Сторонні тіла глотки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Сторонні тіла в глотці класифікуються як шкідливі фактори, оскільки їх вплив на стінку глотки може призвести до садна, проколів слизової оболонки та пошкодження глибших шарів глотки. Їх класифікують за характером виникнення (екзогенні, ендогенні), за локалізацією (носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка), за умовами виникнення (недбалість, навмисні, випадкові).

Патогенез та клінічна картина. Глотка є основним бар'єром для сторонніх тіл, перешкоджаючи їх проникненню в дихальні та стравохідні шляхи. Цьому сприяє ряд анатомічних умов та рефлексів, що лежать на шляху сторонніх тіл. Основним механізмом захисту від сторонніх тіл є рефлекторний спазм глоткового сфінктера, який виникає у відповідь на відчуття стороннього тіла в ротоглотці або гортаноглотці. Внутрішні сторонні тіла найчастіше локалізуються в піднебінних мигдаликах, задній стінці ротоглотки, в бічних гребенях, в проміжках між піднебінними дужками, в надгортанній ямці, язиковій мигдалині та грушоподібних пазухах. Найчастіше це дрібні кістки та предмети, що потрапили в ротову порожнину з їжею або навмисно утримуються губами (нігті, шпильки, гвинти тощо). Нерідко сторонні тіла стають знімними зубними протезами, що вивихуються під час сну. Встромлені гострі дрібні сторонні тіла завдають значного дискомфорту, оскільки викликають біль і часто спазми глоткових м'язів під час ковтання, розмови і навіть дихальних рухів, позбавляючи пацієнта не тільки нормального харчування ротовою порожниною, а й сну. Сторонні тіла ротоглотки зазвичай добре візуалізуються та легко видаляються. Гірша ситуація з тонкими риб'ячими кістками, які набагато важче виявити. Сторонні тіла гортанної частини глотки та гортаноглотки також погано візуалізуються, особливо в області грушоподібних пазух, між коренем язика та надгортанником, в області черпакоподібних складок. Біль від сторонніх тіл у глотці особливо виражений при порожньому горлі. Вони можуть іррадіювати у вухо, гортань, викликати біль у горлі та кашель. У місці проникнення стороннього тіла може розвинутися запальна реакція в навколишніх тканинах, іноді перитонзилярний абсцес, а при глибокому проникненні - ретрофарингеальний абсцес. Локалізація сторонніх тіл у носоглотці - рідкісне явище. Ці сторонні тіла виникають з різних причин: під час видалення зуба або під час маніпуляцій у носовій порожнині, або під час викидання сторонніх тіл з гортанної частини глотки при різкому кашльовому поштовху. Найчастіше сторонні тіла носоглотки спостерігаються при паралічі м’якого піднебіння.

Найбільшу небезпеку становлять сторонні тіла в гортаноглотці. Вони викликають настільки сильний біль, що акт ковтання стає неможливим. А оскільки сторонні тіла в глотці викликають рясне слиновиділення, неможливість ковтати слину через біль призводить до її виділення з ротової порожнини через губи, які мацеруються та запалюються. Об'ємні сторонні тіла в гортаноглотці тиснуть на гортань, викликаючи порушення зовнішнього дихання. Особливо небезпечними є еластичні сторонні тіла, такі як м'ясні, які щільно закупорюють гортаноглотку в результаті спазму її нижніх констрикторів, не залишаючи найменшої щілини (що зазвичай характерно для твердих тіл) для проходження повітря. Є численні приклади смерті людей від м'ясних сторонніх тіл у гортаноглотці.

Особливу категорію сторонніх тіл у глотці складають живі об'єкти (аскариди, п'явки). Перші (ендогенні) потрапляють ретроградно з кишечника, другі – при вживанні води зі ставка. До ендогенних сторонніх тіл також належать петрифікати піднебінних мигдаликів, що виникають у криптах шляхом просочування кальцієвими солями їх казеозного вмісту (подібно до петрифікатів первинного туберкульозу легень у кореневих лімфатичних вузлах), а також шляхом кальцифікації внутрішньотонзилярних абсцесів.

Діагноз встановлюється на основі анамнезу, ендоскопічної картини та (за наявності ознак рентгеноконтрастного стороннього тіла) рентгенологічного дослідження. У разі низько розташованого стороннього тіла застосовується пряма гіпофарингоскопія, особливо якщо стороннє тіло розташоване позаду перснеподібного хряща. Якщо стороннє тіло не вдається знайти, то як орієнтир використовують місцеву запальну реакцію: гіперемію, набряк, тертя. Якщо пошук стороннього тіла не вдається, призначають протинабрякове лікування, знеболювальні та седативні засоби, а також антибіотики. Буває, що стороннє тіло, перш ніж проникнути далі в стравохід (шлунок), викликає пошкодження слизової оболонки глотки, що викликає біль, але інтенсивність цих відчуттів не така виражена, як при наявності стороннього тіла, а ковтальні рухи здійснюються вільніше без зовнішнього слиновиділення. Якщо є скарги на дискомфорт і біль у ділянці грудини, слід запідозрити стороннє тіло в стравоході та вжити відповідних заходів.

Лікування сторонніх тіл здійснюється шляхом їх видалення. Цікавим є ставлення В. І. Воячека до тактики лікування сторонніх тіл ЛОР-органів, що відображено автором у наступній класифікації варіантів локалізації сторонніх тіл та можливих дій з ними.

