Склеродермия і ушкодження нирок: лікування

Лікування склеродермії в даний час полягає в використанні трьох основних груп препаратів: антіфіброзним; протизапальні і імунодепресанти; судинні засоби.

• Пеницилламин становить основу базисної антіфіброзним терапії. Основні показання до застосування: дифузна склеродермія, гостра швидкопрогресуюча склеродермія, найбільш часто ускладнюється розвитком істинної склеродермічної нирки. Використання пеницилламина в цих ситуаціях здатне надати профілактичну дію відносно розвитку склеродермічної нефропатії. Пеницилламин гальмує дозрівання колагену і при тривалому застосуванні сприяє зменшенню індуративний змін шкіри. Препарат слід застосовувати тривало - протягом 2-5 років. При гострій склеродермії лікування проводять в зростаючих дозах, поступово збільшуючи їх до 750-1000 мг / сут, на термін не менше 3 міс з подальшим зниженням до підтримуючої 250-300 мг / сут. Лікування пеніциліном в адекватних дозах обмежується частотою його побічних дій, найбільш серйозні з яких - нефротичний синдром, лейко- і тромбоцитопенія, міастенія, кишкова диспепсія. 
• Глюкокортикоїди і імунодепресанти призначають переважно при гострому і підгострому перебігу системної склеродермії, коли переважають ознаки імунного запалення і відзначається швидке прогресування фіброзу. Доза преднізолону при системній склеродермії в більшості випадків не повинна перевищувати 20-30 мг / сут, оскільки вважають, що більш високі дози преднізолону здатні привести до розвитку гострої склеродермічної нефропатії. Лікування преднізолоном слід поєднувати з пеницилламином. При хронічному перебігу системної склеродермії глюкокортикоїди неефективні. Імунодепресивні препарати (циклофосфамід, метотрексат, азатіоприн) застосовують для лікування системної склеродермії з вісцеритами, поліміозитом, циркулюючими ANCA. Циклоспорин, ефективність якого була показана для лікування дифузної шкірної форми системної склеродермії, слід застосовувати при ретельному контролі функції нирок, оскільки його використання збільшує ризик розвитку істинної склеродермічної нирки.
• Для впливу на систему мікроциркуляції при системній склеродермії застосовують цілий ряд судинних препаратів з різними механізмами дії. Серед вазодилататорів препаратами вибору є антагоністи кальцію, ефективні не тільки по відношенню до синдрому Рейно, але і при ознаках ураження нирок і легень. Найбільш часто застосовується ніфедипін, кращі ретардной форми.

Вазодилататори доцільно поєднувати з дезагрегантами: дипиридамолом, пентоксифіліном, тиклопідином, які впливають на тромбоцитарное ланка системи гемостазу. У випадках посиленого внутрішньосудинного згортання крові показано призначення антикоагулянтів (гепарин).

При генералізованої синдромі Рейно, ознаки вісцеральної судинної патології показано застосування препаратів простагландину Е1 (вазопростан, ілопрост). У рік слід проводити 2 курсу терапії внутрішньовенними інфузіями препаратів, по 15-20 на курс. Простагландин Е1 покращує не тільки периферичну мікроциркуляцію, зменшуючи прояви синдрому Рейно і усуваючи виразково-некротичні пошкодження, але і сприяє поліпшенню органної мікроциркуляції, що робить його перспективним для лікування склеродермічної нефропатії.

[1], [2], [3], [4]

Лікування склеродермічної нефропатії: особливості

При малосимптомном ураженні нирок, що відзначається у більшості хворих на системну склеродермію, в разі нормального артеріального тиску спеціального лікування можна не проводити. Розвиток помірної артеріальної гіпертензії служить показанням до початку антигіпертензивної терапії. Препаратами вибору є інгібітори АПФ, що пригнічують підвищену при склеродермічної нефропатії активність реніну плазми. Можливе призначення будь-яких препаратів цієї групи в дозах, які забезпечують нормалізацію артеріального тиску. У разі розвитку побічних явищ (кашель, цитопения) при використанні інгібіторів АПФ слід призначати бета-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів, переважно в ретардних формах, альфа-адреноблокатори, діуретики в різних комбінаціях.

Оскільки розвиток гострої склеродермічної нефропатії передбачити неможливо, всім хворим з дифузною формою системної склеродермії показано ретельне динамічне спостереження з регулярним дослідженням функції нирок. Їм слід уникати ситуацій, при яких можливе погіршення перфузії нирок (гипогидратация, масивна діуретичний терапія, яка веде до гіповолемії, артеріальна гіпотензія внаслідок використання деяких ліків, переохолодження) через небезпеку спровокувати розвиток істинної склеродермічної нирки.

У разі виникнення злоякісної артеріальної гіпертензії або появи ознак ниркової недостатності лікування склеродермії необхідно починати негайно, оскільки природний плин гострої склеродермічної нефропатії відрізняється швидким прогресуванням, що призводить до розвитку олігуріческом гострої ниркової недостатності або до летального результату.

Основа лікування гострої склеродермічної нефропатії - інгібітори АПФ, впровадження яких в клінічну практику змінило прогноз істинної склеродермічної нирки: до застосування цих препаратів виживаність хворих протягом першого року становила 18%, після початку використання - 76%.

Ретельний контроль артеріального тиску - пріоритетний напрямок лікування гострої склеродермічної нефропатії, оскільки він дозволяє загальмувати прогресування ниркової недостатності і уникнути ураження серця, ЦНС, очей. Однак слід уникати занадто швидкого зниження артеріального тиску, щоб не спровокувати подальше погіршення ниркової перфузії з розвитком ішемічного гострого канальцевого некрозу. Інгібітори АПФ доцільно поєднувати з блокаторами кальцієвих каналів. Дози слід підбирати таким чином, щоб домогтися зниження як систолічного, так і діастолічного артеріального давленіяна 10-15 мм рт.ст. В день, цільовий рівень діастолічного артеріального тиску - 90-80 мм. Рт.ст.

Останнім часом для лікування гострої склеродермічної нефропатії рекомендують використовувати простагландин Е1 у вигляді внутрішньовенних інфу-зій, який допомагає усунути мікросудинної пошкодження, відновити перфузію ниркової паренхіми, не викликаючи при цьому гіпотензії.

При необхідності (олігуріческая гостра ниркова недостатність, неконтрольована артеріальна гіпертензія) показано лікування гемодіалізом. У хворих на системну склеродермію проведення гемодіалізу часто проблематично через труднощі формування судинного доступу при склеродермічних процесі (спазм великих судин, індурація шкіри, тромбоз артеріовенозної фістули). У ряді випадків можливе спонтанне відновлення функції нирок у хворих, які перенесли гостру склеродермічних нефропатию, через кілька місяців (до 1 року) лікування гемодіалізом, що дозволяє на деякий термін припинити його процедури. Для тривалого замісного лікування склеродермії краще застосовувати перитонеальний діаліз, який, проте, часто ускладнюється фіброзом очеревини.

Хворим на системну склеродермію можлива трансплантація нирки. Протипоказаннями є прогресуюче протягом склеродермії з важким ураженням шкіри, легенів, серця і шлунково-кишкового тракту.