Сторонні тіла стравоходу - Діагностика

Діагностика сторонніх тіл у стравоході базується на даних анамнезу, клінічних особливостях на різних рівнях фіксації сторонніх тіл у стравоході, рентгенологічному та ендоскопічному дослідженні стравоходу та навколишніх тканин. Значні діагностичні труднощі виникають у немовлят та дітей раннього віку через можливість безсимптомного проникнення та наявності в стравоході сторонніх тіл, проковтнутих за відсутності батьків, враховуючи недостатню чутливість слизової оболонки стравоходу, слабку рентгеноконтрастність тканин області шиї, тривожність дітей під час огляду. Педіатри вважають, що етіологією таких симптомів, як гикавка, блювання, дисфагія у дитини, є похибки в харчуванні дітей, диспепсія, глистяна інвазія.

Діагностика сторонніх тіл у стравоході починається з розпитування та огляду потерпілого. Типовою ознакою потрапляння стороннього тіла є твердження пацієнта про те, що в момент ковтання рідкої (зазвичай) їжі або харчової грудки виникло відчуття «колючого» болю та розпирання за грудиною. Однак цей симптом не є достовірною ознакою того, що стороннє тіло зупинилося в стравоході. Якщо інтенсивність болю не вщухає, а навпаки, спонтанно посилюється та посилюється при рухах шиєю або тулубом, то це може свідчити про введення стороннього тіла. Вимушене положення голови та тулуба у стані спокою, характерні рухи голови під час ковтальних рухів повинні посилити підозри щодо наявності введеного стороннього тіла. Відрижка слиною та проковтнутою їжею також може свідчити про наявність стороннього тіла, але вона також може бути викликана рефлекторним спазмом стравоходу, який виникає в результаті пошкодження його стінки транзитним стороннім тілом, що потрапило в шлунок. Ці та інші фізичні ознаки є лише непрямими (вторинними) симптомами, які не дозволяють нам підтвердити наявність стороннього тіла в стравоході. Достовірний діагностичний результат можна отримати за допомогою рентгенологічного дослідження. Однак навіть за допомогою цього досить об'єктивного методу виявлення стороннього тіла в стравоході не завжди можливо отримати достовірний результат. Тільки за допомогою рентгеноконтрастних сторонніх тіл ідентифікованої форми (наприклад, англійська булавка, цвях, зубний протез), візуалізованих у просвіті стравоходу, ми можемо підтвердити наявність сторонніх тіл.

Анамнез визначає ймовірний характер стороннього тіла, тривалість його перебування в стравоході, послідовність розвитку клінічних даних, що вказують на можливість ускладнень, характер та обсяг раніше наданої медичної допомоги чи іншого виду допомоги (батьки іноді намагаються самостійно видалити стороннє тіло, завдаючи пальцями значної травми гортаноглотці). Велике значення мають анамнестичні дані про захворювання стравоходу, що передують потраплянню стороннього тіла (вроджений рефлюкс, дивертикули стравоходу, хімічні опіки, попередні хірургічні втручання на стравоході тощо) для запобігання ускладненням під час видалення стороннього тіла.

Фізіологічне обстеження

Пальпація області шиї, проста та контрастна рентгенографія стравоходу. Контрастні сторонні тіла видно під час оглядової флюороскопії та рентгенографії грудної клітки. За підозри на ковтання неконтрастного стороннього тіла проводиться дослідження з контрастною речовиною (хворому дають одну чайну ложку або десертну ложку густої барієвої суспензії, потім він робить 2-3 ковтки води, в нормі вода змиває барій, але якщо стороннє тіло є, частина контрастної речовини затримується на ньому - метод С.В. Іванової-Подобєд). Якщо стороннє тіло локалізується в шийному відділі стравоходу, проводиться латеральна рентгенографія гортаноглотки в проекції Г.М. Земцова, що також дозволяє діагностувати супутні запальні зміни в перістравохідній ділянці. При локалізації неконтрастних сторонніх тіл у грудному та діафрагмальному відділах стравоходу визначається «симптом гіпсу» - маятникоподібні рухи контрастної суспензії - рух вгору при ковтанні контрасту, зафіксованого на сторонньому тілі.

Діагностика сторонніх тіл у стенозованому стравоході полегшується: візуалізацією супрастенотичного розширення стравоходу з дуже слабкою перистальтикою внаслідок його атонії; вказівками на перенесені операції, опіки, травми; корекцією вродженої атрезії, зондуванням та неодноразовою затримкою сторонніх тіл у стравоході. Підставою для постановки попереднього діагнозу рубцевого стенозу стравоходу є неодноразова затримка у стравоході сторонніх тіл або предметів, які зазвичай вільно проходять через стравохід (дрібні шматочки їжі, дрібні монети), а також вказівками в анамнезі на пошкодження стравоходу. Великі сторонні тіла супроводжуються харчовою закупоркою вище їх локалізації, яка має вигляд локального розширення превертебральних м'яких тканин, горизонтального рівня рідини з повітрям, розташованого над нею у формі трикутника.

