Сторонні тіла глотки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Сторонні тіла глотки відносяться до категорії факторів, оскільки результатом їх дії на стінку глотки можуть бути садна, проколи слизової оболонки і ураження більш глибоких шарів глотки. Їх класифікують за характером виникнення (екзогенні, ендогенні), по локалізації (носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка), за умовами походження (з необережності, навмисні, випадкові).

Патогенез і клінічна картина. Глотка є основним бар'єром на шляху сторонніх тіл, що перешкоджає їх проникненню в дихальні і піщепроводние шляху. Цьому сприяють ряд анатомічних умов і рефлексів, які лежать на шляху чужорідним тілам. Основним механізмом захисту від чужорідних тіл є рефлекторний спазм глоткових жомов, що виникає у відповідь на відчуття стороннього тіла в ротоглотці або гортаноглотці. Побутові чужорідні тіла найчастіше локалізуються в піднебінних мигдалинах, задній стінці ротоглотки, в бічних валиках, в щілинах між піднебінні дужки, в надгортанних ямках, мовній мигдалині і грушовидних синусах. Найчастіше це дрібні кісточки і предмети, що потрапили в порожнину рота разом з їжею або навмисно утримувані губами (цвяхи, шпильки, шурупи і т. П.). Нерідко сторонні тіла стає знімний зубний протез, дислокується під час сну. Упровадилися гострі дрібні сторонні предмети завдають значне занепокоєння, оскільки при ковтанні, розмові і навіть при дихальних рухах вони викликають біль і нерідко спазми глоткової мускулатури, позбавляючи хворого не тільки нормального перорального харчування, але і сну. Сторонні тіла ротоглотки зазвичай добре візуалізуються і легко видаляються. Гірше йде справа з тонкими риб'ячими кісточками, які виявляються значно гірше. Також погано візуалізуються чужорідні тіла гортанний частини глотки і гортаноглотки, особливо в області грушовидних синусів, між коренем язика і надгортанником, в області черпаловідних складок. Болі при сторонніх тілах глотки особливо виражені при порожньому глотці. Вони можуть віддавати у вухо, гортань, викликати подразнення і кашель. На місці впровадження чужорідних тіл в оточуючих його тканинах може розвинутися запальна реакція, іноді перітонзіллярний абсцес, а при глибокому впровадженні - заглотковий абсцес. Локалізація чужорідних тіл в носоглотці - явище рідкісне. Ці чужорідні тіла відбуваються з різних причин: під час екстракції зуба або при маніпуляціях в порожнині носа, або під час викиду чужорідних тіл з гортанний частини глотки різким кашльові поштовхом. Найчастіше сторонні тіла носоглотки спостерігаються при паралічі м'якого піднебіння.

Найбільшу небезпеку становлять сторонні тіла гортанний частини глотки. Вони завдають настільки сильні болі, що акт ковтання стає неможливим. А оскільки при сторонніх тілах глотки виникає рясна слинотеча, то неможливість через біль ковтати слину викликає виділення її з порожнини рота через губи, які мацерируются і запалюються. Об'ємні чужорідні тіла гортаноглотки чинять тиск на гортань, викликаючи порушення зовнішнього дихання. Особливо небезпечні еластичні сторонні предмети, наприклад м'ясні, які щільно обтурують гортаноглотка в результаті спазму її нижніх констріктора, не залишаючи ні найменшої щілини (що зазвичай властиво твердих тіл) для проходження повітря. Існують численні приклади загибелі людей саме від м'ясних сторонніх тіл гортаноглотки.

Особливу категорію сторонніх тіл глотки становлять живі об'єкти (аскариди, п'явки). Перші (ендогенні) потрапляють ретроградним шляхом з кишечника, другі - при питті води зі ставка. До ендогенних чужорідним тілам відносяться також і петрифікати піднебінних мигдалин, які виникають в криптах шляхом просочування солями кальцію їх казеозного вмісту (на зразок петрификатов первинного туберкульозу легенів в прикореневих лімфатичних вузлів), а також шляхом кальциноза внутріміндалікових абсцесів.

Діагноз встановлюють на підставі анамнезу, ендоскопічної картини і (при наявності вказівок на рентгеноконтрастное чужорідне тіло) рентгенологічного дослідження. При низько розташованому чужорідне тіло вдаються до прямої гіпофарингоскопії, особливо якщо чужорідне тіло розташоване позаду перстневидного хряща. Якщо чужорідне тіло виявити не вдається, то орієнтуються по локальній запальної реакції: гіперемія, набряк, садно. При безрезультатних пошуках стороннього тіла призначають протинабрякову лікування, анальгетики та седативні засоби, а також антибіотики. Трапляється так, що сторонній предмет перед тим, як проникнути далі в стравохід (шлунок), заподіює пошкодження слизової оболонки глотки, яке і викликає больові відчуття, але інтенсивність цих відчуттів не настільки виражена, як при наявності чужорідного тіла, і ковтальні руху здійснюються більш вільно без зовнішнього слюнотечения. При скаргах на відчуття дискомфорту і болю в загрудинної області слід запідозрити чужорідне тіло стравоходу і вжити відповідних заходів.

Лікування при сторонніх тілах здійснюється шляхом їх видалення. Цікаво ставлення В.І.Воячека до тактики лікування сторонніх тіл ЛОР-органів, яке відображено автором у наступній класифікації варіантів локалізації чужорідні тіла і можливих при них діях.

