, чутних на відстані, та появою пінистого мокротиння. Ранішою об'єктивною ознакою гіпертрансфузії під час форсованого діурезу є підвищення рівня центрального венозного тиску (ЦВТ). Підвищення рівня ЦВТ понад 15 см H2O (нормальне значення ЦВТ становить 5-10 см H2O) служить сигналом до припинення або значного зниження швидкості введення рідини та збільшення дози діуретика. Слід враховувати, що високий рівень ЦВТ може бути виявлений у пацієнтів із серцево-судинною патологією при серцевій недостатності.

При проведенні форсованого діурезу слід пам'ятати про можливість розвитку гіпокаліємії. Тому необхідний суворий біохімічний контроль за рівнем електролітів у плазмі крові та еритроцитах. Існують абсолютні протипоказання для проведення форсованого діурезу – оліго- або анурія, незважаючи на застосування діуретиків.

Антибактеріальна терапія

Патогенетичним методом боротьби з інтоксикацією при шоковій травмі є антибактеріальна терапія. Необхідно рано та в достатній концентрації призначати антибіотики широкого спектру дії, використовуючи кілька взаємосумісних антибіотиків. Найбільш доцільним є одночасне застосування двох груп антибіотиків – аміноглікозидів та цефалоспоринів у поєднанні з препаратами, що діють на анаеробну інфекцію, такими як метрогіл.

Відкриті переломи кісток та рани є абсолютним показанням для введення антибіотиків внутрішньовенно або внутрішньоартеріально. Орієнтовна схема внутрішньовенного введення: гентаміцин 80 мг 3 рази на день, кефзол 1,0 г до 4 разів на день, метрогіл 500 мг (100 мл) протягом 20 хвилин крапельно 2 рази на день. Корекція антибіотикотерапії та призначення інших антибіотиків проводяться в наступні дні після отримання результатів аналізів та визначення чутливості бактеріальної флори до антибіотиків.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Детоксикація за допомогою інгібіторів

Цей напрямок детоксикаційної терапії широко використовується при екзогенних отруєннях. При ендогенних токсикозах, у тому числі тих, що розвиваються внаслідок шокогенної травми, існують лише спроби використання таких підходів. Це пояснюється тим, що інформація про токсини, що утворюються під час травматичного шоку, далеко не повна, не кажучи вже про те, що структура та властивості більшості речовин, що беруть участь у розвитку інтоксикації, залишаються невідомими. Тому не можна серйозно розраховувати на отримання активних інгібіторів, що мають практичне значення.

Однак клінічна практика в цій галузі має певний досвід. Раніше за інших антигістамінні препарати, такі як дифенгідрамін, застосовувалися в лікуванні травматичного шоку відповідно до положень гістамінової теорії шоку.

Рекомендації щодо застосування антигістамінних препаратів при травматичному шоці містяться в багатьох методичних рекомендаціях. Зокрема, рекомендується використовувати дифенгідрамін у вигляді ін'єкцій 1-2% розчину 2-3 рази на день до 2 мл. Незважаючи на багаторічний досвід застосування антагоністів гістаміну, їх клінічний ефект не був суворо доведений, за винятком алергічних реакцій або експериментального гістамінового шоку. Ідея використання антипротеолітичних ферментів виявилася більш перспективною. Якщо виходити з положення, що катаболізм білків є основним постачальником токсинів з різною молекулярною масою і що він завжди підвищений при шоці, то стає зрозумілою можливість сприятливого ефекту від застосування засобів, що пригнічують протеоліз.

Це питання вивчав німецький дослідник (Schneider B., 1976), який застосував інгібітор протеолізу, апротинін, до постраждалих з травматичним шоком та отримав позитивний результат.

Протеолітичні інгібітори необхідні всім постраждалим з обширними розтрощеними ранами. Відразу після доставки до лікарні таким постраждалим внутрішньовенно крапельно вводять контрикал (20 000 АТпЕ на 300 мл фізіологічного розчину). Його введення повторюють 2-3 рази на день.

