Що викликає міхурово-сечовідний рефлюкс?

Причини і патогенез міхурово-сечовідного рефлюксу вивчають уже більше 100 років, але і до теперішнього часу вони не стали більш зрозумілими для значного числа клініцистів і морфологів. Існуючі точки зору на причини виникнення і механізм розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу часом настільки суперечливі, що і зараз не можна вважати це питання до кінця вирішеним.

Міхурово-сечовідний рефлюкс з однаковою частотою зустрічається у хлопчиків і у дівчаток. Однак віці до року захворювання діагностується переважного у мальчи ков в співвідношенні 6: 1, тоді як після 3 років з найбільшою частотою діагногов тируется у дівчаток.

Розглядаються наступні варіанти розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу:

• поява рефлюксу на тлі вродженого недорозвинення ОМС без інфекції сечової системи;
• поява рефлюксу на тлі вродженого недорозвинення ОМС при розвитку інфекції сечової системи;
• поява рефлюксу внаслідок генетично обумовлених дефектів будови ОМС.

В основі розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу лежить порушення процесів з'єднання метанефрогенной тканини з метанефрогенной бластеми і метанефрогенной дивертикулу зі стінкою сечового міхура. Була виявлена пряма кореляція між ступенем міхурово-сечовідного рефлюксу і ектопією усть сечоводу. Існує велика кількість теорій, що пояснюють неспроможність антирефлюксного механізму. Однак основною причиною міхурово-сечовідного рефлюксу в даний час вважається дисплазія уретеро-везікального сегмента.

Вродженими вадами структури УВС є, в основному, гіпоплазія м'язів із заміною їх грубими колагеновими волокнами в стінці дистального відділу сечоводу, різного ступеня вираженості і поширеності. Недорозвинення нервово-м'язового апарату і еластичного каркаса стінки сечоводу, низька скорочувальна здатність, порушення взаємодії між перистальтику сечоводу і скороченнями сечового міхура може сприяти виникненню і прогресу міхурово-сечовідного рефлюксу.

У літературі описані сім'ї, в яких рефлюкс різних ступенів тяжкості зустрічався в декількох поколіннях. Існує гіпотеза про існуючі ванні аутосомно-домінантного типу успадкування з неповною пенентрантно ма гена або мультіфакторіальноготіпа успадкування.

Первинним вважається міхурово-сечовідний рефлюкс, що виник через вродженої недостатності або незрілості міхурово-сечовідного сегмента. Це підтверджується великою частотою зустрічальності міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей у порівнянні з дорослими хворими. Чим молодша дитина, тим частіше у нього зустрічається міхурово-сечовідний рефлюкс. З віком відзначаються тенденція до зменшення частоти міхурово-сечовідного рефлюксу. При цьому частота регресії знаходиться в зворотній залежності від ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу. При 1-2 ступенях міхурово-сечовідного рефлюксу регресія відзначається в 80% випадках, а при 3-4 ступенях всього в 40%.

У випадках, коли рефлюкс є наслідком інших захворювань ОМС (нейрогенні дисфункції сечового міхура, цистити та ін.) Він розцінюється як торічний. До недавнього часу багато урологи вважали основною причиною розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу інфравезікальная обструкцію, реєструється в 90-92% випадків при цій патології.

У дівчаток однієї з найбільш частих причин вторинної міхурово-сечовідного рефлюксу є хронічний цистит. Зворотні зміни уретеро-везікального сегмента запального походження зазвичай обумовлюють перехідний характер пефлюкса. Однак у міру збільшення тривалості захворювання підвищується вираженість запального процесу. Він поширюється на більшому протязі і захоплює глибші структури сечового міхура, що призводить до порушення антирефлюксного механізму. Подальше прогресування хронічного запального процесу призводить до склеротичних змін интрамурального відділу сечоводу і атрофії м'язової оболонки, що обумовлює ригідність, а в ряді випадків втягування запирательной епітеліальної пластинки усть сечоводу. В результаті цього гирла сечоводів починають зіяти, а краю їх перестають змикатися.

Запори сприяють здавлення нижньої третини сечоводу і сечового міхура, порушення васкуляризації, застою в області малого тазу, лимфогенному інфікування сечового міхура, виникнення циститу, крім того, часті помилкові позиви на дефекацію призводять до підйому тиску черевної порожнини, індукуванню незаторможенном коливань тиску в сечовому міхурі, до провокації і загострення пієлонефриту.

