Шийний відділ хребта: рентгеноанатомія шийного відділу хребта

З огляду на унікальну будову шийного відділу хребта (ШВХ), важливість фізіологічних функцій, які він забезпечує, та різноманітність патологічних процесів, ми вважали за необхідне детальніше зупинитися на анатомо-функціональних особливостях та деяких варіантах патології шийного відділу хребта. На жаль, сучасна вітчизняна література з цього питання майже повністю відсутня. На нашу думку, саме це стало причиною різкого зростання останнім часом кількості пацієнтів, яким діагностують вертебрально-базилярну недостатність або без достатніх підстав, або без необхідної деталізації. Це призводить до призначення однотипних терапевтичних маніпуляцій та препаратів при патологічних процесах, що відрізняються анатомічними причинами та патогенетичними механізмами, що навряд чи виправдано.

З урахуванням анатомічних особливостей шийний відділ хребта поділяється на краніовертебральну зону, яка включає основу черепа та два верхні шийні хребці (у літературі вона позначається як Oc-C1-C2), та власне шийний відділ хребта C3-C7. Будова шийного відділу хребта традиційно проводиться на основі даних променевих методів – рентгенографії, КТ та МРТ. Також зазначимо, що оцінка параметрів центрального відділу основи черепа та краніовертебральної зони, на нашу думку, повинна проводитися в першу чергу нейрохірургами та невропатологами, оскільки основні скарги, що виникають при патології цієї зони, мають церебральний характер.

[ 1 ]

Рентгеноанатомія краніовертебральної зони та шийного відділу хребта

Висока складність анатомічної будови краніовертебральної зони пояснює необхідність визначення основних рентгенологічних орієнтирів, що використовуються при її оцінці.

На рентгенівських знімках краніовертебральної зони в бічній проекції оцінюються взаємозв'язки структур основи черепа між собою, а також взаємозв'язки основи черепа з верхніми шийними хребцями. Важливо пам'ятати фундаментальну умову правильної оцінки анатомічних взаємозв'язків у цій зоні: рентгенівські знімки повинні зберігати зображення всіх необхідних структур - твердого піднебіння та дірчастої пластинки спереду, потиличної кістки - ззаду.

При оцінці центрального відділу основи черепа аналізуються такі показники:

• Клиноподібний кут (рис. 58, а) утворюється перетином ліній, проведених по дотичній до перфорованої пластинки (planum sphenoidale), та скосу Блюменбаха основи мозку. У нормі значення клиноподібного кута лежить у межах від 90° до 130°;
• Кут нахилу великого потиличної впадини (ВВП) (рис. 58, б) утворюється перетином лінії входу у ВВП (лінія МакРю) та лінії, що з'єднує задній край твердого піднебіння із заднім краєм ВВП (лінія Чемберлена). У нормі кут нахилу ВВП становить від 0° до 18°.

На рентгенівському знімку черепа в передньозадній проекції, зробленому через відкритий рот («per os»), оцінюється співвідношення граней пірамід скроневих кісток; дотичні до них лінії зазвичай знаходяться на одній прямій або перетинаються під кутом, відкритим догори і становить не менше 160°.

Взаємозв'язок черепа (в цілому) зі спинномозковим каналом оцінюється за такими показниками:

• Краніовертебральний кут утворюється перетином ліній, дотичних до схилу основи мозку, та задньої поверхні хребцевих ямок C2. Кут характеризує величину фізіологічного краніовертебрального кіфозу, який у нормі становить 130°-165°.
• Сфеновертебральний кут утворюється перетином ліній, дотичних до перфорованої пластинки (основи передньої довгастої ямки) та задньої поверхні денса C хребця. У нормі його значення знаходиться в діапазоні від 80° до 105°.
• Індекс Чемберлена визначається відстанню між верхівкою С-подібного зубця хребця та лінією, що з'єднує задній край твердого піднебіння із заднім краєм БЗО (так звана лінія Чемберлена). У нормі лінія Чемберлена перетинає вершину аксісу або розташовується в межах 3 мм вище або нижче неї;
• Індекс МакГрегора визначається відстанню між верхівкою зубного ряду С2 та так званою базальною лінією, що з'єднує задній край твердого піднебіння з потиличним горбком (так звана лінія Мей Грегора). У нормі лінії Чемберлена та Мей Грегора збігаються, або лінія Мей Грегора розташована на 2-4 мм нижче. Оцінка співвідношення великого потиличного отвору та краніальної частини хребетного каналу дозволяє оцінити стабільність краніовертебральної зони. За допомогою латеральної рентгенограми визначаються такі показники (рис. 58, 59): кут входу у великий потиличний отвір, утворений перетином лінії, дотичної до задньої поверхні зубного ряду С2, та лінії, що з'єднує задньонижній край тіла С із заднім краєм великого потиличного отвору. У нормі цей кут становить від 25° до 55°.