У практиці лікування постраждалих від шоку використовується налоксон – інгібітор ендогенних опіатів. Рекомендації щодо його застосування базуються на роботах вчених, які довели, що налоксон блокує такі побічні ефекти опіатних та опіоїдних препаратів, як кардіодепресорна та брадикінінова дія, зберігаючи при цьому їх корисний знеболювальний ефект. Досвід клінічного застосування одного з препаратів налоксону, нарканти (DuPont, Німеччина), показав, що його введення в дозі 0,04 мг/кг маси тіла супроводжувалося певним протишоковим ефектом, що проявлявся в достовірному підвищенні систолічного артеріального тиску, систолічного та серцевого викиду, дихального викиду, збільшенні артеріовенозної різниці в pO2 та споживанні кисню.

Інші автори не виявили протишокового ефекту цих препаратів. Зокрема, вчені довели, що навіть максимальні дози морфіну не мають негативного впливу на перебіг геморагічного шоку. Вони вважають, що корисний ефект налоксону не може бути пов'язаний з пригніченням ендогенної опіатної активності, оскільки кількість вироблених ендогенних опіатів була значно меншою за дозу морфіну, яку вони вводили тваринам.

Як уже повідомлялося, одним із факторів інтоксикації є перекисні сполуки, що утворюються в організмі під час шоку. Використання їх інгібіторів поки що реалізовано лише частково, переважно в експериментальних дослідженнях. Загальна назва цих препаратів – поглиначі (очисники). До них належать СОД, каталаза, пероксидаза, алопуринол, манпітол та ряд інших. Практичне значення має манітол, який у вигляді 5-30% розчину використовується як засіб, що стимулює діурез. До цих властивостей слід додати його антиоксидантну дію, що цілком можливо є однією з причин його сприятливого протишокового ефекту. Найпотужнішими «інгібіторами» бактеріальної інтоксикації, яка завжди супроводжує інфекційні ускладнення при шокогенній травмі, можна вважати антибіотики, про що повідомлялося раніше.

У роботах А. Я. Кульберга (1986) було показано, що шок регулярно супроводжується вторгненням у кровообіг низки кишкових бактерій у вигляді ліпополісахаридів певної структури. Встановлено, що введення антиліпополісахаридної сироватки нейтралізує це джерело інтоксикації.

Вчені встановили амінокислотну послідовність токсину синдрому токсичного шоку, що виробляється золотистим стафілококом, що являє собою білок з молекулярною масою 24 000. Це створило основу для отримання високоспецифічної антисироватки до одного з антигенів найпоширенішого мікроба у людини – золотистого стафілокока.

Однак детоксикаційна терапія травматичного шоку, пов'язана із застосуванням інгібіторів, ще не досягла досконалості. Отримані практичні результати не настільки вражаючі, щоб викликати велике задоволення. Однак перспектива «чистого» гальмування токсинів при шоці без небажаних побічних ефектів є цілком ймовірною на тлі досягнень біохімії та імунології.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Методи екстракорпоральної детоксикації

Вищеописані методи детоксикації можна класифікувати як ендогенні або внутрішньокорпоральні. Вони базуються на використанні агентів, що діють всередині організму, і пов'язані або зі стимуляцією детоксикаційної та видільної функцій організму, або з використанням речовин, що поглинають токсини, або з використанням інгібіторів токсичних речовин, що утворюються в організмі.

В останні роки все частіше розробляються та використовуються методи екстракорпоральної детоксикації, засновані на принципі штучного вилучення певного середовища організму, що містить токсини. Прикладом цього є метод гемосорбції, який передбачає пропускання крові пацієнта через активоване вугілля та повернення її в організм.

Методика плазмаферезу або проста канюляція лімфатичних проток з метою екстракції лімфи передбачає видалення токсичної плазми крові або лімфи з компенсацією втрат білка шляхом внутрішньовенного введення білкових препаратів (альбуміну, білкових або плазмових розчинів). Іноді використовується комбінація методів екстракорпоральної детоксикації, що включає одночасне проведення процедур плазмаферезу та сорбції токсинів на вугіллі.