Особливості патогенезу міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей раннього віку. Актуальність проблеми міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей раннього віку визначається його найбільшою частотою саме в цій групі хворих за рахунок відносної морфо-функціональної незрілості або пороку розвитку міхурово-сечовідного сегмента. Виникнувши в ранньому віці, рефлюкс сприяє розвитку уретерогідронефрозу, рубцевих змін і відставання нирок в зростанні, виникнення рефлюкс-нефропатії, хронічного пієлонефриту, хронічної ниркової недостатності, що призводить до інвалідизації хворих як в дитячому, так і в більш зрілому віці.

Часто дуже складно визначити причину виникнення міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей раннього віку, відповісти на питання "вроджена чи набута патологія" не може навіть патоморфологічне дослідження. Все це може бути пов'язано з впливом запалення на відносно незрілі морфо-функціональні структури міхурово-сечовідного сегмента дитини.

Найбільш часто причини, що призводять до розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу, є вродженими. Саме тому рефлюкс частіше зустрічається в ранньому віці. Найчастішою причиною виникнення міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей раннього віку може бути морфо-функціональна незрілість верхніх і нижніх сечовивідних шляхів міхурово-сечовідного сегмента, тазових органів, що при одночасному впливі багатьох патологічних факторів сприяє декомпенсації міхурово-сечовідного сегмента, виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу і його ускладнень,

Вік і функція клапанів, - найважливіші чинники в патогенезі рефлюксу. Це знаходить підтвердження в існуванні "рефлюкс-сюрпризу" у новонароджених і грудних дітей. В даний час рефлюкс вважається патологією в будь-якому віці. Однак іноді в ранньому віці при міхурово-сечоводо рефлюксі 1 і 2 ступеня може бути спонтанне його зникнення. Проте, дані останніх досліджень вказують на те, що і при малих ступенях рефлюксу навіть без його інфікування може розвинутися нефросклероз. Тому до проблеми міхурово-сечовідного рефлюксу потрібно ставитися дуже серйозно, і дітям показано тривале катамнестичне спостереження.

Класифікація міхурово-сечовідного рефлюксу

Класифікація міхурово-сечовідного рефлюксу неодноразово піддавався змінам і доповненням. В даний час рекомендована до застосування класифікація, запропонована Міжнародним комітетом з вивчення міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей.

Згідно з цією класифікацією виділяють первинний і вторинний міхурово-сечовідний рефлюкс. Під первинним міхурово-сечовідним рефлюксом розуміють ізольовану аномалію розвитку, що характеризується наявністю різних типів дисплазій міхурово-сечовідного співустя. При поєднанні міхурово-сечовідного рефлюксу з іншими аномаліями розвитку сечових шляхів, що викликають розвиток дисфункції міхурово-сечоводу соустя, прийнято говорити про вторинний міхурово-сечоводо рефлюксі.

Також виділяють градацію міхурово-сечовідного рефлюксу в залежності від ступеня занедбаності рентгено-контрастної речовини і дилатації порожнинної системи при проведенні мікціонних цистографії:

• 1 ступінь - зворотний закид сечі з сечового міхура тільки в дистальний відділ сечоводу без його розширення;
• 2 ступінь - закидання в сечовід, миску і чашки, без дилатації і змін з боку форнікс;
• 3 ступінь - незначна або помірна дилатація сечоводу і балії при відсутності або схильності до утворення прямого кута форнікс;
• 4 ступінь - виражена дилатація сечоводу, його звивистість, дилатація миски та чашок, огрубіння гострого кута форнікс при збереженні Сосочковий у більшості чашок;
• 5 ступінь - дилатація і звивистість сечоводу, виражена дилатація миски та чашок, у більшості чашок Сосочковий не простежується.

При цьому 4 і 5 ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу є гидронефротической трансформацією.

Класифікація міхурово-сечовідного рефлюксу

Тип	Причина
Первинний	Вроджена неспроможність клапанного механізму сечовивідних-міхура зчленування
Первинний, пов'язаний з іншими аномаліями сечовивідних-міхура зчленування	Подвоєння сечоводу. Уретероцеле з подвоєнням. Ектопія сечоводу Періуретральних дивертикули
Вторинний, пов'язаний з підвищенням тиску в сечовому міхурі	Нейрогенний сечовий міхур Обструкція вихідного тракту сечового міхура
Вторинний внаслідок запальних змін	Клінічно виражений цистит. Важкий бактеріальний цистит. Сторонні тіла. Камені в сечовому міхурі.
Вторинний внаслідок хірургічних маніпуляцій в області сечовивідних-міхура зчленування

Така класифікація вкрай важлива для визначення подальшої тактики ведення хворих, вирішення питання про оперативне лікування.