• Варіант 1. Чужорідне тіло недоступно, але не становить безпосередньої небезпеки для хворого. Видалення такого чужорідні тіла може бути відстрочено і вироблено фахівцем у відповідних умовах.
• Варіант 2. Сторонній предмет недоступно н представляє для хворого певну небезпеку, але не для жнзіі. Видалення такого чужорідного тіла показано в найкоротші терміни в спеціалізованому відділенні.
• Варіант 3. Сторонній предмет легкодоступною і не представляє для хворого безпосередньої небезпеки. Таке чужорідне тіло може бути видалено ЛОР-фахівцем в поліклініці або стаціонарі без особливого поспіху, але протягом найближчих годин.
• Варіант 4. Чужорідне тіло легкодоступною і представляє для хворого певну небезпеку, але не для життя. Таке чужорідне тіло може бути видалено ЛОР-фахівцем в поліклініці або стаціонарі без особливого поспіху, але протягом найближчих годин.

Якщо чужорідне тіло становить безпосередню загрозу для життя (обтураційна асфіксія), то спроби його видалення виробляють на місці події до прибуття спеціальної бригади швидкої допомоги присутніми пальцевим способом. Для цього потерпілого кладуть на живіт і заводять по боковій стінці порожнини рота в гортаноглотка два пальця, обходять ними чужорідне тіло з боку бічної стінки, заводять за нього пальці і вигрібають його в порожнину рота. Після видалення стороннього тіла при необхідності звертаються до ШВЛ і іншим реанімаційним заходам.

При вогнепальних сторонніх тілах шиї і глотки нерідко вдаються до нестандартних доступам до цих тіл. Так, Ю.К.Янов і Л.Н.Глазніков (1993) вказують, що в ряді випадків доцільніше (безпечніше і доступніше) здійснювати підхід до чужорідного тіла через контралатеральний розріз. Так, наприклад, ранящий об'єкт, що проник в шию в заднепередней напрямку на рівні соскоподібного відростка позаду грудино-ключично-соскоподібного м'яза, відноситься, по класифікації В.І.Воячека, до важкодоступних чужорідним тілам, Його витяг зовнішнім доступом таїть в собі небезпеку пошкодження лицевого і інших нервів. Після відповідного рентгенівського обстеження і встановлення положення чужорідного тіла його можна видалити через порожнину рота.

Для видалення вогнепальних сторонніх тілах, які проникли через бічну поверхню шиї, зазвичай використовують рановий канал, одночасно виробляючи хірургічну обробку рани. У деяких випадках для виявлення металевого стороннього тіла в рані використовують спеціальний хірургічний металошукач або виробляють його пошук за допомогою УЗ-сканування. При наявності зазначених вогнепальних сторонніх тілах в гортанний частини глотки і неможливості використання раневого каналу вдаються до одного з видів поперечної фарінготоміі.

Доступні візуальному контролю сторонні тіла видаляють за допомогою носового корнцанга або щипців Брюнингс. Камені мигдалин видаляють методом тонзилектомії. Найбільші труднощі зустрічаються при видаленні чужорідного тіла з гортанний частини глотки. Після аплікаційної анестезії та введення атропіну для зменшення салівації під візуальним контролем із застосуванням гортанного дзеркала чужорідні тіла видаляють гортанними щипцями. При важкодоступних сторонніх тілах, що розташовуються в грушовидних синусах або в ретроларінгеальном просторі, застосовується пряма ларингоскопія, яку слід проводити обережно при досить глибокої місцевої анестезії для запобігання спазму гортані. Вклинитися в гортанний частини глотки зубні протези, особливо при яка виникла в цій області набряку, і при неможливості видалення їх природним шляхом їх видаляють за допомогою одного із способів фарінготоміі. Залежно від локалізації сторонніх тіл застосовують поперечну під'язичну нли над'язичную, або поперечно-бічну фарінготомію.

Найбільш малотравматичної і забезпечує широкий доступ до гортанний частини глотки, на нашу думку, є поперечна подпод'язичная фарінготомія (вперше в Росії проведена в 1889 р Н.В.Скліфософскім). Техніка її проведення полягає в наступному.

Розріз шкіри довжиною 8-10 см виробляють на рівні нижнього краю під'язикової кістки. Перетинають безпосередньо у кістки грудіноподьязичние, для лопатки під'язикові і щітопод'язичная м'язи, потім щітопод'язичная мембрану. Відтягують під'язикову кістку догори і наперед і, дотримуючись її задньої поверхні, проникають в предгортаннимі простір. Розсікають жирову клітковину, слизову оболонку і проникають в глотку між коренем язика і надгортанником. Після пошуку і видалення неогнестрельного стороннього тіла рану пошарово зашивають. Після видалення вогнепальної стороннього тіла виробляють хірургічну обробку вогнепальної рани зі збереженням в ній дренажу, а рану, вироблену при фарінготоміі, пошарово зашивають з залишенням в ній на 1-2 добу тонких гумових випускників. Одночасно призначають антибіотики широкого спектру дії і протинабрякові і седативні засоби. При необхідності більш широкого доступу до гортаноглотці щитовидний хрящ відтягують донизу, розширюють рану гачками і витягають надгортанник, прошитий ниткою. При неможливості проведення операції під місцевою анестезією інфільтраційної виробляють трахеотомію і операцію проводять під інтратрахеально наркозом. При пораненні гортаноглотки з пошкодженням гортані трахеостому зберігають до остаточного вилікування хворого та нормалізації дихання через природні шляхи.

Видалення сторонніх тіл з носоглотки необхідно проводити обережно при надійної фіксації його видаляють інструментом для запобігання його випадкового потрапляння в нижні відділи глотки, гортань і стравохід. При цьому дугоподібні щипці вводять в носоглотку під контролем II пальця іншої кисті, а хворий знаходиться на спині зі свешеннимі вкінці головою.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]