У 1986 році в клінічну практику було впроваджено абсолютно спеціальний метод екстракорпоральної детоксикації, який передбачає пропускання крові пацієнта через селезінку, взяту у свині. Цей метод можна класифікувати як екстракорпоральну біосорбцію. При цьому селезінка працює не лише як біосорбент, оскільки вона також має бактерицидні властивості, інкретуючи різні біологічно активні речовини в кров, що перфузується через неї, та впливаючи на імунологічний статус організму.

Особливістю використання методів екстракорпоральної детоксикації у постраждалих з травматичним шоком є необхідність врахування травматичної природи та масштабу запропонованої процедури. І якщо пацієнти з нормальним гемодинамічним статусом зазвичай добре переносять процедури екстракорпоральної детоксикації, то у пацієнтів з травматичним шоком можуть виникнути несприятливі гемодинамічні наслідки у вигляді збільшення частоти пульсу та зниження системного артеріального тиску, які залежать від величини екстракорпорального об'єму крові, тривалості перфузії та кількості видаленої плазми або лімфи. Слід вважати правилом, що екстракорпоральний об'єм крові не перевищує 200 мл.

Гемосорбція

Серед методів екстракорпоральної детоксикації гемосорбція (ГС) є одним з найпоширеніших і використовується в експериментах з 1948 року, а в клініці – з 1958 року. Під гемосорбцією розуміють видалення токсичних речовин з крові шляхом пропускання її через сорбент. Переважна більшість сорбентів є твердими речовинами і поділяються на дві великі групи: 1 – нейтральні сорбенти та 2 – іонообмінні сорбенти. У клінічній практиці найбільшого поширення набули нейтральні сорбенти, представлені у вигляді активованого вугілля різних марок (АР-3, СКТ-6А, СКІ, СУТС тощо). Характерними властивостями вугілля будь-якої марки є здатність адсорбувати широкий спектр різноманітних сполук, що містяться в крові, включаючи не тільки токсичні, а й корисні. Зокрема, з крові, що тече, витягується кисень, і тим самим значно знижується її оксигенація. Найсучасніші марки вугілля витягують з крові до 30% тромбоцитів і таким чином створюють умови для кровотечі, особливо враховуючи, що ГС проводиться з обов'язковим введенням гепарину в кров пацієнта для запобігання згортанню крові. Ці властивості вугілля становлять реальну загрозу, якщо їх використовувати для надання допомоги постраждалим з травматичним шоком. Особливістю вугільного сорбенту є те, що при його перфузії в кров видаляються дрібні частинки розміром від 3 до 35 мікрон, які потім осідають у селезінці, нирках і тканинах мозку, що також можна вважати небажаним ефектом при лікуванні постраждалих у критичному стані. Водночас, реальних способів запобігання «запилюванню» сорбентів та потраплянню дрібних частинок у кров за допомогою фільтрів немає, оскільки використання фільтрів з порами менше 20 мікрон перешкоджатиме проходженню клітинної частини крові. Пропозиція покривати сорбент полімерною плівкою частково вирішує цю проблему, але це значно знижує адсорбційну здатність вугілля, і «запилення» повністю не запобігає. Перелічені особливості вуглецевих сорбентів обмежують використання ГС на вугіллі з метою детоксикації у постраждалих з травматичним шоком. Сфера його застосування обмежена пацієнтами з тяжким інтоксикаційним синдромом на тлі збереженої гемодинаміки. Зазвичай це пацієнти з ізольованими розтрощеннями кінцівок, що супроводжуються розвитком розтрощення. ГС у постраждалих з травматичним шоком застосовується з використанням вено-венозного шунта та забезпеченням постійного кровотоку за допомогою перфузійного насоса. Тривалість та швидкість гемоперфузії через сорбент визначаються реакцією пацієнта на процедуру та, як правило, тривають 40-60 хвилин. У разі побічних реакцій (артеріальна гіпотензія, некупний озноб, відновлення кровотечі з ран тощо) процедуру припиняють. При шоковій травмі ГС сприяє кліренсу молекул середовища (30,8%), креатиніну (15,4%) та сечовини (18,5%). Водночас,кількість еритроцитів зменшується на 8,2%, лейкоцитів на 3%, гемоглобіну на 9%, а індекс лейкоцитарної інтоксикації знижується на 39%.