При діагностиці сторонніх тіл у стравоході неприйнятні такі методики, як ковтання хлібних кірок для виявлення больової реакції, проба з ковтком води (хворого просять випити півсклянки води залпом і, якщо немає труднощів або болю, роблять висновок про відсутність стороннього тіла) та рентгенологічне дослідження за допомогою ватних кульок, змочених у суспензії барію (так звана проба Френкеля).

Лабораторні дослідження

Загальновизнані клінічні тести для уточнення тяжкості запальних явищ.

Інструментальні дослідження

Фарингоскопія, дзеркальна ларингоскопія, ендоскопія (рігідна ендоскопія та фіброендоскопія).

При введенні в стравохід неконтрастних об'єктів результати рентгенодіагностики можуть бути сумнівними, особливо при застряганні дрібних предметів, риб'ячих кісток, тонких пластикових пластинок. Під час постановки рентгенодіагностики слід враховувати, що більшість (70-80%) таких предметів застрягає в гортаноглотці та шийному відділі стравоходу. Більші сторонні тіла фіксуються в середніх відділах стравоходу.

Для виявлення рентгеноконтрастних сторонніх тіл використовуються різні методи залежно від рівня знаходження сторонніх тіл. Так, для виявлення сторонніх тіл у шийному відділі стравоходу досить достовірні результати дає метод, запропонований С.І. Івановою (1932): пацієнта просять зробити 1-2 ковтки суспензії сульфату барію середньої густини безпосередньо під час флюороскопії (бажано у присутності ендоскопіста). Спостерігається як акт ковтання, так і рух контрастної суміші по стравоходу. Дослідження проводиться у першій та другій косих проекціях. При наявності сторонніх тіл відзначається повна або часткова затримка контрастної речовини залежно від розміру, форми та розташування сторонніх тіл, при цьому рентгеноконтрастне стороннє тіло огортається контрастною речовиною та стає видимим. Наступні ковтки води легко змивають контрастну суміш зі стінок стравоходу, тоді як частина її залишається на сторонньому тілі, що дозволяє визначити локалізацію сторонніх тіл. Таким чином можна виявити більш-менш великі сторонні тіла з нерівною поверхнею, що утримує контрастну речовину, але дрібні та гладкі лінійні об'єкти, такі як голкоподібні риб'ячі кістки, цим методом зазвичай не виявляються. У цих випадках рекомендується проводити рентгенографію шиї безконтрастним методом, суть якого полягає в тому, що рентгенівську трубку встановлюють на відстані 150 см від плівки (13x18 см), розташованої проти шиї на рівні від нижнього краю нижньої щелепи до головки плеча на відстані ширини плеча. Знімок роблять при анодній напрузі 80-90 кВ та силі струму 50-60 мА з експозицією 0,5-1 с із затримкою дихання. За словами автора, цей метод дозволяє виявляти найдрібніші риб'ячі кістки та інші малоконтрастні сторонні тіла в гортані, глотці та шийному відділі стравоходу. Автор вказує, що під час інтерпретації рентгенографії без контрастування слід враховувати вікові та статеві особливості гортані, щоб не помилково прийняти ділянки кальцифікації хряща гортані за сторонні тіла, що зазвичай відбувається після 40 років у чоловіків і пізніше у жінок.

При сліпих вогнепальних пораненнях глотки, гортані або шийного відділу стравоходу В. І. Воячек запропонував вводити в раневий канал «металевий орієнтир» – зонд для визначення локалізації сторонніх тіл. При рентгенодіагностиці сторонніх тіл у шийному відділі стравоходу, а також вогнепальних снарядів у м’яких тканинах шиї слід враховувати ряд факторів, два з яких мають найважливіше значення: накладання тіні сторонніх тіл на тінь стравоходу та зміщення сторонніх тіл, а отже, і його тіні при повороті голови. Беручи до уваги ці явища, К. Л. Хілов (1951) запропонував, крім вищезгаданих I та II косих проекцій, робити третій знімок рентгеноконтрастним «зондом», введеним у раневий канал у положенні хворого, в якому він буде перебувати під час операції. За допомогою цієї методики уточнюється локалізація стороннього тіла щодо органів шиї – глотки, гортані, трахеї, стравоходу. Цей метод полегшує використання індукційних зондів під час операції, які, введені в рану та наближені до металевого стороннього тіла, видають звуковий сигнал. Сучасна відеохірургічна технологія в поєднанні з інтраопераційною флюороскопією та доплероскопією дозволяє виявляти та видаляти стороннє тіло під візуальним контролем на екрані телевізійного монітора.

Для виявлення неметалевих сторонніх тіл за наявності сполученого свища або ранового каналу доцільно використовувати метод фістулографії, вперше запропонований у 1897 році А. Граффом, який використовував 10% розчин йоду в гліцерині як рентгеноконтрастну речовину - метод рентгенологічного дослідження свищевих ходів. Головною метою цього методу є виявлення напрямку, розмірів та форми свищевого ходу, його гілок та встановлення зв'язків і взаємовідносин з патологічними вогнищами - порожниною абсцесу, вогнищем остеомієліту, секвестром, ускладненим гнійним процесом, сторонніми тілами, сусідніми органами. Як контрастну речовину у фістулографії зазвичай використовують олійні розчини органічних сполук йоду або його водорозчинних сполук (монокомпонентні препарати - Тразограф, Омніпак, Ультравіст-240; комбіновані препарати - Урографін). Перед заповненням свищевого каналу одним із зазначених препаратів проводиться оглядова рентгенографія досліджуваної ділянки щонайменше у двох проекціях.

