Рубцеві стенози глотки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Рубцевий стеноз глотки, який призводить до прогресуючого стенозу, може виникати на всіх трьох її рівнях. Стеноз верхньої частини глотки (носоглотки) здебільшого спричинений рубцевим зрощенням м’якого піднебіння та задньої стінки глотки. Стеноз або облітерація середньої частини глотки (ротоглотки) спричинена зрощенням вільних країв піднебінних дужок або м’якого піднебіння з коренем язика. Нарешті, стеноз нижньої частини глотки (гортані) спричинений утворенням фіброзних зрощень, що тягнуться від надгортанника або кореня язика до задньої стінки глотки. Однак ці рубцеві зміни в глотці представлені в цьому переліку як би в «чистому» або ізольованому вигляді. Насправді вони зазвичай вражають суміжні частини глотки та можуть поширюватися на більшу глибину, вражаючи м'язові шари, хрящову та кісткову тканини, повністю деформуючи всю архітектуру глотки, викликаючи дуже значні порушення її функцій, аж до повного їх вимкнення.

Причина рубцевого стенозу глотки. Рубцевий стеноз глотки рідко буває вродженим, але якщо він спостерігається, то причиною є вроджений сифіліс. Найчастіше рубцевий стеноз глотки виникає як ускладнення травматичних ушкоджень глотки (рани, переломи під'язикової кістки з уламками, що проникають у порожнину глотки, опіки третього ступеня). Найчастіше травми глотки трапляються у дітей, які тримають у роті олівець, ручку, виделку або будь-який гострий довгастий предмет, коли раптово падають на нього. Внаслідок такої травми може пошкодитися м'яке піднебіння, область піднебінних мигдаликів, задня стінка глотки з подальшим інфікуванням рани та її подальшим загоєнням через рубцювання.

Хімічні опіки глотки часто призводять до утворення рубцевої тканини, яка деформує м’яке піднебіння та піднебінні дужки через спайки, рубці та зрощення, що стенозують вхід у гортаноглотку.

У дітей після аденотомії та тонзилектомії може виникнути післяопераційний рубцевий стеноз глотки. Випадкова ампутація задніх дуг та пошкодження слизової оболонки задньої стінки глотки під час аденотомії призводять до утворення трьох ранових поверхонь, зчеплення між якими через утворення рубцевих тяжів призводить до стенозу ротоглотки.

Постзапальний рубцевий стеноз глотки виникає після важких форм дифтерії глотки та інших гнійно-запальних процесів у цій ділянці (флегмони, абсцеси тощо). Так, набутий сифіліс у III стадії, ранній або пізній вроджений сифіліс найчастіше ускладнюються рубцевим стенозом глотки. До таких самих наслідків призводять хронічний виразково-казеозний туберкульоз глотки, червоний вовчак, проказа та риносклерома.

Патологічна анатомія. Стеноз глотки може виникати внаслідок вродженого звуження носоглотки, аномального лордозу шийного відділу хребта, атрезії хоан тощо. Набутий стеноз найчастіше спостерігається в просторі між хоанами та ротоглоткою. Рубцеві зміни на рівні носоглоткових отворів слухової труби призводять до порушень їх вентиляційної функції. Спайки між м’яким піднебінням, дужками та задньою стінкою глотки або коренем язика та надгортанником, а також у носоглотці, складаються з міцної рубцевої тканини, яка легко рецидивує після видалення.

Симптоми рубцевого стенозу глотки варіюються залежно від локалізації та тяжкості рубцевого процесу. Стеноз у носоглотці призводить до порушень носового дихання, голосоутворення (закритий носовий голос), вентиляційної та дренажної функцій слухової труби (євстахіїт, тубоотит, втрата слуху). При рубцевих змінах м'якого піднебіння та позбавленні його запиральної функції спостерігається симптом носового рефлюксу рідини при спробі її ковтання. Об'єктивно рубцеві зміни виявляються в носоглотці під час огляду.

Рубцеві зміни в ротоглотці призводять до більш виражених порушень функцій, особливо ковтання та голосоутворення. Ці рубцеві зміни легко виявляються при серединній фарингоскопії та являють собою білуваті, дуже міцні та щільні утворення, що з'єднують м'яке піднебіння та задню стінку глотки, залишаючи лише невеликий щілиноподібний прохід у носоглотку. Іноді ці рубці виглядають як масивні спайки, які повністю перекривають вхід у носоглотку.

Стеноз гортаноглотки може проявлятися грізними симптомами: наростаючими труднощами дихання та ковтання, аж до повної неможливості останнього навіть для рідкої їжі. Такі пацієнти, якщо їх своєчасно не лікувати, поступово втрачають уагу, у них розвивається синдром хронічної гіпоксії (посиніння губ, часте поверхневе дихання та пульс, загальна слабкість, виражена задишка при незначному фізичному навантаженні тощо).

Еволюція рубцевого стенозу глотки характеризується повільним прогресуванням ступеня стенозу; саме лікування тривале, складне та часто з не зовсім задовільними результатами, що пов'язано зі схильністю до післяопераційних рецидивів рубцевого стенозу глотки.

Лікування рубцевого стенозу глотки базується на таких принципах: висічення рубцевої тканини, звільнення деформованих нею елементів глотки (м'яке піднебіння, піднебінні дуги), пластичні методики покриття ранових поверхонь слизовою оболонкою, мобілізованою з сусідніх ділянок, та рекалібрування стенотичного просвіту шляхом тимчасової імплантації в нього трубчастого протеза. На основі цих принципів запропоновано багато методів пластичної хірургії стенотичних відділів глотки залежно від рівня стенозу з використанням вільних клаптів або клаптів на живлячих ніжках. Основним правилом досягнення успіху в таких хірургічних втручаннях є максимально ретельне видалення рубцевої тканини та повне покриття поверхні рани життєздатною слизовою оболонкою у вигляді її пластичного клаптя. Як приклад одного з таких хірургічних втручань за наявності повної блокади входу в носоглотку з боку ротоглотки рубцевою тканиною наводимо метод, запропонований американськими авторами Казанджяном та Холмсом, який полягає у формуванні входу в носоглотку за допомогою двох клаптів, вирізаних із задньої стінки глотки.

Зовнішній клапоть слизової оболонки на верхній ніжці викроюють із задньої стінки глотки на рівні та трохи вище кореня язика та відгинають вперед. Потім роблять розріз, що проникає через спайку в носоглотку, за допомогою якого формують другий клапоть. Після цього передній клапоть відгинають назад і вгору так, щоб його половинки - нижня та верхня - з'єднувалися своїми задніми поверхнями, утворюючи таким чином двошарове утворення, покрите з обох боків слизовою оболонкою, ніби імітуючи м'яке піднебіння. Другий клапоть дещо мобілізують і збільшують, після чого його опускають вниз і розміщують у ложі, що утворилося після вирізання першого клаптя. В результаті формується новий отвір, що з'єднує ротоглотку з носоглоткою. Після їх розміщення обидва клапті зшивають з навколишніми тканинами в заданому положенні. У післяопераційному періоді пацієнту призначають парентеральне харчування в 1-й день, потім рідку дієту протягом 5-7 днів з поступовим переходом на звичайний раціон.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]