Склеродермія та ураження нирок

Системна склеродермія – це полісиндромальне аутоімунне захворювання, що характеризується прогресуючим фіброзом та поширеною судинною патологією, такою як облітеруюча мікроангіопатія, що лежить в основі генералізованого синдрому Рейно, уражень шкіри та внутрішніх органів (легенів, серця, шлунково-кишкового тракту, нирок).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Захворюваність на системну склеродермію в середньому становить 1 випадок на 100 000 населення. Останнім часом відзначається зростання захворюваності на системну склеродермію, що пов'язано як зі справжнім збільшенням захворюваності, так і з покращенням діагностики. Склеродермія рідко розвивається в дитячому віці, а її захворюваність зростає з віком. Найчастіше захворювання виявляється у віці 30-50 років. Жінки хворіють у середньому в 4 рази частіше за чоловіків, а у дітородному віці - в 15 разів частіше.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенез

Склеродермічна нефропатія – це судинна патологія нирок, спричинена оклюзійним пошкодженням внутрішньониркових судин, що призводить до ішемії органу та проявляється артеріальною гіпертензією та порушенням функції нирок різного ступеня тяжкості.

При системній склеродермії розрізняють дві форми ураження нирок: гостру та хронічну.

• Гостра склеродермічна нефропатія (син. - справжня склеродермія нирок, склеродермічна ниркова криза) - це гостра ниркова недостатність, що розвивається у пацієнтів із системною склеродермією за відсутності інших причин нефропатії та виникає в більшості випадків на тлі тяжкої, іноді злоякісної артеріальної гіпертензії.
• Хронічна склеродермічна нефропатія – це малосимптомна патологія, в основі якої лежить зниження ниркового кровотоку з подальшим зниженням ККК. На ранніх стадіях захворювання це визначається за допомогою ендогенного кліренсу креатиніну (тест Реберга) або ізотопних методів. Як правило, зниження ККК поєднується з мінімальною або помірною протеїнурією, часто відзначається артеріальна гіпертензія та початкові ознаки хронічної ниркової недостатності.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми системної склеродермії

Ураження нирок при системній склеродермії найчастіше розвивається у пацієнтів з дифузною шкірною формою захворювання, з його гострим прогресуючим перебігом, протягом 2-5 років від початку захворювання, хоча нефропатія може розвиватися і при хронічному повільно прогресуючому перебігу склеродермії. Основними симптомами склеродермічної нефропатії є протеїнурія, артеріальна гіпертензія та порушення функції нирок.

• Протеїнурія характерна для більшості пацієнтів із системною склеродермією з ураженням нирок. Як правило, вона не перевищує 1 г/добу, не супроводжується змінами сечового осаду та у 50% пацієнтів поєднується з артеріальною гіпертензією та/або порушенням функції нирок. Нефротичний синдром розвивається вкрай рідко.

Справжня склеродермія нирок

Справжня склеродермія нирок є найважчим проявом склеродермічної нефропатії. Вона розвивається у 10-15% пацієнтів із системною склеродермією, зазвичай у перші 5 років від початку захворювання, частіше в холодну пору року. Основним фактором ризику її розвитку є дифузна шкірна форма склеродермії з прогресуючим перебігом (швидке прогресування уражень шкіри протягом кількох місяців). Додатковими факторами ризику є похилий та старечий вік, чоловіча стать та приналежність до негроїдної раси. Вони також несприятливі з точки зору прогнозу гострої склеродермічної нефропатії.

Діагностика системної склеродермії

Лабораторне обстеження пацієнтів із системною склеродермією може виявити анемію, помірне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз або лейкопенію, гіперпротеїнемію з гіпергаммаглобулінемією, підвищений рівень С-реактивного білка та фібриногену.

Імунологічні дослідження виявляють антинуклеарний фактор (у 80% пацієнтів), ревматоїдний фактор (переважно у пацієнтів із синдромом Шегрена) та специфічні антинуклеарні антитіла до «склеродермії».

До них належать:

• антитопоізомераза (попередня назва – aHTH-Scl-70), виявляється переважно при дифузній шкірній формі системної склеродермії;
• антицентромера – у 70-80% пацієнтів з обмеженою формою системної склеродермії;
• анти-РНК-полімераза – пов’язана з високою частотою ураження нирок.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування системної склеродермії

У разі малосимптомного ураження нирок, яке спостерігається у більшості пацієнтів із системною склеродермією, спеціальне лікування може не знадобитися за умови нормального артеріального тиску. Розвиток помірної артеріальної гіпертензії є показанням до початку антигіпертензивної терапії. Препаратами вибору є інгібітори АПФ, які пригнічують підвищену активність реніну плазми при склеродермічній нефропатії.

Можливе призначення будь-яких препаратів цієї групи в дозах, що забезпечують нормалізацію артеріального тиску. У разі розвитку побічних ефектів (кашель, цитопенія) при застосуванні інгібіторів АПФ слід призначати бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, переважно у ретардних формах, альфа-адреноблокатори, діуретики у різних комбінаціях.

Прогноз

Прогноз при системній склеродермії залежить головним чином від тяжкості судинних змін в органах. Ураження нирок, що слідує за ураженням серця та легень, є несприятливим прогностичним фактором. Найсерйозніший прогноз при розвитку гострої склеродермічної нефропатії, яка залишається основною причиною смерті при системній склеродермії. Близько 60% пацієнтів з цією формою склеродермічної нефропатії потребують тимчасового гемодіалізу (визначається як діаліз, що проводиться менше 3 місяців) у момент найбільшої гостроти процесу.

У більшості пацієнтів функція нирок відновлюється, але приблизно у 20% з них спостерігається помірна ниркова недостатність, що пов'язано з несприятливим прогнозом (рання смерть або лікування програмним гемодіалізом). Інші прогностично несприятливі фактори включають чоловічу стать, похилий вік, склеродермічну хворобу серця, нездатність контролювати артеріальний тиск протягом 72 годин від початку гострої ситуації та рівень креатиніну в крові понад 3 мг/дл, що передує розвитку справжньої склеродермії нирок. Хронічна склеродермічна нефропатія має сприятливіший прогноз, але навіть при цьому варіанті ураження нирок тривалість життя пацієнтів коротша, ніж у пацієнтів без нефропатії.