Що спричиняє міхурово-сечовідний рефлюкс?

Причини та патогенез міхурово-сечовідного рефлюксу вивчаються вже понад 100 років, але до сьогодні вони не стали зрозумілішими для значної кількості клініцистів та морфологів. Існуючі точки зору на причини та механізм розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу часом настільки суперечливі, що навіть зараз це питання не можна вважати повністю вирішеним.

Міхурово-сечовідний рефлюкс зустрічається однаково у хлопчиків і дівчаток. Однак до одного року захворювання діагностується переважно у хлопчиків у співвідношенні 6:1, тоді як після 3 років його найчастіше діагностують у дівчаток.

Розглядаються такі варіанти розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу:

• поява рефлюксу на тлі вродженого недорозвинення сечовивідних шляхів без інфекції сечовивідних шляхів;
• поява рефлюксу на тлі вродженого недорозвинення сечовивідних шляхів під час розвитку інфекції сечовивідних шляхів;
• поява рефлюксу через генетично зумовлені дефекти будови сечовивідної системи.

Розвиток міхурово-сечовідного рефлюксу ґрунтується на порушенні процесів з'єднання метанефрогенної тканини з метанефрогенною бластемою та метанефрогенним дивертикулом зі стінкою сечового міхура. Виявлено пряму кореляцію між ступенем міхурово-сечовідного рефлюксу та ектопією гирла сечоводу. Існує багато теорій, що пояснюють недостатність антирефлюксного механізму. Однак основною причиною міхурово-сечовідного рефлюксу наразі вважається дисплазія уретеровезикального сегмента.

Вроджені аномалії будови сечоводних міхурців – це переважно гіпоплазія м’язів із заміщенням їх грубими колагеновими волокнами в стінці дистального відділу сечоводу, різного ступеня тяжкості та поширеності. Недорозвинення нервово-м’язового апарату та еластичного каркасу стінки сечоводу, низька скоротливість та порушення взаємодії між перистальтикою сечоводу та скороченнями сечового міхура можуть сприяти виникненню та прогресуванню міхурово-сечоводного рефлюксу.

У літературі описані сім'ї, в яких рефлюкс різного ступеня тяжкості виникав у кількох поколіннях. Існує гіпотеза про існування аутосомно-домінантного типу успадкування з неповною пенетрантністю гена або мультифакторного типу успадкування.

Міхурово-сечовідний рефлюкс вважається первинним, якщо він виникає внаслідок вродженої недостатності або незрілості міхурово-сечовідного сегмента. Це підтверджується високою частотою міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей порівняно з дорослими пацієнтами. Чим молодша дитина, тим частіше виникає міхурово-сечовідний рефлюкс. З віком спостерігається тенденція до зниження частоти міхурово-сечовідного рефлюксу. Водночас частота регресії обернено пропорційна ступеню міхурово-сечовідного рефлюксу. При 1-2 ступенях міхурово-сечовідного рефлюксу регресія спостерігається у 80% випадків, а при 3-4 ступенях – лише у 40%.

У випадках, коли рефлюкс є наслідком інших захворювань сечового міхура (нейрогенних дисфункцій сечового міхура, циститу тощо), його вважають торичним. Донедавна багато урологів вважали основною причиною розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу інфравезікальну обструкцію, яка реєструється у 90-92% випадків цієї патології.

У дівчат однією з найпоширеніших причин вторинного міхурово-сечовідного рефлюксу є хронічний цистит. Оборотні зміни в уретеровезикальному сегменті запального походження зазвичай зумовлюють тимчасовий характер рефлюксу. Однак зі збільшенням тривалості захворювання тяжкість запального процесу зростає. Він поширюється на більшу площу та вражає глибші структури сечового міхура, що призводить до порушення антирефлюксного механізму. Подальше прогресування хронічного запального процесу призводить до склеротичних змін в інтрамуральному відділі сечоводу та атрофії м'язової оболонки, що викликає ригідність, а в деяких випадках і ретракцію запірательной епітеліальної пластинки гирл сечоводу. В результаті гирла сечоводів починають зяяти, а їх краї перестають змикатися.

Запор сприяє стисканню нижньої третини сечоводу та сечового міхура, порушенню васкуляризації, застійним явищам у ділянці малого тазу, лімфогенному інфікуванню сечового міхура, розвитку циститу, крім того, часті помилкові позиви до дефекації призводять до підвищення тиску в черевній порожнині, викликаючи нестримні коливання тиску в сечовому міхурі, провокуючи та загострюючи пієлонефрит.

