Штучна кома

Штучна кома, з точки зору клінічної медицини, - це тимчасове занурення пацієнта в несвідомий стан, при якому відбувається глибоке гальмування діяльності кори і підкірки головного мозку і повне відключення всіх рефлекторних функцій.

[1], [2]

Причини штучної коми

Штучна кома є крайнім заходом. До такої міри вдаються тільки тоді, коли лікарі не бачать іншого способу забезпечити організм пацієнта від виникнення незворотних мозкових змін, що загрожують його життю. До них відносяться компресійне вплив на тканини мозку і їх набряк, а також крововиливи або кровотечі, які супроводжують важкі черепно-мозкові травми або захворювання церебральних судин.

Крім того, штучна кома може замінювати загальний наркоз у випадках проведення невідкладних операцій великого обсягу або при складних хірургічних втручаннях безпосереднього на головному мозку.

[3], [4]

Симптоми штучної коми

Навіщо вводять в штучну кому? Щоб уповільнити метаболізм тканин мозку і знизити інтенсивність церебрального кровотоку. В результаті судини мозку звужуються, і внутрішньочерепний тиск падає. У такому стані можна зняти набряк тканин мозку і уникнути їх змертвіння (некрозу).

Введення в стан штучної коми проводиться у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії шляхом постійного введення контрольованої дози спеціальних препаратів. Найчастіше це барбітурати або їх похідні, які пригнічують центральну нервову систему. Для занурення в медикаментозну кому підбираються високі дози, відповідні стадії хірургічного наркозу.

Після початку дії препарату проявляються симптоми штучної коми:

• повне розслаблення м'язів і знерухомлення;
• відсутність усіх рефлексів (глибоке несвідомий стан);
• падіння температури тіла;
• зниження артеріального тиску;
• значне зниження ЧСС (частоти серцевих скорочень);
• уповільнення предсердно-шлуночкової (атріовентрикулярної) провідності;
• блокування діяльності шлунково-кишкового тракту.

Слід зазначити, що для компенсації дефіциту кисню, який мав би відчувати головний мозок внаслідок зниження серцевого ритму, пацієнтів відразу ж підключають до апарату штучної вентиляції легенів (ШВЛ). Тобто в легені примусово подається дихальна суміш з стисненого осушенного повітря і кисню. В результаті чого кров насичується киснем, а вуглекислий газ з легких видаляється.

Під час перебування пацієнта в стані штучної коми показники всіх його життєвих функцій фіксуються спеціальною апаратурою і постійно контролюються анестезіологом і лікарями-реаніматологами відділення інтенсивної терапії.

[5]

Ускладнення і наслідки

Нейрохірурги відзначають, що наслідки штучної коми залежать від причини, яка викликала необхідність введення пацієнта в даний стан.

Але багато наслідки штучної коми пов'язані з тим, що тривала штучна вентиляція легенів (ШВЛ) має масу побічних ефектів. Основні ускладнення зачіпають дихальну систему і виражаються в трахеобронхітах, пневмоніях, закупорці (обтурації) бронхів спайками, пневмоторакс, сужениях (стенозах) трахеї, пролежнях її слизової оболонки, свищах в стінках трахеї і стравоходу.

Крім того, наслідки штучної коми виражаються в порушеннях руху крові по судинах (гемодинаміки), патологічних змінах довго не працював шлунково-кишкового тракту, ниркової недостатності тощо. Також фіксуються численні випадки неврологічних порушень у пацієнтів після виходу зі стану медикаментозно індукованої коми.

[6], [7]

Діагностика штучної коми

На сьогоднішній день діагностика штучної коми проводиться за допомогою цілого набору методів.

Обов'язковий метод визначення функціональних показників мозку - моніторинг активності кори головного мозку шляхом електроенцефалографії. Власне сама штучна кома можлива тільки за умови постійного контролю електроенцефалограф, до якого пацієнт підключений постійно.

Метод вимірювання мозкового кровотоку (церебральної гемодинаміки) має такі способи оцінки мікроциркуляції, як локальна лазерна флуометр (з введенням в тканину мозку датчика) і радіоізотопне вимір загальмозкові кровообігу.

