Штучна кома

Штучна кома, з точки зору клінічної медицини, являє собою тимчасове занурення пацієнта в несвідомий стан, при якому відбувається глибоке гальмування активності кори та підкірки головного мозку та повне вимкнення всіх рефлекторних функцій.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини штучної коми

Штучна кома – це крайній захід. До неї вдаються лише тоді, коли лікарі не бачать іншого способу захистити організм пацієнта від незворотних змін мозку, що загрожують його життю. До них належать здавлення тканини мозку та її набряк, а також крововиливи або кровотечі, що супроводжують важкі черепно-мозкові травми або захворювання судин головного мозку.

Крім того, штучна кома може замінити загальний наркоз у випадках масштабних екстрених операцій або складних хірургічних втручань безпосередньо на головному мозку.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми штучної коми

Навіщо вводять у штучну кому? Щоб уповільнити метаболізм тканин мозку та зменшити інтенсивність мозкового кровотоку. В результаті судини мозку звужуються, а внутрішньочерепний тиск падає. У такому стані вдається зняти набряк тканин мозку та уникнути її некрозу.

Введення штучної коми здійснюється у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації за допомогою постійної контрольованої дози спеціальних препаратів. Найчастіше це барбітурати або їх похідні, що пригнічують центральну нервову систему. Для занурення пацієнта в медикаментозну кому підбирають високі дози, що відповідають стадії хірургічного наркозу.

Після початку дії препарату з'являються симптоми штучної коми:

• повне розслаблення м'язів та їх іммобілізація;
• відсутність усіх рефлексів (глибока непритомність);
• зниження температури тіла;
• зниження артеріального тиску;
• значне зниження частоти серцевих скорочень;
• уповільнення атріовентрикулярної провідності;
• закупорка шлунково-кишкового тракту.

Слід зазначити, що для компенсації кисневого дефіциту, який мозок би відчував через зниження частоти серцевих скорочень, пацієнтів негайно підключають до апарату штучної вентиляції легень (ШВЛ). Тобто, дихальна суміш зі стисненого, осушеного повітря та кисню примусово подається в легені. В результаті кров насичується киснем, а вуглекислий газ видаляється з легень.

Поки пацієнт перебуває у штучній комі, показники всіх його життєво важливих функцій реєструються спеціальним обладнанням та постійно контролюються анестезіологом та реаніматологами відділення інтенсивної терапії.

[ 5 ]

Ускладнення і наслідки

Нейрохірурги зазначають, що наслідки штучної коми залежать від причини, яка зумовила необхідність введення пацієнта в цей стан.

Але багато наслідків штучної коми пов'язані з тим, що тривала штучна вентиляція легень (ШВЛ) має багато побічних ефектів. Основні ускладнення зачіпають дихальну систему та виражаються в трахеобронхіті, пневмонії, закупорці (обструкції) бронхів спайками, пневмотораксі, звуженні (стенозі) трахеї, пролежнях її слизової оболонки, норицях у стінках трахеї та стравоходу.

Крім того, наслідки штучної коми виражаються в порушеннях кровотоку по судинах (гемодинаміки), патологічних змінах у шлунково-кишковому тракті, який тривалий час не працював, нирковій недостатності тощо. Також зафіксовано численні випадки неврологічних розладів у пацієнтів після виходу зі стану медикаментозної коми.

[ 6 ], [ 7 ]

Діагностика штучної коми

Сьогодні діагностика штучної коми проводиться за допомогою цілого комплексу методів.

Обов’язковим методом визначення функціональних показників мозку є моніторинг активності кори головного мозку за допомогою електроенцефалографії. Фактично, сама штучна кома можлива лише за умови постійного моніторингу електроенцефалографа, до якого пацієнт постійно підключений.

Метод вимірювання мозкового кровотоку (мозкової гемодинаміки) має такі методи оцінки мікроциркуляції, як локальна лазерна флоуметрія (з введенням датчика в тканину мозку) та радіоізотопне вимірювання загального мозкового кровообігу.