Особливості патогенезу міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей раннього віку. Актуальність проблеми міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей раннього віку визначається його найвищою частотою у цій групі пацієнтів через відносну морфофункціональну незрілість або мальформацію міхурово-сечовідного сегмента. Виникнувши в ранньому віці, рефлюкс сприяє розвитку уретерогідронефрозу, рубцевих змін та затримки росту нирок, виникненню рефлюксної нефропатії, хронічного пієлонефриту, хронічної ниркової недостатності, що призводить до інвалідизації пацієнтів як у дитячому, так і в більш зрілому віці.

Часто дуже важко визначити причину міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей раннього віку; навіть патоморфологічне дослідження не може відповісти на питання «вроджена чи набута патологія». Все це може бути пов'язано з впливом запалення на відносно незрілі морфофункціональні структури міхурово-сечовідного сегмента дитини.

Найчастіше причини, що призводять до розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу, є вродженими. Саме тому рефлюкс частіше зустрічається в ранньому віці. Найчастішою причиною міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей раннього віку може бути морфофункціональна незрілість верхніх і нижніх сечовивідних шляхів міхурово-сечовідного сегмента, органів малого тазу, що при сукупній дії багатьох патологічних факторів сприяє декомпенсації міхурово-сечовідного сегмента, виникненню міхурово-сечовідного рефлюксу та його ускладнень.

Вік та функція клапанів є найважливішими факторами патогенезу рефлюксу. Це підтверджується існуванням «рефлюксної несподіванки» у новонароджених та немовлят. Наразі рефлюкс вважається патологією в будь-якому віці. Однак іноді в ранньому віці при міхурово-сечовідному рефлюксі 1 та 2 ступеня може відбуватися його спонтанне зникнення. Тим не менш, дані новітніх досліджень свідчать про те, що навіть при низьких ступенях рефлюксу, навіть без його інфікування, може розвинутися нефросклероз. Тому до проблеми міхурово-сечовідного рефлюксу слід ставитися дуже серйозно, а дітям показано тривале подальше спостереження.

Класифікація міхурово-сечовідного рефлюксу

Класифікація міхурово-сечовідного рефлюксу неодноразово змінювалася та доповнювалася. Наразі до використання рекомендована класифікація, запропонована Міжнародним комітетом з вивчення міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей.

Згідно з цією класифікацією, розрізняють первинний та вторинний міхурово-сечовідний рефлюкс. Під первинним міхурово-сечовідним рефлюксом розуміють ізольовану аномалію розвитку, що характеризується наявністю різних видів дисплазії міхурово-сечовідного переходу. Коли міхурово-сечовідний рефлюкс поєднується з іншими аномаліями розвитку сечовивідних шляхів, що спричиняють розвиток дисфункції міхурово-сечовідного переходу, прийнято говорити про вторинний міхурово-сечовідний рефлюкс.

Також існує градація міхурово-сечовідного рефлюксу залежно від ступеня рефлюксу рентгеноконтрастної речовини та розширення порожнинної системи під час міктураційної цистографії:

• 1 ступінь – зворотний потік сечі з сечового міхура лише в дистальну частину сечоводу без його розширення;
• 2-й ступінь – рефлюкс у сечовід, миску та чашечки, без розширення та змін у склепіння;
• 3 ступінь – незначне або помірне розширення сечоводу та ниркової миски за відсутності або тенденції до утворення прямого кута зі склепіннями;
• 4-й ступінь – виражене розширення сечоводу, його звивистість, розширення ниркової миски та чашечок, огрубіння гострого кута склепінь зі збереженням папілярної структури в більшості чашечок;
• 5 ступінь – розширення та звивистість сечоводу, виражене розширення ниркової миски та чашечок, папілярні риси не видно у більшості чашечок.

У цьому випадку 4 та 5 ступені міхурово-сечовідного рефлюксу мають гідронефротичну трансформацію.

Класифікація міхурово-сечовідного рефлюксу

Тип	Причина
Первинний	Вроджена недостатність механізму клапана сечоводе-міхурово-міхурового з'єднання
Первинний, пов'язаний з іншими аномаліями сечоводово-міхурового переходу	Подвоєння сечоводу. Уретероцеле з дуплікацією. Ектопія сечоводу Періуретральні дивертикули
Вторинний, пов'язаний з підвищеним тиском у сечовому міхурі	Нейрогенний сечовий міхур Обструкція виходу сечового міхура
Вторинно через запальні зміни	Клінічно виражений цистит. Важкий бактеріальний цистит. Сторонні тіла. Камені сечового міхура.
Вторинний внаслідок хірургічних маніпуляцій у ділянці сечоводе-міхурово-міхурового переходу

Ця класифікація надзвичайно важлива для визначення подальшої тактики ведення пацієнта та прийняття рішення про хірургічне лікування.