Стан головного мозку пацієнта, що перебуває в стані штучної коми, проводиться шляхом вимірювання внутрішньочерепного тиску в шлуночках мозку - з установкою в них вентрикулярного катетера. Метод оцінки метаболізму в тканинах головного мозку дозволяє визначити ступінь насичення киснем і зміст деяких компонентів в венозної крові, що відтікає від мозку - шляхом періодично проведеного аналізу крові з яремної вени.

Також в діагностиці штучної коми використовуються методи візуалізації, в тому числі комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) та позитронно-емісійна комп'ютерна томографія (Пекту). Разом з методами вимірювання мозкового кровотоку КТ і МРТ застосовуються в нейрореаніматологіі при визначенні прогнозу результату штучної коми.

Фахівці ведуть суперечки щодо того, коли вважати стан коми безнадійним. У клінічній практиці багатьох західних країн безнадійними вважають пацієнтів з травматичним пошкодженням головного мозку, які постійно перебувають у вегетативному стані протягом більше шести місяців. При цьому такий діагноз встановлюється на основі ідентифікації причини синдрому, клінічної оцінки стану пацієнта і тривалості перебування в комі.

[8], [9], [10],

Лікування штучної коми

В даному контексті формулювання «лікування штучної комою» представляється нам більш доречною, оскільки штучна кома - це не хвороба, а цілеспрямовані клінічні дії за медичними показаннями.

Такими показаннями обумовлені штучна кома після операції, штучна кома при пневмонії або штучна кома при інсульті.

Так, штучна кома після операції була застосована відносно знаменитого німецького автогонщика Міхаеля Шумахера, після того, як він, катаючись на лижах в Альпах, в кінці грудня 2013 року одержав сильну черепно-мозкову травму. Спочатку йому зробили дві складні нейрохірургічні операції, а потім ввели в стан штучної коми.

Через місяць лікарі клініки в Греноблі почали виведення зі стану штучної коми - шляхом зниження дози препаратів, що вводяться. Однак спортсмен досі, практично вже півроку, знаходиться в комі.

А 18 березня 2014 роки 50-річний брат бельгійського монарха принц Лоран потрапив до лікарні з ознаками гострого запалення легенів. Для більш ефективного лікування медики помістили його в реанімацію і ввели в стан штучної коми при пневмонії. Після двотижневого коматозного стану, під час якого було проведено лікування, він був виведений з коми в задовільному стані.

Серед причини штучної коми як способу зниження ризику важких наслідків порушення мозкового кровообігу - інсульт мозку (ішемічний або геморагічний). При даної хвороби відбувається вогнищеве ураження мозку, незворотні наслідки якого з'являються буквально через кілька годин. Щоб уникнути цього, а також провести видалення тромбу, пацієнта можуть ввести в штучну кому. Однак даний метод лікування досить ризикований.

Тривалість штучної коми (не викликавши попередніми хірургічним втручанням) пов'язана з характером і ступенем тяжкості травми або захворювання і може становити від декількох днів до декількох місяців. А висновок зі штучної коми починається тільки після зникнення наслідків травми або ознак захворювання - на основі всебічного обстеження пацієнта.

Прогноз

Самий невтішний прогноз штучної коми відзначається при субарахноїдальний крововилив (яке відбувається через розрив артеріальної аневризми або черепно-мозкової травми) і інсульті. І чим довше людина залишається в штучній комі, тим його шанси на одужання менше.

У Великобританії було проведено дослідження, згідно з яким наслідки штучної коми, яка тривала до одного року, виглядають таким чином: 63% пацієнтів померли або вийшли з коми з незворотними когнітивними порушеннями (на «рівні рослини»), 27% після виходу з коми отримали важку або помірну інвалідність і лише 10% пацієнтів відновили досить хороший стан. Це дослідження дозволило визначити чотири важливі клінічні особливості, які допомагають визначити прогноз штучної коми: брадикардія, глибина коми, її тривалість і такі клінічні ознаки, як показники стовбурових соматосенсорних рефлексів головного мозку на електроенцефалограмі, рівень глюкози в крові, біохімічні показники спинномозкової рідини і ін.

[11], [12]