Склеродермия і ураження нирок

Системна склеродермія - полісиндромне аутоімунне захворювання, яке характеризується прогресуючим фіброзом і поширеною судинною патологією за типом облітеруючий микроангиопатии, що лежать в основі генералізованого синдрому Рейно, ураження шкіри і внутрішніх органів (легень, серця, шлунково-кишкового тракту, нирок).

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

Захворюваність на системну склеродермію становить в середньому 1 випадок на 100 000 населення. Останнім часом відзначають збільшення частоти випадків системної склеродермії, що пов'язано як зі справжнім зростанням захворюваності, так і з поліпшенням діагностики. Склеродермия рідко розвивається в дитинстві, з віком її частота збільшується. Найбільш часто захворювання виявляють у віці 30-50 років. Жінки хворіють в середньому в 4 рази частіше за чоловіків, а в дітородному віці - в 15 разів.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Патогенез

Склеродермическая нефропатія є судинну патологію нирок, обумовлену окклюзірующего ураженням внутрішньонирковий судин, що призводить до ішемії органу і виявляється артеріальною гіпертензією та порушенням функції нирок різного ступеня вираженості.

Виділяють дві форми ураження нирок при системній склеродермії - гостру і хронічну.

• Гостра склеродермическая нефропатія (син. - справжня склеродермическая нирка, склеродермічної нирковий криз) -  гостра ниркова недостатність, що розвинулася у хворих на системну склеродермію за відсутності інших причин нефропатії і протікає в більшості випадків з важкої, іноді злоякісної артеріальною гіпертензією.
• Хронічна склеродермическая нефропатія - малосимптомная патологія, в основі якої лежить зниження ниркового кровотоку з подальшим зменшенням СКФ. У ранніх стадіях хвороби це встановлюється за кліренсом ендогенного креатиніну (проба Реберга) або ізотопними методами. Як правило, зниження СКФ поєднується з мінімальною або помірною протеїнурією, часто відзначаються артеріальна гіпертензія і початкові ознаки хронічної ниркової недостатності.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Симптоми системної склеродермії

Ураження нирок при системній склеродермії найбільш часто розвивається у хворих з дифузною шкірною формою хвороби, при гострому прогресуючому її перебігу, в терміни від 2 до 5 років від початку, хоча можливий розвиток нефропатії і при хронічному повільно прогресуючому перебігу склеродермії. Основні симптоми склеродермічної нефропатії -  протеїнурія, артеріальна гіпертензія і порушення функції нирок.

• Протеїнурія характерна для більшості пацієнтів на системну склеродермію з ураженням нирок. Як правило, вона не перевищує 1 г / сут, не супроводжується змінами сечового осаду і у 50% хворих поєднується з артеріальною гіпертензією та / або порушенням функції нирок. Нефротичний синдром розвивається вкрай рідко.

Справжня склеродермическая нирка

Справжня склеродермическая нирка - найбільш важке прояв склеродермічної нефропатії. Вона розвивається у 10-15% хворих на системну склеродермію, як правило, в перші 5 років від початку хвороби, частіше - в холодну пору року. Основний фактор ризику її розвитку - дифузна шкірна форма склеродермії при прогресуючому перебігу (швидке прогресування шкірного ураження протягом декількох місяців). Додаткові фактори ризику - літній і старечий вік, чоловіча стать, приналежність до негроїдної раси. Вони ж є несприятливими щодо прогнозу гострої склеродермічної нефропатії.

Діагностика системної склеродермії

При лабораторному дослідженні у пацієнтів з системною склеродермією можуть виявити анемію, помірне збільшення ШОЕ, лейкоцитоз або лейкопенія, гіперпротеїнемії з гіпергаммаглобулінеміей, підвищений рівень С-реактивного білка і фібриногену.

При імунологічному дослідженні виявляють антинуклеарних фактор (у 80% хворих), ревматоїдний фактор (переважно у хворих з синдромом Шегрена) і специфічні антинуклеарні «склеродермічні» антитіла.

До них відносяться:

• антітопоізомеразние (колишня назва - aHTH-Scl-70), які виявляються переважно при дифузійної шкірної формі системної склеродермії;
• антіцентромерние - у 70-80% хворих з лімітованої формою системної склеродермії;
• анти-РНК-полімеразні - асоціювання з високою частотою ураження нирок.

[21], [22], [23], [24], [25]

Лікування системної склеродермії

При малосимптомном ураженні нирок, що відзначається у більшості хворих на системну склеродермію, в разі нормального артеріального тиску спеціального лікування можна не проводити. Розвиток помірної артеріальної гіпертензії служить показанням до початку антигіпертензивної терапії. Препаратами вибору є інгібітори АПФ, що пригнічують підвищену при склеродермічної нефропатії активність реніну плазми.

Можливе призначення будь-яких препаратів цієї групи в дозах, які забезпечують нормалізацію артеріального тиску. У разі розвитку побічних явищ (кашель, цитопения) при використанні інгібіторів АПФ слід призначати бета-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів, переважно в ретардних формах, альфа-адреноблокатори, діуретики в різних комбінаціях.

Прогноз

Прогноз при системній склеродермії залежить, головним чином, від вираженості судинних змін в органах. Ураження нирок, слідом за ураженням серця і легенів, є несприятливим прогностичним фактором. Найбільш серйозний прогноз при розвитку гострої склеродермічної нефропатії, яка залишається основною причиною смерті при системній склеродермії. Близько 60% хворих з цією формою склеродермічної нефропатії потребують тимчасового проведенні гемодіалізу (який визначається як діаліз, що проводиться в терміни менше 3 міс) в момент найбільшої гостроти процесу.

У більшості пацієнтів відбувається відновлення функції нирок, однак приблизно у 20% з них зберігається помірна ниркова недостатність, що асоційоване з несприятливим прогнозом (рання смерть або лікування програмним гемодіалізом). Іншими прогностично несприятливими факторами є чоловіча стать, старший вік, склеродермічне ураження серця, нездатність контролювати артеріальний тиск протягом 72 годин від початку гострої ситуації, рівень креатиніну крові вище 3 мг / дл, що передує розвитку істинної склеродермічної нирки. Хронічна склеродермическая нефропатія відрізняється більш сприятливим прогнозом, проте навіть при цьому варіанті ураження нирок тривалість життя хворих менше, ніж у пацієнтів без нефропатії.