Після цього краї отвору фістули змащують 5-10% спиртовим розчином йоду та відсмоктують наявний у ньому патологічний вміст з фістульного ходу. Контрастну речовину вводять безпосередньо перед обстеженням у рентгенівському кабінеті при горизонтальному положенні пацієнта. Контрастну речовину попередньо нагрівають до 37°C та вводять у фістульний хід повільно, без зусиль, стежачи за рівномірним рухом поршня шприца без додаткових зусиль, що свідчитиме про потрапляння контрастної речовини лише в патологічні порожнини, не утворюючи хибного ходу. Якщо під час введення контрастної речовини виникає значний біль, процедуру фістулографії слід проводити під місцевою анестезією. Для цього у фістульний хід на 10 хвилин вводять 1-2 мл 2% розчину новокаїну або 1 мл ультракаїну, після чого відсмоктують залишки анестетика та вводять контрастну речовину. Для герметичного закриття отвору фістули за допомогою шприц-канюлі (голка не використовується) необхідно надіти на неї спеціальний наконечник С. Д. Терновського або збільшити його діаметр, намотуючи смужку лейкопластиру. Домігшись щільного заповнення каналу фістули, її отвір слід закрити лейкопластиром. Якщо в момент щільного заповнення фістули раптово відбувається легше введення контрастної речовини, це може означати або розрив стінки каналу фістули з проникненням контрастної речовини в міжклітинні простори, або те, що контрастна речовина досягла патологічної порожнини та почала проникати в неї. У сучасних умовах метод фістулографії може бути використаний у КТ та МРТ.

За допомогою рентгенографії можна діагностувати такі ускладнення перфорацій стравоходу, як періезофагіт та флегмона періезофагеальної клітковини.

Після діагностичної флюороскопії, яка служить орієнтовним діагностичним інструментом для виявлення сторонніх тіл у стравоході, проводиться езофагоскопія, яка використовується для видалення сторонніх тіл, якщо їх виявлено. Тому, готуючись до езофагоскопії, необхідно мати повний набір інструментів для цієї операції.

Езофагоскопія при наявності сторонніх тіл у стравоході протипоказана лише за наявності достовірних ознак перфорації або розриву стінки стравоходу. Якщо є підозра на наявність сторонніх тіл, езофагоскопію проводить з великою обережністю лікар, який має достатній досвід видалення сторонніх тіл зі стравоходу. Молодим лікарям, перш ніж розпочати виконання езофагоскопії, рекомендується пройти навчання цій складній та відповідальній процедурі на спеціальних манекенах. При проведенні езофагоскопії слід враховувати можливість чотирьох основних помилок:

1. нездатність розпізнати наявне стороннє тіло;
2. помилкове «виявлення» стороннього тіла, яке часто приймають за фрагменти пошкодженої слизової оболонки;
3. Помилкова ідентифікація стороннього тіла в стравоході як стороннього тіла в трахеї; причина цієї помилки полягає в тому, що стороннє тіло значного об'єму може здавлювати трахею та викликати симптоми, характерні для стороннього тіла в трахеї (утруднене дихання);
4. нерозпізнавання перфорації стравоходу; цієї помилки можна уникнути за допомогою ретельного клінічного та радіологічного обстеження пацієнта, яке виявляє підшкірну та медіастинальну емфізему.

Пацієнтам з підозрою на випадіння стороннього тіла в шлунок суворо заборонено приймати проносні засоби. Такі пацієнти підлягають спостереженню в умовах стаціонару. Для полегшення проходження стороннього тіла через шлунково-кишковий тракт рекомендується дієта з високим вмістом рослинної клітковини. Проходження металевих сторонніх тіл через шлунково-кишковий тракт контролюється за допомогою кількох послідовних рентгенологічних досліджень у різний час. Також необхідно дослідити кал пацієнта, щоб переконатися, що стороннє тіло вийшло.

Диференціальна діагностика

Його проводять при вроджених вадах розвитку стравоходу та посттравматичних деформаціях його просвіту, новоутвореннях стравоходу та прилеглих органів.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

У разі виникнення періезофагеальних ускладнень, у випадках утрудненого видалення сторонніх тіл під час ригідної ендоскопії або фіброендоскопії, а особливо у випадках необхідності видалення стороннього тіла шляхом езофаготомії, необхідна консультація торакального хірурга. У випадках тяжких ускладнень характер та обсяг дезінтоксикаційної терапії узгоджуються з реаніматологом.

Якщо у пацієнта є супутні захворювання внутрішніх органів та систем, після консультації з терапевтом та анестезіологом визначається вид анестезіологічної допомоги.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]