Краніовертебральні відстані:

• передня краніовертебральна (син. супрадентальна) відстань вимірюється між переднім краєм краніовертебральної порожнини (базіоном) та верхівкою хребцевих ямок C1. У нормі супрадентальна відстань у дітей становить 4-6 мм, а у дорослих — 12 мм;
• Задня краніовертебральна відстань вимірюється між верхньою поверхнею задньої півдуги атланта Q та потиличною кісткою. У середньому положенні голови цей показник у нормі становить 4-7 мм, але при нахилі вперед і назад він може коливатися від 0 до 13 мм;
• співвідношення базиону до верхівки хребцевих ярем C2: перпендикуляр, проведений від базиону до лінії входу в спинномозковий канал, зазвичай перетинає хребцеві яремні м'язи C2;
• співвідношення розміру входу в спинномозковий канал до повного розміру великого потиличної дупла (співвідношення CB/AB) у нормі має бути не менше 1/2, частіше 3/4. Відстань CB оцінюється як найменша відстань, «доступна» до черепної частини спинного мозку – SAC (див. скорочення).

Основні спондилометричні параметри, що характеризують анатомію власне шийного відділу хребта, оцінюються за допомогою бічних рентгенограм, зроблених із положенням голови в середньому фізіологічному положенні. Шийний відділ хребта досліджують у функціональних положеннях сагітального та латерального нахилів для виявлення його прихованої патології, найчастіше нестабільності або гіпермобільності окремих хребетно-рухових сегментів.

Ретродентальна відстань вимірюється між задньою поверхнею зуба С2 та передньою поверхнею задньої півдуги атланта С1. У нормі ретродентальна відстань повинна дорівнювати або перевищувати 2/3 відстані між внутрішніми контурами передньої та задньої півдуг С4; зменшення цього показника відзначається при атлантоаксіальній нестабільності, пов'язаній з нестабільністю переднього суглоба Крювельє.

Лінія, що з'єднує задню стінку хребетного каналу між хребцями C1 та C3, називається лінією Свіщука на честь автора, який її описав. У нормі основа остистого відростка C2 повинна розташовуватися не більше ніж на 1 мм позаду цієї лінії (так званий тест Свіщука). Порушення цих співвідношень характерне для атлантоаксіальної нестабільності, пов'язаної з нестабільністю переднього суглоба Крювельє або з корпородентальною нестабільністю C2.

Співвідношення сагітального розміру хребетного каналу, виміряного на рівні тіла хребця C4, до передньозаднього розміру цього тіла описується в зарубіжній літературі як індекс Павлова, а у вітчизняній літературі як індекс Чайковського. За зарубіжними даними, цей показник у нормі повинен перевищувати 0,8, а його зниження свідчить про наявність вродженого стенозу шийного відділу хребетного каналу. У вітчизняній літературі значення індексу, що перевищує 1,0, вважається нормальним, при значеннях від 0,8 до 1,0 стан вважається компенсованим, а при значенні менше 0,8 - декомпенсованим стенозом хребетного каналу.

Серед інших показників нормального, фізіологічного стану шийного відділу хребта слід виділити наступні:

• ядра окостеніння апофізів шийних хребців з'являються у 10-12 років;
• природна клиноподібна форма шийних хребців зберігається до 10 років;
• максимальна ретрофарингеальна відстань на рівні тіл хребців C2-C4 не повинна перевищувати 7 мм, на рівні хребців C5-C7 - 20 мм;
• на рівні сегмента С2-С3 у дітей можлива фізіологічна рухливість хребців у межах від 0 до 3 мм, що оцінюється як псевдонестабільність зазначеного сегмента;
• Зрощення тіла та зуба С2 відбувається, згідно з рентгенологічними даними, у віці від 3 до 6 років. Однак на магнітно-резонансній томографії тінь корпоро-дентального синхондрозу зберігається і на значно пізніших термінах, зокрема її можна виявити і у дорослих;
• розмір щілини суглоба Крювейє не перевищує 3-4 мм;
• надзубна відстань у дітей становить 4-6 мм, а у дорослих – 12 мм;
• Співвідношення відстані між базионом і задньою півдугою атланта до відстані між передньою дугою атланта та опистіоном описується в літературі як індекс Пауера, показник, що характеризує стабільність краніовертебральної зони та в нормі дорівнює або менше 1,0.