• Варіант 1. До чужорідного тіла важко дістатися, але воно не становить безпосередньої небезпеки для пацієнта. Видалення такого стороннього тіла може бути відкладене та виконане спеціалістом за відповідних умов.
• Варіант 2. Стороннє тіло важкодоступне та становить певну небезпеку для пацієнта, але не для життя. Показане якомога швидше видалення такого стороннього тіла у спеціалізованому відділенні.
• Варіант 3. Чужорідне тіло легкодоступне та не становить безпосередньої небезпеки для пацієнта. Таке чужорідне тіло може бути видалено ЛОР-спеціалістом у клініці чи лікарні без особливого поспіху, але протягом наступних кількох годин.
• Варіант 4. Чужорідне тіло легкодоступне та становить певну небезпеку для пацієнта, але не для життя. Таке чужорідне тіло може бути видалено ЛОР-спеціалістом у клініці чи лікарні без особливого поспіху, але протягом наступних кількох годин.

Якщо стороннє тіло становить безпосередню загрозу життю (обструктивна асфіксія), то спроби його видалення здійснюються на місці події до прибуття спеціальної бригади швидкої допомоги присутніми за допомогою пальцевого методу. Для цього потерпілого кладуть на живіт і вводять два пальці вздовж бічної стінки ротової порожнини в гортаноглотку, ними обходять стороннє тіло з бічної стінки, вводять пальці за нього та вичерпують його в ротову порожнину. Після видалення стороннього тіла, за необхідності, застосовують штучну вентиляцію легень та інші реанімаційні заходи.

У разі вогнепальних сторонніх тіл шиї та глотки часто використовуються нестандартні доступи до цих тіл. Так, Ю.К. Янов та Л.Н. Глазніков (1993) вказують, що в ряді випадків доцільніше (безпечніше та доступніше) підходити до стороннього тіла через контралатеральний розріз. Наприклад, ранячий предмет, який проник у шию в задньо-передньому напрямку на рівні соскоподібного відростка позаду грудино-ключично-соскоподібного м'яза, класифікується, за класифікацією В.І. Воячека, як важкодоступне стороннє тіло. Його видалення зовнішнім доступом створює ризик пошкодження лицевого та інших нервів. Після відповідного рентгенологічного дослідження та встановлення положення стороннього тіла його можна видалити через ротову порожнину.

Для видалення вогнепальних сторонніх тіл, що проникли через бічну поверхню шиї, зазвичай використовують раневий канал, одночасно проводячи хірургічну обробку рани. У деяких випадках для виявлення металевого стороннього тіла в рані використовують спеціальний хірургічний металошукач або його шукають за допомогою ультразвукового сканування. Якщо вищезгадані вогнепальні сторонні тіла присутні в гортанній частині глотки та використання раневого каналу неможливо, застосовують один з видів поперечної фаринготомії.

Сторонні тіла, доступні для візуального контролю, видаляють за допомогою носових щипців або щипців Брюнінга. Камені з мигдалин видаляють за допомогою тонзилектомії. Найбільші труднощі виникають при видаленні стороннього тіла з гортанної частини глотки. Після аплікаційної анестезії та введення атропіну для зменшення слиновиділення сторонні тіла видаляють під візуальним контролем за допомогою гортанного дзеркала з гортанними щипцями. У разі важкодоступних сторонніх тіл, розташованих у грушоподібних пазухах або в ретроларингеальному просторі, використовується пряма ларингоскопія, яку слід проводити обережно під достатньо глибокою місцевою анестезією, щоб запобігти спазму гортані. Зубні протези, що заклинилися в гортанній частині глотки, особливо якщо в цій ділянці є набряк, і якщо їх неможливо видалити природним шляхом, видаляють за допомогою одного з методів фаринготомії. Залежно від розташування сторонніх тіл використовується поперечна під'язикова або над'ясенна, або поперечно-латеральна фаринготомія.

На нашу думку, найменш травматичною та такою, що забезпечує широкий доступ до гортанної частини глотки, є поперечна під'язикова фаринготомія (вперше виконана в Росії в 1889 році Н. В. Скліфосовським). Техніка її виконання така.

На рівні нижнього краю під'язикової кістки роблять розріз шкіри довжиною 8-10 см. Безпосередньо біля кістки розсікають грудинопід'язиковий, омопід'язиковий та щитопід'язиковий м'язи, потім щитопід'язикову оболонку. Під'язикову кістку відтягують вгору та вперед і, тримаючись за її задню поверхню, проникають у передгортанковий простір. Розсікають жирову тканину та слизову оболонку, проникають у глотку між коренем язика та надгортанником. Після знаходження та видалення невогнепального стороннього тіла рану пошарово ушивають. Після видалення вогнепального стороннього тіла вогнепальну рану хірургічно обробляють, зберігаючи в ній дренаж, а рану, утворену під час фаринготомії, пошарово ушивають з тонкими гумовими дренажами, що залишаються в ній на 1-2 дні. Одночасно призначають антибіотики широкого спектру дії, деконгестанти та седативні засоби. Якщо потрібен ширший доступ до гортаноглотки, щитоподібний хрящ відтягують донизу, рану розширюють гачками та витягують надгортанник, зшитий ниткою. Якщо неможливо виконати операцію під місцевою інфільтраційною анестезією, виконують трахеотомію та операцію проводять під інтратрахеальним наркозом. У разі травми гортаноглотки з пошкодженням гортані трахеостомію зберігають до повного одужання пацієнта та нормалізації дихання природними ходами.

Видалення сторонніх тіл з носоглотки необхідно проводити обережно, з надійною фіксацією тіла інструментом для видалення, щоб запобігти випадковому потраплянню в нижні відділи глотки, гортані та стравоходу. У цьому випадку дугоподібні щипці вводяться в носоглотку під контролем другого пальця іншої руки, а пацієнт лежить на спині з закинутою назад головою.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]