Плазмаферез

Плазмаферез – це процедура, яка розділяє кров на клітинну частину та плазму. Встановлено, що плазма є основним носієм токсичності, і з цієї причини її видалення або очищення забезпечує детоксикуючий ефект. Існує два методи відділення плазми від крові: центрифугування та фільтрація. Гравітаційні методи розділення крові з'явилися першими, і вони не тільки використовуються, але й продовжують удосконалюватися. Основний недолік відцентрових методів, який полягає в необхідності збору відносно великих об'ємів крові, частково усувається використанням пристроїв, що забезпечують безперервний екстракорпоральний кровотік та постійне центрифугування. Однак об'єм заповнення пристроїв для відцентрового плазмаферезу залишається відносно високим і коливається в межах 250-400 мл, що є небезпечним для постраждалих з травматичним шоком. Більш перспективним методом є мембранний або фільтраційний плазмаферез, при якому кров розділяється за допомогою дрібнопористих фільтрів. Сучасні пристрої, оснащені такими фільтрами, мають невеликий об'єм заповнення, що не перевищує 100 мл, і забезпечують можливість розділення крові за розміром частинок, що містяться в ній, аж до великих молекул. Для плазмаферезу використовуються мембрани, що мають максимальний розмір пор 0,2-0,6 мкм. Це забезпечує просіювання більшості середніх і великих молекул, які, за сучасними уявленнями, є основними носіями токсичних властивостей крові.

Як показує клінічний досвід, пацієнти з травматичним шоком зазвичай добре переносять мембранний плазмаферез за умови видалення помірного об'єму плазми (не більше 1-1,5 л) з одночасним адекватним плазмозаміщенням. Для проведення процедури мембранного плазмаферезу в стерильних умовах збирають установку зі стандартних систем переливання крові, яка підключається до пацієнта як вено-венозний шунт. Зазвичай для цього використовують катетери, що вводяться за Сельдингером у дві основні вени (підключичну, стегнову). Необхідно одночасно вводити внутрішньовенний гепарин зі швидкістю 250 одиниць на 1 кг ваги пацієнта та крапельно вводити 5 тис. одиниць гепарину в 400 мл фізіологічного розчину на вході установки. Оптимальна швидкість перфузії підбирається емпірично і зазвичай знаходиться в межах 50-100 мл/хв. Різниця тисків перед входом і виходом плазмофільтра не повинна перевищувати 100 мм рт. ст., щоб уникнути гемолізу. За таких умов плазмаферез може дати близько 1 літра плазми за 1-1,5 години, яку слід замінити достатньою кількістю білкових препаратів. Плазму, отриману в результаті плазмаферезу, зазвичай викидають, хоча її можна очистити активованим вугіллям для ГС та повернути в судинне русло пацієнта. Однак цей вид плазмаферезу не є загальноприйнятим при лікуванні постраждалих з травматичним шоком. Клінічний ефект плазмаферезу часто настає майже одразу після видалення плазми. Перш за все, це проявляється в проясненні свідомості. Пацієнт починає контактувати, розмовляти. Як правило, спостерігається зниження рівня СМ, креатиніну та білірубіну. Тривалість ефекту залежить від тяжкості сп'яніння. Якщо ознаки сп'яніння повторюються, плазмаферез необхідно повторити, кількість сеансів якого не обмежена. Однак у практичних умовах його проводять не більше одного разу на день.

