Швидкодіючі препарати для лікування остеоартрозу

Ненаркотичні анальгетики (наприклад, парацетамол) частіше використовуються в періоді вимивання при тестуванні НПЗЗ. Однак результати порівняльних досліджень, проведених у 80-90-х роках минулого століття, свідчать про те, що парацетамол може бути альтернативою іншим НПЗЗ, знеболювальний та протизапальний ефект яких є безперечним, як симптоматична терапія остеоартриту у пацієнтів з легким та помірним больовим синдромом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Парацетамол

Механізм дії парацетамолу пов'язаний зі зниженням активності окислених форм циклооксигенази (ЦОГ)-1 та -2 у центральній нервовій системі та спинному мозку.

Основний клінічний симптом остеоартрозу – біль – слабо корелює з гістологічними змінами синовіальної оболонки та суглобового хряща. Крім того, біль при остеоартрозі може бути викликаний не тільки синовітом, а й розтягненням суглобової капсули, зв'язок та нервових закінчень в окісті над офтальмологічним суглобом, мікрофракутами трабекул, внутрішньокістковою гіпертензією та м'язовим спазмом. Виходячи з вищесказаного, можна зробити висновок, що при остеоартрозі не завжди є потреба в протизапальній дії симптоматичного засобу.

Результати порівняльних досліджень ефективності та переносимості НПЗП у пацієнтів з остеоартрозом у переважній більшості випадків демонструють помірну позитивну динаміку суглобового синдрому. Наприклад, за даними В.Ч. Тайсона та А. Глінна (1980), до лікування ібупрофеном або беноксапрофеном пацієнти відзначали відчутний біль за 100 мм ВАЗ на середньому рівні 55 мм, а після 4 тижнів лікування – на рівні 34 мм, тобто динаміка становила лише 21%. В інших дослідженнях зазначалося, що на тлі лікування НПЗП динаміка показників суглобового синдрому коливалася в межах 10-20% і така ж різниця (тобто 10-20%) була зафіксована між результатами в основній групі та в групі плацебо. Як правило, пацієнти з остеоартрозом за 100 мм ВАЗ відзначають початкове значення болю на рівні 40-60 мм, яке знижується до 25-45 мм на тлі курсу терапії НПЗП. Тому не дивно, що «прості» анальгетики не менш ефективні, ніж НПЗЗ, у багатьох пацієнтів.

Лікування пацієнтів з остеоартритом колінного суглоба різного ступеня тяжкості парацетамолом було ефективним у 30% з них, включаючи пацієнтів, які приймали НПЗЗ до дослідження.

Дж. Д. Бредлі та ін. (1991) порівнювали ефективність парацетамолу та ібупрофену в подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні у пацієнтів з явним гонартрозом з помірними змінами суглобів на рентгенограмах. Автори виявили, що ефективність «протизапальної» дози ібупрофену (2400 мг/добу) не відрізнялася від «знеболювальної» дози ібупрофену (1200 мг/добу), а також парацетамолу в дозі 4000 мг/добу. Крім того, у пацієнтів з клінічними ознаками синовіту (набряк, випіт) динаміка досліджуваних параметрів під впливом «протизапальної» дози ібупрофену не відрізнялася від такої під час лікування парацетамолом. Подібні результати були отримані Дж. Стампом та ін. (1989), які порівнювали ефективність та переносимість парацетамолу та флурбіпрофену у пацієнтів з остеоартритом.

Дж. Х. Вільямс та ін. (1993) провели дворічне подвійне сліпе плацебо-контрольоване порівняльне дослідження ефективності парацетамолу 0,65 г 4 рази на день та напроксену 375 мг 2 рази на день. Зі 178 рандомізованих пацієнтів лише 62 завершили дослідження, причому кількість тих, хто вибув з дослідження, у групі парацетамолу була дещо вищою, ніж у групі напроксену. Високий відсоток відкликання інформованої згоди на участь у дослідженні, ймовірно, пов'язаний із неоптимальними дозами обох препаратів. Парацетамол і напроксен не відрізнялися за ефективністю та переносимістю.