Стан мозку пацієнта, що перебуває у штучній комі, визначається шляхом вимірювання внутрішньочерепного тиску у шлуночках мозку – з встановленням у них шлуночкового катетера. Метод оцінки метаболізму в тканинах мозку дозволяє визначити ступінь насичення киснем та вміст певних компонентів у венозній крові, що відтікає від мозку, – шляхом періодичного проведення аналізу крові з яремної вени.

Також у діагностиці штучної коми використовуються методи візуалізації, включаючи комп'ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ) та позитронно-емісійну комп'ютерну томографію (ПЕКТ). Разом з методами вимірювання мозкового кровотоку, КТ та МРТ використовуються в нейрореаніматології для визначення прогнозу результату штучної коми.

Експерти сперечаються, коли кому вважати безнадійною. У клінічній практиці багатьох західних країн пацієнти з черепно-мозковою травмою, які перебувають у вегетативному стані більше шести місяців, вважаються безнадійними. Цей діагноз ставиться на основі виявлення причини синдрому, клінічної оцінки стану пацієнта та тривалості коми.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лікування штучної коми

У цьому контексті нам видається більш доречним формулювання «лікування штучною комою», оскільки штучна кома — це не хвороба, а цілеспрямовані клінічні дії з медичних причин.

Такі показання включають штучну кому після операції, штучну кому при пневмонії або штучну кому при інсульті.

Так, штучну кому після операції застосували до відомого німецького автогонщика Міхаеля Шумахера після того, як він отримав важку черепно-мозкову травму під час катання на лижах в Альпах наприкінці грудня 2013 року. Спочатку йому зробили дві складні нейрохірургічні операції, а потім його ввели у штучну кому.

Через місяць лікарі клініки Гренобля почали виводити його зі штучної коми, зменшуючи дозу препаратів, що вводяться. Однак спортсмен вже майже шість місяців перебуває в комі.

А 18 березня 2014 року 50-річного брата бельгійського монарха, принца Лорана, госпіталізували з ознаками гострої пневмонії. Для більш ефективного лікування лікарі помістили його в реанімацію та ввели у штучну кому від пневмонії. Після двотижневого коматозного стану, протягом якого проводилося лікування, його вивели з коми в задовільному стані.

Серед причин штучної коми як способу зниження ризику тяжких наслідків порушення мозкового кровообігу – це інсульт головного мозку (ішемічний або геморагічний). При цьому захворюванні відбувається вогнищеве ураження мозку, незворотні наслідки якого проявляються буквально через кілька годин. Щоб уникнути цього, а також видалити тромб, пацієнта можуть ввести в штучну кому. Однак цей метод лікування досить ризикований.

Тривалість штучної коми (не викликаної попереднім хірургічним втручанням) пов'язана з характером та тяжкістю травми чи захворювання і може коливатися від кількох днів до кількох місяців. А виведення зі штучної коми починається лише після зникнення наслідків травми або ознак захворювання – на основі комплексного обстеження пацієнта.

Прогноз

Найбільш невтішний прогноз для штучної коми спостерігається у випадках субарахноїдального крововиливу (яке виникає внаслідок розриву артеріальної аневризми або черепно-мозкової травми) та інсульту. І чим довше людина перебуває в штучній комі, тим менше її шансів на одужання.

Дослідження, проведене у Великій Британії, показало, що наслідки штучної коми тривалістю до одного року виглядають так: 63% пацієнтів померли або вийшли з коми з незворотними когнітивними порушеннями (на «рівні заводу»), 27% зазнали тяжкої або помірної інвалідності після виходу з коми, і лише 10% пацієнтів одужали у досить хорошому стані. Це дослідження дозволило виділити чотири важливі клінічні ознаки, які допомагають визначити прогноз штучної коми: брадикардія, глибина коми, її тривалість та такі клінічні ознаки, як соматосенсорні рефлекси стовбура мозку на електроенцефалограмі, рівень глюкози в крові, біохімічні показники спинномозкової рідини тощо.

[ 11 ], [ 12 ]