Швидкодіючі препарати для лікування остеоартрозу

Безпека застосування (наприклад, парацетамол) частіше використовують в отмивочний період при апробації НПЗП. Однак результати порівняльних досліджень, проведених в 80-90-х роках минулого століття, свідчать про те, що парацетамол може бути альтернативою інших нестероїдних протизапальних засобів, знеболюючу та протизапальну дію яких безперечно, в якості симптоматичної терапії при остеоартрозі у хворих зі слабо і помірно вираженим больовим синдромом .

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Парацетамол

Механізм дії парацетамолу пов'язаний зі зниженням активності окислених форм циклооксигенази (ЦОГ) -1 і -2 в ЦНС і спинному мозку.

Головний клінічний симптом остеоартрозу - біль - слабо корелює з гістологічними змінами синовіальної оболонки і суглобового хряща. Крім того, біль при остеоартрозі може бути обумовлена не тільки синові-те, а й розтягненням суглобової капсули, зв'язок, а також нервових закінчень в періості над ОФ, мікропереломів трабекул, внутрикостной гіпертензією, м'язовим спазмом. Виходячи з вищесказаного, можна зробити висновок, що при остеоартрозі не завжди є необхідність в протизапальний ефект симптоматичного агента.

Результати порівняльних досліджень ефективності і переносимості НПЗП у хворих на остеоартроз в переважній більшості випадків демонструють помірну позитивну динаміку суглобового синдрому. Так, наприклад, поданим VCH Tyson і A. Glynne (1980), перед лікуванням ибупрофеном або беноксапрофеном хворі відзначили відчувається біль на 100 мм ВАШ в середньому на рівні 55 мм, а після 4 тижнів лікування - на рівні 34 мм, т. Е. Динаміка склала всього 21%. В інших дослідженнях відзначено, що на тлі лікування НПЗП динаміка показників суглобового синдрому коливалася між 10-20% і таку саму різницю (т. Е. 10-20%) реєстрували між результатами в основній групі і в групі плацебо. Зазвичай хворі на остеоартроз на 100 мм ВАШ відзначають початкове значення болю на рівні 40-60 мм, яке на тлі курсової терапії НПЗП зменшується до 25-45 мм. Тому не дивно, що «прості» анальгетики у багатьох хворих не менш ефективні, ніж НПЗП.

Лікування парацетамолом хворих на остеоартроз колінного суглоба різного ступеня тяжкості виявилося ефективним у 30% з них, в тому числі і у пацієнтів, які приймали до дослідження НПЗП.

JD Bradley і співавтори (1991) порівнювали ефективність парацетамолу та ібупрофену в рамках подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження у хворих з маніфестних гонартрозом з помірними змінами суглобів на рентгенограмах. Автори виявили, що ефективність «протизапальної» призначеної дози препарату (2400 мг / добу) не відрізнялася від «знеболюючою» призначеної дози препарату (1200 мг / добу), а також парацетамолу в дозі 4000 мг / добу. Крім того, у хворих з клінічними ознаками синовіту (припухлість, випіт) динаміка досліджуваних показників під впливом «протизапальної» призначеної дози препарату не відрізнялася від такої на фоні лікування парацетамолом. Аналогічні результати були отримані J. Stamp і співавторами (1989), які порівнювали ефективність і переносимість парацетамолу і флурбіпрофен у хворих на остеоартроз.

JH Williams і співавтори (1993) провели дворічне подвійне сліпе плацебо-контрольоване порівняльне дослідження ефективності парацетамолу в дозі 0,65 г 4 рази на добу і напроксен 375 мг 2 рази на добу. З 178 рандомізованих пацієнтів лише 62 завершили дослідження, причому в групі брали парацетамол кількість вибулих незначно перевищувало таке в групі пацієнтів, що приймали напроксен. Високий відсоток відгуків інформованих згод на участь в дослідженні, ймовірно, обумовлений субоптимальність дозами обох досліджуваних препаратів. За ефективністю і переносимості парацетамол і напроксен не відрізнялися між собою.

