Склеродермія та ураження нирок - Лікування

Лікування склеродермії в даний час передбачає використання трьох основних груп препаратів: антифіброзних; протизапальних та імуносупресивних; судинних засобів.

• Пеніциламін є основою базисної антифіброзної терапії. Основними показаннями до застосування є: дифузна склеродермія, гостра швидкопрогресуюча склеродермія, найчастіше ускладнена розвитком справжньої склеродермії нирок. Застосування пеніциламіну в цих ситуаціях може мати профілактичний вплив на розвиток склеродермічної нефропатії. Пеніциламін пригнічує дозрівання колагену та при тривалому застосуванні сприяє зменшенню індуративних змін шкіри. Препарат слід застосовувати тривало – протягом 2-5 років. При гострій склеродермії лікування проводять у зростаючих дозах, поступово збільшуючи їх до 750-1000 мг/добу, протягом періоду не менше 3 місяців з подальшим зниженням до підтримуючої дози 250-300 мг/добу. Лікування пеніциламіном в адекватних дозах обмежене частотою його побічних ефектів, найсерйознішими з яких є нефротичний синдром, лейкопенія та тромбоцитопенія, міастенія, кишкова диспепсія.
• Глюкокортикоїди та імуносупресанти призначають переважно при гострій та підгострій системній склеродермії, коли переважають ознаки імунного запалення та фіброз швидко прогресує. Доза преднізолону при системній склеродермії в більшості випадків не повинна перевищувати 20-30 мг/добу, оскільки вважається, що вищі дози преднізолону можуть призвести до розвитку гострої склеродермічної нефропатії. Лікування преднізолоном слід поєднувати з пеніциламіном. Глюкокортикоїди неефективні при хронічній системній склеродермії. Імуносупресивні препарати (циклофосфамід, метотрексат, азатіоприн) використовуються для лікування системної склеродермії з вісцеритом, поліміозитом, циркулюючими ANCA. Циклоспорин, ефективність якого доведена в лікуванні дифузного шкірного системного склерозу, слід застосовувати з ретельним контролем функції нирок, оскільки його застосування підвищує ризик розвитку справжньої склеродермії нирок.
• Для впливу на систему мікроциркуляції при системній склеродермії використовується ряд судинних препаратів з різними механізмами дії. Серед вазодилататорів препаратами вибору є антагоністи кальцію, ефективні не тільки проти синдрому Рейно, але й проти ознак ураження нирок і легень. Найчастіше використовується ніфедипін, перевага надається ретард-формам.

Доцільно поєднувати вазодилататори з антиагрегантами: дипіридамол, пентоксифілін, тиклопідин, які впливають на тромбоцитарний компонент системи гемостазу. У випадках підвищеного внутрішньосудинного згортання крові показано застосування антикоагулянтів (гепарин).

При генералізованому синдромі Рейно, ознаках вісцеральної судинної патології показано застосування препаратів простагландину Е1 (вазопростан, ілопрост). На рік слід проводити два курси терапії внутрішньовенними інфузіями препаратів, по 15-20 на курс. Простагландин Е1 покращує не тільки периферичну мікроциркуляцію, зменшуючи прояви синдрому Рейно та усуваючи виразково-некротичні ураження, але й сприяє покращенню мікроциркуляції органів, що робить його перспективним для лікування склеродермічної нефропатії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лікування склеродермічної нефропатії: особливості

При малосимптомному ураженні нирок, що спостерігається у більшості пацієнтів із системною склеродермією, спеціальне лікування може не знадобитися за умови нормального артеріального тиску. Розвиток помірної артеріальної гіпертензії служить показанням до початку антигіпертензивної терапії. Препаратами вибору є інгібітори АПФ, які пригнічують підвищену активність реніну плазми при склеродермічній нефропатії. Можливе призначення будь-яких препаратів цієї групи в дозах, що забезпечують нормалізацію артеріального тиску. У разі розвитку побічних ефектів (кашель, цитопенія) при застосуванні інгібіторів АПФ слід призначати бета-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів, переважно у ретард-формах, альфа-адреноблокатори, діуретики в різних комбінаціях.

Оскільки розвиток гострої склеродермічної нефропатії неможливо передбачити, всі пацієнти з дифузною системною склеродермією повинні перебувати під пильним наглядом та регулярно проводити тестування функції нирок. Їм слід уникати ситуацій, які можуть погіршити ниркову перфузію (гіпогідратація, масивна діуретична терапія, що призводить до гіповолемії, артеріальна гіпотензія внаслідок застосування певних препаратів, гіпотермія) через ризик провокування розвитку справжньої склеродермії нирок.

У разі появи злоякісної артеріальної гіпертензії або ознак ниркової недостатності лікування склеродермії слід розпочати негайно, оскільки природний перебіг гострої склеродермічної нефропатії характеризується швидким прогресуванням, що призводить до розвитку олігуричної гострої ниркової недостатності або смерті.

Основою лікування гострої склеродермічної нефропатії є інгібітори АПФ, впровадження яких у клінічну практику змінило прогноз при справжній склеродермії нирок: до застосування цих препаратів виживаність пацієнтів протягом першого року становила 18%, після початку застосування – 76%.

Ретельний контроль артеріального тиску є пріоритетним у лікуванні гострої склеродермічної нефропатії, оскільки він допомагає уповільнити прогресування ниркової недостатності та уникнути ураження серця, центральної нервової системи та очей. Однак слід уникати занадто швидкого зниження артеріального тиску, щоб не спровокувати подальше погіршення ниркової перфузії з розвитком ішемічного гострого канальцевого некрозу. Доцільно поєднувати інгібітори АПФ з блокаторами кальцієвих каналів. Дози слід підбирати таким чином, щоб досягти зниження як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску на 10-15 мм рт. ст. на добу, цільовий рівень діастолічного артеріального тиску – 90-80 мм рт. ст.

Останнім часом для лікування гострої склеродермічної нефропатії рекомендується використовувати простагландин Е1 у вигляді внутрішньовенних інфузій, що сприяє усуненню мікросудинних пошкоджень, відновленню перфузії ниркової паренхіми, не викликаючи артеріальної гіпотензії.

За необхідності (олігурична гостра ниркова недостатність, неконтрольована артеріальна гіпертензія) показано лікування гемодіалізом. У пацієнтів із системною склеродермією гемодіаліз часто є проблематичним через труднощі формування судинного доступу під час склеродермічного процесу (спазм великих судин, індурація шкіри, тромбоз артеріовенозної фістули). У деяких випадках спонтанне відновлення функції нирок можливе у пацієнтів, які перенесли гостру склеродермічну нефропатію, після кількох місяців (до 1 року) лікування гемодіалізом, що дозволяє на певний період часу його припинити. Для тривалої замісної терапії склеродермії краще використовувати перитонеальний діаліз, який, однак, часто ускладнюється перитонеальним фіброзом.

Трансплантація нирки можлива для пацієнтів із системною склеродермією. Протипоказаннями є прогресуюча склеродермія з важким ураженням шкіри, легень, серця та шлунково-кишкового тракту.