Лімфосорбція

Лімфосорбція виникла як метод детоксикації, що дозволяє уникнути пошкодження формених елементів крові, неминучого при ГС та що відбувається при плазмаферезі. Процедура лімфосорбції починається з дренування лімфатичної протоки, зазвичай грудної. Ця операція досить складна і не завжди успішна. Іноді вона не вдається через «пухкий» тип будови грудної протоки. Лімфу збирають у стерильний флакон з додаванням 5 тис. одиниць гепарину на кожні 500 мл. Швидкість відтоку лімфи залежить від кількох факторів, включаючи гемодинамічний стан та особливості анатомічної будови. Відтік лімфи триває 2-4 дні, при цьому загальна кількість зібраної лімфи коливається від 2 до 8 літрів. Потім зібрана лімфа піддається сорбції з розрахунку 1 флакон вугілля марки SKN місткістю 350 мл на 2 літри лімфи. Після цього до сорбованої лімфи (500 мл) додають антибіотики (1 мільйон одиниць пеніциліну) та реінфузують її пацієнту внутрішньовенно крапельно.

Метод лімфосорбції, через свою тривалість та технічну складність, а також значні втрати білка, має обмежене застосування у постраждалих з механічною травмою.

Екстракорпоральне з'єднання донорської селезінки

Екстракорпоральне підключення донорської селезінки (ЕКДС) займає особливе місце серед методів детоксикації. Цей метод поєднує ефекти гемосорбції та імуностимуляції. Крім того, він є найменш травматичним з усіх методів екстракорпорального очищення крові, оскільки є біосорбцією. ЕКДС супроводжується найменшою травматичністю крові, яка залежить від режиму роботи роликового насоса. При цьому не відбувається втрати формених елементів крові (зокрема, тромбоцитів), що неминуче відбувається при ГС на вугіллі. На відміну від ГС на вугіллі, плазмаферезу та лімфосорбції, при ЕКДС немає втрати білка. Всі перераховані властивості роблять цю процедуру найменш травматичною з усіх методів екстракорпоральної детоксикації, а тому її можна використовувати у пацієнтів у критичному стані.

Селезінку свині беруть одразу після забою тварини. Селезінку відсікають під час видалення комплексу внутрішніх органів з дотриманням правил асептики (стерильні ножиці та рукавички) та поміщають у стерильну кювету з розчином фурациліну 1:5000 та антибіотика (канаміцин 1,0 або пеніцилін 1 млн одиниць). Всього на промивання селезінки витрачають близько 800 мл розчину. Місця перетину судин обробляють спиртом. Перетину селезінкових судин лігують шовком, магістральні судини катетеризують поліетиленовими трубками різного діаметра: селезінкову артерію катетером із внутрішнім діаметром 1,2 мм, селезінкову вену – 2,5 мм. Через катетеризовану селезінкову артерію орган постійно промивають стерильним фізіологічним розчином з додаванням 5 тис. одиниць на кожні 400 мл розчину гепарину та 1 млн одиниць пеніциліну. Швидкість перфузії становить 60 крапель за хвилину в трансфузійній системі.

Перфузовану селезінку доставляють до лікарні у спеціальному стерильному транспортному контейнері. Під час транспортування та в лікарні перфузія селезінки триває доти, доки рідина, що витікає з селезінки, не стане прозорою. Для цього потрібно близько 1 літра промивного розчину. Екстракорпоральне з'єднання найчастіше виконується як вено-венозне шунтування. Перфузія крові здійснюється за допомогою роликового насоса зі швидкістю 50-100 мл/хв, тривалість процедури в середньому становить близько 1 години.

Під час проведення ЕКПДС іноді виникають технічні ускладнення через погану перфузію окремих ділянок селезінки. Вони можуть виникати як через недостатню дозу гепарину, що вводиться біля входу в селезінку, так і внаслідок неправильного розміщення катетерів у судинах. Ознакою цих ускладнень є зниження швидкості відтоку крові від селезінки та збільшення об'єму всього органу або окремих його частин. Найсерйознішим ускладненням є тромбоз судин селезінки, який, як правило, є незворотним, але ці ускладнення відзначаються переважно лише в процесі оволодіння технікою ЕКПДС.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]