Порівняльне дослідження ефективності парацетамолу в дозі 3 г / сут, а також комбінації парацетамолу в дозі 3 г / сут і кодеїну - 180 мг / добу було перервано, незважаючи на зазначений більш виражений знеболюючий ефект. Причиною передчасного припинення дослідження була висока частота побічних ефектів у пацієнтів, що приймали парацетамол / кодеїн.

За даними P. Seidemann і співавторів (1993), знеболюючий ефект був більш виражений при додаванні до парацетамолу (4 г / добу) напроксена в дозі 0,5 або 1 г / сут, причому ця комбінація по ефективності не поступалася монотерапії напроксеном в дозі 1 , 5 г / сут. Незважаючи на те. Що ці дані вимагають підтвердження, вони свідчать про доцільність поєднання парацетамолу в терапевтичній дозі з напроксеном в меншій дозі.

На думку KD Brandt (2000), у 40-50% хворих на остеоартроз ефективний контроль болю в суглобах можна здійснювати за допомогою парацетамолу, проте передбачити знеболюючий ефект простих анальгетиків у конкретного пацієнта не представляється можливим.

Головною перевагою парацетамолу в порівнянні з іншими НПЗП є більш низька токсичність по відношенню до травного тракту. Однак передозування препарату (вище 10 г / добу) асоціюється з гепатотоксичностью. У проведеному в Швеції популяційному дослідженні було виявлено, що частота госпіталізації, пов'язаних з гепатотоксичностью парацетамолу, склала 2случаяна 100 тис. Населення в рік. У пацієнтів із захворюваннями печінки явища гепатотоксичності спостерігаються при прийомі парацетамолу в звичайних терапевтичних дозах (до 4 г / добу). Результати клінічних спостережень свідчать про те, що у пацієнтів з хронічним алкоголізмом явища гепатотоксичності виникають на тлі лікування парацетамолом в дозі <10 г / сут. Щоб уникнути побічної дії необхідно призначати парацетамол в мінімальній дозі, що дозволяє досягти лікувального ефекту, а також не рекомендувати його лицям, хворим на алкоголізм.

Парацетамол не пригнічує синтез простагландинів в епітелії нирок, проте в експерименті продемонстровано його тропізм до сосочків нирок з надлишковим накопиченням його метаболітів в тканини сосочків, з чим пов'язаний розвиток характерного для парацетамолу папілярного некрозу. Дані літератури свідчать про розвиток побічних ефектів з боку нирок при передозуванні парацетамолу. TG Murray і співавтори (1983) не виявлено зв'язку між хронічною нирковою недостатністю (ХНН) і прийомом анальгетиків. TV Perneger і співавтори (1994) повідомили результати дослідження ризику розвитку хронічної ниркової недостатності при прийомі знеболюючих препаратів безрецептурного групи. За їхніми даними, кумулятивна доза парацетамолу більше 1000 пігулок подвоює ризик розвитку хронічної ниркової недостатності. У той же час автори дослідження стверджують, що ці результати свідчать про відсутність зв'язку між прийомом ацетилсаліцилової кислоти і розвитком хронічної ниркової недостатності. Дані Т. V. Perneger і співавторів сумнівні і вимагають підтвердження. National Kidney Foundation рекомендує парацетамол в якості знеболюючого препарату вибору у пацієнтів з порушенням функції нирок.

У той же час результати дослідження СМ. Fored і співавторів (2001) матеріалів Шведського популяційного регістра за 1996-1998 рр. Показали, що регулярне вживання парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти або обох препаратів підвищує ризик розвитку хронічної ниркової недостатності. Автори підкреслюють, що попередні захворювання нирок або системна патологія є сприятливими факторами. Були обстежені 926 хворих з вперше встановленим діагнозом ниркової недостатності і 998 осіб контрольної групи, з яких у 918 і 980 відповідно була необхідна документація. Серед хворих з нирковою недостатністю ацетилсаліцилову кислоту і парацетамол брали регулярно 37 і 25% відповідно, а в контрольній групі - 19 і 12%. Відносний ризик розвитку ниркової недостатності підвищувався зі збільшенням тривалості прийому і підвищенням дози препаратів, яка була більш постійної у брали парацетамол, ніж ацетилсаліцилову кислоту, проте автори не могли виключити роль факторів.