Порівняльне дослідження ефективності парацетамолу 3 г/день та комбінації парацетамолу 3 г/день і кодеїну 180 мг/день було припинено, незважаючи на більш виражений знеболювальний ефект. Причиною дострокового припинення дослідження була висока частота побічних ефектів у пацієнтів, які приймали парацетамол/кодеїн.

За даними П. Зайдеманна та ін. (1993), знеболювальний ефект був більш вираженим, коли до парацетамолу (4 г/добу) додавали напроксен у дозі 0,5 або 1 г/добу, і ця комбінація не поступалася за ефективністю монотерапії напроксеном у дозі 1,5 г/добу. Хоча ці дані потребують підтвердження, вони свідчать про доцільність поєднання парацетамолу в терапевтичній дозі з напроксеном у низькій дозі.

За даними К.Д. Брандта (2000), у 40-50% пацієнтів з остеоартритом ефективного контролю болю в суглобах можна досягти за допомогою парацетамолу, але неможливо передбачити знеболювальний ефект простих анальгетиків у конкретного пацієнта.

Головною перевагою парацетамолу порівняно з іншими НПЗЗ є його нижча токсичність для шлунково-кишкового тракту. Однак передозування препаратом (понад 10 г/добу) пов'язане з гепатотоксичністю. Популяційне дослідження, проведене у Швеції, показало, що частота госпіталізацій, пов'язаних з гепатотоксичністю парацетамолу, становила 2 випадки на 100 000 населення на рік. У пацієнтів із захворюваннями печінки гепатотоксичність спостерігається при прийомі парацетамолу у звичайних терапевтичних дозах (до 4 г/добу). Результати клінічних спостережень свідчать про те, що у пацієнтів із хронічним алкоголізмом гепатотоксичність виникає під час лікування парацетамолом у дозі < 10 г/добу. Щоб уникнути побічних ефектів, парацетамол слід призначати в мінімальній дозі, що дозволяє досягти терапевтичного ефекту, і його не слід рекомендувати людям з алкоголізмом.

Парацетамол не пригнічує синтез простагландинів у нирковому епітелії, але експеримент продемонстрував його тропізм до ниркових сосочків з надмірним накопиченням його метаболітів у папілярній тканині, що пов'язано з розвитком папілярного некрозу, характерного для парацетамолу. Літературні дані свідчать про розвиток побічних ефектів з боку нирок при передозуванні парацетамолу. Т. Г. Мюррей та ін. (1983) не виявили зв'язку між хронічною нирковою недостатністю (ХНН) та застосуванням анальгетиків. Т. В. Пернегер та ін. (1994) повідомили про результати дослідження ризику розвитку хронічної ниркової недостатності при прийомі безрецептурних знеболювальних. За їхніми даними, кумулятивна доза парацетамолу понад 1000 таблеток подвоює ризик розвитку хронічної ниркової недостатності. Водночас автори дослідження стверджують, що ці результати свідчать про відсутність зв'язку між застосуванням ацетилсаліцилової кислоти та розвитком хронічної ниркової недостатності. Дані Т. В. Пернегер та співавторів є сумнівними та потребують підтвердження. Національний фонд нирок рекомендує парацетамол як знеболювальний засіб вибору для пацієнтів з порушенням функції нирок.

Водночас, результати дослідження К. М. Фореда та ін. (2001) Шведського реєстру населення за 1996-1998 роки показали, що регулярне вживання парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти або обох препаратів підвищує ризик розвитку хронічної ниркової недостатності. Автори наголошують, що попереднє захворювання нирок або системна патологія є факторами схильності. Загалом було обстежено 926 пацієнтів з вперше діагностованою нирковою недостатністю та 998 осіб контрольної групи, з яких 918 та 980 відповідно мали необхідну документацію. Серед пацієнтів з нирковою недостатністю 37% та 25% відповідно регулярно приймали ацетилсаліцилову кислоту та парацетамол, тоді як у контрольній групі ці показники становили 19% та 12%. Відносний ризик розвитку ниркової недостатності зростав зі збільшенням тривалості вживання та збільшенням дози препаратів, що було більш постійним у тих, хто приймав парацетамол, ніж ацетилсаліцилову кислоту, але автори не могли виключити роль факторів схильності.

