Вроджені свищі глотки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Вроджені нориці глотки можуть бути повними або неповними. Перші мають наскрізний характер: зовнішній отвір у шкірі передньої або бічної поверхні шиї, другі – сліпий характер: або отвір тільки в шкірі з норицевим ходом, що закінчується в тканинах шиї, або навпаки, тільки отвір з глотки, також зі сліпим норицевим ходом у тканинах шиї. Норицеві ходи можуть бути різної довжини та форми. Локалізація їх зовнішніх отворів надзвичайно різноманітна. Вони можуть розташовуватися, починаючи від ділянки наперед від зовнішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, до ділянки під'язикової кістки або вниз до грудини. В останньому випадку такий отвір найчастіше розташований на 1-2 см вище грудино-ключичного суглоба. Рідше такі норицеві ходи виникають на рівні гортані та дуже рідко – в медіальній частині шиї, частіше праворуч. Справжні серединні нориці розташовуються строго по середній лінії, як і їх норицевий хід. Це сліпі фістули, що закінчуються мішечком (кістою), пов'язаним з під'язиковою кісткою. Майже всі фарингеальні фістули є вторинними, що відповідають зябровим кістам щитовидної залози. Спостерігаються також повні медіальні фістули, внутрішній отвір яких розташований в області сліпого отвору язика; ці фістули являють собою рудиментарне утворення ембріонального щитоязикового каналу. Описані також фістули, розташовані над під'язиковою кісткою (є також сліпі фістули вушної раковини, отвори яких відкриваються на головному завитку - coloboma auris).

Вроджені первинні повні фістули – це справжні зяброві (бронхіогенні) фістули, розташовані нижче та латеральніше під'язикової кістки. Як правило, ці шкірні отвори зовнішніх фістул поодинокі та дуже вузькі. Вони покриті кіркою, під якою іноді відзначається невелика точка грануляційної тканини.

Розташування внутрішнього отвору повної фістули більш постійне і майже завжди знаходиться в ділянці піднебінних мигдаликів, позаду задньої піднебінної дуги або рідше на рівні глоткового заглиблення. Він дуже вузький і візуально практично не визначається. Сполучення між двома отворами наскрізної (повної) фістули звивисте і містить порожнини, що перешкоджає його зондуванню. Тонкий зонд може проникати до під'язикової кістки або до кута нижньої щелепи. При зондуванні зовнішнього отвору, розташованого над під'язиковою кісткою, зонд натикається на перешкоду на вигині фістульного ходу, який майже завжди знаходиться на рівні цієї кістки. Траєкторія ходу, починаючись на шкірі над під'язиковою кісткою, проходить товщу дерми та поверхневий апоневроз шиї, поглиблюється під грудино-ключично-соскоподібним м'язом, досягає під'язикової кістки, потім входить під заднє черевце двочеревцевого м'яза та закінчується в ділянці піднебінних мигдаликів. Шилоязиковий та шилоязиковий м'язи перетинають фістулу поверхнево. Він проходить між зовнішньою та внутрішньою сонними артеріями, зростається з ложем цих судин, потім перетинає під'язиковий та язикоглотковий нерви, від яких отримує нервові волокна.

Що стосується будови самого фістульного ходу, то він має зовнішню фіброзну оболонку, яка в деяких випадках містить м'язові волокна або хрящову тканину. У стінках медіальних фістул, що беруть початок від ембріонального щитоязикового каналу, часто можна знайти паренхіматозну тканину щитоподібної залози. Внутрішня поверхня фістульного ходу, що покриває зовнішній фіброзний шар, складається з багатошарового плоского зроговілого епітелію або багатошарового незроговілого епітелію типу слизової оболонки рота, або навіть з циліндричного епітелію з віями або без них типу слизової оболонки глотки-стравоходу, що є ембріональною.

Діагностика вроджених глоткових нориць. Єдиним симптомом вроджених глоткових нориць із зовнішнім отвором, який викликає занепокоєння у пацієнта, є виділення з норицевого ходу краплі прозорої водянистої або злегка в'язкої рідини, схожої на слину. Однак під час їжі ці виділення стають рясними та призводять до подразнення шкіри навколо отвору нориці. У рідкісних випадках, при повних норицях, через них можуть виділятися рідкі харчові продукти. Під час менструації ці виділення можуть ставати кров'янистими. Іноді вдається пальпувати норицевий хід як щільний тяж, що тягнеться від зовнішнього отвору до під'язикової кістки. При зондуванні норицевого ходу тонким гнучким зондом він зазвичай досягає під'язикової кістки, викликаючи кашель або задишку. Іноді норицю можна виявити між мигдаликом і задньою дугою, що проявляється краплею слизисто-гнійного виділення.

Введення метиленового синього, молока або рідин з певними смаковими якостями (розчини кухонної солі, цукру, хініну) у фістулу може, у разі повної фістули, досягти глотки та бути виявленим візуально або за виникненням певного смакового відчуття у суб'єкта.

За допомогою рентгенографії з використанням контрастних речовин можна виявити фістульний хід при повних фістулах, проте неповні глибокі фістульні хідки цим методом практично не виявляються.

Лікування вроджених фарингеальних фістул. Раніше використовуваний нехірургічний метод, що полягає у введенні склерозуючих рідин (розчинів йоду, нітрату срібла тощо) у фістулу, електрокаутеризації, електрофорезі тощо, не приносив бажаних результатів. Єдиним ефективним методом лікування є повна екстирпація фістули. Однак таке хірургічне втручання є дуже складним, вимагає відповідних навичок та гарного знання анатомії шиї, оскільки хірург на своєму шляху зустрічає великі судини та нерви. При фістулах щитоязикового каналу, навколо якого під час ембріогенезу розвивається під'язикова кістка (транс'під'язикова фістула), проводиться резекція тіла цієї кістки. Однак часто наслідки такої операції у вигляді рубцевих деформацій глотки та шиї завдають пацієнту більше дискомфорту, ніж сама фістула.

[ 1 ]