Рубцеві стенози горлянки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Рубцеві стенози глотки, які призводять до прогресуючим її стенозу, можуть зустрічатися на всіх трьох її рівнях. Стенози верхнього відділу глотки (носоглотки) обумовлені в більшості своїй рубцевим зрощенням м'якого піднебіння і задньої стінки глотки. Причиною стенозу або облітерації середнього відділу глотки (ротоглотки) є зрощення вільних країв піднебінних дужок або м'якого піднебіння з коренем язика. І нарешті, стенози нижнього відділу глотки (гортаноглотки) обумовлені виникненням фіброзних спайок, які простягаються від надгортанника або кореня язика до задньої стінки глотки. Однак ці рубцеві зміни глотки представлені в даному переліку як би в «чистому» або ізольованому вигляді. У реальності ж вони, як правило, захоплюють суміжні відділи глотки і можуть поширюватися на більшу глибину, вражаючи м'язові шари, хрящові і кісткові тканини, повністю деформуючи всю архітектоніку глотки, викликаючи дуже серйозні порушення її функцій, аж до повного їх виключення.

Причина рубцевих стенозів глотки. Рубцеві стенози глотки рідко бувають вродженими, але якщо це і спостерігається, то причиною є вроджений сифіліс. Найчастіше рубцеві стенози глотки виникають як ускладнення травматичних пошкоджень се (поранення, переломи під'язикової кістки з проникненням уламків в порожнину глотки, опіки III ступеня). Найбільш часто травми глотки виникають у дітей, які тримають у роті олівець, ручку, вилку або будь-якої гострий довгастий предмет при раптовому падінні на нього. В результаті такої трам може бути пошкоджено м'яке піднебіння, область піднебінних мигдалин, задня стінка глотки з подальшим інфікуванням рани і подальшим загоєнням її через рубцювання.

Хімічні опіки глотки нерідко призводять до утворення рубцевих тяжів, що деформують м'яке піднебіння, піднебінні дужки за допомогою спайок, рубців, швартується, стенозуючих вхід в гортаноглотка.

Післяопераційні рубцеві стенози глотки можуть виникати у дітей після аденотомии і тонзилектомії. Випадкові ампутація задніх дужок і поранення слизової оболонки задньої стінки глотки в процесі аденотомии призводять до утворення трьох ранових поверхонь, зрощення між якими за допомогою утворення рубцевих тяжів призводять до стенозу ротоглотки.

Послевоспалітельние рубцеві стенози глотки виникають після важких форм дифтерії глотки і інших гнійно-запальних процесів в цій області (флегмони, абсцеси та ін.) Так, набутий сифіліс в III стадії, ранній чи пізній вроджений сифіліс найбільш часто ускладнюються убцовимі стенозами глотки. До таких же наслідків призводить і хронічний виразково-казеозний туберкульоз глотки, вовчак, лепра та риносклерома.

Патологічна анатомія. Стенози глотки можуть виникати в результаті вродженого звуження носоглотки, аномального лордозу шийного відділу хребта, атрезії хоан і ін. Придбані стенози найчастіше спостерігаються в просторі між хоанами і ротоглотки. Рубцеві зміни на рівні носоглоткових отворів слухових труб призводять до порушень їх вентиляційної функції. Спайки між м'яким небом, дужками і задньою стінкою глотки або коренем язика і надгортанником, так само як і в носоглотці, складаються з міцної рубцевої тканини, легко рецидивуючої після видалення.

Симптоми рубцевих стенозів глотки варіюють в залежності від локалізації та вираженості рубцевого процесу. Стенози в області носоглотки призводять до порушень носового дихання, голосоутворення (закрита гугнявість), вентиляційної і дренажної функцій слухової труби (євстахіїт, тубоотит, туговухість). При рубцевих змінах м'яке піднебіння і позбавлення його запирательной функції спостерігається симптом носового рефлюксу рідини при спробі се проковтування. Об'єктивно при огляді носоглотки виявляються її рубцеві зміни.

Рубцеві зміни в ротоглотці призводять до більш виражених порушень функцій, особливо ковтальної і голосоутворювальні. Ці рубцеві зміни легко виявляються при середній фарінгоскопіі і являють собою білясті дуже міцні і щільні утворення, що з'єднують між собою м'яке піднебіння і задню стінку глотки, залишаючи лише невеликий щельовідні хід в носоглотку. Інший раз ці рубці мають вигляд масивних швартується, повністю обтуруючих вхід в носоглотку.

Стенози гортаноглотки можуть проявлятися грізними симптомами: наростаючими труднощами дихання і ковтання, до повної неможливості останнього навіть для рідкої їжі. Такі хворі при несвоєчасному лікуванні поступово худнуть, у них розвивається синдром хронічної гіпоксії (синюшність губ, часті поверхневе дихання і пульс, загальна слабкість, виражена задишка при невеликих фізичних навантаженнях і ін.).

Еволюція рубцевих стенозів глотки відрізняється повільним прогресуванням ступеня стенозу, саме лікування - тривале, важке і нерідко з не цілком задовільними результатами, зумовленими схильністю до післяопераційним рецидивів рубцевих стенозів глотки.

Лікування рубцевих стенозів глотки засноване на наступних принципах: висічення рубцевої тканини, звільнення від неї, що деформуються нею елементів глотки (м'якого піднебіння, піднебінних дужок), пластичні прийоми покриття ранових поверхонь мобілізованою з сусідніх областей слизової оболонки і рекалібровкі стенозированного просвіту шляхом тимчасової імплантації в нього трубчастого протеза . На підставі цих принципів, були запропоновані безліч способів пластики стенозірованних відділів глотки в залежності від рівня стенозу із застосуванням вільних клаптів або клаптів на живильних ніжках. Основне правило досягнення успіху при таких оперативних втручаннях полягає в найбільш ретельному видаленні рубцевої тканини і повне покриття поверхні рани життєздатною слизової оболонки у вигляді її пластичного клаптя. Як приклад одного з таких оперативних втручань при наявності повного перекриття входу в носоглотку з боку ротоглотки рубцевої тканиною наводимо спосіб, запропонований американськими авторами Kazanjian і Holmes, що полягає у формуванні входу в носоглотку за допомогою двох клаптів, викроювати з задньої стінки глотки.

Зовнішній клапоть з слизової оболонки на верхній ніжці викроюють із задньої стінки глотки на рівні і трохи вище кореня язика і відкидають вперед. Потім проводять розріз, здатний проникати через зрощення в носоглотку, за допомогою якого формують другий клапоть. Після цього передній клапоть загинають назад і догори так, щоб з'єдналися своєї задньою поверхнею його половини - нижня і верхня, утворюючи таким чином двошарове утворення, покрите з двох сторін слизовою оболонкою, як би імітує м'яке піднебіння. Другий шматок кілька мобілізують і збільшують, після чого опускають донизу і укладають в ложі, утворене після викроювання першого клаптя. В результаті утворюється новий отвір, що повідомляє ротоглотку з носоглоткою. Обидва шматка після їх укладання зшивають з навколишніми тканинами в доданому положенні. В післяопераційному періоді хворому призначають в 1-у добу парентеральне харчування, потім протягом 5-7 днів рідку дієту з поступовим виведенням його на звичайне харчування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]