Парацетамол не впливає на функцію тромбоцитів і тому може бути рекомендований як препарат вибору для пацієнтів з остеоартритом, які приймають антикоагулянти.

Парацетамол може подовжувати період напіввиведення варфарину, головним чином у пацієнтів, які приймають останній у дозі вище 10 мг/добу. Тому у пацієнтів, які приймають варфарин з парацетамолом, необхідно ретельно контролювати протромбіновий час.

Наркотичні анальгетики не рекомендуються пацієнтам з остеоартритом. Через високий ризик побічних ефектів (нудота, блювання, запор, затримка сечі, сплутаність свідомості, сонливість, психічна та фізична залежність тощо), похідні опію використовуються при остеоартриті лише в особливих клінічних ситуаціях.

Трамадол

Трамадол — це відносно новий анальгетик, синтетичний опіоїдний препарат, який має два механізми дії:

• взаємодіє з c-опіоїдними рецепторами,
• пригнічує захоплення норадреналіну та серотоніну.

Як знеболювальний засіб, трамадол 100 мг ефективніший за кодеїн 60 мг і порівнянний з комбінаціями кодеїну з ацетилсаліциловою кислотою або парацетамолом. У двотижневому порівняльному дослідженні трамадолу (300 мг/добу) та декстропропоксифену (300 мг/добу) у 264 пацієнтів з остеоартритом зменшення вираженості болю в уражених суглобах було відзначено у 70% пацієнтів, які отримували трамадол, та у 50% - декстропропоксифен. Однак перший викликав більше побічних ефектів (головним чином нудоту/блювання, запаморочення). Згідно з подвійним сліпим рандомізованим порівняльним дослідженням ефективності трамадолу (300 мг/добу) та диклофенаку (150 мг/добу) у 60 пацієнтів з остеоартритом, наприкінці 1-го та 4-го тижнів лікування зменшення болю в уражених суглобах було однаковим в обох групах; У цьому дослідженні також повідомлялося про більшу кількість побічних ефектів при лікуванні трамадолом (23 випадки) порівняно з диклофенаком (2 випадки). С. Ф. Рот (1995) опублікував результати плацебо-контрольованого дослідження трамадолу у 50 пацієнтів з остеоартритом, які все ще відчували біль, незважаючи на прийом НПЗЗ. Лікування трамадолом було ефективнішим, ніж плацебо, але супроводжувалося більшою кількістю побічних ефектів, головним чином нудотою, запором та сонливістю.

При призначенні трамадолу в рекомендованих дозах тяжких побічних ефектів (пригнічення дихання) не зареєстровано. Для зниження ризику диспепсії доцільно титрувати дозу трамадолу до цільової протягом 4-5 днів, починаючи з 50 мг/добу. D. Choquette та ін. (1999) рекомендують призначати трамадол пацієнтам з остеоартритом лише у разі неефективності або непереносимості НПЗЗ та парацетамолу.

Кодеїн та декстропропоксифен

Кодеїн та декстропропоксифен – це синтетичні опіоїди, які часто використовуються для лікування остеоартриту в комбінації з НПЗЗ та/або парацетамолом, незважаючи на їх потенціал для спричинення залежності. У порівняльному дослідженні комбінація парацетамолу в дозі 2 г/день та декстропропоксифену в дозі 180 мг/день у пацієнтів з остеоартритом була ефективнішою, ніж парацетамол (3 г/день) та кодеїн (180 мг/день). В іншому дослідженні було виявлено, що декстропропоксифен та парацетамол краще переносилися пацієнтами, ніж дигідрокодеїн. Однак, за даними Р.І. Шорра та ін. (1992), ризик переломів стегнової кістки у літніх пацієнтів, які отримували кодеїн або декстропропоксифен, становив 1,6 (95% довірчі інтервали (ДІ) = 1,4-1,9), а комбінація кодеїну або декстропропоксифену з психотропними препаратами (седативними, антидепресантами тощо) збільшувала ризик переломів до 2,6 (95% ДІ = 2,0-3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]