Парацетамол не впливає на функцію тромбоцитів, тому його можна рекомендувати як препарат вибору хворим на остеоартроз, які приймають антикоагулянти.

Парацетамол здатний подовжувати період напіввиведення варфарину головним чином у хворих, які приймають останній в дозі вище 10 мг / сут. Тому у пацієнтів, що приймають варфарин з парацетамолом, необхідно ретельно контролювати показник протромбінового часу.

Наркотичні анальгетики не рекомендується призначати хворим на остеоартроз. Через високий ризик виникнення побічних ефектів (нудота, блювота, запори, затримка сечі, сплутаність свідомості, сонливість, психічна та фізична залежність і ін.) Деривати опіуму при остеоартрозі використовують лише в особливих клінічних ситуаціях.

Трамадол

Трамадол - відносно новий анальгетик, являє собою синтетичне опіоїдні засіб, має два механізми дії:

• взаємодіє з ц-опіоїдними рецепторами,
• пригнічує захоплення норадреналіну і серотоніну.

Як знеболюючий засіб трамадол в дозі 100 мг ефективніше кодеїну в дозі 60 мг і порівняємо з комбінаціями кодеїну з ацетилсаліциловою кислотою або парацетамолом. У двотижневому порівняльному дослідженні застосування трамадолу (300 мг / добу) і декстропропоксифену (300 мг / добу) у 264 хворих на остеоартроз відзначено зменшення вираженості болю в уражених суглобах у 70% пацієнтів при лікуванні трамадолом і у 50% - декстропропоксифеном. Однак перший викликав більшу кількість побічних ефектів (головним чином нудоту / блювоту, запаморочення). За даними подвійного сліпого рандомізованого порівняльного дослідження ефективності трамадолу (300 мг / добу) і диклофенаку (150 мг / добу) у 60 хворих на остеоартроз, вкінці 1-йі 4-го тижня лікування зменшення болю в уражених суглобах було однаковим в обох групах; в цьому дослідженні також повідомляється про більшу кількість побічних ефектів при лікуванні трамадолом (23 випадки) в порівнянні з диклофенаком (2 випадки). SF Roth (1995) оприлюднив результати плацебо-контрольованого дослідження трамадолу у 50 хворих на остеоартроз, у яких на фоні нестероїдних протизапальних засобів зберігається больовий синдром. Лікування трамадолом виявилося більш ефективним, ніж плацебо, але супроводжувалося великою кількістю побічних ефектів, головним чином появою нудоти, запорів, сонливості.

При призначенні трамадолу в рекомендованих дозах важкі побічні ефекти (пригнічення дихання) не зафіксовано. Для зниження ризику виникнення диспепсії доцільно титрувати дозу трамадолу до цільової протягом 4-5 днів, починаючи з 50 мг / сут, D. Choquette і співавтори (1999) рекомендують призначати трамадол хворим на остеоартроз тільки в разі неефективності або непереносимості НПЗП та парацетамолу.

Кодеїн і декстропропоксифен

Кодеїн і декстропропоксифен - представники синтетичних опіоїдів, які нерідко використовують в лікуванні остеоартрозу в комбінаціях з нестероїдними протизапальними препаратами та / або парацетамолом, незважаючи на здатність викликати залежність У порівняльному дослідженні комбінація парацетамолу в дозі 2 г / сут і декстропропоксифену в дозі 180 мг / добу у хворих з остеоартроз була ефективнішою, ніж парацетамол (3 г / добу) і кодеїн (180 мг / добу). В іншому дослідженні встановлено, що декстропропоксифен і парацетамол краще переносяться хворими, чемдігідрокодеін. Однак, за даними RI Shorr і співавторів (1992), ризик переломів стегнової кістки у хворих похилого віку, які отримували кодеїн або декстропропоксифен, склав 1,6 (95% довірчий інтервал (ДІ) = 1,4-1,9), а поєднання кодеїну або декстропропоксифену з психотропними засобами (седативними, антидепресантами та ін.) підвищувало ризик переломів до 2,6 (95% Д і = 2,0-3,4).

[8], [9], [10]